Status på indsatsen til småtspisende ældre i Frederiksberg Kommune Baggrund Vægttab og lav vægt har alvorlige konsekvenser for ældres fysiske, psykiske og sociale funktionsevne. Forekomsten af dårlig ernæringstilstand er hyppigt forekommende blandt ældre i plejebolig og modtagere af hjemmepleje. Det vurderes, at 60 % af denne gruppe er undervægtige. Det er endvidere vist, at et uplanlagt vægttab øger behovet for hjælp til almindelige dagligdags færdigheder, og at underernærede, svage ældre trives væsentligt dårligere og (gen)indlægges oftere end andre ældre. Et uplanlagt vægttab hos den ældre bør derfor altid give anledning til en forebyggende eller behandlende intervention. I Frederiksberg Kommunes sundhedspolitik er det derfor et mål at nedbringe antallet af småtspisende +65-årige, bl.a. ved hjælp af tidlig opsporing. Som led i indsatsen indgår Frederiksberg Kommune som projektkommune i et cost effectiveness studie (CES) af ernæringsindsats blandt svage underernærede ældre iværksat af Socialstyrelsen. CES forløber i perioden maj 2012 - september 2013 og inkluderer 130 borgere bosat på plejecentre samt 150 borgere i eget hjem, som modtager ydelsen ernæring. Plejecentrene Østervang og Betaniahjemmet deltager i studiet. Det samme gør hjemmeplejen og hjemmesygeplejen. Resultaterne fra studiet forventes at foreligge i september 2013. Herunder følger en beskrivelse af de samlede indsatser, der er gennemført, samt planlagte indsatser overfor småtspisende ældre. Indsatser 2012 Afdækning Første fase af projektindsatsen bestod af en afdækning af, hvilken ernæringsindsatser der i forvejen var på følgende områder: Hjemmeplejen Hjemmesygeplejen Visitationen Genoptræning og rehabilitering Forebyggende hjemmebesøg Omsorgstandplejen Betaniahjemmet Østervang Endvidere blev der i samarbejde med Frederiksberg Hospital udarbejdet en audit på ældre medicinske patienter indlagt på Frederiksberg Hospital: 30 tilfældige journaler blev gennemgået for at afdække, hvor mange der var ernæringsvurderet og udskrevet med ernæringshandleplan. Audit viste, at der var behov for mere fokus på ernæring. Kompetenceudvikling af ressourcepersoner Anden fase af indsatsen omhandlede kompetenceudvikling af medarbejdere i de faggrupper, som til dagligt leverer ydelser og service til ældre borgere. Der er indtil nu kompetenceudviklet medarbejdere i Hjemmeplejen
Hjemmesygeplejen Visitationen Genoptræning og rehabilitering Forebyggende hjemmebesøg Østervang Betaniahjemmet Kompetenceudviklingen foregik dels via AMU-kurser, dels via workshops og studiekredse. Kompetenceudviklingen omhandlede risikofaktorer, ernæringsvurdering og indsatser i forhold til et uplanlagt vægttab. Socialstyrelsen har udviklet et ernæringsvurderingsskema, EVS, som afdækker årsagen til et uplanlagt vægttab samt muligheder for en indsats. Således bruges ressourcerne på at give den rette indsats til den rette borger, sådan som det er anbefalet i Den Nationale handlingsplan for den ældre medicinske patient. Kompetenceudviklingen har foranlediget ændrede arbejdsgange og nye dokumentationsformer i de enkelte afdelinger og teams: Hjemmeplejen Fra Hjemmehjælpen er der kompetenceudviklet 15 ressourcepersoner i risikofaktorer, opsporing, handling og dokumentation. Hjemmeplejen har fra august 2012 til marts 2013 ernæringsvurderet ca. 200 borgere, som har haft et uplanlagt vægttab eller vist tegn på at være småtspisende. Efter en ernæringsvurdering, udarbejder hjemmeplejen handleplaner i Fælles journal med henblik på at iværksætte tiltag. Hjemmeplejen arbejder på at få implementeret de rette arbejdsgange, så indsatsen for den enkelte borger bliver dokumenteret og evalueret. Hjemmesygeplejen I Hjemmesygeplejen er 14 ressourcepersoner kompetenceudviklet inden for risikofaktorer, opsporing, handling og dokumentation og disse er nu udpeget som ernæringsnøglepersoner. Der foreligger stadig en opgave i at omsætte teori til praksis samt at styrke det tværfaglige samarbejde med hjemmeplejen om de ernæringstruede borgere. I april 2013 er der blevet nedsat en implementeringsgruppe, som vil have fokus på dette arbejde. Visitationen Visitationen sendte ca. 20 medarbejdere på workshops. Fremadrettet vil borgere, der visiteres til madservice som udgangspunkt blive anbefalet energitæt kost frem for normalkost, såfremt andet ikke taler herfor. Der er ikke ekstra omkostninger forbundet med den ændrede procedure. Visitatorerne, som deltager i udskrivning af borgere indlagt på Frederiksberg hospital, er efter kompetenceudviklingsforløbet i højere grad i stand til at identificere borgere, som har brug for en ernæringsindsats. De har endvidere et øget fokus på at efterspørge ernæringsplejeplaner på udskrevne borgere fra hospitalet. Genoptræning og rehabilitering Terapeutgruppen oplever ofte, at de ikke kan træne med geriatriske patienter henvist til genoptræning, fordi borgeren er i for dårlig ernæringstilstand. Via workshops er terapeuterne, som varetager genoptræningen af geriatriske patienter, kompetenceudviklet i 2
identificering af uplanlagt vægttab, risikofaktorer samt i, hvilke andre faggrupper, der kan kontaktes, hvis de møder en borger, der vurderes til at have behov for en indsats. Patienter på geriatriske genoptræningshold i Sundhedscentret, får fremover serveret kakaomælk undervejs i træningen, da dette har en dokumenteret gavnlig effekt på udbyttet af træningen. Der er endvidere tilknyttet et oplæg ved klinisk diætist om madens betydning for udbyttet af genoptræningen, samt tiltag mod uplanlagt vægttab. Fremadrettet bliver alle geriatriske patienter ved opstart spurgt, om de har oplevet et uplanlagt vægttab, og patienter, der svarer ja og ønsker en indsats, bliver vejet og fulgt tæt i genoptræningsforløbet. Vægten dokumenteres i Fælles Journal. Forebyggende hjemmebesøg Sundhedsrådgiverne i Forebyggende Hjemmebesøg har deres gang hos borgere over 75 år, som kun modtager begrænset hjælp fra kommunen. De har derfor en vigtig rolle i forhold til at forebygge og opspore uplanlagte vægttab. Sundhedsrådgiverne er alle kompetenceudviklet så de nu er i stand til at reagere på risikofaktorer samt at medvirke til, at der iværksættes den rette indsats for borgeren. Sundhedsrådgivernes særlige indsatsområde er i 2013 ikke planlagt vægttab. Plejeboligerne Østervang og Betaniahjemmet De to plejeboliger har udpeget ernæringsansvarlige personaler, som har gennemgået kompetenceudviklingsforløb, og har deltaget i studiekredse. Beboere med uplanlagt vægttab skal fremadrettet ernæringsvurderes, tiltag iværksættes og evalueres. Der dokumenteres i Fælles journal. Begge plejecentre har endvidere stærkt fokus på, at mad og måltider tilpasses den enkeltes behov. Indsatser planlagt i 2013 Rehabiliteringsenheden Valby/Lioba: På Frederiksberg Kommunes rehabiliteringsenhed vil mange borgere være i ernæringsmæssig risiko pga. langvarige sygdomsforløb og/eller indlæggelser. På enheden arbejdes der i øjeblikket på at udvide rehabiliteringsindsatsen for borgere, der forventes at kunne komme tilbage til eget hjem efter indlæggelse på enheden Hurtigere på højkant. Der vil være en synergieffekt af, at koble en styrket ernæringsindsats på dette initiativ. Personalet på de to enheder vil i løbet af sommeren/efteråret 2013 gennemgå et kompetenceudviklingsforløb. Herefter skal optimale arbejdsgange beskrives og systematiseres. Endvidere skal dokumentationen af indsatsen i Fælles journal styrkes. Indsatsen undervejs vil blive kvalitetssikret ved bl.a. før- og efter-målinger. Ingeborggården På plejecenteret Ingeborggården er der pt. seks ernæringsnøglepersoner, som løbende bliver kompetenceudviklet af ekstern konsulent. I 2012 blev Frederiksberg Kommunes dagtilbud samlet på Ingeborggården. I sektorplanen for sundheds- og omsorgsudvalget område 2013-2016 er der et ønske om, at der måles på de effekter, tilbuddet har på bl.a. borgernes sundhed. 3
Der vil blive iværksæt et pilotprojekt i dagtilbuddet i form af kompetenceudvikling af personalet, øget fokus på dokumentation i fælles journal og øget fokus på samarbejde med eksterne aktører fx hjemmeplejen. Endvidere er det aftalt, at kompetenceudvikle alle plejepersonaler på Ingeborggården i risikofaktorer, ernæringsvurdering og indsatser til småtspisende. Indsatsen vil undervejs kvalitetssikres ved bl.a. før- og eftermålinger. Træning til hverdagen Træning til hverdagen har til formål at gøre borgerne mere selvhjulpne og dermed skabe mulighed for en højere livskvalitet i eget hjem. Der trænes i dagligdags færdigheder, og ved at styrke ernæringsindsatsen overfor en del af denne gruppe borgere, vil succesraten øges. Medarbejdere i TTH kompetenceudvikles med henblik på at systematisere indsatsen og koble den til hverdagsrehabiliteringen. Implementering af indsatsen i hjemmeplejen og hjemmesygeplejen. At kompetenceudvikle en faggruppe er sjældent nok, når der er tale om at implementere nye arbejdsgange, værktøjer og introducere nye samarbejdsflader. Derfor er der behov for stadig at holde fokus på ernæringsindsatsen i hjemmeplejen og hjemmesygeplejen. Enhederne gennemgår for nuværende en omorganisering, og der vil være behov for at styrke samarbejdet om opgaven. Derfor er der nedsat en implementeringsgruppe, som har til formål at beskrive snitflader, arbejdsgange og samarbejdsformer mellem de to enheder. Der er behov for at fastholde motivationen hos den enkelte ernæringsnøgleperson og fortsætte kompetenceudvikling og vejledning af medarbejderne i 2013/2014. Anbefaling for den fremtidige organisering af indsatsen Målsætning i forbindelse med ernæringsindsatsen er, at alle borgere +65 år, som har et ikke planlagt vægttab identificeres, deres risikofaktorer afdækkes og en tværfaglig handling skal iværksættes. På nuværende tidspunkt vides endnu ikke, hvordan indsatsen gøres mest costeffektivt, men vi ved, at det er afgørende med det rette tilbud til den rette borger. Der skal desuden være fokus på tand- og mundsundhed, tygge- og synkeevne samt fysisk aktivitets betydning for funktionsevnen og en aktiv hverdag. Desuden ved vi, at træning og ernæring skal følges ad for optimal effekt, og at et uplanlagt vægttab forårsager funktionstab. Ældre i god ernæringsstand trives desuden bedre en undervægtige ældre. I forhold til at inddrage tandpleje og omsorgstandpleje samt at identificere tyggesynkebesvær hos borgere ved vi, at ca. 80% af de ældre har behov for hjælp til tandbørstning, og meget færre reelt får det. Der er stor sammenhæng mellem indlæggelser og dødsfald på grund af lungebetændelser forårsaget af fejlsynkning, dårlig mundhygiejne og bakterier herfra. Patientombuddet angiver at 60-87 % af de ældre i plejebolig har tygge-synkebesvær, men kun 20 % bliver dokumenteret. Tygge-synkebesvær fører foruden ernæringstab desuden ofte til fejlsynkning, lungebetændelser mv. I det hidtidige arbejde har der i første omgang været fokus på udvikling af de indsatser, der foregår i Frederiksberg Kommune, men det kan med fordel udvides til at indbefatte 4
tværsektorielle indsatser. Således udestår der stadig en opgave med at indgå i et tværsektorielt samarbejde med almen praksis og hospitalerne om opgaven. Et projektsamarbejde med Frederiksberg Hospital for at styrke ernæringsindsatsen på tværs af sektorerne ville være til gavn for ældre medicinske patienter og medvirke til at nedbringe liggetid samt nedbringe ernæringsbetingede (gen)indlæggelser. Et sådan samarbejde kan f.eks. etableres med støtte fra Region Hovedstadens Forebyggelsespulje. I 2014 vil bl.a. ansøgninger til projekter vedr. udvikling af nye fælles (integrerede) modeller for samarbejde omkring forebyggelse af indlæggelser og genindlæggelser blive prioriteret. Det forudsættes, at ansøgende kommuner selv finansierer 50% af det ansøgte projektbeløb. Det gode arbejde, der er sat i gang i 2012 og 2013, vil i regi af ovenstående kunne videreudvikles og implementeres på alle kommunale arbejdspladser, der yder service til de ældre borgere, såfremt der tages stilling til en fast udvidelse af budgettet for den fremadrettede indsats. Ønsker man at implementere og driftsikre indsatsen, bør en ernæringskoordinator ansættes fast til at: Vedligeholde og udvikle nuværende indsats, da det er dokumenteret, at bedst effekt opnås ved langsigtede indsatser Skabe en sammenhængende, langsigtet og effektiv tværfaglig og tværsektoriel indsats på området. Implementere den mest costeffektive ernæringsindsats i Hjemmepleje og plejeboliger. Udarbejde et samlet koncept for implementering af ernæringsvurdering og ernæringsterapi i FK, da det er dokumenteret, at ernæringsvurdering er et effektivt grundlag for en målrettet indsats. Implementere ernæringsvurdering og multikomponente indsatser i Frederiksberg Kommunes plejeboliger, da det er dokumenteret, at multikomponente indsatser har størst effekt. Systematisk opsamling af Frederiksberg Kommunes institutioners erfaringer i at arbejde med ældres ernæring. Indtænke ernæringsindsatsen strategisk og udviklingsorienteret i Frederiksberg Kommunes ældreområde. Varetage rådgivnings-/rejseholdsfunktion på området. Sikre vidensopsamling og kvalitetssikring ift. evidensen på området. Fungere som ressourceperson for ledelse, politikere, interne og eksterne faggrupper og for borgere i Frederiksberg Kommune. Indgå i netværk/samarbejde på området. Opkvalificere kvalitetsstandarder for ernæringsindsatsen. Understøtte og kvalificere Frederiksberg Kommunes arbejde i forbindelse med Forebyggelsespakken, Mad og Måltider på ældreområdet. o Overordnet kommunal Mad- og måltidspolitik for ældre som opfølgning på Frederiksberg Kommunes ældrepolitik med henblik på kommunalpolitisk fokus, ledelses- og ansvarsplacering. o o Handleplan for mad og måltider i forbindelse med Madservice til ældre borgere inkl. Madudbringning. Lokale handleplaner med fokus på ernæringsbehov, ernæringsrigtig mad og måltidsoplevelsen. 5
o Opkvalificere Forbyggende hjemmebesøg til at varetage tidlig opsporing af ernæringsproblemer. Varetage kompetenceudvikling af frontpersonale. Udvikle undervisningsmodul i Kvali Care vedr. ernæringsvurderingsskema. Udvikle App på hjemmehjælpernes smartphone. 6