TIDLIG OPSPORING AF SEPSIS Juni 2013

TIDLIG OPSPORING AF SEPSIS Juni 2013 Formålet med Sepsispakken tidlig opsporing af sepsis er at sikre tidlig opsporing og effektiv behandling af patienter, som er i risiko for at udvikle livstruende infektioner. Patientsikker Sygehus sætter ambitiøse mål for patientsikkerhed og tilbyder metoder til at minimere antallet af skader og unødige dødsfald. sikkerpatient.dk

Indledning Projekt Patientsikkert Sygehus er formuleret i fælleskab af TrygFonden, Danske Regioner og Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Ambitionen er at udvalgte sygehuse dokumenterer, at de overbevisende og hurtigt kan forbedre patientsikkerheden med reduktion i 30- dagsmortalitet, utilsigtede skader og sygehuserhvervede komplikationer som infektioner og tryksår. Mortalitetsreduktionen måles med HSMR og antallet af skader måles med Global Trigger Tool (GTT). Dette sker ved indførelse af en række kliniske og organisatoriske pakker, og gennem en fokuseret ledelsesindsats. Indholdet i pakkerne er afstemt med Den Danske Kvalitetsmodel, sådan at der er mulighed for synergi med det øvrige kvalitetsarbejde på sygehusene. Filosofien bag de kliniske pakker er at samle en række interventioner, der hver især er udtryk for best practice og formodes samlet set at give et bedre klinisk resultat. Data fra både Operation Life og NIP viser at det er nødvendigt systematisk at arbejde for, at den rette behandling gives til rette patient på det rette tidspunkt. I mange tilfælde er det kun er 50 % af alle patienter som får alle elementer af en rekommanderet behandling. Ved en systematisk og konsekvent anvendelse af alle elementer i en pakke tilbydes patienter behandling og pleje, relevant for deres situation. Tanken er, at alle elementer i en pakke udføres, med mindre der er kontraindikation. Dansk Selskab for Patientsikkerhed ønsker at takke de internationale organisationer og kampagner og i særdeleshed Institute for Healthcare Improvement for at stille viden og kampagnemateriale til rådighed for Patientsikkert Sygehus. Patientsikkert Sygehus er et samarbejde mellem TrygFonden, Danske Regioner og Dansk Selskab for Patientsikkerhed og udføres med ekspertbistand fra det amerikanske Institute for Healthcare Improvement. Baggrund Sepsis er en generaliseret fysisk reaktion på en infektion. Sepsis inddeles efter sværhedsgrad i henholdsvis sepsis, svær sepsis og septisk shock. Med stigende sværhedsgrad ses tiltagende påvirkning af vitale organer og i shockfasen svigt af organfunktioner. Sepsisdefinitionen i tabellen er baseret på American College of Chest Physicians og Society of Critical Care Medicine s definition fra 1992. Den beskriver gennem enkle kliniske og parakliniske variable de tre sværhedsgrader i sygdommen. 2

Kriterier Mindst to af følgende kliniske tegn (SIRS-kriterier): 1. Legemstemperatur > 38,3 C eller < 36 C 2. Hjertefrekvens > 90 slag / min 3. Respirationsfrekvens > 20 / min eller PaCO2 < 4,3 kpa 4. Leukocytter > 12 eller < 4 x 10 9 /l eller > 10 % umodne PMN og påvist eller begrundet mistanke om infektion Tilstand Sepsis Ledsagende hypotension, hypoperfusion eller organpåvirkning Svær sepsis Vedvarende hypotension, hypoperfusion eller organpåvirkning på trods af adækvat volumensubstitution Septisk shock Svær sepsis og septisk shock er de hyppigste dødsårsager på multidisciplinære intensive afdelinger. Dødeligheden er henholdsvis 30-50 % for patienter med svær sepsis og 50-60 % for patienter med septisk shock 1. Sepsisdefinitionerne er i den seneste udgave af Surviving Sepsis guidelines fra 2013 blevet nuanceret og udvidet med flere supplerende kriterier 2 Nøjagtige tal for incidensen i Danmark kendes ikke 3, men skønnet ud fra amerikanske og norske 4 tal udvikler mellem 1,5 og 3 ud af 1000 danskere sepsis hvert år. Heraf vil ca. en tredjedel udvikle svær sepsis eller septisk shock. Omregnet til danske tal vil ca. 12.000 danskere udvikle sepsis hvert år, og ca. 2000 dø heraf. En dansk undersøgelse af sygehusmortalitet har peget på sepsis, herunder uerkendt sepsis, som mulig betydende årsag til ikke-forventede dødsfald 5. Sundhedsstyrelsen har i 2009 publiceret en opgørelse, baseret på rapporterede utilsigtede hændelser hos patienter med sepsis, og har heri peget på en række problemområder, herunder mangelfuld reaktion på kritiske observationsfund, kommunikationsfejl og kontinuitetsbrud samt visitationsaftaler 6. Formålet med sepsispakken er at forebygge udvikling af svær sepsis og septisk shock ved hurtig identifikation af patienter med sepsis, ilttilskud og væskeindgift, infektionskontrol med antibiotika samt rettidig opfølgning med henblik på justering eller seponering af antibiotikabehandling. Hensigten er at opnå samme opmærksomhed og systematik ved mistanke om sepsis som ved mistanke om fx akut myokardieinfarkt: Mistanken udløser altid og øjeblikkeligt bestemte diagnostiske og terapeutiske tiltag. Indholdet i sepsispakken bygger på rescusitation bundle fra Surviving Sepsis Campaign (2). 3

Hos patienter med mindst to positive SIRS-kriterier er hovedfokus at bekræfte eller afkræfte mistanke om infektion. Derfor omfatter pakken to tidsperioder: En tretimers periode, hvor patienter med to positive SIRS kriterier skal udredes med henblik på at afkræfte eller begrunde mistanke om infektion. Hvis infektion mistænkes eller påvises, har patienten sepsis, og pakkens elementer skal være opfyldt inden for en time efter sepsis-diagnosetidspunktet. Arbejdet med sepsispakken forudsætter derfor et velfungerende system til systematisk overvågning af vitalparametre (som minimum: temperatur, puls og respiration) hos indlagte patienter. Derudover findes en række mere uspecifikke tegn, som kan styrke mistanken om sepsis fx: Hyperglykæmi (to på hinanden BS-værdier > 10 mmol/l) Signifikant ødem af ikke kardiel genese Ændret mental status af uforklarlig årsag Elementer i pakken Pakkens elementer er relevante for alle patienter som har to eller flere positive SIRSkriterier og mistanke om bakteriel infektion: Elementer i Sepsispakken tidlig opsporing af sepsis 1. Måling af s-laktat 2. Relevante dyrkninger/undersøgelser inden start af evt. antibiotikabehandling. 3. Ilttilskud 4. Intravenøst væsketilskud 5. Aktiv stillingtagen til behandling af fokus/infektion (fx antibiotika, kirurgi) efter lokale retningslinjer. Når sepsisdiagnosen er stillet, og man har vurderet, at der er behov for antibiotika, skal dette være iværksat senest en time efter. Prøvetagning til mikrobiologisk undersøgelser må ikke forsinke start af evt. antibiotika 6. Opfølgning med henblik på justering eller seponering af antibiotikabehandling senest 48 timer efter behandlingsstart Elementerne 1-2 repræsenterer de diagnostiske tiltag, som også kan omfatte fx røntgen og urinundersøgelse. Elementerne 3-6 er selve behandlingen, hvor det afgørende tiltag er at initiere rettidig antibiotikabehandling i henhold til lokale retningslinjer og at følge op efter senest 48 timer. 4

Forbedringsmodellen I Patientsikkert Sygehus vil arbejdet med forbedringer være baseret på forbedringsmodellen (Model For Improvement). Forbedringsmodellen er et enkelt og meget anvendeligt værktøj til at accelerere forandrings- og forbedringsprocesser. Modellen er med succes brugt både i Danmark og internationalt. Modellen består af to dele: 1. Tre grundlæggende spørgsmål: hvad ønsker vi at opnå?, hvordan ved vi en forandring er en forbedring? og hvilke forandringer skal iværksættes for at skabe forbedringer?. De første to spørgsmål hjælper til at fastsætte klare mål, og beslutte hvilke målinger der skal gennemføres for at belyse om ændringer fører til forbedring (læs mere i afsnit om indikatorer). De kliniske og organisatoriske pakker i Patientsikker Sygehus er de forandring som skal iværksættes for at skabe forbedringerne. 2. PDSA-cirklen (Plan-Do-Study-Act) er en systematisk metode til småskala-test, dvs at forandringstiltag testes på en enkelt episode (fx hos én patient), erfaringer fra en test danner grundlag for småjusteringer og nye test. Tanken med PDSA-cirklen er at forbedringstiltag testes i småskala indtil en optimal løsning som fungerer i praksis er fundet, først derefter implementeres i stor skala. Målinger Hensigten med at måle på de kliniske pakker i Patientsikkert Sygehus er vise de forbedringer der sker ved implementering af pakkerne. Måling med henblik på udvikling og forbedring sker typisk med hyppige målinger på små stikprøver. Udviklerens krav til datas nøjagtighed, komplethed osv. er betydeligt mindre end forskerens og bogholderens. Forenklet sagt er det knap så nødvendigt at måle præcist, blot målingerne er lige upræcise hele tiden, idet formålet er at skabe og dokumentere hurtige lokale forandringer. Det er altså i højere grad forandringen end niveauet, man er interesseret i. Til at måle kvaliteten på et givet område benytter man indikatorer. En indikator er en målbar variabel, som anvendes til at overvåge og evaluere kvaliteten. En indikator er således altid et tal, fx antal medicineringsfejl. Indikatorer kan groft opdeles i proces- og resultatindikatorer. Resultatindikatorer siger noget om slutresultatet, ofte set fra patientens synsvinkel, fx andel patienter, der får en infektion under indlæggelse. Procesindikatorer siger noget om de procedurer og arbejdsgange, som leder frem til resultaterne, fx andelen af patienter, som får målt temperatur, puls og blodtryk ved indlæggelsen. Som supplement til resultat- og procesmålinger er det ofte en fordel at måle såkaldte balancerende indikatorer, som måler eventuelle uønskede virkninger af forbedringsindsatsen. Hvis man fx ønsker at reducere indlæggelsestiden, kan det være en god ide samtidig at måle genindlæggelsesraten, for at opdage, hvis patienterne begynder at blive udskrevet for tidligt. Indikatormålinger præsenteres i seriediagrammer, som viser indikatoren over tid og gør det muligt hurtigt at påvise forandringer, som sker under arbejdet med at forbedre kvaliteten. 5

Indikatorer Til sepsispakken er knyttet fire indikatorer, to procesindikatorer og to resultatindikatorer: Procesindikatorer a) Andel patienter med sepsis, som inden for en time efter diagnose har fået foretaget relevante dyrkninger, målt laktat, iværksat ilt-, væske samt aktiv stillingtagen til evt. antibiotika eller anden behandling af fokus. Såfremt antibiotika er indiceret, skal dette være påbegyndt indenfor en time efter diagnosen b) Andel patienter med sepsis, som senest 48 timer efter start af fokusbehandling er blevet revurderet med henblik på justering eller seponering af fokusbehandling Resultatindikatorer a) Antal patienter som overflyttes til intensiv afdeling med svær sepsis eller septisk shock. b) Antal sepsispatienter på intensiv afdeling, som dør. For at udelukke at sepsispakken medfører resistensudvikling på grund af øget brug af bredspektrede antibiotika, foreslås det, at sygehusene monitorerer forekomsten af hospitalsinfektioner med resistente bakterier. Referencer 1 Angus DC et al. Epidemiology of severe sepsis in the United States: Analysis of incidence, outcome and associated costs of care. Crit Care Med 2001;29:1303-1310 2 Dellinger RP et al. Surviving sepsis campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med 2013;41: 580-637 3 Den Danske Sepsisstyregruppe: Baseline Survey af behandling og outcome af svær sepsis i Danmark. 2006. 4 Flaatten H: Epidemiology of sepsis in Norway in 1999. Crit Care 2004;8:R180-R184. 5 Bommersholdt M, Sørensen HA, Andersen T: Analyse af dødsfald under og efter hospitalsindlæggelse. Ugeskr læger 2008;170:2571-5 ). 6 Sundhedsstyrelsen: Utilsigtede hændelser hos patienter med sepsis. OBS-meddelelse, Sundhedsstyrelsen 2009. 6