BACHELORPROJEKT JUNI 2015 Fysioterapeutuddannelsen, modul 14 Professionshøjskolen Metropol Forfattere: Ina Christina Andresen Mette Vandel Christiansen Mette Kjestine Fuglsang Vejleder: Karin Pedersen, fysioterapeut, lektor Hvordan identificerer og forebygger fysioterapeuter fear-avoidance? - Et kvalitativt studie baseret på tre semi-strukturerede gruppeinterviews. How do physiotherapists identify and prevent fear-avoidance? - A qualitative study based on three semi-structured group interviews. Dette projekt er udarbejdet af stude- rende ved fysioterapeutuddannelsen, Professionshøjskolen Metropol. Pro- jektet er udarbejdet som led i et ud- dannelsesforløb, og det foreligger urettet og ukommenteret fra uddan- nelsens side, og er således et udtryk for de studerendes egne synspunktet. Denne opgave eller dele her af må kun offentliggøres med de studeren- des tilladelse, jf. cirkulære af 16. juli 1973, bekendtgørelse af lov om op- havsret af 11. marts 1997. Data er indhentet af forfatterne selv, og ind- går ikke i noget andet projekt. Antal tegn uden mellemrum: 82.681
Abstrakt Hvordan identificerer fysioterapeuter patienter i risiko for udvikling af fear-avoidance, og hvilke overvejelser gøres der i forhold til denne patientgruppe, med henblik på at forebygge udvikling af fear-avoidance? Et kvalitativt studie baseret på 3 semistrukturerede gruppeinterviews. Udarbejdet af: Mette Vandel Christiansen, Ina Christina Andresen og Mette Kjestine Fuglsang Vejleder: Karin Pedersen, fysioterapeut, lektor Fysioterapeutuddannelsen, Professionshøjskolen Metropol Kontaktperson: Mette Kjestine Fuglsang, E-mail: kjestine86@hotmail.com Baggrund: Evidensen peger på, at fear-avoidance spiller en stor rolle i forbindelse med udvikling af kroniske smerter. Kroniske smerter står for en stor del af de offentlige udgifter til sundhedssystemet, og Sundhedsstyrelsen ser derfor en gevinst i at sætte fokus på forebyggende og sundhedsfremmende indsatser. Formål: Formålet med dette projekt er at belyse hvordan fysioterapeuter identificerer patienter i risiko for udvikling af fear-avoidance set ud fra et forebyggende perspektiv, og her under belyse hvilke faktorer der kan være medvirkende til udvikling af fear-avoidance. Materiale og metode: Projektet bygger på 3 semistrukturerede interviews. Informanterne er udvalgt ud fra kriterierne om at de skulle have erfaring med low back pain og fear-avoidance. I alt deltog 9 fysioterapeuter (3 mænd og 6 kvinder) fordelt på tre forskellige sektorer i det danske sundhedssystem. Interviewene er transskriberet ved hjælp af slightly modified verbatim mode, og analysen tager udgangspunkt i Malteruds systematiske tekstkondensering. Resultater: Materialet resulterede i fem hovedtemaer: 1: Identificering: screening, anamnese og undersøgelse, patienttyper, erfaring. 2: Risikofaktorer: medier og kultur, information, tidligere tendenser. 3: Forebyggelse: patientundervisning, fysisk håndtering, tværfaglighed, kan man forebygge? 4: Udfordringer: tid og rammer, fysioterapeutisk faglighed. 5: Sygdomsmodeller: menneskesyn, psykosociale faktorer. Konklusion: Ingen af fysioterapeuterne bruger standardiserede måleredskaber i forbindelse med identificering af fear-avoidance, men tager blandt andet udgangspunkt i deres erfaringer. Alle fysioterapeuterne antyder, at det er vigtigt at anerkende psykosociale faktorer i forbindelse med fear-avoidance. Mange af fysioterapeuterne mener, at det kan være svært at forebygge fear-avoidance, og de stiller spørgsmålstegn ved, om det overhovedet er muligt. Perspektivering: Hvornår opstår fear-avoidance, og hvorfor føler fysioterapeuter sig ikke tilstrækkeligt kompetente i forhold til den biopsykosociale model i praksis? Nøgleord: Fear-avoidance, psykosociale faktorer, fysioterapi, forebyggelse, identificering, kvalitativt studie. 2
Abstract How do physiotherapists identify patients with a risk for developing fear-avoidance, and what assessments are done towards these patients, focusing on preventive action against developing fear-avoidance? A qualitative study based on 3 semi-structured group interviews. Authors: Mette Vandel Christiansen, Ina Christina Andresen and Mette Kjestine Fuglsang Supervisor: Karin Pedersen, Physiotherapist, lecturer Faculty of Physiotherapy, Metropolitan University College Contact: Mette Kjestine Fuglsang, E-mail: kjestine86@hotmail.com Background: Previous research has shown that fear-avoidance is a significant factor in developing chronic pain. Seeing it as chronic pain is costly for the society, through high government spending in the health-care sector, it s in the Danish Health and Medicines Authority s interest to focus on preventing fear-avoidance. Ambition: The purpose with this project is to highlight how physiotherapists identify patients prone to develop fear-avoidance from a preventive perspective, and further to discover facilitating factors for the development of fear-avoidance. Methodology: The project is based on 3 semi-structured interviews. The informants are chosen on the ground that they should have experience with-low-back pain and fear-avoidance. In total 9 physiotherapists (3 men and 6 women) from three different sectors of the Danish health-care system participated. The principle of slightly modified verbatim mode is applied in the transcription of the interviews, and the analysis is based on Malteruds systematic text condensation. Results: The material resulted in five main themes: 1: Identification: screening, anamnesis, patient groups, experience. 2: Risk factors: media and culture, information and previous tendencies. 3: Prevention: patient education, physical action, interdisciplinary, can one prevent? 4: Challenges: time and boundaries, physiotherapeutic skills. 5: Models of disease: view of human nature, psychosocial factors. Conclusion: None of the physiotherapists apply standardized tools of identification in order to assess the extent of fear-avoidance with patients, but base their judgment mostly on general experience. All physiotherapists recognize the importance to account for psychosocial factors in relation to patients with fear-avoidance. Several of the physiotherapists question the practical possibility of taking proactive action in preventing fear-avoidance. Perspective: When is fear-avoidance developed, and why do physiotherapists feel inadequate in relation the bio-psycho-social model in practice? Keywords: Fear-avoidance, psychosocial factors, physiotherapy, prevention, identification, qualitative study 3
Indholdsfortegnelse Abstrakt (Fælles)... 2 Abstract (Fælles)... 3 1. Baggrund (Fælles)... 6 2. Forforståelse (Fælles)... 9 3. Formål (Fælles)... 9 4. Problemformulering (Fælles)... 10 4.1. Forskningsspørgsmål (Fælles)... 10 5. Begrebsforklaring... 10 5.1. Fear-avoidance (Ina Andresen)... 11 5.2. Risikofaktorer (Mette Christiansen)... 11 5.3. Psykosociale faktorer (Mette Fuglsang)... 11 6. Opgavens teoretiske grundlag... 12 6.1. Klinisk ræsonnering i fysioterapi (Mette Fuglsang)... 12 6.2. Sygdomsmodeller (Mette Fuglsang)... 14 6.2.1. Den biomedicinske sygdomsmodel (Mette Fuglsang)... 14 6.2.2. Den biopsykosociale sygdomsmodel (Mette Fuglssang)... 14 6.2.3. Den biopsykosociale sygdomsmodel i praksis (Mette Fuglsang)... 15 6.3. Smerte (Mette Christiansen)... 16 6.4. Fear-avoidance (Ina Andresen)... 17 6.4.1. Identificering af fear-avoidance beliefs (Ina Andresen)... 18 6.5. Forebyggelse (Mette Christiansen)... 19 7. Opgavens videnskabsteoretiske udgangspunkt (Fælles)... 20 7.1. Kvantitativ metode (Mette Christiansen)... 20 7.2. Kvalitativ metode (Mette Christiansen)... 20 7.3. Hermeneutik (Ina Andresen)... 21 7.4. Fænomenologi (Mette Fuglsang)... 22 8. Metode og Materiale... 22 8.1. Design (Ina Andresen)... 22 8.2. Materiale... 23 8.2.1. Udvælgelse (Mette Fuglsang)... 23 8.2.2. Informantbrev (Mette Fuglsang)... 23 8.2.3. Kontakt til informanter (Ina Andresen)... 23 8.2.4. Profil af informanter (Mette Christiansen)... 24 8.3. Dataindsamling... 24 8.3.1. Interviewguide (Fælles)... 24 8.3.2. Pilotinterview (Fælles)... 25 8.3.3. Interview (Fælles)... 25 4
8.4. Databearbejdning... 26 8.4.1. Transskription (Mette Christiansen & Ina Andresen)... 26 8.4.2. Analyse (Fælles)... 27 9. Metode anvendt i litteratursøgning (Fælles)... 28 10. Opgavens etiske aspekter (Fælles)... 30 11. Resultater (Fælles)... 32 11.1. Identificering (Fælles)... 33 11.2. Risikofaktorer (Fælles)... 34 11.3. Forebyggelse (Fælles)... 35 11.4. Udfordringer (Fælles)... 38 11.5. Sygdomsmodeller (Fælles)... 38 12. Diskussion (Fælles)... 40 12.1. Metode og Materiale (Fælles)... 40 12.1.1. Metode (Fælles)... 40 12.1.2. Materiale (Fælles)... 42 12.2. Resultatdiskussion (Fælles)... 44 12.2.1. Identificering (Fælles)... 44 12.2.2. Biomedicinsk- vs. biopsykosocial sygdomsmodel (Fælles)... 46 12.2.3. Udvikling og forebyggelse af fear-avoidance (Fælles)... 47 13. Konklusion (Fælles)... 50 14. Perspektivering (Fælles)... 51 15. Litteraturliste (Fælles)... 52 16. Bilag... 59 Bilag 1: Informantbrev... 59 Bilag 2: Interviewguide... 60 Bilag 3: Oprindelig interviewguide... 63 Bilag 4: Samtykkeerklæring... 65 Bilag 5: Retningslinjer for transskribering... 66 Bilag 6: Kodematrix... 67 Bilag 7: Søgehistorik... 69 Bilag 8: Tjekliste... 70 5
1. Baggrund It s not just about the back (O Sullivan & Lin, 2014, s. 11). Således lyder en af undertitlerne på ph.d. og fysioterapeut Peter O Sullivan og ph.d. og fysioterapeut Ivan Lins artikel, som beskriver, hvordan en biomedicinsk tilgang til low back pain (LBP) patienter fejler i den kliniske praksis, og at der er en tendens til, at der ikke praktiseres ud fra et biopsykosocialt perspektiv, som den videnskabelige evidens ellers understøtter (O Sullivan & Lin, 2014). Peter O Sullivans holdninger kommer yderligere til udtryk i et interview fra fagbladet Fysioterapeuten, hvor han udtaler, at den biomedicinske model især fejler, når det gælder de komplekse smertepatienter (Pilmark & Larsen, 2015, s. 31). Her er det nemlig ikke udelukkende de biomekaniske faktorer, der ligger til grund for smerteoplevelsen, men de psykosociale faktorer spiller ligeledes en stor rolle og burde derfor tilsvarende prioriteres højere i behandlingen. Han slutter interviewet af med konklusionen, at sundhedsprofessionelle i dag primært har fokus på symptombehandling af LBP, og at det er en stor udfordring at ændre denne måde at tænke på (Pilmark & Larsen, 2015, s. 32). Sundhedsstyrelsen udsendte i 2012 en række forebyggelsespakker til landets kommuner med det formål at sætte fokus på forebyggelse og sundhedsfremme inden for områder som fysisk aktivitet, kost, overvægt og mental sundhed (Sundhedsstyrelsen, 2012, Sundhedsstyrelsens forebyggelsespakker). Ud fra dette tiltag antager vi, at der fra politisk side er et generelt ønske om en øget forebyggende indsats på nationalt plan inden for sundhedssektoren. En vigtig del af det forebyggende arbejde består i at ændre adfærden hos både de sundhedsprofessionelle og hos borgerne, og for at kunne ændre denne adfærd kræves det af de sundhedsprofessionelle, at de er i stand til at arbejde ud fra et biopsykosocialt perspektiv (Bjørnlund, 2010, s. 411). Vi tænker, at der er nogle overensstemmelser mellem Sundhedsstyrelsens tiltag og Peter O Sullivans tanker, og det er derfor interessant at sætte spørgsmålstegn ved, hvorfor der i praksis ikke ses dette paradigmeskifte. Vi tænker, at det blandt andet kan skyldes, at et paradigmeskifte muligvis kan være er en omfattende og tidskrævende proces. Derudover har studier vist en tendens til en modvilje i forhold til et paradigmeskifte, og derved også den biopsykosociale- og kognitive tilgang (Synnott et al., 2015). I det systematiske review af Synnott et al. (2015, s. 72-75) tyder det på, at det psykosociale aspekt underkendes på grund af 6
faktorer som manglende uddannelse inden for håndteringen, manglende tro på den kognitive tilgangs effekt, og et direkte ønske om at arbejde ud fra en biomedicinsk tilgang. I en artikel fra Muskuloskeletal Fysioterapi diskuterer Martin B. Josefsen (2013), hvordan der kan blive skabt trends inden for specifikke fokusområder, og hvordan disse trends har tendens til at blive vægtet højere i praksis frem for anden evidensbaseret forskning. Som eksempel kan nævnes hands on vs. hands off. Det kan betyde, at vi i perioder prioriterer dele af den biopsykosociale model højere end andre, hvilket potentielt kan føre til uhensigtsmæssig eller begrænset patienthåndtering (Josefsen, 2013, s. 1). I tråd med dette tænker vi, at sådanne trends kan være med til at skabe begrænsninger for et paradigmeskifte. I en rapport udarbejdet i 2013 af Statens Institut for Folkesundhed, hvor 160.000 danskere besvarede et spørgeskema omkring sundhed, svarer 50,8 % at de har haft smerter eller ubehag i lænderyggen inden for de sidste 14 dage (Danskernes sundhed, 2014, Danskernes sundhed tal fra den nationale sundhedsprofil). I alt oplever ca. 80 % af alle voksne rygsmerter på et tidspunkt i livet, og hos ca. 10 % af dem udvikles tilstanden til kronisk ryglidelse (Stengaard- Pedersen, Lauritzen & Jørgensen, 2011, s. 212). Samlet koster rygsmerter årligt samfundet 7,3 mia. kr. i produktionstab på grund af sygefravær, og ud af disse skyldes 4,7 mia. kr. permanent tilbagetrækning fra arbejdsmarkedet (Statens Institut for Folkesundhed, 2011, Rygproblemer og Fravær). Som tidligere nævnt er LBP et af de områder, hvor det er vigtigt med et paradigmeskifte, da der er klar videnskabelig evidens for, at biopsykosociale parametre kan ligge til grund for komplekse smertemekanismer (Pilmark & Larsen, 2015, s. 29). Anden forskning fremhæver, at smerte er et multidimensionalt problem (Melzack, 2001, s. 1378), og bekræfter vigtigheden af ikke at negligere de psykosociale aspekter, da disse kan være afgørende for udfaldet af behandlingen (Linton & Shaw, 2011, s. 709-710). Lundberg (2006, s. 26) beskriver ligeledes smerte som en kompleks og subjektiv oplevelse, som involverer både sensoriske, følelsesmæssige og kognitive komponenter, som har stor betydning for behandlingseffekten. Forskningen har rettet søgelyset mod, hvilken indflydelse smerte-relateret frygt kan have i det akutte forløb af LBP (Leeuw et al., 2007, s. 83), da frygten for smerte kan være mere skadelig end smerte i sig selv (Waddell, Newton, Henderson, Somerville & Main, 1993, s. 164). 7
Smerte-relateret frygt beskrives som en underliggende mekanisme for udvikling af fearavoidance (Vlaeyen & Linton, 2000). Begrebet fear-avoidance bruges i forbindelse med patienter der undgår bevægelser på grund af frygt for smerter og frygt for yderligere skade (Vlaeyen, Kole-Snijders, Boeren & van Eek, 1995, s. 364-365). Lethem et al. (fra: Vlaeyen et al., 1995, s. 364) beskrev i 1983 en sammenhæng mellem smerte og frygt (pain-related fear) og viser i deres model, hvordan dette kan lede til undvigende (avoidance) adfærd fra aktiviteter og bevægelser, der forventes at skabe smerte. Modellen er senere hen blevet videreudviklet i flere studier, hvor blandt andet Vlaeyen & Linton (2000) har samlet deres ideer i en mere kognitiv-orienteret adfærdsmodel The fear-avoidance model. Modellen beskriver, hvordan negative følelsesmæssige input er med til at fastholde patienten i en tendens, hvor negative tanker virker fremmende på smerteoplevelsen og medfører en avoidance adfærd (Vlaeyen & Linton, 2000, s. 329) (Waddell, 2004, s. 225-229), og der ses ifølge flere forskere en tydelig sammenhæng mellem fear-avoidance og udvikling af kronisk LBP (Leeuw et al., 2007, s. 83) (Rainville et al., 2011, s. 897). Vi mener, at forebyggelse af fear-avoidance er vigtig, da forskning har vist, at der er en sammenhæng mellem smerte-relateret frygt, avoidance adfærd og udvikling af kroniske muskuloskeletale smerteproblematikker (Waddell et al., 1993) (Vlaeyen et al. 1995) (Vlaeyen & Linton, 2000), og som tidligere nævnt er kroniske rygsmerter et stort samfundsøkonomisk problem (Statens Institut for Folkesundhed, 2011, Rygproblemer og Fravær). Fear-avoidance er dog ikke kun et problem på samfundsplan, men har også store menneskelige omkostninger for den enkelte patient. Bauer & Linton (2002, s. 490) kommer frem til, at der er en sammenhæng mellem øget fear-avoidance beliefs og forringet fysisk og psykisk livskvalitet. Det er veldokumenteret, at funktionsniveauet bliver påvirket af forskellige faktorer som eksempelvis kognitive, sociale og fysiske faktorer (Singla, Jones, Edwards & Kumar, 2014, s. 1). I følge Fritz, George & Delitto (2001, s. 7) har flere studier haft fokus på at identificere, hvilke psykosociale faktorer der kan være indikatorer for udvikling af LBP, men tilføjer at forskningen er mangelfuld i forhold til hvilke der er mere udslagsgivende end andre, og hvordan man skal identificere og måle på disse. Ligeledes er der endnu ingen klare retningslinjer for, hvornår det er ideelt at håndtere disse i interventionen (Fritz et al., 2001, s. 13). 8
Vi har i vores projekt ligeledes oplevet, at forskningen er mangelfuld inden for forebyggelse af netop denne problematik. Til trods for, at der i de seneste år fra Sundhedsstyrelsens side har været stort fokus på forebyggende arbejde inden for sundhedssektoren. Vi mener derfor, at forebyggelse af fear-avoidance hos patienter i praksis er et meget relevant og overset emne, som vi ønsker at belyse i denne opgave. 2. Forforståelse Forforståelsen er i kvalitative projekter er afgørende for den interne validitet af projektet, og den beskrives derfor herunder, så vi løbende i projektet kan forholde os til den (Hovmand & Præstegaard, 2002, s. 54). Interessen for emnet udsprang blandt andet af en fælles interesse for smerteteori og praksiserfaring, hvor vi alle har oplevet patienter med fear-avoidance adfærd. Ud fra litteratur vidste vi, at dette var en risikofaktor for udvikling af kroniske tilstande (Vlaeyen & Linton, 2000), og vi fandt det derfor interessant at undersøge, om det var muligt at arbejde forebyggende på området. Fra Professionshøjskolen Metropol har vi med os, at behandling af fear-avoidance kræver en biopsykosocial tilgang. I uddannelsens bekendtgørelse (2008) kommer det til udtryk ved, at fysioterapien tager udgangspunkt i et samspil mellem den biomedicinske-, biopsykosocialeog socialmedicinske model (Retsinformation, 2008, Fysioterapiens kundskabsgrundlag og metoder).ud fra litteraturen og vores kliniske erfaring har vi en forforståelse af, at den biopsykosociale model ikke er tilstrækkeligt implementeret i praksis. Vi har ligeledes med i vores forforståelse, at fysioterapeuter til en vis grad benytter intuition og erfaring i arbejdet med at identificere fear-avoidance patienter. Dette baserer vi på en opfattelse af, at meget af den viden, vi tilegner os som fysioterapeuter, sker på baggrund af erfaringer. 3. Formål Med udgangspunkt i vores forforståelse ønsker vi at få indblik i fysioterapeuters opfattelser af, hvilke faktorer der kan medvirke til udvikling af fear-aviodance. Vi ønsker at undersøge, hvordan fysioterapeuter identificerer disse faktorer, og med en kvalitativ tilgang belyse, hvilke 9
overvejelser fysioterapeuter gør sig i forhold til håndtering af denne patientgruppe med henblik på forebyggelse af fear-aviodance. For at besvare vores problemformulering har vi foretaget tre semi-strukturerede gruppeinterviews. Informanterne bestod af ni fysioterapeuter, som repræsenterede henholdsvis den private-, kommunale- og regionale sektor. 4. Problemformulering Hvordan identificerer fysioterapeuter patienter i risiko for udvikling af fear-avoidance, og hvilke overvejelser gøres der i forhold til denne patientgruppe med henblik på at forebygge udvikling af fear-avoidance? 4.1. Forskningsspørgsmål o Hvilke redskaber bruger fysioterapeuterne til at identificere begyndende fearavoidance tendenser hos patienter i praksis? o Hvilke risikofaktorer kan ifølge fysioterapeuterne relateres til udvikling af fearavoidance? o Hvad tænker fysioterapeuterne om forebyggelse af fear-avoidance? o Hvilke udfordringer oplever fysioterapeuter i deres arbejde med patienter med fearavoidance problematik? o Hvilke sygdomsmodeller ligger til grund for fysioterapeutens overvejelser om denne patientgruppe? 5. Begrebsforklaring I vores projekt vil der blive anvendt engelske begreber, hvor vi ikke føler, at den danske oversættelse dækker begrebets betydning tilstrækkeligt. I det følgende vil vi uddybe begreber, som er gennemgående i opgaven, for at skabe en bedre forståelse for læseren, samt minimere eventuelle misforståelser. 10
5.1. Fear-avoidance Fear-avoidance beskrives som en specifik angst for bevægelse og fysisk aktivitet, da dette af patienten tolkes som værende farligt eller skadeligt (Vlaeyen et al., 1995, s. 364-365). I denne opgave dækker fear-avoidance over begreberne: pain-related fear, avoidance behaviour og fear-avoidance beliefs. Disse begreber uddybes yderligere i opgavens teoriafsnit. 5.2. Risikofaktorer Statens Institut for Folkesundhed definerer i en rapport fra 2006 risikofaktorer som faktorer, der har en direkte eller indirekte årsagssammenhæng med udvikling af sygdomme eller funktionsnedsættelse (Juel, Sørensen & Brønnum-Hansen, 2006, s. 53). I Sundhedsstyrelsens rapport Ondt i ryggen: forekomst, behandling og forebyggelse i et MTV-perspektiv (1999, s. 26-28), fremgår vigtigheden af at være opmærksom på individuelle risikofaktorer såsom stress, personlige problemer og lav socialstatus, da disse faktorer har lige så stor betydning for udvikling af kroniske rygsmerter som stillesiddende arbejde, belastende vrid, og tunge løft. 5.3. Psykosociale faktorer European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care (2006) definerer psykosociale faktorer som jobrelaterede problemer, følelsesmæssige problemer og uhensigtsmæssige smerteopfattelse og håndtering, hvilket rummer begrebet fearavoidance. Ud fra denne definition vil vi i opgaven tage udgangspunkt i fear-avoidance som værende en psykosocial faktorer, hvilket også understøttes af Sundhedsstyrelsens MTVrapport (2010, s. 24). 11
6. Opgavens teoretiske grundlag 6.1. Klinisk ræsonnering i fysioterapi Mennesket er en unik og kompliceret størrelse, som er langt mere kompleks end selv den mest avancerede maskine. Dette skaber store udfordringer i den fysioterapeutiske arbejdsproces, hvor der ikke kun stilles krav til viden inden for anatomiske- og fysiologiske forhold, men også en forståelse for psykologiske-, eksistentielle-, rationelle- og sociologiske forhold (Præstegaard, 2010, s. 153). For at kunne håndtere alle disse faktorer kræves der af fysioterapeuten kompetencer såsom kognitive-, emotionelle- og sociale evner og ikke mindst ræssonnementskompetencer (Præstegaard, 2010, s. 156). Figur 1. Model for klinisk ræsonnering i fysioterapi (Andersen et al., 2010, s. 70). Modellen for klinisk ræsonnering i fysioterapi (KRIF-modellen) (figur 1) tager udgangspunkt i WHO s (World Health Organization) ICF-model (International Classification of Functioning, Disability and Health) (Andersen, Linde, Præstegaard og Quvang, 2010, s. 71). Den kli- 12
niske ræsonnering i fysioterapi udtrykkes som en cirkulær proces, som er under konstant indflydelse af mange betydningsbærende faktorer i enhver fysioterapeutisk sammenhæng (Fysio, 2009, 11. september Klinisk ræsonnering). Set ud fra et professionelt synspunkt betyder dette, at arbejdsprocessen i fysioterapi sker på baggrund af generel faglig viden om mennesket, en empatisk forståelse af det enkelte menneske, dets behov, ønsker og ressourcer i sammenspil med pædagogisk-, psykologisk-, etisk-, kommunikativ- og social indsigt (Præstegaard, 2010, s. 153). Følgende afsnit er baseret på Andersen et al. (2010) afsnit om klinisk ræsonnering. I vores opgave er vi interesserede i at beskæftige os med den del af KRIF-modellen, som omhandler terapeuten, da vi ønsker at belyse, hvordan fysioterapeuter identificerer patienter i risiko for udvikling af fear-avoidance. Den yderste del af modellen angiver, at ethvert møde mellem terapeut og patient foregår i en kontekst. Denne kontekst kan udtrykkes som kulturelle, geografiske, aldersmæssige, kønsmæssige og sociale forhold. Terapeuten må i sit arbejde med patienten anerkende, at denne kontekst har, eller kan have, indflydelse på patientens sygdomsopfattelse. KRIF-modellen er inddelt i forskellige kasser, som henholdsvis repræsenterer terapeutens og patientens tanke- og handleprocesser. Enhver af disse processer vil til enhver tid være afhængig af den baggrundsviden, de involverede har med sig. Cirklen yderst til venstre i modellen indeholder viden, kognition og metakognition, hvilket illustrerer den fagligeog personlige baggrund, terapeuten har med sig inden mødet med patienten. Denne baggrund vil løbende danne grundlag for terapeutens forforståelse og den videre ræsonneringsproces. Ligeledes er kommunikation med patienten og etiske og pædagogiske overvejelser essentielle elementer i den kliniske ræsonnering, hvilket i modellen udtrykkes ved de mange pile mellem terapeuten og patienten. Heri ligger ligeledes, at det er terapeutens ansvar at varetage terapeut/patient relationen og skabe mening og samarbejde. For at forstå grundlaget for den kliniske ræsonneringsmodel, må man se på de sygdomsmodeller, man har arbejdet med op gennem tiden, og hvilken man beskæftiger sig med i dag. 13
6.2. Sygdomsmodeller Der har op gennem historien eksisteret en lang række forskellige opfattelser af, hvad der forårsager sygdomme og lidelser. Disse bagvedliggende opfattelser kan inddeles i en række sygdomsmodeller (Jørgensen & Pedersen, 2004, s. 27). Vi har valgt at beskæftige os med de to følgende. 6.2.1. Den biomedicinske sygdomsmodel Nøgleord i den biomedicinske sygdomsmodel er diagnose og rationel behandling. Tankegangen tager udgangspunkt i den franske filosof René Descartes (1596-1650) teori om det materielle som værende rummelig, og bevidstheden som værende tænkende og ikke rummelig, hvilket fører til en medicinsk adskillelse af psyke og soma (dualistisk kropsfilosofi) (Jørgensen & Pedersen, 2004, s. 27). Man kan således forklare systemets (individets) sammenhæng ud fra en lineær og hierarkisk organisering med en overordnet igangsætter, som alle andre delsystemer så retter sig ind efter og refererede til, uden anden form for indvirkning på hinanden (Austen & Poulsen, 2010, s. 120). Den biomedicinske model har inden for lægevidenskaben banet vej for talrige succeser i forhold til en lang række sygdomme (Jørgensen & Pedersen, 2004, s. 27). Der er dog en del begrænsninger i den biomedicinske model. Blandt andet kan man ikke forklare placebofænomenet ud fra den biomedicinske model, da effekten her tilskrives patientens positive forventninger til behandlingens virkning (Jørgensen & Pedersen, 2004, s. 27-28). Waddell (2004, s. 267) siger samtidig, at den biomedicinske model er begrænset i forhold til den menneskelige kompleksitet, når det kommer til smertereaktioner og adfærd relateret til dette. Patienter er ofte bekymrede, når de oplever smerter, og det er vigtigt, at man som fysioterapeut kan imødekomme disse negative tanker og overbevisninger (O Sullivan & Lin, 2014, s. 12). For at kunne dette, kræves der en anden tilgang end den biomedicinske model (Waddell, 2004, s. 265-282). 6.2.2. Den biopsykosociale sygdomsmodelmodel En af dem der udfordrede Descartes dualistiske kropsfilosofi, var den franske psykolog og filosof Maurice Merleau-Ponty. Ifølge hans systemteoretiske tankegang udgør kroppen og 14
sansningen en uundværlig og central betydning for menneskets bevidsthed og erkendelse (Austen & Poulsen, 2010, s. 117). I den generelle systemteoretiske opfattelse beskrives de biologiske, psykologiske og sociale systemer helt fra mikroskopisk celleniveau til store sociale grupperinger som værende i en gensidig nødvendig interaktion med hinanden (Jørgensen & Pedersen, 2004, s. 28). Det følgende afsnit er baseret på Jørgensen & Pedersen s (2004) kapitel om den biopsykosociale sygdomsmodel. Ud fra den systemteoretiske filosofi udformede psykiateren Georg Engel i 1970 erne den biopsykosociale model. I den systemiske tænkning ligger, at fænomener af en vis kompleksitet ikke kan forstås, ved at man opløser dem i individuelle elementer, men at man må studere dem i den helhed, de befinder sig i. Konsekvensen af denne tænkning er, at den menneskelige organisme må beskrives som et komplekst system, hvor biologiske og psykologiske faktorer har gensidig indvirkning på hinanden. Den biopsykosociale model udtrykker en helhedsforståelse, hvor biologiske faktorer ikke kan stå alene, da faktorer som personlighed, livsstil og sociale kompetencer spiller en rolle i forhold til mange sygdommes ætiologi og prognose. Således hævder modellen, at nogle sygdomme kan være forårsaget af andre faktorer end infektioner, virus og gener. 6.2.3. Den biopsykosociale sygdomsmodel i praksis Management of a subjective complaint like back pain depends more than we realize on nonphysical factores. (Waddel, 2004, s. 277). Waddell (2004, s. 276-277) skriver om den biopsykosociale model i praksis: Selvfølgelig handler det ikke om enten at behandle de fysiske problematikker, eller om at håndtere de psykosociale faktorer, men om at tage stilling til hele patienten. Dette betyder i praksis, at vi skal anerkende alle patienters individuelle kompleksitet, skelne deres fysiske problemer fra deres sygdomshåndtering, samt anerkende og håndtere deres forventninger og eventuelle frygt. Han siger yderligere, at vi altid må huske, at det ultimative mål inden for sundhedspleje ikke altid er at kurere eller kontrollere smerten, men at hjælpe vores patienter videre i deres normale dagligdag. 15
6.3. Smerte I dette projekt tager vi udgangspunkt i, at frygt for smerte er essentielt for udvikling af fearavoidance (Leeuw et al., 2007, s. 78). Vi mener derfor også, at forståelsen af smertens dimensioner er en væsentlig faktor for at kunne håndtere den fulde problematik af fear-avoidance og eventuelle kroniske tilstande. Smerte blev i 1994 defineret af International Association of Pain (IASP) som værende en ubehagelig fysisk og følelsesmæssig oplevelse forbundet med en aktuel eller potentiel vævsskade. Tidligere mente man, at smerteoplevelsen var proportionel med den aktuelle vævsskade, og man mente derved, at jo større skaden var, jo større var oplevelsen af smerte (Viden om smerter, 2014, smerte teorier trænger til en opdatering). Under den nye definition ligger, at smerte ikke kun består af sensorisk stimuli, men at den fysiske smerteoplevelse bliver bearbejdet i psyken hos den enkelte. Det er derfor også forskelligt fra person til person, hvordan smerte opleves, da der er flere psykiske- og miljømæssige faktorer, der spiller ind (Melzack, 2001, s. 1381). Som eksempel kan nævnes, hvilke erfaringer den enkelte har med smertehåndtering, samt hvilke reaktioner vedkommende har observeret hos andre med lignende symptomer (Thøgersen & Lindahl, 2009, s. 99). Man mener i dag, at det er vigtigt at se på smerte som et multidimensionalt problem, hvilket både ses ud fra den definition vi i dag bruger om begrebet smerte, men også ud fra de førende teorier på området (Melzack, 2001, s. 1378). I artiklen forklarer Melzack smerte-neuromatrix modellen. Denne model beskriver ikke smerten som det sensoriske input, men som det output der medfølger. Dette output bliver blandt andet dannet på baggrund af hjernens synaptiske sammensætning, som danner et billede af kroppen i hjernen, også kaldet body-self neuromatrix. Outputtet er både genetisk og sensorisk betinget, men bliver desuden modificeret ud fra kognitive faktorer så som stress og erindring om tidligere hændelser. Denne model er derfor med til at give en forklaring på, hvorfor folk oplever smerte forskelligt, samt forklare de neurologiske betingelser, der gør, at kroniske smerter opstår (Melzack, 2001, s. 1381). 16
6.4. Fear-avoidance Fear of pain and what we do about pain may be more disabling than pain itself (Waddell et al., 1993, s. 164). Begrebet Fear-avoidance beskriver, at et individ undgår bevægelser og aktiviteter som udløser smerte i frygt for at smerten er med til at påføre yderligere skade eller ny skade (Vlaeyen et al., 1995, s. 364-365). Ifølge Vlaeyen et al. (1995, s. 364) var Lethem et al. i 1983, de første til at introducere begrebet og udvikle en fear-avoidance model (The fear-avoidance model of exaggerated pain perception), med frygt for smerte som det centrale koncept, og hvor konfrontation og avoidance står som to yderpunkter for, hvordan et individ kan reagere på et smertefuldt stimuli. Modellen er senere blevet videreudviklet af flere, hvor blandt andet Vlaeyen og Linton (2000) i deres review A the state of the art har samlet deres ideer i en mere kognitiv-orienteret model (figur 2). Figur 2. The fear-avoidance model (Vlaeyen og Linton, 2000). Baseret på Vlaeyen og Linton (2000, s. 329) og en uddybende artikel af Leeuw et al. (2007, s. 78), forklares modellen på følgende måde: Når smerte opleves, bliver opfattelse og forståelsen af den baseret på tidligere erfaringer (pain experience). Hos de fleste individer vil smerter påført af en skade opfattes som ubehagelig, men ikke som truende (no fear). Den ikke-truende opfattelse af smerte medfører en funktionel skadeshåndtering, hvor individet i højere grad 17
tilpasser sig og øger sit daglige aktivitetsniveau (confrontation), hvilket i sidste ende gør, at individet opnår hurtigere heling (recovery). Hvis smerten derimod opfattes eller fejltolkes som katastrofal (pain catastrophizing), kan dette føre til en uhensigtsmæssig smertehåndtering. Fejltolkning af smerten danner grundlag for øget frygt for smerte eller øget frygt for at skaden skal genopstå (pain-related fear). Smerte-relateret frygt (pain-related fear) rummer begreberne frygt og angst, og danner grundlag for en adfærdsændring (Leeuw et al., 2007, s. 78), hvilket hos nogen kan føre til kroniske rygsmerter (Vlaeyen et al., 2000, s. 329). Adfærdsændringen sker på baggrund af (avoidance) og påpasselighed (hypervigilance) overfor smertefulde aktiviteter eller bevægelser, da dette tænkes at kunne fremme sikkerhed og tryghed. Derimod virker avoidance-adfærden mod sin hensigt og er dysfunktionel over tid, da adfærden medfører aktivitetsbegrænsninger (disuse), depression og funktionsnedsættelse (disability), hvilket i sidste ende vedligeholder individet i sin smerte. Hovedprincippet i fear-avoidance modellen er, at måden smerte tolkes og opfattes på (beliefs), er afgørende for, hvilken retning sygdomsforløbet tager. 6.4.1. Identificering af fear-avoidance beliefs For at kunne forebygge udvikling af fear-avoidance og kronisk LBP, er det hensigtsmæssig at fysioterapeuter og andet sundhedspersonale screener for psykosociale faktorer, så som fearavoidance beliefs, på et tidligt stadie af sygdomsforløbet (Kendall, Linton, & Main, 1997, s. 4). I fear-avoidance sammenhæng definerer Rainville et al. (2011, s. 896) beliefs som patientens subjektive forståelse af smerte, hvilket kan være påvirket af en række faktorer så som erfaringer, familie, sociale relationer, medier, internet eller sundhedsprofessionelle. På danske fysioterapeuters hjemmeside og i litteraturen refereres til flere spørgeskemaer, der kan benyttes som screeningsredskaber for psykosociale faktorer. Herunder er blandt andet den tyske versionen af The Tampa Scale for Kinesiophobia (TSK-DV) vurderet valid af Vlaeyen et al. (1995), Örebro Musculoskeletal Pain Questionnaire (ÖMPQ), som er anbefalet og validitetstestet af Hockings, McAuley & Maher (2008) og STarT Back Screening Tool (SBT) oversat til dansk og validitetstestet af Lars Morsø (2013). Det spørgeskema der er direkte knyttet til identificering af fear-avoidance, og som er udviklet på baggrund af The fearavoidance model, er Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire (FABQ) (Waddell et al., 1993). 18
Flere forskere henviser til FABQ, som et velegnet værktøj til at screene for fear-avoidance beliefs (Fritz et al., 2001, s.14) (Vlaeyen & Linton, 2000, 328). FABQ er et spørgeskema, som kan medvirke til at identificere LBP patienter i risiko for at udvikle fear-avoidance (Fysio, 2013, Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire (FABQ)). Skemaet er udviklet af Waddell et al. (1993) og fokuserer på, hvilke tanker (belifes) og forventninger LBP patienter har til, hvorledes fysisk aktivitet og arbejdssituationer kan påvirke deres lænderygsmerter (Waddell et al., 1993). Skemaet består af to skalaer: fear-avoidance beliefs omkring fysisk aktivitet og fear-avoidance beliefs omkring arbejdssituation, og scores fra 0-6 (Vlaeyen & Linton, 2000, s. 327). Til trods for, at FABQ er udviklet på baggrund af kroniske smertepatienter, præciserer Waddel et al. (1993, s. 165) at udvikling af fear-avoidance beliefs kan ske tidligt i forløbet, og at det derfor er nødvendigt at identificere disse beliefs allerede i det akutte stadie, for derved undgå kronicitet. Anvendelse af FABQ har vist sig at kunne forebygge længerevarende LBP, ved at man ud fra resultaterne kan målrette behandlingen (Fritz & George, 2002, s. 980) (George, Bialosky & Fritz, 2004, s. 540). 6.5. Forebyggelse Sundhed defineres ifølge WHO som værende: a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity (WHO, 2003, WHO definition of health). Det er derfor vigtigt, at have fokus på forebyggelse af fear-avoidance problematikken, da dette er et psykisk problem, som kan bidrage til, at patienter udvikler kroniske fysiske skader (Picavet, Vlaeyen & Schouten, 2002). Når man taler om forebyggelse, menes der i virkeligheden sygdomsforebyggelse, hvor man vil undgå, at sygdomme eller andre skadelige tilstande udvikler sig, forhindre en forværring af sygdommen eller eventuelle tilbagefald (Sundhedsstyrelsen, 2005, s. 27). Ud fra et ønske om dette, er forebyggelse blevet en vigtig del af det politiske arbejde, og der bliver arbejdet med det både på regionalt og kommunalt plan (Sundhedsstyrelsen, 2014, sundhedsstyrelsens forebyggelsespakker). Forebyggelse kan foregå på forskellige planer: primært-, sekundært- og tertiært plan. 19
Den primære forebyggelse retter sig mod den raske del af befolkningen, hvor den sekundære forebyggelse retter sig mod den del af befolkningen, som befinder sig i risiko for at udvikle en given sygdom eller problematik (Sundhedsstyrelsen, 2005, s. 45). Den tertiære forebyggelse retter sig mod den del af befolkningen, som har haft, eller har en sygdom, og hvor man vil forhindre forværring eller tilbagefald (Sundhedsstyrelsen, 2005, s. 54). 7. Opgavens videnskabsteoretiske udgangspunkt Videnskabsteori beskrives traditionelt set som videnskaben om videnskaben, og er en filosofisk disciplin, som beskæftiger sig med forskellige teorier om, og undersøgelser af videnskabens natur og særpræg (Brinkler, 2013, s. 9-10). I videnskabsteoretisk sammenhæng skelner man mellem to paradigmer, det kvantitative og det kvalitative. 7.1. Kvantitativ metode Den kvantitative metode bygger på numeriske data i form af tal, mængde og størrelsesforhold. Her ønsker man at forklare et fænomen ud fra indsamlet talmateriale, som kan bearbejdes statistisk (Malterud, 2011, s. 33). Den kvantitative metodes resultatet kan generaliseres og standardiseres, og forskerne tilstræber en så objektiv og neutral tilgang til genstandsfeltet som muligt (Bjerg, 2012, s. 49). 7.2. Kvalitativ metode Den kvalitative metode er mindre systematisk, og forskeren er her bevidst om sin forforståelse, da den er en nødvendig forudsætning for den hermeneutiske analyse (Bjerg, 2012, s. 57). Styrken ved den kvalitative metode i modsætning til den kvantitative er, at det er muligt at få et dybdegående kendskab til det fænomen man undersøger (Christensen, Nielsen & Schmidt, 2012, s. 85). Metoden sigter mod at beskrive, forstå og fortolke fænomener ud fra den menneskelige erfaring (Brinkmann & Tanggaard, 2010, s. 17), og materialet består af tekst, som kan repræsentere samtaler eller observationer (Malterud, 2011, s. 26). Vi har valgt at anvende den kvalitativ metode, da vi ønsker at besvare vores problemformulering ud fra fysioterapeuters 20
tanker om og erfaringer med fear-avoidance. Hvad angår projektets reliabilitet er vi bevidste om, at kvalitative studiers resultater ikke kan reproduceres, men at reliabiliteten til gengæld er afhængig af projektets tekniske kvaliteter og forskernes evne til at redegøre for valg undervejs (Hovmand & Præstegaard, 2002, s. 56). Vi har forsøgt at tage højde for dette ved at benytte tre lydoptagere, som løbende blev kontrolleret under interviewene. Samtidig har vi beskrevet, begrundet og diskuteret vores valg af metode og materiale i projektet. Den kvalitative metode bygger på to forskellige videnskabsteoretiske tankegange. Fænomenologien som tager udgangspunkt i den menneskelige erfaring, og hermeneutikken som tager udgangspunkt i den menneskelige fortolkning (Malterud, 2011, s. 26). Vi har i opgaven benyttet en kombination af de to tilgange, hvilket beskrives i de følgende afsnit. 7.3. Hermeneutik Hermeneutik betyder fortolkningskunst eller læren om forståelse, og beskriver, at vi som mennesker ikke er i stand til at opleve verden uden udgangspunkt i vores egen forforståelse. Hermeneutikkens pointe er således, at vi til enhver tid vil fortolke den verden vi er en del af, og vi kan således ikke forstå noget, uden altid at tage udgangspunkt i vores forforståelse (Brinkler, 2013, s. 96-98 ). Med udgangspunkt i dette, har vi i projektet valgt at nedskrive vores forforståelse og accepteret at denne er med os i hele processen, og aldrig kan lægges helt væk, selvom vi i nogle faser af databearbejdningen forsøger at gøre dette. Hermeneutikken kan blandt andet belyses ud fra den hermeneutiske cirkel. Cirklen beskriver, at man altid vil have en forforståelse eller fordom med sig, men at man løbende, når ens forforståelse be- eller afkræftes, vil danne nye del-forståelser, som så vil danne grundlag for ens kommende forforståelse (Brinkler, 2013, s. 98). I projektet kom dette især til udtryk under optagelsen af interviewene, da intervieweren konstant måtte danne ny forståelse ud fra informanternes tanker og holdninger til emnet. Dette krævede en accept af at udfaldet af interviewene muligvis ikke blev som forventet, og at vi undervejs i processen løbende måtte revurdere vores forforståelse og indgangsvinkel til projektet. Hermeneutikken kommer ligeledes til udtryk i diskussionen, hvor vi til en vis grad tillader os at tolke på indsamlede data. 21
7.4. Fænomenologi Når det drejer sig om kvalitativ forskning, er fænomenologien et begreb, som retter sig imod interessen for at undersøge og forstå sociale fænomener ud fra informanternes synspunkt (Kvale & Brinkmann, 2009, s. 44). Fænomenologien repræsenterer en forståelsesform, som lægger vægt på menneskets erfaringer som betydningsfuld viden. For at kunne benytte begrebet fænomenologi fuldt ud kræver det, at forskeren har en baggrundsviden indenfor fænomenologisk-filosofi (Malterud, 2011, s. 45). Vi som forskere er bevidste om, at vi ikke har tilstrækkelig viden indenfor fænomenologisk-filosofi, så vi har valgt en fænomenologisk inspireret tilgang. Dette kommer til udtryk i opgaven ved, at vi undersøger fænomenet fearavoidance gennem den menneskelige erfaring og i analysen, hvor vi tager udgangspunkt i informanternes udsagn uden at fortolke. 8. Metode og Materiale 8.1. Design "Det kvalitative forskningsinterview er velegnet, når forskningsformålet er at få viden om og forståelse af menneskers oplevelser, intentioner, handlinger og motiver" (Christensen et al., 2012, s. 61). Vores projekt bygger på tre kvalitative semi-strukturerede forskningsinterviews, baseret på en fænomenologisk og hermeneutisk tilgang. Formålet med det semi-strukturerede interview er at tage udgangspunkt i informanternes svar frem for interviewerens egen forforståelse (Kvale & Brinkmann, 2009, s. 45). Dette gør, at interviewet kan tage forskellige drejninger alt efter informanternes svar, og hvad de finder relevant at diskutere, hvilket kan belyse nye vinkler og perspektiver af emnet (Malterud, 2011, s. 129). I projektet søger vi indblik i, hvordan valgte emner fortolkes og beskrives ud fra informanternes livsverden (Kvale & Brinkmann, 2009, s. 45). Ud fra et ønske om at skabe diskussion og at få så mange forskellige synspunkter frem som muligt, valgte vi at foretage gruppeinterview inspireret af fokusgruppeteknik, da vi med tre informanter i hver gruppe ikke opfyldte de formelle krav til et fokusgruppedesign (Malterud, 2011, s. 134). 22
8.2. Materiale 8.2.1. Udvælgelse Informanterne blev udvalgt ud fra målsætningen om, at materialet skulle kunne belyse vores problemstilling (Malterud, 2011, s. 56). Sammensætningen af informanter bestod af fysioterapeuter ansat inden for tre forskellige sundhedssektorer, privat, kommunalt og regionalt. Vi valgte de tre forskellige sektorer for at afdække, om der kunne være eventuelle kulturelle og organisatoriske faktorer, der kunne have indflydelse på terapeuternes arbejdsgang. Projektets inklusionskriterier var, at alle informanter skulle have erfaring med patienter med LBP og fear-avoidance. Grunden til at vi valgte LBP som patientgruppe var, at fear-avoidance er en hyppig tendens hos denne patientgruppe (Waddell, 2004, s. 224-225), og at vi dermed ville sikre, at informanterne havde erfaring med fear-avoidance problematikker. Derudover måtte informanterne ikke være nyuddannede ud fra vores forforståelse om, at erfaring spiller en rolle i forhold til håndtering af fear-avoidance. 8.2.2. Informantbrev Før der blev etableret kontakt til informanter, udarbejdede vi et informantbrev (bilag 1). Informantbrevet blev udarbejdet ud fra de juridiske retningslinjer for studerendes indsamling af data til brug i opgaver og projekter (UCN, 2013, Juridiske retningslinjer for indsamling af patientdata til brug i opgaver og projekter). 8.2.3. Kontakt til informanter Alle informantstederne blev telefonisk kontaktet, hvor det blev aftalt, at den efterfølgende korrespondance skulle foregå via e-mail. Efter den etablerede kontakt blev informantbrevet sendt til udvalgte kontaktpersoner på de forskellige arbejdspladser. Kontaktpersonerne havde efterfølgende ansvar for at udvælge fysioterapeuter, der levede op til inklusionskriterierne, hvilket gjorde, at vi fik en tilfældig udvælgelse af informanter. Efterfølgende blev informantbrevet (bilag 1) sendt via e-mail til alle de udvalgte informanter. 23
8.2.4. Profil af informanter I alt deltog ni fysioterapeuter fordelt på tre sektorer, tre informanter fra hver sektor. Informant 1, 2 og 3: Kommunalsektor. Informant 4, 5 og 6: Privatsektor. Informant 7, 8 og 9: Regionalsektor. Informanterne var uddannet i perioden 1990-2012 og havde alle erfaring med LBP. Vi har fravalgt at lave en detaljeret oversigt over informanterne, og har kun brugt oplysningerne internet i gruppen, hvilket vi argumenterer for i afsnittet om opgavens etiske aspekter. 8.3. Dataindsamling 8.3.1. Interviewguide Interviewguiden (bilag 2) er udformet på baggrund af vores problemformulering og forskningsspørgsmål. Den tager udgangspunkt i to hovedemner: 1. Hvordan fysioterapeuterne identificerer LBP patienter i risiko for udvikling af fearavoidance. 2. Hvordan fysioterapeuterne håndterer denne patientgruppe, set ud fra et forebyggende synspunkt. Den oprindelige interviewguide (bilag 3) blev redigeret efter et pilotinterview, og ændringerne, der blev foretaget, drejede sig om formuleringen af nogle spørgsmål, samt at vi tilføjede et ekstra spørgsmål. I arbejdet med at udforme interviewguiden var vi bevidste omkring vigtigheden af at starte med at stille åbne spørgsmål, sådan at informanterne fik mulighed for at tale med egne ord og tillade, at samtalen udformede sig efter det, der blev fortalt (Christensen et al., 2012, s. 62). Vi har i interviewguiden valgt at gentage spørgsmål i forskellige udgaver for at øge pålideligheden af informanternes svar, og har ligeledes benyttet ja/nej spørgsmål for at skabe afklaring (Kvale & Brinkmann, 2009, s. 184 og 195) og dermed øge projektets interne validitet (Hovmand & Præstegaard, 2002, s. 54). 24
8.3.2. Pilotinterview Vi har i dette projekt valgt at foretage et pilotinterview for at afprøve vores interviewguide, træne interviewerens færdigheder, teste det tekniske udstyr, samt sætte de fysiske rammer for interviewet. Vi er dog klar over, at det kræver en større mængde erfaring og træning for at blive en kvalificeret interviewer (Kvale & Brinkmann, 2009, s. 100). Pilotinterviewet blev udført d. 14. april 2015 med tre medstuderende som informanter. Efterfølgende blev det slettet og ikke inkluderet i vores analyse, da vores medstuderende faldt uden for vores inklusionskriterier. Pilotinterviewet var en vigtig læringsproces, hvor vi efterfølgende kunne få feedback fra vores medstuderende med hensyn til deres oplevelser og synspunkter omkring forståelse af spørgsmålene, opstilling i rummet og interviewerens rolle. 8.3.3. Interview De tre interviews blev foretaget i perioden 22. april 2015-30. april 2015. Vi tilbød alle tre informantsteder at stille lokaler til rådighed på skolen, men informanterne valgte at interviewene skulle foregå på deres egen arbejdsplads. Varigheden af interviewene varierede fra 50 til 60 minutter og blev optaget på to mobiltelefoner og en computer for at mindske risiko for tab af data og sikre reliabiliteten af projektet (Hovmand & Præstegaard, 2002, s. 56). Arbejdet mellem os i gruppen blev fordelt således, at vi havde en interviewer, en tekniker og en sekretær. Teknikerens rolle var at overvåge elektronikken, mens sekretærens rolle var at notere, hvem der sagde hvad for at undgå misforståelser i transskriberingsprocessen. Vi bevarede rollefordelingen i alle tre interviews for at opnå erfaring hos intervieweren og for at sikre, at ordlyden af spørgsmålene blev gennemgående. Vores overvejelser omkring opstilling i rummet var, at vi ønskede at skabe trygge rammer, hvor der var plads til en naturlig og åben samtale. Informanterne og intervieweren blev placeret i en gruppe adskilt fra teknikeren og sekretæren for at fremhæve interviewerens rolle og dermed også skabe et naturligt rum for diskussion frem for en "spørgsmål-svar" situation. Der blev under interviewet serveret kaffe og frugt, hvilket var med at understrege vores ønske om en afslappet situation. Interviewet startede med en introduktion til dagsorden, præsentation af bachelorgruppen og vores rollefordeling samt information om, hvordan vi ønskede at interviewet skulle foregå. Dette står tydeligere beskrevet i interviewguiden (bilag 2). Inden interviewet gik i gang, fik 25