BACHELORPROJEKT JUNI 2015 Fysioterapeutuddannelsen, modul 14 Professionshøjskolen Metropol

BACHELORPROJEKT JUNI 2015 Fysioterapeutuddannelsen, modul 14 Professionshøjskolen Metropol Forfattere: Ina Christina Andresen Mette Vandel Christiansen Mette Kjestine Fuglsang Vejleder: Karin Pedersen, fysioterapeut, lektor Hvordan identificerer og forebygger fysioterapeuter fear-avoidance? - Et kvalitativt studie baseret på tre semi-strukturerede gruppeinterviews. How do physiotherapists identify and prevent fear-avoidance? - A qualitative study based on three semi-structured group interviews. Dette projekt er udarbejdet af stude- rende ved fysioterapeutuddannelsen, Professionshøjskolen Metropol. Pro- jektet er udarbejdet som led i et ud- dannelsesforløb, og det foreligger urettet og ukommenteret fra uddan- nelsens side, og er således et udtryk for de studerendes egne synspunktet. Denne opgave eller dele her af må kun offentliggøres med de studeren- des tilladelse, jf. cirkulære af 16. juli 1973, bekendtgørelse af lov om op- havsret af 11. marts 1997. Data er indhentet af forfatterne selv, og ind- går ikke i noget andet projekt. Antal tegn uden mellemrum: 82.681

Abstrakt Hvordan identificerer fysioterapeuter patienter i risiko for udvikling af fear-avoidance, og hvilke overvejelser gøres der i forhold til denne patientgruppe, med henblik på at forebygge udvikling af fear-avoidance? Et kvalitativt studie baseret på 3 semistrukturerede gruppeinterviews. Udarbejdet af: Mette Vandel Christiansen, Ina Christina Andresen og Mette Kjestine Fuglsang Vejleder: Karin Pedersen, fysioterapeut, lektor Fysioterapeutuddannelsen, Professionshøjskolen Metropol Kontaktperson: Mette Kjestine Fuglsang, E-mail: kjestine86@hotmail.com Baggrund: Evidensen peger på, at fear-avoidance spiller en stor rolle i forbindelse med udvikling af kroniske smerter. Kroniske smerter står for en stor del af de offentlige udgifter til sundhedssystemet, og Sundhedsstyrelsen ser derfor en gevinst i at sætte fokus på forebyggende og sundhedsfremmende indsatser. Formål: Formålet med dette projekt er at belyse hvordan fysioterapeuter identificerer patienter i risiko for udvikling af fear-avoidance set ud fra et forebyggende perspektiv, og her under belyse hvilke faktorer der kan være medvirkende til udvikling af fear-avoidance. Materiale og metode: Projektet bygger på 3 semistrukturerede interviews. Informanterne er udvalgt ud fra kriterierne om at de skulle have erfaring med low back pain og fear-avoidance. I alt deltog 9 fysioterapeuter (3 mænd og 6 kvinder) fordelt på tre forskellige sektorer i det danske sundhedssystem. Interviewene er transskriberet ved hjælp af slightly modified verbatim mode, og analysen tager udgangspunkt i Malteruds systematiske tekstkondensering. Resultater: Materialet resulterede i fem hovedtemaer: 1: Identificering: screening, anamnese og undersøgelse, patienttyper, erfaring. 2: Risikofaktorer: medier og kultur, information, tidligere tendenser. 3: Forebyggelse: patientundervisning, fysisk håndtering, tværfaglighed, kan man forebygge? 4: Udfordringer: tid og rammer, fysioterapeutisk faglighed. 5: Sygdomsmodeller: menneskesyn, psykosociale faktorer. Konklusion: Ingen af fysioterapeuterne bruger standardiserede måleredskaber i forbindelse med identificering af fear-avoidance, men tager blandt andet udgangspunkt i deres erfaringer. Alle fysioterapeuterne antyder, at det er vigtigt at anerkende psykosociale faktorer i forbindelse med fear-avoidance. Mange af fysioterapeuterne mener, at det kan være svært at forebygge fear-avoidance, og de stiller spørgsmålstegn ved, om det overhovedet er muligt. Perspektivering: Hvornår opstår fear-avoidance, og hvorfor føler fysioterapeuter sig ikke tilstrækkeligt kompetente i forhold til den biopsykosociale model i praksis? Nøgleord: Fear-avoidance, psykosociale faktorer, fysioterapi, forebyggelse, identificering, kvalitativt studie. 2

Abstract How do physiotherapists identify patients with a risk for developing fear-avoidance, and what assessments are done towards these patients, focusing on preventive action against developing fear-avoidance? A qualitative study based on 3 semi-structured group interviews. Authors: Mette Vandel Christiansen, Ina Christina Andresen and Mette Kjestine Fuglsang Supervisor: Karin Pedersen, Physiotherapist, lecturer Faculty of Physiotherapy, Metropolitan University College Contact: Mette Kjestine Fuglsang, E-mail: kjestine86@hotmail.com Background: Previous research has shown that fear-avoidance is a significant factor in developing chronic pain. Seeing it as chronic pain is costly for the society, through high government spending in the health-care sector, it s in the Danish Health and Medicines Authority s interest to focus on preventing fear-avoidance. Ambition: The purpose with this project is to highlight how physiotherapists identify patients prone to develop fear-avoidance from a preventive perspective, and further to discover facilitating factors for the development of fear-avoidance. Methodology: The project is based on 3 semi-structured interviews. The informants are chosen on the ground that they should have experience with-low-back pain and fear-avoidance. In total 9 physiotherapists (3 men and 6 women) from three different sectors of the Danish health-care system participated. The principle of slightly modified verbatim mode is applied in the transcription of the interviews, and the analysis is based on Malteruds systematic text condensation. Results: The material resulted in five main themes: 1: Identification: screening, anamnesis, patient groups, experience. 2: Risk factors: media and culture, information and previous tendencies. 3: Prevention: patient education, physical action, interdisciplinary, can one prevent? 4: Challenges: time and boundaries, physiotherapeutic skills. 5: Models of disease: view of human nature, psychosocial factors. Conclusion: None of the physiotherapists apply standardized tools of identification in order to assess the extent of fear-avoidance with patients, but base their judgment mostly on general experience. All physiotherapists recognize the importance to account for psychosocial factors in relation to patients with fear-avoidance. Several of the physiotherapists question the practical possibility of taking proactive action in preventing fear-avoidance. Perspective: When is fear-avoidance developed, and why do physiotherapists feel inadequate in relation the bio-psycho-social model in practice? Keywords: Fear-avoidance, psychosocial factors, physiotherapy, prevention, identification, qualitative study 3

Indholdsfortegnelse Abstrakt (Fælles)... 2 Abstract (Fælles)... 3 1. Baggrund (Fælles)... 6 2. Forforståelse (Fælles)... 9 3. Formål (Fælles)... 9 4. Problemformulering (Fælles)... 10 4.1. Forskningsspørgsmål (Fælles)... 10 5. Begrebsforklaring... 10 5.1. Fear-avoidance (Ina Andresen)... 11 5.2. Risikofaktorer (Mette Christiansen)... 11 5.3. Psykosociale faktorer (Mette Fuglsang)... 11 6. Opgavens teoretiske grundlag... 12 6.1. Klinisk ræsonnering i fysioterapi (Mette Fuglsang)... 12 6.2. Sygdomsmodeller (Mette Fuglsang)... 14 6.2.1. Den biomedicinske sygdomsmodel (Mette Fuglsang)... 14 6.2.2. Den biopsykosociale sygdomsmodel (Mette Fuglssang)... 14 6.2.3. Den biopsykosociale sygdomsmodel i praksis (Mette Fuglsang)... 15 6.3. Smerte (Mette Christiansen)... 16 6.4. Fear-avoidance (Ina Andresen)... 17 6.4.1. Identificering af fear-avoidance beliefs (Ina Andresen)... 18 6.5. Forebyggelse (Mette Christiansen)... 19 7. Opgavens videnskabsteoretiske udgangspunkt (Fælles)... 20 7.1. Kvantitativ metode (Mette Christiansen)... 20 7.2. Kvalitativ metode (Mette Christiansen)... 20 7.3. Hermeneutik (Ina Andresen)... 21 7.4. Fænomenologi (Mette Fuglsang)... 22 8. Metode og Materiale... 22 8.1. Design (Ina Andresen)... 22 8.2. Materiale... 23 8.2.1. Udvælgelse (Mette Fuglsang)... 23 8.2.2. Informantbrev (Mette Fuglsang)... 23 8.2.3. Kontakt til informanter (Ina Andresen)... 23 8.2.4. Profil af informanter (Mette Christiansen)... 24 8.3. Dataindsamling... 24 8.3.1. Interviewguide (Fælles)... 24 8.3.2. Pilotinterview (Fælles)... 25 8.3.3. Interview (Fælles)... 25 4

8.4. Databearbejdning... 26 8.4.1. Transskription (Mette Christiansen & Ina Andresen)... 26 8.4.2. Analyse (Fælles)... 27 9. Metode anvendt i litteratursøgning (Fælles)... 28 10. Opgavens etiske aspekter (Fælles)... 30 11. Resultater (Fælles)... 32 11.1. Identificering (Fælles)... 33 11.2. Risikofaktorer (Fælles)... 34 11.3. Forebyggelse (Fælles)... 35 11.4. Udfordringer (Fælles)... 38 11.5. Sygdomsmodeller (Fælles)... 38 12. Diskussion (Fælles)... 40 12.1. Metode og Materiale (Fælles)... 40 12.1.1. Metode (Fælles)... 40 12.1.2. Materiale (Fælles)... 42 12.2. Resultatdiskussion (Fælles)... 44 12.2.1. Identificering (Fælles)... 44 12.2.2. Biomedicinsk- vs. biopsykosocial sygdomsmodel (Fælles)... 46 12.2.3. Udvikling og forebyggelse af fear-avoidance (Fælles)... 47 13. Konklusion (Fælles)... 50 14. Perspektivering (Fælles)... 51 15. Litteraturliste (Fælles)... 52 16. Bilag... 59 Bilag 1: Informantbrev... 59 Bilag 2: Interviewguide... 60 Bilag 3: Oprindelig interviewguide... 63 Bilag 4: Samtykkeerklæring... 65 Bilag 5: Retningslinjer for transskribering... 66 Bilag 6: Kodematrix... 67 Bilag 7: Søgehistorik... 69 Bilag 8: Tjekliste... 70 5

1. Baggrund It s not just about the back (O Sullivan & Lin, 2014, s. 11). Således lyder en af undertitlerne på ph.d. og fysioterapeut Peter O Sullivan og ph.d. og fysioterapeut Ivan Lins artikel, som beskriver, hvordan en biomedicinsk tilgang til low back pain (LBP) patienter fejler i den kliniske praksis, og at der er en tendens til, at der ikke praktiseres ud fra et biopsykosocialt perspektiv, som den videnskabelige evidens ellers understøtter (O Sullivan & Lin, 2014). Peter O Sullivans holdninger kommer yderligere til udtryk i et interview fra fagbladet Fysioterapeuten, hvor han udtaler, at den biomedicinske model især fejler, når det gælder de komplekse smertepatienter (Pilmark & Larsen, 2015, s. 31). Her er det nemlig ikke udelukkende de biomekaniske faktorer, der ligger til grund for smerteoplevelsen, men de psykosociale faktorer spiller ligeledes en stor rolle og burde derfor tilsvarende prioriteres højere i behandlingen. Han slutter interviewet af med konklusionen, at sundhedsprofessionelle i dag primært har fokus på symptombehandling af LBP, og at det er en stor udfordring at ændre denne måde at tænke på (Pilmark & Larsen, 2015, s. 32). Sundhedsstyrelsen udsendte i 2012 en række forebyggelsespakker til landets kommuner med det formål at sætte fokus på forebyggelse og sundhedsfremme inden for områder som fysisk aktivitet, kost, overvægt og mental sundhed (Sundhedsstyrelsen, 2012, Sundhedsstyrelsens forebyggelsespakker). Ud fra dette tiltag antager vi, at der fra politisk side er et generelt ønske om en øget forebyggende indsats på nationalt plan inden for sundhedssektoren. En vigtig del af det forebyggende arbejde består i at ændre adfærden hos både de sundhedsprofessionelle og hos borgerne, og for at kunne ændre denne adfærd kræves det af de sundhedsprofessionelle, at de er i stand til at arbejde ud fra et biopsykosocialt perspektiv (Bjørnlund, 2010, s. 411). Vi tænker, at der er nogle overensstemmelser mellem Sundhedsstyrelsens tiltag og Peter O Sullivans tanker, og det er derfor interessant at sætte spørgsmålstegn ved, hvorfor der i praksis ikke ses dette paradigmeskifte. Vi tænker, at det blandt andet kan skyldes, at et paradigmeskifte muligvis kan være er en omfattende og tidskrævende proces. Derudover har studier vist en tendens til en modvilje i forhold til et paradigmeskifte, og derved også den biopsykosociale- og kognitive tilgang (Synnott et al., 2015). I det systematiske review af Synnott et al. (2015, s. 72-75) tyder det på, at det psykosociale aspekt underkendes på grund af 6

faktorer som manglende uddannelse inden for håndteringen, manglende tro på den kognitive tilgangs effekt, og et direkte ønske om at arbejde ud fra en biomedicinsk tilgang. I en artikel fra Muskuloskeletal Fysioterapi diskuterer Martin B. Josefsen (2013), hvordan der kan blive skabt trends inden for specifikke fokusområder, og hvordan disse trends har tendens til at blive vægtet højere i praksis frem for anden evidensbaseret forskning. Som eksempel kan nævnes hands on vs. hands off. Det kan betyde, at vi i perioder prioriterer dele af den biopsykosociale model højere end andre, hvilket potentielt kan føre til uhensigtsmæssig eller begrænset patienthåndtering (Josefsen, 2013, s. 1). I tråd med dette tænker vi, at sådanne trends kan være med til at skabe begrænsninger for et paradigmeskifte. I en rapport udarbejdet i 2013 af Statens Institut for Folkesundhed, hvor 160.000 danskere besvarede et spørgeskema omkring sundhed, svarer 50,8 % at de har haft smerter eller ubehag i lænderyggen inden for de sidste 14 dage (Danskernes sundhed, 2014, Danskernes sundhed tal fra den nationale sundhedsprofil). I alt oplever ca. 80 % af alle voksne rygsmerter på et tidspunkt i livet, og hos ca. 10 % af dem udvikles tilstanden til kronisk ryglidelse (Stengaard- Pedersen, Lauritzen & Jørgensen, 2011, s. 212). Samlet koster rygsmerter årligt samfundet 7,3 mia. kr. i produktionstab på grund af sygefravær, og ud af disse skyldes 4,7 mia. kr. permanent tilbagetrækning fra arbejdsmarkedet (Statens Institut for Folkesundhed, 2011, Rygproblemer og Fravær). Som tidligere nævnt er LBP et af de områder, hvor det er vigtigt med et paradigmeskifte, da der er klar videnskabelig evidens for, at biopsykosociale parametre kan ligge til grund for komplekse smertemekanismer (Pilmark & Larsen, 2015, s. 29). Anden forskning fremhæver, at smerte er et multidimensionalt problem (Melzack, 2001, s. 1378), og bekræfter vigtigheden af ikke at negligere de psykosociale aspekter, da disse kan være afgørende for udfaldet af behandlingen (Linton & Shaw, 2011, s. 709-710). Lundberg (2006, s. 26) beskriver ligeledes smerte som en kompleks og subjektiv oplevelse, som involverer både sensoriske, følelsesmæssige og kognitive komponenter, som har stor betydning for behandlingseffekten. Forskningen har rettet søgelyset mod, hvilken indflydelse smerte-relateret frygt kan have i det akutte forløb af LBP (Leeuw et al., 2007, s. 83), da frygten for smerte kan være mere skadelig end smerte i sig selv (Waddell, Newton, Henderson, Somerville & Main, 1993, s. 164). 7

Smerte-relateret frygt beskrives som en underliggende mekanisme for udvikling af fearavoidance (Vlaeyen & Linton, 2000). Begrebet fear-avoidance bruges i forbindelse med patienter der undgår bevægelser på grund af frygt for smerter og frygt for yderligere skade (Vlaeyen, Kole-Snijders, Boeren & van Eek, 1995, s. 364-365). Lethem et al. (fra: Vlaeyen et al., 1995, s. 364) beskrev i 1983 en sammenhæng mellem smerte og frygt (pain-related fear) og viser i deres model, hvordan dette kan lede til undvigende (avoidance) adfærd fra aktiviteter og bevægelser, der forventes at skabe smerte. Modellen er senere hen blevet videreudviklet i flere studier, hvor blandt andet Vlaeyen & Linton (2000) har samlet deres ideer i en mere kognitiv-orienteret adfærdsmodel The fear-avoidance model. Modellen beskriver, hvordan negative følelsesmæssige input er med til at fastholde patienten i en tendens, hvor negative tanker virker fremmende på smerteoplevelsen og medfører en avoidance adfærd (Vlaeyen & Linton, 2000, s. 329) (Waddell, 2004, s. 225-229), og der ses ifølge flere forskere en tydelig sammenhæng mellem fear-avoidance og udvikling af kronisk LBP (Leeuw et al., 2007, s. 83) (Rainville et al., 2011, s. 897). Vi mener, at forebyggelse af fear-avoidance er vigtig, da forskning har vist, at der er en sammenhæng mellem smerte-relateret frygt, avoidance adfærd og udvikling af kroniske muskuloskeletale smerteproblematikker (Waddell et al., 1993) (Vlaeyen et al. 1995) (Vlaeyen & Linton, 2000), og som tidligere nævnt er kroniske rygsmerter et stort samfundsøkonomisk problem (Statens Institut for Folkesundhed, 2011, Rygproblemer og Fravær). Fear-avoidance er dog ikke kun et problem på samfundsplan, men har også store menneskelige omkostninger for den enkelte patient. Bauer & Linton (2002, s. 490) kommer frem til, at der er en sammenhæng mellem øget fear-avoidance beliefs og forringet fysisk og psykisk livskvalitet. Det er veldokumenteret, at funktionsniveauet bliver påvirket af forskellige faktorer som eksempelvis kognitive, sociale og fysiske faktorer (Singla, Jones, Edwards & Kumar, 2014, s. 1). I følge Fritz, George & Delitto (2001, s. 7) har flere studier haft fokus på at identificere, hvilke psykosociale faktorer der kan være indikatorer for udvikling af LBP, men tilføjer at forskningen er mangelfuld i forhold til hvilke der er mere udslagsgivende end andre, og hvordan man skal identificere og måle på disse. Ligeledes er der endnu ingen klare retningslinjer for, hvornår det er ideelt at håndtere disse i interventionen (Fritz et al., 2001, s. 13). 8

Vi har i vores projekt ligeledes oplevet, at forskningen er mangelfuld inden for forebyggelse af netop denne problematik. Til trods for, at der i de seneste år fra Sundhedsstyrelsens side har været stort fokus på forebyggende arbejde inden for sundhedssektoren. Vi mener derfor, at forebyggelse af fear-avoidance hos patienter i praksis er et meget relevant og overset emne, som vi ønsker at belyse i denne opgave. 2. Forforståelse Forforståelsen er i kvalitative projekter er afgørende for den interne validitet af projektet, og den beskrives derfor herunder, så vi løbende i projektet kan forholde os til den (Hovmand & Præstegaard, 2002, s. 54). Interessen for emnet udsprang blandt andet af en fælles interesse for smerteteori og praksiserfaring, hvor vi alle har oplevet patienter med fear-avoidance adfærd. Ud fra litteratur vidste vi, at dette var en risikofaktor for udvikling af kroniske tilstande (Vlaeyen & Linton, 2000), og vi fandt det derfor interessant at undersøge, om det var muligt at arbejde forebyggende på området. Fra Professionshøjskolen Metropol har vi med os, at behandling af fear-avoidance kræver en biopsykosocial tilgang. I uddannelsens bekendtgørelse (2008) kommer det til udtryk ved, at fysioterapien tager udgangspunkt i et samspil mellem den biomedicinske-, biopsykosocialeog socialmedicinske model (Retsinformation, 2008, Fysioterapiens kundskabsgrundlag og metoder).ud fra litteraturen og vores kliniske erfaring har vi en forforståelse af, at den biopsykosociale model ikke er tilstrækkeligt implementeret i praksis. Vi har ligeledes med i vores forforståelse, at fysioterapeuter til en vis grad benytter intuition og erfaring i arbejdet med at identificere fear-avoidance patienter. Dette baserer vi på en opfattelse af, at meget af den viden, vi tilegner os som fysioterapeuter, sker på baggrund af erfaringer. 3. Formål Med udgangspunkt i vores forforståelse ønsker vi at få indblik i fysioterapeuters opfattelser af, hvilke faktorer der kan medvirke til udvikling af fear-aviodance. Vi ønsker at undersøge, hvordan fysioterapeuter identificerer disse faktorer, og med en kvalitativ tilgang belyse, hvilke 9

overvejelser fysioterapeuter gør sig i forhold til håndtering af denne patientgruppe med henblik på forebyggelse af fear-aviodance. For at besvare vores problemformulering har vi foretaget tre semi-strukturerede gruppeinterviews. Informanterne bestod af ni fysioterapeuter, som repræsenterede henholdsvis den private-, kommunale- og regionale sektor. 4. Problemformulering Hvordan identificerer fysioterapeuter patienter i risiko for udvikling af fear-avoidance, og hvilke overvejelser gøres der i forhold til denne patientgruppe med henblik på at forebygge udvikling af fear-avoidance? 4.1. Forskningsspørgsmål o Hvilke redskaber bruger fysioterapeuterne til at identificere begyndende fearavoidance tendenser hos patienter i praksis? o Hvilke risikofaktorer kan ifølge fysioterapeuterne relateres til udvikling af fearavoidance? o Hvad tænker fysioterapeuterne om forebyggelse af fear-avoidance? o Hvilke udfordringer oplever fysioterapeuter i deres arbejde med patienter med fearavoidance problematik? o Hvilke sygdomsmodeller ligger til grund for fysioterapeutens overvejelser om denne patientgruppe? 5. Begrebsforklaring I vores projekt vil der blive anvendt engelske begreber, hvor vi ikke føler, at den danske oversættelse dækker begrebets betydning tilstrækkeligt. I det følgende vil vi uddybe begreber, som er gennemgående i opgaven, for at skabe en bedre forståelse for læseren, samt minimere eventuelle misforståelser. 10

5.1. Fear-avoidance Fear-avoidance beskrives som en specifik angst for bevægelse og fysisk aktivitet, da dette af patienten tolkes som værende farligt eller skadeligt (Vlaeyen et al., 1995, s. 364-365). I denne opgave dækker fear-avoidance over begreberne: pain-related fear, avoidance behaviour og fear-avoidance beliefs. Disse begreber uddybes yderligere i opgavens teoriafsnit. 5.2. Risikofaktorer Statens Institut for Folkesundhed definerer i en rapport fra 2006 risikofaktorer som faktorer, der har en direkte eller indirekte årsagssammenhæng med udvikling af sygdomme eller funktionsnedsættelse (Juel, Sørensen & Brønnum-Hansen, 2006, s. 53). I Sundhedsstyrelsens rapport Ondt i ryggen: forekomst, behandling og forebyggelse i et MTV-perspektiv (1999, s. 26-28), fremgår vigtigheden af at være opmærksom på individuelle risikofaktorer såsom stress, personlige problemer og lav socialstatus, da disse faktorer har lige så stor betydning for udvikling af kroniske rygsmerter som stillesiddende arbejde, belastende vrid, og tunge løft. 5.3. Psykosociale faktorer European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care (2006) definerer psykosociale faktorer som jobrelaterede problemer, følelsesmæssige problemer og uhensigtsmæssige smerteopfattelse og håndtering, hvilket rummer begrebet fearavoidance. Ud fra denne definition vil vi i opgaven tage udgangspunkt i fear-avoidance som værende en psykosocial faktorer, hvilket også understøttes af Sundhedsstyrelsens MTVrapport (2010, s. 24). 11

6. Opgavens teoretiske grundlag 6.1. Klinisk ræsonnering i fysioterapi Mennesket er en unik og kompliceret størrelse, som er langt mere kompleks end selv den mest avancerede maskine. Dette skaber store udfordringer i den fysioterapeutiske arbejdsproces, hvor der ikke kun stilles krav til viden inden for anatomiske- og fysiologiske forhold, men også en forståelse for psykologiske-, eksistentielle-, rationelle- og sociologiske forhold (Præstegaard, 2010, s. 153). For at kunne håndtere alle disse faktorer kræves der af fysioterapeuten kompetencer såsom kognitive-, emotionelle- og sociale evner og ikke mindst ræssonnementskompetencer (Præstegaard, 2010, s. 156). Figur 1. Model for klinisk ræsonnering i fysioterapi (Andersen et al., 2010, s. 70). Modellen for klinisk ræsonnering i fysioterapi (KRIF-modellen) (figur 1) tager udgangspunkt i WHO s (World Health Organization) ICF-model (International Classification of Functioning, Disability and Health) (Andersen, Linde, Præstegaard og Quvang, 2010, s. 71). Den kli- 12

niske ræsonnering i fysioterapi udtrykkes som en cirkulær proces, som er under konstant indflydelse af mange betydningsbærende faktorer i enhver fysioterapeutisk sammenhæng (Fysio, 2009, 11. september Klinisk ræsonnering). Set ud fra et professionelt synspunkt betyder dette, at arbejdsprocessen i fysioterapi sker på baggrund af generel faglig viden om mennesket, en empatisk forståelse af det enkelte menneske, dets behov, ønsker og ressourcer i sammenspil med pædagogisk-, psykologisk-, etisk-, kommunikativ- og social indsigt (Præstegaard, 2010, s. 153). Følgende afsnit er baseret på Andersen et al. (2010) afsnit om klinisk ræsonnering. I vores opgave er vi interesserede i at beskæftige os med den del af KRIF-modellen, som omhandler terapeuten, da vi ønsker at belyse, hvordan fysioterapeuter identificerer patienter i risiko for udvikling af fear-avoidance. Den yderste del af modellen angiver, at ethvert møde mellem terapeut og patient foregår i en kontekst. Denne kontekst kan udtrykkes som kulturelle, geografiske, aldersmæssige, kønsmæssige og sociale forhold. Terapeuten må i sit arbejde med patienten anerkende, at denne kontekst har, eller kan have, indflydelse på patientens sygdomsopfattelse. KRIF-modellen er inddelt i forskellige kasser, som henholdsvis repræsenterer terapeutens og patientens tanke- og handleprocesser. Enhver af disse processer vil til enhver tid være afhængig af den baggrundsviden, de involverede har med sig. Cirklen yderst til venstre i modellen indeholder viden, kognition og metakognition, hvilket illustrerer den fagligeog personlige baggrund, terapeuten har med sig inden mødet med patienten. Denne baggrund vil løbende danne grundlag for terapeutens forforståelse og den videre ræsonneringsproces. Ligeledes er kommunikation med patienten og etiske og pædagogiske overvejelser essentielle elementer i den kliniske ræsonnering, hvilket i modellen udtrykkes ved de mange pile mellem terapeuten og patienten. Heri ligger ligeledes, at det er terapeutens ansvar at varetage terapeut/patient relationen og skabe mening og samarbejde. For at forstå grundlaget for den kliniske ræsonneringsmodel, må man se på de sygdomsmodeller, man har arbejdet med op gennem tiden, og hvilken man beskæftiger sig med i dag. 13

6.2. Sygdomsmodeller Der har op gennem historien eksisteret en lang række forskellige opfattelser af, hvad der forårsager sygdomme og lidelser. Disse bagvedliggende opfattelser kan inddeles i en række sygdomsmodeller (Jørgensen & Pedersen, 2004, s. 27). Vi har valgt at beskæftige os med de to følgende. 6.2.1. Den biomedicinske sygdomsmodel Nøgleord i den biomedicinske sygdomsmodel er diagnose og rationel behandling. Tankegangen tager udgangspunkt i den franske filosof René Descartes (1596-1650) teori om det materielle som værende rummelig, og bevidstheden som værende tænkende og ikke rummelig, hvilket fører til en medicinsk adskillelse af psyke og soma (dualistisk kropsfilosofi) (Jørgensen & Pedersen, 2004, s. 27). Man kan således forklare systemets (individets) sammenhæng ud fra en lineær og hierarkisk organisering med en overordnet igangsætter, som alle andre delsystemer så retter sig ind efter og refererede til, uden anden form for indvirkning på hinanden (Austen & Poulsen, 2010, s. 120). Den biomedicinske model har inden for lægevidenskaben banet vej for talrige succeser i forhold til en lang række sygdomme (Jørgensen & Pedersen, 2004, s. 27). Der er dog en del begrænsninger i den biomedicinske model. Blandt andet kan man ikke forklare placebofænomenet ud fra den biomedicinske model, da effekten her tilskrives patientens positive forventninger til behandlingens virkning (Jørgensen & Pedersen, 2004, s. 27-28). Waddell (2004, s. 267) siger samtidig, at den biomedicinske model er begrænset i forhold til den menneskelige kompleksitet, når det kommer til smertereaktioner og adfærd relateret til dette. Patienter er ofte bekymrede, når de oplever smerter, og det er vigtigt, at man som fysioterapeut kan imødekomme disse negative tanker og overbevisninger (O Sullivan & Lin, 2014, s. 12). For at kunne dette, kræves der en anden tilgang end den biomedicinske model (Waddell, 2004, s. 265-282). 6.2.2. Den biopsykosociale sygdomsmodelmodel En af dem der udfordrede Descartes dualistiske kropsfilosofi, var den franske psykolog og filosof Maurice Merleau-Ponty. Ifølge hans systemteoretiske tankegang udgør kroppen og 14

sansningen en uundværlig og central betydning for menneskets bevidsthed og erkendelse (Austen & Poulsen, 2010, s. 117). I den generelle systemteoretiske opfattelse beskrives de biologiske, psykologiske og sociale systemer helt fra mikroskopisk celleniveau til store sociale grupperinger som værende i en gensidig nødvendig interaktion med hinanden (Jørgensen & Pedersen, 2004, s. 28). Det følgende afsnit er baseret på Jørgensen & Pedersen s (2004) kapitel om den biopsykosociale sygdomsmodel. Ud fra den systemteoretiske filosofi udformede psykiateren Georg Engel i 1970 erne den biopsykosociale model. I den systemiske tænkning ligger, at fænomener af en vis kompleksitet ikke kan forstås, ved at man opløser dem i individuelle elementer, men at man må studere dem i den helhed, de befinder sig i. Konsekvensen af denne tænkning er, at den menneskelige organisme må beskrives som et komplekst system, hvor biologiske og psykologiske faktorer har gensidig indvirkning på hinanden. Den biopsykosociale model udtrykker en helhedsforståelse, hvor biologiske faktorer ikke kan stå alene, da faktorer som personlighed, livsstil og sociale kompetencer spiller en rolle i forhold til mange sygdommes ætiologi og prognose. Således hævder modellen, at nogle sygdomme kan være forårsaget af andre faktorer end infektioner, virus og gener. 6.2.3. Den biopsykosociale sygdomsmodel i praksis Management of a subjective complaint like back pain depends more than we realize on nonphysical factores. (Waddel, 2004, s. 277). Waddell (2004, s. 276-277) skriver om den biopsykosociale model i praksis: Selvfølgelig handler det ikke om enten at behandle de fysiske problematikker, eller om at håndtere de psykosociale faktorer, men om at tage stilling til hele patienten. Dette betyder i praksis, at vi skal anerkende alle patienters individuelle kompleksitet, skelne deres fysiske problemer fra deres sygdomshåndtering, samt anerkende og håndtere deres forventninger og eventuelle frygt. Han siger yderligere, at vi altid må huske, at det ultimative mål inden for sundhedspleje ikke altid er at kurere eller kontrollere smerten, men at hjælpe vores patienter videre i deres normale dagligdag. 15

6.3. Smerte I dette projekt tager vi udgangspunkt i, at frygt for smerte er essentielt for udvikling af fearavoidance (Leeuw et al., 2007, s. 78). Vi mener derfor også, at forståelsen af smertens dimensioner er en væsentlig faktor for at kunne håndtere den fulde problematik af fear-avoidance og eventuelle kroniske tilstande. Smerte blev i 1994 defineret af International Association of Pain (IASP) som værende en ubehagelig fysisk og følelsesmæssig oplevelse forbundet med en aktuel eller potentiel vævsskade. Tidligere mente man, at smerteoplevelsen var proportionel med den aktuelle vævsskade, og man mente derved, at jo større skaden var, jo større var oplevelsen af smerte (Viden om smerter, 2014, smerte teorier trænger til en opdatering). Under den nye definition ligger, at smerte ikke kun består af sensorisk stimuli, men at den fysiske smerteoplevelse bliver bearbejdet i psyken hos den enkelte. Det er derfor også forskelligt fra person til person, hvordan smerte opleves, da der er flere psykiske- og miljømæssige faktorer, der spiller ind (Melzack, 2001, s. 1381). Som eksempel kan nævnes, hvilke erfaringer den enkelte har med smertehåndtering, samt hvilke reaktioner vedkommende har observeret hos andre med lignende symptomer (Thøgersen & Lindahl, 2009, s. 99). Man mener i dag, at det er vigtigt at se på smerte som et multidimensionalt problem, hvilket både ses ud fra den definition vi i dag bruger om begrebet smerte, men også ud fra de førende teorier på området (Melzack, 2001, s. 1378). I artiklen forklarer Melzack smerte-neuromatrix modellen. Denne model beskriver ikke smerten som det sensoriske input, men som det output der medfølger. Dette output bliver blandt andet dannet på baggrund af hjernens synaptiske sammensætning, som danner et billede af kroppen i hjernen, også kaldet body-self neuromatrix. Outputtet er både genetisk og sensorisk betinget, men bliver desuden modificeret ud fra kognitive faktorer så som stress og erindring om tidligere hændelser. Denne model er derfor med til at give en forklaring på, hvorfor folk oplever smerte forskelligt, samt forklare de neurologiske betingelser, der gør, at kroniske smerter opstår (Melzack, 2001, s. 1381). 16

6.4. Fear-avoidance Fear of pain and what we do about pain may be more disabling than pain itself (Waddell et al., 1993, s. 164). Begrebet Fear-avoidance beskriver, at et individ undgår bevægelser og aktiviteter som udløser smerte i frygt for at smerten er med til at påføre yderligere skade eller ny skade (Vlaeyen et al., 1995, s. 364-365). Ifølge Vlaeyen et al. (1995, s. 364) var Lethem et al. i 1983, de første til at introducere begrebet og udvikle en fear-avoidance model (The fear-avoidance model of exaggerated pain perception), med frygt for smerte som det centrale koncept, og hvor konfrontation og avoidance står som to yderpunkter for, hvordan et individ kan reagere på et smertefuldt stimuli. Modellen er senere blevet videreudviklet af flere, hvor blandt andet Vlaeyen og Linton (2000) i deres review A the state of the art har samlet deres ideer i en mere kognitiv-orienteret model (figur 2). Figur 2. The fear-avoidance model (Vlaeyen og Linton, 2000). Baseret på Vlaeyen og Linton (2000, s. 329) og en uddybende artikel af Leeuw et al. (2007, s. 78), forklares modellen på følgende måde: Når smerte opleves, bliver opfattelse og forståelsen af den baseret på tidligere erfaringer (pain experience). Hos de fleste individer vil smerter påført af en skade opfattes som ubehagelig, men ikke som truende (no fear). Den ikke-truende opfattelse af smerte medfører en funktionel skadeshåndtering, hvor individet i højere grad 17

tilpasser sig og øger sit daglige aktivitetsniveau (confrontation), hvilket i sidste ende gør, at individet opnår hurtigere heling (recovery). Hvis smerten derimod opfattes eller fejltolkes som katastrofal (pain catastrophizing), kan dette føre til en uhensigtsmæssig smertehåndtering. Fejltolkning af smerten danner grundlag for øget frygt for smerte eller øget frygt for at skaden skal genopstå (pain-related fear). Smerte-relateret frygt (pain-related fear) rummer begreberne frygt og angst, og danner grundlag for en adfærdsændring (Leeuw et al., 2007, s. 78), hvilket hos nogen kan føre til kroniske rygsmerter (Vlaeyen et al., 2000, s. 329). Adfærdsændringen sker på baggrund af (avoidance) og påpasselighed (hypervigilance) overfor smertefulde aktiviteter eller bevægelser, da dette tænkes at kunne fremme sikkerhed og tryghed. Derimod virker avoidance-adfærden mod sin hensigt og er dysfunktionel over tid, da adfærden medfører aktivitetsbegrænsninger (disuse), depression og funktionsnedsættelse (disability), hvilket i sidste ende vedligeholder individet i sin smerte. Hovedprincippet i fear-avoidance modellen er, at måden smerte tolkes og opfattes på (beliefs), er afgørende for, hvilken retning sygdomsforløbet tager. 6.4.1. Identificering af fear-avoidance beliefs For at kunne forebygge udvikling af fear-avoidance og kronisk LBP, er det hensigtsmæssig at fysioterapeuter og andet sundhedspersonale screener for psykosociale faktorer, så som fearavoidance beliefs, på et tidligt stadie af sygdomsforløbet (Kendall, Linton, & Main, 1997, s. 4). I fear-avoidance sammenhæng definerer Rainville et al. (2011, s. 896) beliefs som patientens subjektive forståelse af smerte, hvilket kan være påvirket af en række faktorer så som erfaringer, familie, sociale relationer, medier, internet eller sundhedsprofessionelle. På danske fysioterapeuters hjemmeside og i litteraturen refereres til flere spørgeskemaer, der kan benyttes som screeningsredskaber for psykosociale faktorer. Herunder er blandt andet den tyske versionen af The Tampa Scale for Kinesiophobia (TSK-DV) vurderet valid af Vlaeyen et al. (1995), Örebro Musculoskeletal Pain Questionnaire (ÖMPQ), som er anbefalet og validitetstestet af Hockings, McAuley & Maher (2008) og STarT Back Screening Tool (SBT) oversat til dansk og validitetstestet af Lars Morsø (2013). Det spørgeskema der er direkte knyttet til identificering af fear-avoidance, og som er udviklet på baggrund af The fearavoidance model, er Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire (FABQ) (Waddell et al., 1993). 18

Flere forskere henviser til FABQ, som et velegnet værktøj til at screene for fear-avoidance beliefs (Fritz et al., 2001, s.14) (Vlaeyen & Linton, 2000, 328). FABQ er et spørgeskema, som kan medvirke til at identificere LBP patienter i risiko for at udvikle fear-avoidance (Fysio, 2013, Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire (FABQ)). Skemaet er udviklet af Waddell et al. (1993) og fokuserer på, hvilke tanker (belifes) og forventninger LBP patienter har til, hvorledes fysisk aktivitet og arbejdssituationer kan påvirke deres lænderygsmerter (Waddell et al., 1993). Skemaet består af to skalaer: fear-avoidance beliefs omkring fysisk aktivitet og fear-avoidance beliefs omkring arbejdssituation, og scores fra 0-6 (Vlaeyen & Linton, 2000, s. 327). Til trods for, at FABQ er udviklet på baggrund af kroniske smertepatienter, præciserer Waddel et al. (1993, s. 165) at udvikling af fear-avoidance beliefs kan ske tidligt i forløbet, og at det derfor er nødvendigt at identificere disse beliefs allerede i det akutte stadie, for derved undgå kronicitet. Anvendelse af FABQ har vist sig at kunne forebygge længerevarende LBP, ved at man ud fra resultaterne kan målrette behandlingen (Fritz & George, 2002, s. 980) (George, Bialosky & Fritz, 2004, s. 540). 6.5. Forebyggelse Sundhed defineres ifølge WHO som værende: a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity (WHO, 2003, WHO definition of health). Det er derfor vigtigt, at have fokus på forebyggelse af fear-avoidance problematikken, da dette er et psykisk problem, som kan bidrage til, at patienter udvikler kroniske fysiske skader (Picavet, Vlaeyen & Schouten, 2002). Når man taler om forebyggelse, menes der i virkeligheden sygdomsforebyggelse, hvor man vil undgå, at sygdomme eller andre skadelige tilstande udvikler sig, forhindre en forværring af sygdommen eller eventuelle tilbagefald (Sundhedsstyrelsen, 2005, s. 27). Ud fra et ønske om dette, er forebyggelse blevet en vigtig del af det politiske arbejde, og der bliver arbejdet med det både på regionalt og kommunalt plan (Sundhedsstyrelsen, 2014, sundhedsstyrelsens forebyggelsespakker). Forebyggelse kan foregå på forskellige planer: primært-, sekundært- og tertiært plan. 19

Den primære forebyggelse retter sig mod den raske del af befolkningen, hvor den sekundære forebyggelse retter sig mod den del af befolkningen, som befinder sig i risiko for at udvikle en given sygdom eller problematik (Sundhedsstyrelsen, 2005, s. 45). Den tertiære forebyggelse retter sig mod den del af befolkningen, som har haft, eller har en sygdom, og hvor man vil forhindre forværring eller tilbagefald (Sundhedsstyrelsen, 2005, s. 54). 7. Opgavens videnskabsteoretiske udgangspunkt Videnskabsteori beskrives traditionelt set som videnskaben om videnskaben, og er en filosofisk disciplin, som beskæftiger sig med forskellige teorier om, og undersøgelser af videnskabens natur og særpræg (Brinkler, 2013, s. 9-10). I videnskabsteoretisk sammenhæng skelner man mellem to paradigmer, det kvantitative og det kvalitative. 7.1. Kvantitativ metode Den kvantitative metode bygger på numeriske data i form af tal, mængde og størrelsesforhold. Her ønsker man at forklare et fænomen ud fra indsamlet talmateriale, som kan bearbejdes statistisk (Malterud, 2011, s. 33). Den kvantitative metodes resultatet kan generaliseres og standardiseres, og forskerne tilstræber en så objektiv og neutral tilgang til genstandsfeltet som muligt (Bjerg, 2012, s. 49). 7.2. Kvalitativ metode Den kvalitative metode er mindre systematisk, og forskeren er her bevidst om sin forforståelse, da den er en nødvendig forudsætning for den hermeneutiske analyse (Bjerg, 2012, s. 57). Styrken ved den kvalitative metode i modsætning til den kvantitative er, at det er muligt at få et dybdegående kendskab til det fænomen man undersøger (Christensen, Nielsen & Schmidt, 2012, s. 85). Metoden sigter mod at beskrive, forstå og fortolke fænomener ud fra den menneskelige erfaring (Brinkmann & Tanggaard, 2010, s. 17), og materialet består af tekst, som kan repræsentere samtaler eller observationer (Malterud, 2011, s. 26). Vi har valgt at anvende den kvalitativ metode, da vi ønsker at besvare vores problemformulering ud fra fysioterapeuters 20

tanker om og erfaringer med fear-avoidance. Hvad angår projektets reliabilitet er vi bevidste om, at kvalitative studiers resultater ikke kan reproduceres, men at reliabiliteten til gengæld er afhængig af projektets tekniske kvaliteter og forskernes evne til at redegøre for valg undervejs (Hovmand & Præstegaard, 2002, s. 56). Vi har forsøgt at tage højde for dette ved at benytte tre lydoptagere, som løbende blev kontrolleret under interviewene. Samtidig har vi beskrevet, begrundet og diskuteret vores valg af metode og materiale i projektet. Den kvalitative metode bygger på to forskellige videnskabsteoretiske tankegange. Fænomenologien som tager udgangspunkt i den menneskelige erfaring, og hermeneutikken som tager udgangspunkt i den menneskelige fortolkning (Malterud, 2011, s. 26). Vi har i opgaven benyttet en kombination af de to tilgange, hvilket beskrives i de følgende afsnit. 7.3. Hermeneutik Hermeneutik betyder fortolkningskunst eller læren om forståelse, og beskriver, at vi som mennesker ikke er i stand til at opleve verden uden udgangspunkt i vores egen forforståelse. Hermeneutikkens pointe er således, at vi til enhver tid vil fortolke den verden vi er en del af, og vi kan således ikke forstå noget, uden altid at tage udgangspunkt i vores forforståelse (Brinkler, 2013, s. 96-98 ). Med udgangspunkt i dette, har vi i projektet valgt at nedskrive vores forforståelse og accepteret at denne er med os i hele processen, og aldrig kan lægges helt væk, selvom vi i nogle faser af databearbejdningen forsøger at gøre dette. Hermeneutikken kan blandt andet belyses ud fra den hermeneutiske cirkel. Cirklen beskriver, at man altid vil have en forforståelse eller fordom med sig, men at man løbende, når ens forforståelse be- eller afkræftes, vil danne nye del-forståelser, som så vil danne grundlag for ens kommende forforståelse (Brinkler, 2013, s. 98). I projektet kom dette især til udtryk under optagelsen af interviewene, da intervieweren konstant måtte danne ny forståelse ud fra informanternes tanker og holdninger til emnet. Dette krævede en accept af at udfaldet af interviewene muligvis ikke blev som forventet, og at vi undervejs i processen løbende måtte revurdere vores forforståelse og indgangsvinkel til projektet. Hermeneutikken kommer ligeledes til udtryk i diskussionen, hvor vi til en vis grad tillader os at tolke på indsamlede data. 21

7.4. Fænomenologi Når det drejer sig om kvalitativ forskning, er fænomenologien et begreb, som retter sig imod interessen for at undersøge og forstå sociale fænomener ud fra informanternes synspunkt (Kvale & Brinkmann, 2009, s. 44). Fænomenologien repræsenterer en forståelsesform, som lægger vægt på menneskets erfaringer som betydningsfuld viden. For at kunne benytte begrebet fænomenologi fuldt ud kræver det, at forskeren har en baggrundsviden indenfor fænomenologisk-filosofi (Malterud, 2011, s. 45). Vi som forskere er bevidste om, at vi ikke har tilstrækkelig viden indenfor fænomenologisk-filosofi, så vi har valgt en fænomenologisk inspireret tilgang. Dette kommer til udtryk i opgaven ved, at vi undersøger fænomenet fearavoidance gennem den menneskelige erfaring og i analysen, hvor vi tager udgangspunkt i informanternes udsagn uden at fortolke. 8. Metode og Materiale 8.1. Design "Det kvalitative forskningsinterview er velegnet, når forskningsformålet er at få viden om og forståelse af menneskers oplevelser, intentioner, handlinger og motiver" (Christensen et al., 2012, s. 61). Vores projekt bygger på tre kvalitative semi-strukturerede forskningsinterviews, baseret på en fænomenologisk og hermeneutisk tilgang. Formålet med det semi-strukturerede interview er at tage udgangspunkt i informanternes svar frem for interviewerens egen forforståelse (Kvale & Brinkmann, 2009, s. 45). Dette gør, at interviewet kan tage forskellige drejninger alt efter informanternes svar, og hvad de finder relevant at diskutere, hvilket kan belyse nye vinkler og perspektiver af emnet (Malterud, 2011, s. 129). I projektet søger vi indblik i, hvordan valgte emner fortolkes og beskrives ud fra informanternes livsverden (Kvale & Brinkmann, 2009, s. 45). Ud fra et ønske om at skabe diskussion og at få så mange forskellige synspunkter frem som muligt, valgte vi at foretage gruppeinterview inspireret af fokusgruppeteknik, da vi med tre informanter i hver gruppe ikke opfyldte de formelle krav til et fokusgruppedesign (Malterud, 2011, s. 134). 22

8.2. Materiale 8.2.1. Udvælgelse Informanterne blev udvalgt ud fra målsætningen om, at materialet skulle kunne belyse vores problemstilling (Malterud, 2011, s. 56). Sammensætningen af informanter bestod af fysioterapeuter ansat inden for tre forskellige sundhedssektorer, privat, kommunalt og regionalt. Vi valgte de tre forskellige sektorer for at afdække, om der kunne være eventuelle kulturelle og organisatoriske faktorer, der kunne have indflydelse på terapeuternes arbejdsgang. Projektets inklusionskriterier var, at alle informanter skulle have erfaring med patienter med LBP og fear-avoidance. Grunden til at vi valgte LBP som patientgruppe var, at fear-avoidance er en hyppig tendens hos denne patientgruppe (Waddell, 2004, s. 224-225), og at vi dermed ville sikre, at informanterne havde erfaring med fear-avoidance problematikker. Derudover måtte informanterne ikke være nyuddannede ud fra vores forforståelse om, at erfaring spiller en rolle i forhold til håndtering af fear-avoidance. 8.2.2. Informantbrev Før der blev etableret kontakt til informanter, udarbejdede vi et informantbrev (bilag 1). Informantbrevet blev udarbejdet ud fra de juridiske retningslinjer for studerendes indsamling af data til brug i opgaver og projekter (UCN, 2013, Juridiske retningslinjer for indsamling af patientdata til brug i opgaver og projekter). 8.2.3. Kontakt til informanter Alle informantstederne blev telefonisk kontaktet, hvor det blev aftalt, at den efterfølgende korrespondance skulle foregå via e-mail. Efter den etablerede kontakt blev informantbrevet sendt til udvalgte kontaktpersoner på de forskellige arbejdspladser. Kontaktpersonerne havde efterfølgende ansvar for at udvælge fysioterapeuter, der levede op til inklusionskriterierne, hvilket gjorde, at vi fik en tilfældig udvælgelse af informanter. Efterfølgende blev informantbrevet (bilag 1) sendt via e-mail til alle de udvalgte informanter. 23

8.2.4. Profil af informanter I alt deltog ni fysioterapeuter fordelt på tre sektorer, tre informanter fra hver sektor. Informant 1, 2 og 3: Kommunalsektor. Informant 4, 5 og 6: Privatsektor. Informant 7, 8 og 9: Regionalsektor. Informanterne var uddannet i perioden 1990-2012 og havde alle erfaring med LBP. Vi har fravalgt at lave en detaljeret oversigt over informanterne, og har kun brugt oplysningerne internet i gruppen, hvilket vi argumenterer for i afsnittet om opgavens etiske aspekter. 8.3. Dataindsamling 8.3.1. Interviewguide Interviewguiden (bilag 2) er udformet på baggrund af vores problemformulering og forskningsspørgsmål. Den tager udgangspunkt i to hovedemner: 1. Hvordan fysioterapeuterne identificerer LBP patienter i risiko for udvikling af fearavoidance. 2. Hvordan fysioterapeuterne håndterer denne patientgruppe, set ud fra et forebyggende synspunkt. Den oprindelige interviewguide (bilag 3) blev redigeret efter et pilotinterview, og ændringerne, der blev foretaget, drejede sig om formuleringen af nogle spørgsmål, samt at vi tilføjede et ekstra spørgsmål. I arbejdet med at udforme interviewguiden var vi bevidste omkring vigtigheden af at starte med at stille åbne spørgsmål, sådan at informanterne fik mulighed for at tale med egne ord og tillade, at samtalen udformede sig efter det, der blev fortalt (Christensen et al., 2012, s. 62). Vi har i interviewguiden valgt at gentage spørgsmål i forskellige udgaver for at øge pålideligheden af informanternes svar, og har ligeledes benyttet ja/nej spørgsmål for at skabe afklaring (Kvale & Brinkmann, 2009, s. 184 og 195) og dermed øge projektets interne validitet (Hovmand & Præstegaard, 2002, s. 54). 24

8.3.2. Pilotinterview Vi har i dette projekt valgt at foretage et pilotinterview for at afprøve vores interviewguide, træne interviewerens færdigheder, teste det tekniske udstyr, samt sætte de fysiske rammer for interviewet. Vi er dog klar over, at det kræver en større mængde erfaring og træning for at blive en kvalificeret interviewer (Kvale & Brinkmann, 2009, s. 100). Pilotinterviewet blev udført d. 14. april 2015 med tre medstuderende som informanter. Efterfølgende blev det slettet og ikke inkluderet i vores analyse, da vores medstuderende faldt uden for vores inklusionskriterier. Pilotinterviewet var en vigtig læringsproces, hvor vi efterfølgende kunne få feedback fra vores medstuderende med hensyn til deres oplevelser og synspunkter omkring forståelse af spørgsmålene, opstilling i rummet og interviewerens rolle. 8.3.3. Interview De tre interviews blev foretaget i perioden 22. april 2015-30. april 2015. Vi tilbød alle tre informantsteder at stille lokaler til rådighed på skolen, men informanterne valgte at interviewene skulle foregå på deres egen arbejdsplads. Varigheden af interviewene varierede fra 50 til 60 minutter og blev optaget på to mobiltelefoner og en computer for at mindske risiko for tab af data og sikre reliabiliteten af projektet (Hovmand & Præstegaard, 2002, s. 56). Arbejdet mellem os i gruppen blev fordelt således, at vi havde en interviewer, en tekniker og en sekretær. Teknikerens rolle var at overvåge elektronikken, mens sekretærens rolle var at notere, hvem der sagde hvad for at undgå misforståelser i transskriberingsprocessen. Vi bevarede rollefordelingen i alle tre interviews for at opnå erfaring hos intervieweren og for at sikre, at ordlyden af spørgsmålene blev gennemgående. Vores overvejelser omkring opstilling i rummet var, at vi ønskede at skabe trygge rammer, hvor der var plads til en naturlig og åben samtale. Informanterne og intervieweren blev placeret i en gruppe adskilt fra teknikeren og sekretæren for at fremhæve interviewerens rolle og dermed også skabe et naturligt rum for diskussion frem for en "spørgsmål-svar" situation. Der blev under interviewet serveret kaffe og frugt, hvilket var med at understrege vores ønske om en afslappet situation. Interviewet startede med en introduktion til dagsorden, præsentation af bachelorgruppen og vores rollefordeling samt information om, hvordan vi ønskede at interviewet skulle foregå. Dette står tydeligere beskrevet i interviewguiden (bilag 2). Inden interviewet gik i gang, fik 25

informanterne mulighed for at stille spørgsmål for at afklare eventuelle uklarheder eller misforståelser. Interviewerens rolle fungerede som et bidrag til diskussionen ved at komme med nye eller afklarende spørgsmål, hvis diskussionen gik i stå. Informanterne fik til sidst mulighed for at tilføje yderligere kommentarer, hvis de fandt det relevant, og teknikeren og sekretæren kunne stille afklarende spørgsmål. Afslutningsvis underskrev informanterne en samtykkeerklæring (bilag 4), hvor det blev gjort klart, at deltagelse i projektet var frivilligt, og at det til enhver var muligt at tilbagetrække deres deltagelse. Informanterne blev ligeledes informeret om, at den indsamlede data ville blive opbevaret og behandlet fortroligt og destrueret ved projektets afslutning. 8.4. Databearbejdning 8.4.1. Transskription Transskriberingen blev udført umiddelbart efter hvert interview, så detaljer fra interviewet stadig stod friske i erindringen, og det gav os mulighed for at foretage ændringer undervejs (Malterud, 2011, s. 72). Det transskriberede materiale fyldte i alt 50 sider. Vi valgte selv at foretage transskriberingen for at udnytte processen som en del af den indledende analyse, samt for at blive mest mulig fortrolig med materialet (Kvale & Brinkmann, 2009, s. 202). Transskriberingen af interviewene blev fordelt mellem os for at udjævne arbejdsbyrden. For at sikre en ensartet ordlyd udarbejdede vi retningslinjer for, hvilke detaljer fra det talte sprog, der skulle med i det transskriberede materiale (bilag 5). Da vi primært valgte at have fokus på meningsanalysen af teksten frem for den sproglige analyse, undlod vi at nedskrive ord som: øh hmm og tja. Derudover har vi heller ikke angivet informantens toneleje, gentagede ord, latter og pauser, medmindre disse var relevant for forståelsen af indholdet. Selve transskriberingen tog udgangspunkt i slightly modified verbatin mode som tillader at omformulere det talte sprog, så det får den bedst mulige ordlyd på skrift (Malterud, 2011, s. 76-77). Ud fra de juridiske retningslinjer har vi sløret informanternes identitet, arbejdsplads og nævnte personer for at undgå senere identificering (Retsinformation, 2000, Lov om behandling af personoplysninger). Efter transskriberingen af hvert interview gennemlæste vi hinandens materiale, mens interviewet blev afspillet for at sikre, der ikke var fejl og mangler i teksten. Ved at danne vores 26

egen mening omkring materialet uden at blive påvirket af hinanden, opnåede vi observatørtriangulering (Malterud, 2011, s. 191). Triangulering handler om at kunne belyse en problemstilling fra forskellige perspektiver og dermed skabe grundlag for en bredere viden. Triangulering kan inddeles i metode-, kilde-, observatør- og teoritriangulering (Hovmand & Præstegaard, 2002, s. 55). 8.4.2. Analyse I projektet har vi arbejdet både induktivt og deduktivt. Den deduktive metode kommer til udtryk i opgaven, ved at teorien danner baggrund for vores forforståelse og problematik, hvorimod vi i vores analyse arbejder induktivt, da vi tager udgangspunkt i den indsamlede empiri (Malterud, 2011, s. 175-177). Vi har valgt at lave interviewanalysen med fokus på meningsfortolkning frem for en sproglig analyse (Kvale & Brinkmann, 2009, s. 223). Til dataanalysen har vi brugt Malteruds systematiske tekstkondensering, som er en datastyret analyseform. Her tages der udgangspunkt i de kategorier, der fremstilles i datamaterialet, og vi er her bevidste om at lægge vores forforståelse fra os i modsætning til en teoristyret analyseform (Malterud, 2011, s. 95-96). Malteruds systematiske tekstkondensering er inspireret af Giorgis fænomenologiske analyse og består af følgende fire trin: Helhedsindtryk Her dannes et helhedsindtryk af den indsamlede empiri, og der dannes nogle overordnede temaer. Her sættes forforståelsen til side for at få tekstens mening frem og ikke forskerens forudfattede mening (Malterud, 2011, s. 98-100). Efter første gennemlæsning dannede vi individuelt overordnede temaer i teksten. Disse temaer blev efterfølgende offentliggjort og diskuteret i plenum. Dette gav mulighed for, at hvert medlem kunne danne sin egen forståelse af indhold og temaer uden at blive påvirket af andre i gruppen. Meningsbærende enheder I denne del af analyseprocessen forsøger man at organisere materialet, så man sorterer det irrelevante fra for at sidde tilbage med det relevante. Denne proces kaldes en dekontekstualisering, hvor meningsbærende enheder tages ud af deres direkte kontekst (Malterud, 2011, s. 100-104). Dette blev gjort ved, at vi i fællesskab gennemlæste teksten med fokus på de før 27

valgte temaer. De meningsbærende enheder under hvert tema blev markeret og kodet for så at blive klippet ud og organiseret i bunker i hver deres kodegruppe. Kodegrupperne blev indført i en kodematrix (bilag 6) for senere at kunne blive ført tilbage til deres oprindelige kontekst. Kondensering Her bliver kodegrupperne inddelt i undergrupper ud fra analytikernes perspektiv. Til hver undergruppe udvikles et kondensat (Malterud, 2011, s. 104-107). Dette blev gjort ved, at vi gennemlæste de meningsbærende enheder under hver kodegruppe, og inddelte dem i undergrupper. Denne proces blev foretaget fælles i gruppen for at få et mere nuanceret syn på de meningsbærende enheder og dermed også på dannelsen af undergrupperne. Grunden til, at vi valgte at underinddele kodegrupperne, var, at indholdet i kodegrupperne var for omfattende til en samlet analyse. Til de udvalgte undergrupper blev der dannet et kondensat eller kunstigt citat, som indeholdte konkret information fra de meningsbærende enheder i undergruppen. Dette blev endvidere understøttet af direkte citater fra informanterne. Sammenfatning I dette trin bliver de meningsbærende enheder ført tilbage til deres oprindelige kontekst, hvilket kaldes rekontekstualisering. Her sikrer forskerne, at de er tro mod informanternes udsagn, og giver også læseren mere tillid til oprigtigheden af analysen. Efterfølgende samles indholdet fra de meningsbærende enheder fra hver kodegruppe til en sammenfattet tekst (Malterud, 2011, s. 107-110). I vores sammenfatning tog vi udgangspunkt i de fire kodegrupper, som vi fandt relevant til at besvare vores forskningsspørgsmål. 9. Metode anvendt i litteratursøgning I arbejdsprocessen er der løbende foretaget litteratursøgninger. Vi har i stor grad benyttet os af disse tre databaser: PubMed som er en medicinsk international database fra USA, Cohrane som indeholder artikler om virkningen af behandling og forebyggelse, samt Pedro som indeholder fysioterapeutiske artikler. Inden vores endelige valg af problemformulering gennemgik vi bachelorprojekter fundet på UC-viden (UCviden, u.å., Projekter) og danske fysioterapeuters hjemmeside (Fysio, 2014, Bachelor), hvor vi ud fra titel og abstract kunne udelukke, at der eksisterede projekter med tilsvarende indgangsvinkel i forhold til fear-avoidance. 28

Litteratursøgningerne blev foretaget for at underbygge forskellige afsnit i opgaven og belyse forskellige perspektiver på opgavens problemformulering, samt for at udvide vores viden indenfor området. Der blev foretaget forskellige søgninger: simpel søgning med enkelt ord fra problemformuleringen, bloksøgning i form af søgematrix og kædesøgning, hvor vi tog relevante referencer fra udvalgte artikler. Det er undervejs i projektet arbejdet ud fra flere søgematrixer, og der er dermed også skabt forskellige søgehistorikker. Herunder ses eksempel på en søgematrix (figur 3), og eksempel på søgehistorik ses i bilag 7. Low back pain Fysioterapi Riskofaktorer Fear-avoidance OR LBP Physiotherapy Risk factors Fear-avoidance Low back pain Physical Therapist Risk Fear of movement Lower back pain Physiotherapist The risk of Fear-avoidance beliefs Back pain Yellow flags Pain related fear Fear of pain FAB AND Figur 3. Eksempel på søgematrix. I PubMed inkluderede vi som udgangspunkt artikler, som var blevet publiceret indenfor de sidste fem eller ti år, og som var udført på mennesker. Vi er bevidste om, at vi har benyttet studier og litteratur af ældre dato. Vi har brugt disse, når vi har vurderet, at kilden fortsat var valid, eller hvis det ikke var muligt at finde nyere litteratur. Vi har som udgangspunkt søgt efter systematiske oversigtsartikler af højere evidens og Randomized Controlled Trails (RCTstudier). Efter søgningen og eksklusion af artikler, der ikke opfyldte disse kriterier, gennemgik vi artiklernes titel. Ved dem med høj relevans for vores problemformulering læste vi abstract. Derefter blev der på baggrund af abstract diskuteret internt i gruppen, hvilke artikler som var relevante at gennemlæse. Efter gennemlæsning af de valgte artikler, blev de på baggrund af vurdering og diskussion i plenum fundet relevante eller ekskluderet. Vi har forsøgt at søge på MESH emneord, men det var ikke muligt, da fear-avoidance ikke er et emneord endnu. 29

Litteraturen som er anvendt, såvel kvalitative som kvantitative studier og fagteoretiske bøger, var enten på dansk, engelsk eller norsk. Til vurdering af studier og artiklers relevans og metodiske kvalitet har vi anvendt Sundhedsstyrelsen tjekliste (Sundhedsstyrelsen, u.å., systematiske oversigtsartikler og metaanalyse). Eksempelvis er tjeklisten anvendt på Synnott et al. (2015) (bilag 8). Vi har ikke systematisk anvendt tjeklisten på alle de benyttede artikler, men har dannet grundlag for bedømmelsen af den valgte litteratur. I projektet har vi også brugt faglige hjemmesider, fra for eksempel Sundhedsstyrelsen, Danske Fysioterpeuter, International Association of the Study of Pain og Pain-Ed. Vi har i opgaven bestræbt os på at bruge primærlitteratur, men har, på grund af manglende adgang til alt litteraturen i søgedatabaserne, også brugt sekundær litteratur. Ved brug af sekundærlitteratur er vi opmærksom på, at ikke alle forfattere eller redaktører er lige grundige med at beskrive, hvordan de har udvalgt deres litteratur, samt at der kan være begrænsninger i deres referancelister. Samtidig har vi ved brug af sekundærlitteratur været opmærksomme på at opsøge primærkilderne for at undgå en tredjegrads fortolkning. 10. Opgavens etiske aspekter Da vi i dette projekt beskæftiger os med kvalitativ forskning og metode, har vi gjort os nogle etiske overvejelser vedrørende dette. Den kvalitative metode beskæftiger sig primært med viden omkring mennesker, deres liv og deres erfaringer, og der er derfor stor sandsynlighed for, at man kommer til at arbejde med data, der omhandler informanternes privatliv, men som kan være en vigtig informationskilde for at kunne belyse problemstillingen (Brinkmann, 2010, s. 429). Ifølge Malterud (2011) er der fire risikoparametre, som deltagere i et kvalitativt forskningsprojekt kan blive udsat for: psykisk uro, misbrug, fordrejning og genkendelse (Malterud, 2011, s. 201). For at undgå disse risikoparametre blev der af World Medical Association i 1964 udstedt et dekret (Helsinki-deklarationen), hvori der er nedskrevet anvisninger til forskning med mennesker. Helsinki-deklarationen er lavet for at beskytte og sikre frivillige forsøgspersoners rettigheder (WMA, 2015, WMA Declaration of Helsinki - Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects). Vi har fulgt denne deklaration, og derved sikret informanterne diskretion og anonymitet. Dette gælder både informanterne selv, eventuelt omtalte patienter, kollegaer og selve arbejdspladsen. 30

På grund af det lave deltagelsesniveau var der en risiko for, at informanterne kunne genkende deres egne anonymiserede udsagn. For at imødekomme anonymiseringen har vi valgt ikke at opgive informantprofilerne i opgaven, da det ellers vil være muligt for læseren at identificere informanterne. Et andet etisk aspekt, vi overvejede i projektet, var udformningen af spørgsmålene i interviewguiden (bilag 2). Vi søgte at stille spørgsmålene på en måde, således at informanterne ikke følte sig bedømt på deres faglige evner. Det kan dog ikke udelukkes, at nogle af spørgsmålene har sat en refleksionsproces i gang hos informanter, som vi ikke kender konsekvenserne af. I forhold til etiske overvejelser omkring det samlede projekt har vi stillet spørgsmålstegn ved, om hvorvidt man kan tillade sig at stille en generaliserende konklusion ud fra den begrænsede mængde empiri, vi har indsamlet. Vi mener godt, at vi kan argumentere etisk for projektet, da vores undersøgelses metoder ikke sker på bekostning af terapeuter, patienter eller pårørende. Derudover vil resultaterne muligvis kunne bidrage til en sundhedsfremmende og forebyggende indsats og gavne de enkelte individer berørt af problemstillingen og samfundet i helhed. Vi er opmærksomme på, at omfanget af vores projekt højst sandsynligt ikke rækker så langt som til samfundsniveau, men vi ønsker dog at påvirke de arbejdspladser, vi har været på, og der igennem at sprede vores budskab. I overensstemmelse med Danske Fysioterapeutiske etiske retningslinjer valgte vi at formidle vores forskningsresultater til de respektive arbejdspladser som et led i at bidrage til udviklings- og forskningsarbejdet inden for det fysioterapeutiske virksomhedsområde. Formålet med dette var at højne kvaliteten og effektiviteten i behandlingen af patienter (Fysio, 2012, Relation til samfundet). Da vores projekt ikke involverede undersøgelse af menneskeligt biologisk materiale, krævede det ikke godkendelse af "Den Videnskabsetiske Komité" (Den Nationale Videnskabsetiske komité, 2012, Forskere). 31

11. Resultater I det følgende afsnit vil vi præsentere de resultater, som vi mener, belyser vores problemstilling og forskningsspørgsmål. Resultaterne består af fem hovedemner, som rummer tilhørende undergrupper. Hovedgrupperne og undergrupperne fremgår af kodematrix (bilag 6), samt modellen nedenunder (figur 4). Til hver undergruppe er fremstillet et kondensat sammensat af meningsbærende enheder fra det transskriberede materiale. Disse vil blive underbygget af direkte citater fra informanterne. Vi afslutter citaterne med at oplyse, hvilken informant der er kommet med udsagnet samt linjestartnummer. Identificering Screening Anamnese og undersøgelse Patienttyper Erfaring Risikofaktorer Medier og kultur Informtion og tidligere tendenser Kodegrupper Forebyggelse Patientundervisning Fysisk håndtering Tværfaglighed Kan man forebygge? Udfordringer Tid og rammer Fysioterapeutisk faglighed Sygdomsmodeller Menneskesyn Psykosociale faktorer Figur 4. Resultatoversigt: Hovedemner og underemner. 32

11.1. Identificering Informanterne bruger ikke standardiserede skemaer til at screene for fear-avoidance. De fleste kender til de standardiserede skemaer, som eksempelvis FABQ, men har udviklet deres egen måde at arbejde med det på. Enten ved at udvikle egne skemaer eller ved at benytte principperne fra FABQ som udgangspunkt for screening af patienter eller som udgangspunkt for en uddybende samtale. Vi bruger et startskema, som skal være med til at pejle os i retning af, om patienten har fear-avoidance, eller kunne have en problemstilling i forhold til at være bekymret for at bevæge sig (info 1, 35) Der er dog delte meninger blandt informanterne om, hvorvidt man skal bruge standardiserede skemaer eller ej. Nogle mener, det er farligt at putte patienterne i kasser, mens andre mener, at det er et vigtigt redskab, da man kan have tendens til at overvurdere egne evner i forhold til at kunne screene for psykosociale faktorer. vi er faktisk måske ikke super gode til, præcis at identificere, hvem der udvikler kronicitet og hvem der udvikler fear-avoidance (info 9, 100) Alle informanterne er enige om, at det er vigtigt at have fokus på identificering tidligt i processen, allerede under anamnesen. Der er dog en generel enighed i, at anamnesen ikke kan stå alene, men at den bør underbygges af en grundig undersøgelse, fordi patienterne både fortæller rigtig meget med deres verbale- og kropslige udtryk. En af informanterne beskriver, hvordan patienter i undersøgelsen viser deres frygt ved at afvige fra bestemte bevægelser, hvilket nødvendigvis ikke stemmer overens med, hvad der er blevet sagt i anamnesen. 116) de fortæller rigtig meget mellem linjerne, altså deres kropssprog (info 7, Informanterne er enige om, at det ikke er muligt at identificere patienttyper ud fra et konkret billede af, hvordan den klassiske fear-aviodance patient fremtræder. Alligevel fremhæver nogle af informanterne, at der ses en lille tendens til, at nogle patienttyper oftere udvikler fearavoidance end andre. De kommer med eksempler som den bekymrede, sygdomsfikserede, 33

dramatiserende og kalkulerende type, men også overskudsmennesker og den velfungerende. Nogle af informanterne fremhæver også, at social arv, tidligere sygdomsoplevelser og familiære forhold kan have indflydelse, på hvilke typer der udvikler fear-avoidance. Altså, det kan jo ligeså godt være den højtuddannede, som får tillagt sig en masse bekymringer, som det kan være den mindre uddannede eller den, der har en masse psykosociale faktorer indover (info 2, 96) Nogle af informanterne udtaler, at det ofte er patienter, der har været i et længerevarende sygdomsforløb med mange forskellige fagprofessionelle involverede, der har tendens til at udvikle fear-avoidance, netop fordi disse patienter har fået mange forskellige og modstridende informationer. For at kunne identificere denne patientgruppe er der blandt informanterne enighed om, at fornemmelse og erfaring spiller en stor rolle. Den, der har været igennem et længere forløb, og har fået en masse forskellige ting at vide og er blevet forvirrede og bange (info 7, 24) Jeg tror også, det betyder noget, at man har mange års erfaring, i hvert fald er det noget af det, der er en udfordring for nogle af de nye (info 1, 419) 11.2. Risikofaktorer På to af informantstederne bliver der diskuteret, hvorvidt medier og kultur kan have en indflydelse på, hvordan patienter håndterer deres smerter. Informanterne kommer frem til, at der ses en tendens til, at patienters opfattelse af rygsmerter er påvirket af en grundlæggende samfundsmæssig opfattelse af, hvordan rygproblemer skal takles. Eksempelvis myten om, at hvis man har ondt i ryggen, så skal man undgå fysisk aktivitet. Jeg har stadigvæk en fornemmelse af, at folk tror, at når de har fået en discus prolaps, så er det slut på livet, og de skal i kørestol. Jeg ved ikke, om det er noget i medierne eller fra den generelle kultur (info 7, 169) 34

Nogle af informanterne mener, at medierne i dag kan have negativ indflydelse på, hvordan patienter reagerer på deres sygdom. Og henviser til, at internettet kan fungere som et redskab for selvdiagnosticering, og at der ligeledes kan ske påvirkning fra, hvad folk ser i tv og fra andres sygdomshistorier. Og så har vi jo også det herlige internet, hvor folk kan gå ind og læse om de forskellige diagnoser (info 4, 60) Flere af informanterne mener også, at fysioterapeuter generelt kan have været med til at påvirke opfattelsen af rygsygdom i en negativ retning, da der igennem en længere årrække har været praktiseret en regelsættende måde at håndtere rygbehandling på, og man dermed har tillagt patienter en frygt for nogle bevægelser, kontra en mere hensigtsmæssig og funktionel tilgang. Ligeledes diskuteres det, at fejlinformation eller mangel på information kan have været med til at generere en øget frygt og mistillid til fysioterapeuten. om de kører Maitland eller McKenzie, og hvis man så kører McKenzie og patienterne får det bedre, så får de aldrig af vide, at de skal flektere igen. (info 7, 186) det er nok ikke så hensigtsmæssig at sige: du skal altid gøre, du må aldrig gøre, du skal også videre (info 2, 133). 11.3. Forebyggelse Der er en generel usikkerhed blandt informanterne om, hvorvidt man overhovedet kan forebygge fear-avoidance eller ej. Nogle af informanterne giver udtryk for, at de har svært ved at skelne mellem forebyggelse og behandling af fear-avoidance, da de fleste patienter, de møder, allerede har udviklet tendensen i større eller mindre grad. Nogle af informanterne mener, at patienterne allerede fra første dag, de får ondt, udvikler fear-avoidance, og så har de det allerede inden første møde med terapeuten. Hvis patienterne ikke har udviklet fear-avoidance inden første møde, så mener nogle af informanterne, at patienten formentlig heller ikke udvikler det. 35

(info 1, 12) langt de fleste vi ser her, som har med det at gøre, de har det allerede hvis de ikke har fået tendensen, så får de den formentlig heller ikke, fordi vi går ind og rådgiver (info 4, 129) Nogle informanter mener, at en primær forebyggelse, med fokus på at ændre den samfundsmæssige opfattelse af rygsmerter, kunne være en mulighed. Eksempelvis ved at lave en indsats rettet mod undervisning til børn og unge eller sundhedsfremmende kampagner i medierne. Sådan en proces kan dog tage rigtig mange år, og selv da vil det ikke være muligt at forebygge alle tilfælde. Andre informanter tror mere på sekundær og tertiær forebyggelse. Eksempelvis at tidligere succeshistorier kan være med til, at patienter håndterer deres rygsmerter på en mere hensigtsmæssig måde i fremtiden. Vi kan forebygge det ved allerede at begynde, når de er små, ved at fortælle dem, hvordan kroppen fungerer (info 6, 384) men man kan lave en sekundær forebyggelse, så når det kommer igen, kommer man over det, uden at man har behov for at søge behandler (info 9, 238) Nogle informanterne mener, at patientundervisning kan være et vigtigt redskab i forhold til at forebygge fear-avoidance. De lægger megen vægt på visualisering som et redskab for, at patienten kan forstå sin smerte og konkrete problematik. De mener også, det er nødvendigt at bruge tid på at give patienten en indgående forståelse for sin krop, og der igennem at afdramatisere eventuelle katastrofetanker hos patienten. Jeg tror da, at det der med, at de får en forklaring på, hvorfor er tingene som de er, det skaber en enormt tryghed (info 5, 237) Informanterne anerkender dog patienternes frygt, da den ofte kan skyldes en fejlfortolkning fra patientens side af, hvad sundhedsfaglige personer forklarer eller tidligere har forklaret, og derfor er en reel bekymring. 36

mine ryghvirvler de sejler bare frem og tilbage. Jeg tænker, det er jo en reel bekymring, hvis man tænker, at det er sådan det ser ud omme i ens ryg (info 9, 47) Som redskab benytter mange af informanterne princippet konfrontation, hvor de konfronterer patienten med smerten. Dette gør de ved at guide patienten i bevægelser, de ikke selv tør udføre, og giver dem en oplevelse af, at smerte og bevægelse ikke er farligt. Derved får patienten nogle værktøjer til at håndtere sine smerter, og selvstændigt at kunne reflektere over, hvad de mærker i kroppen under fysisk aktivitet. Via dette håber informanterne at kunne genoprette normal bevægelighed hos patienten og tage frygten fra dem. at folk/patienterne tør at bevæge sig så normalt som mulig. Det tror jeg er den bedste forebyggelse mod, at de udvikler det (info 1, 324) Informanterne mener, at tværfagligt samarbejde spiller en rolle i forhold til mulig forebyggelse af fear-avoidance. De beskriver tværfagligt samarbejde på forskellige niveauer. Dette handler blandt andet om, at patienter, allerede fra første møde med en sundhedsprofessionel, skal have afklaring på deres problemer, og ligeledes opleve ens retningslinjer, så der er overensstemmelse mellem de forskellige informationer. den der tværfaglighed, at lægen, sygeplejersken og fysioterapeuten siger det samme, at der er en eller anden fælles front (info 9, 226) Ligeledes ses der en anerkendelse fra informanternes side om, at der inden for faget findes faglige begrænsninger, og at der er problematikker, som kræver andet end fysioterapi. Konsekvensen er ikke altid, at patienterne skal sendes videre i systemet, men at der kan være behov for at supplement til behandlingen, for eksempel psykolog eller socialrådgivning. Dette kræver, at fysioterapeuter kender deres egne begrænsninger, og er bekendt med, hvad andre faggrupper kan bidrage med. hvad skal der til for at hjælpe denne patient? Er det fysioterapi, eller er der også en eller anden kognitiv adfærd, der skal påvirkes af nogen andre faggrupper (info 2, 375) 37

11.4. Udfordringer Alle informanterne i de forskellige sektorer taler om tid som en begrænsende faktor i forbindelse med at håndtere alle aspekter af patienten. At komme rundt om hele patienten kræver tid (samtale, refleksion, patientundervisning), hvilket tager tid fra den klassiske fysioterapi. I privatregi er der en forventning fra patienterne om at blive fikset, og samtalen bliver derfor nedprioriteret på grund af tid og et ønske om at indfri patientens forventning, så de kommer igen. Der er der meget mere manuelt arbejde, der er bare ikke de sammen tidsrammer til, at man kan sætte sig ned og snakke (info 5, 266) Der er bred enighed hos alle informanterne om, at samtale og generel kommunikation er et vigtigt element i den samlede forebyggende indsats, men det er samtidig også et område, hvor terapeuterne føler, de mangler kompetencer. Dette kommer til udtryk i, at det er svært at vide præcist hvordan og hvad, man skal spørge ind til for at skabe en refleksionsproces hos patienten. Og jeg tror da generelt, at der er mange, der føler de kommer til kort, fordi det er udfordrende. Specielt det kommunikative (info 3, 418) De mener også, at en udfordring er, at fysioterapeuter skal være gode diagnostikere, så de med sikkerhed kan informere patienten om, at deres problematik ikke er farlig og ikke forværres ved bevægelse. Heri ligger også, at fysioterapeuter ikke selv må være bange for patientens symptomer. hvis man selv er lidt bange for patienternes smerte, og man er usikker på det, så er der jo i hvert fald noget, der kan være med til at give substrat til fænomenet (info 3, 137) 11.5. Sygdomsmodeller Kun en af informanterne refererer konkret til den biopsykosociale model som udgangspunkt for det fysioterapeutiske arbejde, men de fleste anerkender, at psykosociale faktorer har stor 38

betydning for, hvordan patienten håndterer sin sygdom, og at man ikke kan ignorere disse faktorer i arbejdet med patienten. det første trin er at arbejde seriøst med den biopsykosociale model, altså som alle anbefaler, men det er jo begrænset, hvor mange der gør det sådan rent konkret tror jeg (info 1, 422) Nogle af informanterne mener ikke, at det ligger i faget at håndtere de psykologiske og sociale aspekter af patienten, men anerkender dog, at det er relevant for en optimal behandling af patienten. I disse tilfælde mener de, at deres opgave er at sende patienten videre i systemet. Jeg synes heller ikke, at det er vores opgave at være socialrådgivere, eller et eller andet. Så må man sende dem videre (info 4, 268) Der nævnes, at fysioterapeuter generelt har en tendens til at arbejde ud fra et biomedicinsk synspunkt frem for et biopsykosocialt. Dette mener nogle af informanterne kan skyldes fagets baggrund med fokus på diagnosticering og symptombehandling, fysioterapeuters individuelle interesser og personlighed, og igen at det er tidskrævende at komme hele vejen rundt om patienten. Ligeledes kan arbejdspladsens rammer og kultur have indflydelse på, hvilken sygdomsmodel der arbejdes ud fra. Og vi kommer jo fra et fiksefag, som er begyndt at ændre sig, vil jeg sige, men vi har stadig masser af fikserier (info 1, 441) efter jeg er kommet herud, efter at have været på klinik i 6 år, er det en helt anden måde man arbejder på, netop det der med samtaler og afmystificering (info 7, 260) 39

12. Diskussion 12.1. Metode og Materiale I dette afsnit vil vi diskutere styrker og svagheder ved vores valg af metode og materiale, og vi vil forsøge at stille os kritiske overfor, hvordan disse kan have haft indvirkning på vores resultater. Vi vil ligeledes forsøge at belyse emnet ved at sætte forskellige synspunkter og argumentationer op overfor hinanden. Vi er bevidste om, at der kan stilles spørgsmål til projektets validitet og reliabilitet, og vi vil derfor diskutere konsekvenserne løbende. 12.1.1. Metode Gruppeinterview I vores tilfælde kendte alle informanterne hinanden, og det kan derfor være interessant at diskutere, om deres interne roller har haft indflydelse på interviewets udvikling. Vi oplevede, at diskussionen til tider blev meget indforstået og bar præg af, at informanterne bekræftede hinandens holdninger, frem for at diskutere uoverensstemmelser. Dette kunne have været undgået, hvis vi havde blandet informanterne, således at der var en fra hver sektor til stede ved hvert interview. Når emner omhandler menneskers tanker, følelser og holdninger, kan det for informanterne være meget følsomt at skulle formidle dette (Hovmand & Præstegaard, 2002, s. 48). Man kan derfor forestille sig, at der fra informanternes side har været et ønske om ikke at skabe interne konflikter indbyrdes i gruppen, og derfor har holdt eventuelle kontroversielle holdninger tilbage. Dette kunne måske have været undgået, hvis vi havde valgt at lave individuelle interviews. I sådan en situation ville det have været muligt at skabe en mere fortrolig og dybdegående dialog, og vi kunne på den måde måske have fået et andet resultat (Hovmand & Præstegaard, 2002, s. 48). For at skabe en bredere viden omkring vores problemstilling, kunne vi have kombineret vores gruppeinterviews med observationer. Dette havde givet os mulighed for at sammenligne det, der bliver sagt, med hvad der konkret sker i praksis, og dermed skabt et mere nuanceret syn på området (Hovmand & Præstgaard, 2002, s. 49). Vi kunne også have underbygget resultaterne 40

af vores kvalitative projekt ved samtidig at gennemføre et kvantitativt projekt, og på den måde have opnået metodetriangulering (Malterud, 2011, s. 190). Hvis vi havde haft tid og ressourcer til at gennemføre dette, kunne vi have sammenlignet vore resultater med statistik på, hvor gode informanterne er til at identificere fear-avoidance patienter ud fra deres nuværende metode. Et studie viser, at fysioterapeuter er dårlige til at identificere fear-avoidance holdt op imod FABQ, og det kunne have været interessant at se, om vi ville få samme resultat (Calley, Jackson, Collins & George, 2010, s. 774). Interviewguide Valget af en semi-struktureret tilgang i vores interviewguide har muligvis haft en påvirkning på informanternes svar og derpå vores resultater. Ved at stille meget åbne spørgsmål kan interviewet risikere at bevæge sig i en anden retning end den ønskede, men samtidig synes vi, det giver en oplevelse af, hvad informanterne mener, er relevant i forhold til emnet. Hvis vi havde valgt en mere struktureret interviewform, havde vi haft mere kontrol over, præcis hvad vi fik svar på, men der havde også været risiko for, at det havde forstyrret flowet i interviewet, og dermed den diskussion, vi ønskede at opnå. Det havde været interessant at spørge mere direkte og provokerende ind til de problematikker, som for tiden diskuteres i litteraturen, blandt andet hvorfor der ikke ses det paradigmeskifte, som O Sullivan blandt andre taler om (O Sullivan & Lin, 2014) (Pilmark & Larsen, 2015, s. 31). På den måde kunne vi have opnået mere konkrete svar, men ligeledes kunne vores forforståelse have fået en større betydning, og vi havde bevæget os mere væk fra den fænomenologiske tilgang (Matlerud, 2011, s. 45). Transskribering Den kvalitative metode kendetegnes blandt andet ved, at man som forskere har pligt til at tilpasse sit projekt efter, hvad man løbende erfarer i praksis (Malterud, 2011, s. 72). Dette kom til udtryk ved, at vi løbende tilpassede vores problemformulering og vores interviewguide, så vi konstant var bevidste om, hvad vi ville undersøge og dermed sikrede projektets interne validitet. En af ulemperne ved at vi transskriberede efter hvert interview var, at vi blev farvede af, hvad de tidligere informanter havde udtalt, i højere grad end hvis vi ikke havde arbejdet så indgående med materialet. 41

Igennem hele dataindsamlingen oplevede vi, at informanterne havde svært ved at skelne mellem forebyggelse og behandling af fear-avoidance. Vi kan derfor ikke udelukke, at vi til tider har tolket, at der tales om forebyggelse frem for behandling. Vi kunne have undgået dette ved at kontakte informanterne i de situationer, hvor vi var i tvivl. På grund af projektets tidsrammer fravalgte vi dog dette, hvilket kan lægge op til en diskussion i forhold til projektets interne validitet. Litteratursøgning I litteratursøgningen havde vi problemer med at afdække forebyggelse af fear-avoidance. En af grundene kan være, at der ikke er foretaget tilstrækkeligt forskning inden for området, eller også har vores litteratursøgning været mangelfuld. En konsekvens af dette er, at vi har taget udgangspunkt i de artikler, der omhandlede håndtering af fear-avoidance, når det allerede er opstået. Vi tænker, at projektet havde fået en anden indgangsvinkel, hvis vi havde fundet litteratur, som eksempelvis understøttede vores forforståelse om, at fear-avoidance kunne forebygges ud fra konkrete psykosociale faktorer. I projektet har vi opnået teoritriangulering ved at inddrage flere forskellige teoretiske udgangspunkter, blandt andet teori om fear-avoidance, smerte, klinisk ræsonnering, sygdomsmodeller og forebyggelse. Valget af disse forskellige teorier har påvirket vores tankegang i en mere biopsykosocial retning, samt været med til at skabe en bredere problemstilling og diskussion. Andre teoretiske synspunkter, såsom kommunikationsteori, teori om hvordan erfaring tilegnes og tavs viden, kunne have belyst problematikken fra andre synsvinkler. 12.1.2. Materiale Vi har i projektet interviewet ni informanter, tre mænd og seks kvinder, for at belyse vores problemformulering. Vi er bevidste om, at en større repræsentation af det mandlige køn måske kunne have medvirket til flere nuancer i vores datamateriale og dermed styrket vores resultaters overførbarhed og projektets eksterne validitet. Med ni informanter oplevede vi ikke gentagelser af data inden for alle hovedtemaerne, og dermed har vi ikke opnået datamætning (Hovmand & Præstegaard, 2002, s. 44). Den manglende datamætning i vores projekt er en svaghed, der fortæller, at vi ikke er kommet helt til bunds i problemstillingen, og at der stadigvæk er aspekter, der ikke er blevet belyst endnu. For at opnå datamætning skulle vi have 42

interviewet flere informanter. Dette kunne yderligere have styrket den eksterne validitet, men indenfor projektets rammer var det ikke muligt at behandle en så stor datamængde. Ved at vælge fysioterapeuter fra de tre forskellige sektorer i sundhedssystemet, og med forskelligt erfaringsgrundlag i forhold til fear-avoidance, opnåede vi kildetriangulering (Hovmand & Præstegaard, 2002, s. 55). Vi synes, dette har været med til at skabe en god bredde i vores resultater. Vi ønskede at udvælge informanterne strategisk ud fra projektets inklusionskriterier for at interviewe dem med de bedste kompetencer vedrørende problemstillingen og dermed styrke den interne validitet (Hovmand & Præstegaard, 2002, s. 47). Derimod blev udvælgelsen tilfældig, dog stadig ud fra vore inklusionskriterier, da informanterne blev udvalgt af en kontaktperson på informantstederne. Den tilfældige udvælgelse kan alligevel ses som en fordel, da den ikke kun er baseret på vores forforståelse. Resultaterne kan ligeledes være påvirket af, at informanterne har meldt sig frivilligt til projektet, hvor det kan tænkes, at der hos den enkelte ligger en interesse for emnet. For eksempel kan det tænkes, at informanter med interesse indenfor emnet, har en bredere viden end dem som ikke har en interesse. Nogle af informanterne havde en tendens til at tale om, hvordan de håndterer patienter med fear-avoidance, i modsætning til deres tanker om, hvorvidt det kan forebygges. Der kan sættes spørgsmålstegn ved, om vi undervejs har fået svar på andet end det, vi spurgte om, og derfor også ved projektets validitet (Hovmand & Præstegaard, 2002, s. 54). En af grundene til dette kan være, at de fleste af terapeuterne gav udtryk for, at alle deres patienter allerede havde udviklet tendensen, inden de kom hos dem, og man kan derfor sætte spørgsmålstegn ved, om vi har søgt svar på vores spørgsmål det forkerte sted, og derfor også projektets interne validitet (Hovmand & Præstegaard, 2002, s. 54). Interviewet Vi valgte at benytte den samme interviewer i alle tre interviews, da vi så styrker i at udnytte den erfaring, som blev opbygget løbende. Vi ønskede at skabe afslappede og uformelle rammer for interviewet ud fra en forforståelse om, at dette kunne skabe rammer for en åben og ærlig diskussion. Det kan dog diskuteres, om de uformelle rammer i nogle tilfælde har haft en negativ indvirkning på vores resultater. Intervieweren kendte alle informanterne på et af informantstederne, hvor vi oplevede at stemningen næsten blev for uformel og indforstået. Her 43

kan det så ses som en fordel, at vi var tre til stede under interviewet, da de to udenforstående kunne forholde sig kritisk til de indsamlede data. Der var afsat 60 minutter til hvert interview, hvilket kan have haft en begrænsning i form af, at der ikke var tid til at stille uddybende spørgsmål til alle udsagn, og diskussionen blev til tider en smule overfladisk. Hvis vi havde haft tid til at uddybe alle svar, så ville vi måske have mindsket antallet at de situationer, hvor vi var i tvivl om indholdet af informanternes udsagn, og dermed have styrket projektets interne validitet (Hovmand & Præstegaard, 2002, s. 54). 12.2. Resultatdiskussion I følgende afsnit diskuteres og tolkes udvalgte dele af vores resultater, som vi mener, kan være med til at besvare vores forskningsspørgsmål og problemformulering. Analysen sammenholdes med opgavens teoretiske grundlag, hvilket kan bidrage til en bedre forståelse for vores indsamlede empiri. Vi er bevidste om ikke at overfortolke, da vi ønsker at være tro mod informanternes udsagn. 12.2.1. Identificering Det vækker en forundring hos os, at informanterne ikke benytter FABQ eller andre standardiserede spørgeskemaer til at identificere patienter i risiko for at udvikle fear-avoidance. Specielt da FABQ anbefales som et værktøj til at screene for forhøjede fear-avoidance beliefs i den akutte fase (Waddell et al., 1993, s. 165). Vi kan ud fra vores resultater se, at identificering primært sker på baggrund af fornemmelse og erfaring, vi ser dog ingen markante forskelle i udsagnene fra informanterne med to års erfaring og dem med ti års erfaring. Erfaring er nødvendigvis ikke tilstrækkeligt, da undersøgelser har vist, at fysioterapeuters brug af erfaring til identificering af patienter med fear- avoidance har en lav til moderat effekt (Calley et al., 2010). Dette betyder, at der er en risiko for, at informanterne ikke identificerer alle patienter med denne problematik ved at fravælge FABQ eller andre standardiserede spørgeskemaer. Enkelte af vores informanter siger, at der er en tendens blandt fysioterapeuter til generelt at overvurdere deres egne evner i forhold til at identificere psykosociale faktorer. Sanders, Fo- 44

ster, Bishop & Ong (2013, s. 8-10) siger i tråd med dette, at fysioterapeuter stadig er udfordrede, når det gælder forståelse og håndtering af psykosociale faktorer, og at det er nødvendig med træning og øvelse i at kunne håndtere patientens tanker, holdninger, frygt og sociale kontekst. En anden grund til at informanterne fravælger brugen af standardiserede måleredskaber kan være, at der igennem en længere årrække har været en trend inden for diagnosticering og behandling af rygsmerter (Josefsen, 2013, s. 1). Dette underbygges af, at nogle af informanterne beskriver, hvordan blandt andet McKenzie, Maitland og dynamisk stabilitet har været fremherskende metoder til håndtering af rygsmerter. Vi tolker ud fra dette, at andre behandlingsstrategier på denne måde kan være blevet negligeret på grund af denne trend, hvilket igen også stemmer overens med Martin B. Josefsens (2013) artikel om, at der kan skabes en trend inden for specifikke fokusområder. Vi er i vores projekt ikke interesseret i at validitetsteste FABQ, men vil i denne sammenhæng tilføje, at det i en systematisk oversigtsartikel af Lundberg, Grimby-Enkman, Verbunt & Simmonds (2011, s. 20) fremgår at validiteten af FABQ kan klassificeres som lav. Lundberg et al. (2011, s. 20-23) siger, at flere af de nuværende standardiserede måleredskaber er begrænsede i forhold til at kunne identificere patienter med frygt for smerte. Dog understreger de, at det er svært at konkludere, om et spørgeskema er 100 % valid. Til trods for at der er svagheder knyttet til FABQ, konkluderer Lundberg et al. (2011, s. 22), at FABQ er det mest gældende spørgeskema til at måle og identificere forhøjede fear-avoidance beliefs. På baggrund af det ovenstående tænker vi, at man ud fra høje scoringer i FABQ ikke alene kan konkludere, at patienten har forhøjede fear-avoidance beliefs, og at man altid må holde resultaterne op mod andre undersøgelsesfund. Dette understøttes af, hvad informanterne siger om, at det er vigtigt altid at lave en grundig anamnese og funktionsundersøgelse. Ud fra dette er det interessant at sætte spørgsmålstegn ved, om der overhovedet er behov for nye spørgeskemaer eller forskning i de gamle, eller om der er et behov for andre værktøjer, såsom kommunikativ træning og håndtering af den komplekse smertepatient. Sidstnævnte oplevede vi også en efterspørgsel af hos informanterne. Vi undrer os over, hvorfor informanterne taler om kommunikation som en begrænsning, og som et område hvor de føler sig underkvalificerede, 45

da vi ud fra KRIF-modellen ved, at etik, pædagogik og kommunikation er essentielle dele af den kliniske ræsonnering (Andersen et al., 2010, s. 69). Informanterne fortæller, at de ud fra deres erfaring og fornemmelser ser, at enkelte personlighedstyper oftere udvikler fear-avoidance end andre. Samtidig anerkender alle informanterne, at psykologiske og sociale forhold spiller en vigtig rolle for udviklingen af fear-avoidance. Vi mener, at dette afspejler tankegangen i KRIF-modellen, hvor den yderste ring angiver, at ethvert møde mellem terapeut og patient altid vil foregå i en kontekst (Andersen et al., 2010, s. 69). Den kontekst, informanterne beskriver, retter sig primært mod psykologiske og sociale rammer, og de anerkender alle, at disse rammer kan have stor indflydelse på patientens måde at håndtere sine symptomer på og derfor også fysioterapeuternes måde at arbejde på. Det faktum at informanterne benytter fornemmelse og erfaring til identificering, ligger også i tråd med den kliniske ræsonneringsproces, hvor viden og erfaring danner grundlag for terapeutens videre ræsonnering og diagnosticering (Præstegaard, 2010, s. 153). 12.2.2. Biomedicinsk- vs. biopsykosocial sygdomsmodel Inden dataindsamlingen havde vi ud fra litteraturen og vores erfaringer en forforståelse af, at den biopsykosociale model ikke var tilstrækkelig implementeret i praksis. Vi mener dog ikke, at vores resultater kan underbygge denne påstand, da flere af informanterne viser en anerkendelse af, at patienternes opfattelse af smerte bliver påvirket af eksempelvis samfundets tendenser, pårørendes historier, sociale forhold samt tidligere sygdomsforløb. Denne opfattelse stemmer overens med teorien, som siger, at smerte er en multidimensionel problematik (Thøgesen & Lindahl, 2009, s. 99), og den systemteoretiske tankegang om, at flere faktorer påvirker hinanden, og er i dynamisk interaktion med hinanden (Shumway-Cook & Woollacott, 2012, s. 17). Vi antager, at informanterne ved at fremhæve psykosociale faktorer anerkender den biopsykosociale tankegang, men vi har i dette projekt ikke belyst, om den også bliver inddraget i praksis. Det kommer op til diskussion på et af informantstederne, at patienter ikke skal sættes i kasser, og vi mener, at dette taler imod brug af standardiserede screeningsværktøjer. Dette kan ligeledes kobles op mod den biopsykosociale tankegang, hvor man tager hensyn til alle patienters individuelle kompleksiteter (Jørgensen & Pedersen, 2004, s. 28). 46

Vi antager, at den biopsykosociale tankegang er til stede hos alle vores informanter. Vi ser dog nogle tendenser i informanternes svar, der kan tyde på, at der er forskel på de tre sektorers brug af den biopsykosociale tankegang. Vi har en fornemmelse af, at fysioterapeuterne i den private sektor kommunikere med patienterne ud fra en mere biomedicinsk tankegang, end der bliver gjort i de andre sektorer. Dette baserer vi på, at informanterne i den private sektor udtrykker, at en biomekanisk årsagsforklaring alene vil kunne mindske patienternes frygt. Ifølge litteraturen er dette ikke en ukendt tankegang hos fysioterapeuter, hvor en simpel biomedicinsk årsagsforklaring ofte gives til patienterne, selvom de er bevidste om, at der ligger mere bag patienternes smerteproblematikker (Synnott et al., 2015, s. 73). Vi mener alligevel ikke, at dette er ensbetydende med, at informanterne i privatsektoren ikke arbejder ud fra et biopsykosocialt perspektiv, da de også kommer ind på psykosociale faktorer hos patientgruppen. Den øgede biomedicinske tankegang kan dog skyldes en forforståelse om, at patienter i privatsektoren forventer at blive fikset, og derfor ikke er interesseret i at betale for en samtale omkring personlige, psykologiske og sociale faktorer. Dette underbygges af Synnott et al. (2015) som diskuterer patienters forventninger om en biomedicinsk behandling som værende en barriere for genoptræningen. Vi ser derfor en tendens til, at arbejdspladsernes forskellige normer og rammer kan have indvirkning på, hvordan fysioterapeuterne arbejder, og hvilken sygdomsmodel der er mest fremherskende. 12.2.3. Udvikling og forebyggelse af fear-avoidance I dette projekt ønskede vi blandt andet at belyse, hvilke faktorer, fysioterapeuter mener, kan relateres til risiko for udvikling af fear-avoidance. Informanterne mener, at der er fællestræk, der kan relateres til udviklingen, såsom personlighedstyper, lange sygdomsforløb og manglende kommunikation fra sundhedspersonalet. Dog kommer det til udtryk, at der er usikkerhed knyttet til, hvad der helt konkret kan betragtes som risikofaktorer, og vi antager, at dette kan skyldes en generel manglende viden inden for forskningsområdet. Dette understøttes af, at vi i vores litteratursøgning ikke fandt artikler, der konkret konkluderede, hvilke faktorer der kan medvirke til udvikling af fear-avoidance. I litteraturen diskuterer blandt andre Synnott et al. (2015, s. 75), hvordan psykosociale faktorer kan have negativ indflydelse på et rehabiliteringsforløb og dermed fastholde patienter i et 47

sygdomsforløb. Blandt disse faktorer nævnes katastrofetanker og fear-avoidance i forbindelse med faktorer som depression, stress, utilfredshed med job og sociale forhold, og ikke som en konsekvens af dem. I løbet af projektet fandt vi ud af, at der i vores forforståelse lå, at fearavoidance var en konsekvens af forskellige psykosociale faktorer, hvilket kan forstås ud fra et meget biomedicinsk perspektiv og en hierarkisk tankegang (Austen & Poulsen, 2004, s. 27). Det var meget svært for os at finde en sammenhæng mellem fear-avoidance og psykosociale faktorer, da vi ubevidst tog udgangspunkt i denne tankegang, og det gik derfor op for os, at vi måtte anskue problematikken ud fra en bredere systemteoretisk tankegang. Vi kom frem til den forståelse, at alle patienter udviser fear-avoidance i større eller mindre grad i den akutte fase, hvilket er hensigtsmæssigt, da smerten her bruges som advarsel på grund af en potentiel eller konkret vævsskade (Klahr & Sjöberg, 2011, s. 148). Hvorvidt denne strategi bliver permanent eller ej er afhængig af, hvor mange psykosociale faktorer der er i spil hos det enkelte individ. Vi betragter fear-avoidance som en psykosocial faktor, og set ud fra en systemteoretisk tankegang kan intensiteten af fear-avoidance dermed påvirkes i både positiv og negativ retning af andre faktorer (Jørgensen & Pedersen, 2004, s. 28). Flere af informanterne nævner internettet og andre medier som faktorer, der kan være med til at fastholde eller fremme udvikling af fear-avoidance. En informant siger, at folk har tendens til altid at fokusere på de alvorlige diagnoser frem for de mindre alvorlige. Vi synes, det er interessant at overveje, om de patienter, der bliver påvirket negativt af medierne, i forvejen er dem der er disponerede for at udvikle fear-avoidance, og som ud fra fear-avoidance modellen kan ses som dem, der er avoiders (Vlaeyen & Linton, 2000, s. 329). Man kan yderligere diskutere, om der også findes en patientgruppe, som udnytter internet og medier på en positiv måde til at få afklaring på deres problematikker. De når måske ikke til det punkt, hvor det er nødvendigt at opsøge sundhedssystemet, da de selv har konfronteret deres problematik, og modsat avoiders kan defineres som confronters (Vlaeyen & Linton, 2000, s. 329). Ovenstående argument kan være en grund til, at informanterne opfatter medier og internettet som en risikofaktor i modsætning til et godt redskab til selv at afmystificere forskellige symptomer. Dette underbygges yderligere af Melzacks (2001) smerte-neuromatrix, som siger, at måden hjernen registrerer smerte på, er modificeret af forskellige kognitive faktorer. Vi mener derfor, at det øgede kendskab til kroppens mekanismer, som patienterne blandt andet kan få via medierne, kan være med til at mindske smerteopfattelsen hos den enkelte. Dette underbygges af, at infor- 48

manterne taler om afdramatisering af patienternes smerter ved blandt andet at bruge patientundervisning og visualisering som et redskab i forbindelse med forebyggelse af fearavoidance. Nogle af informanterne kom ind på, at brugen af faglig terminologi kan have negativ indvirkning på patientens frygt for smerter. Vi tolker dette udsagn til at indebære, at patienter bliver mere bange for smerter, hvis de præsenteres for kompliceret og ukendt faglig terminologi, uden at få en yderligere forklaring vedrørende disse, hvilket igen kan kobles på Melzacks (2001) smerte-neuromatrix. Andre informanter diskuterer, at hvis de selv har frygt for patientens smerte, vil dette kunne overføres til patienten, og dermed være et substrat til fænomenet. Dette underbygges af litteraturen, hvor der er stærk evidens for sammenhæng mellem patientens og sundhedspersonalets holdninger, tanker og tro omkring den enkelte problematik (Darlow et al., 2011, s. 10-13). Sidstnævnte behøver dog ikke nødvendigvis at være noget negativt, da det ligeledes kan ses som en mulighed for at påvirke patienternes tanker og adfærd positivt (Darlow et al., 2013, s. 533). Det kan også diskuteres, om man sort/hvidt kan sætte en grænse mellem ikke at have fearavoidance og at have det. Hvis en patient første gang han/hun møder hos fysioterapeuten udviser tendens til fear-avoidance, men allerede efter første konsultation ikke længere gør det, var det så behandling eller forebyggelse? Her er der måske tale om forebyggelse mod at tendensen forværres, hvilket vi tænker kan defineres som sekundær eller tertiær forebyggelse, der netop retter sig mod den del af befolkningen, som befinder sig i en risikozone (Sundhedsstyrelsen, 2005, s. 45). Og når vi har sagt det og sammenholder det med Sundhedsstyrelsens (2005, s. 27) definition af forebyggelse, som siger, at forebyggelse handler om helt at undgå sygdomme eller at undgå tilbagefald eller forværring af sygdomme, så kan vi ikke undgå at stille spørgsmål ved, om man så ikke helt kan undvære begrebet behandling? En informant nævner, at forebyggelseskampagner som dem fra Sundhedsstyrelsen, sjældent har den ønskede effekt blandt befolkningen, mens andre nævner, at primær forebyggelse på samfundsniveau er vejen frem, hvis man vil forebygge fear-avoidance. Sundhedsstyrelsen (2011) siger, at et forebyggende tiltag kræver, at der indsamles store mængder evidensbaseret viden inden for området, man ønsker at forebygge. I en rapport fra Sundhedsstyrelsen (2010, s. 23) siges, at der ikke findes dokumenteret effekt af primære forebyggelsesstrategier inden- 49

for LBP, til trods for at man kender til en række risikofaktorer. Vi tænker, dette kan skyldes, at risikofaktorer, og her iblandt fear-avoidance, er meget komplekse og individuelle størrelser, og at det derfor er vanskeligt at lave en primær forebyggelse rettet mod en hel befolkning. Dette er i tråd med, at informanterne i vores projekt har svært ved at beskrive en klassisk fearavoidance, og de mener, at alle patienterne skal ses ud fra et individuelt perspektiv. 13. Konklusion Hvordan identificerer fysioterapeuter patienter i risiko for udvikling af fear-avoidance, og hvilke overvejelser gøres der i forhold til denne patientgruppe, med henblik på at forebygge udvikling af fear-avoidance? I forhold til identificering af patienter i risiko for udvikling af fear-avoidance kan ingen af informanterne konkret fastslå, hvilke patienttyper eller befolkningsgrupper der er mest udsat. Nogle fortæller dog, at de ud fra deres erfaring kan se nogle fællestræk hos de patienter, de møder. De vedkender, at de ikke alene ud fra disse fællestræk kan identificere fear-avoidance, men at de må sammenholdes med en grundig anamnese og undersøgelse. Til trods for dette benytter ingen af informanterne standardiserede spørgeskemaer, hvilket kan resultere i, at informanterne ikke identificerer alle patienter med problematikken. Faktorer som uvidenhed, fejlkommunikation og lange patientforløb kan ifølge nogle af informanterne være medvirkende faktorer til, at patienter udvikler fear-avoidance. På trods af dette er der usikkerhed om, hvad der kan betragtes som konkrete risikofaktorer, men informanterne anerkende, at psykosociale faktorer har indflydelse på fear-avoidance. Heri ligger samtidig en anerkendelse af, at psykosociale faktorer kan have større betydning end det rent fysiske, og at patienten kan have brug for anden behandling som supplement eller erstatning for fysioterapi. Ud fra denne påstand ses en tendens til en biopsykosocial tankegang, men vi kan på baggrund af vores projekt ikke konkludere, om denne tankegang også anvendes i praksis. Der er enighed blandt nogle af informanterne om, at der findes udfordringer, når man har med fear-avoidance at gøre, og informanterne savner kompetencer indenfor det kommunikative område. Alle informanterne mener, det er svært at forebygge fear-avoidance, da størstedelen af de patienter, de møder, allerede har udviklet problematikken, og at det er svært at skelne mellem behandling og forebyggelse, og mange sætter spørgsmålstegn ved, om det overhovedet er muligt at forebygge 50

fear-avoidance. Vi har derfor ikke fået besvaret vores spørgsmål om, hvorvidt og hvordan man kan forebygge fear-avoidance. 14. Perspektivering I vores projekt ønskede vi at belyse, hvordan fysioterapeuter identificer risikofaktorer i forbindelse med udvikling af fear-avoidance, og om dette kunne være med til at forebygge fearavoidance. Hvis vi havde haft mere tid til projektet, kunne det have været interessant at undersøge, hvem i sundhedssektoren der møder fear-avoiance patienterne først, og om det dér ville være muligt at lave en primær forebyggelse. Denne tanke udspringer af det faktum, at mange af informanterne giver udtryk for, at deres patienter allerede har fear-avoidance, når de møder dem. Den evidensbaserede forskning anbefaler en biopsykosocial tilgang til smertepatienter og er ligeledes prioriteret højt i fysioterapeutuddannelsens bekendtgørelse (Retsinformation, 2008, Fysioterapiens kundskabsgrundlag). Mange af informanterne giver udtryk for, at de mangler kompetencer i forbindelse med implementering af den biopsykosociale model i praksis, hvilket ligeledes underbygges af litteraturen, hvor fysioterapeuter foretrækker en biomedicinsk tilgang, da de inden for dette område har størst kompetencer (Synnott et al., 2015). Yderligere forskning kunne afdække, hvordan man i praksis kan få fysioterapeuter til at vælge den biospykosociale model frem for den biomedicinske. Det kunne være interessant at undersøge, hvor meget den biopsykosociale tankegang bliver implementeret i den danske fysioterapeutiske grunduddannelse. Som studerende har vi oplevet, at den biopsykosociale model ligger som en rød tråd i løbet af hele uddannelsen, men på trods af dette føler vi ikke, at vi har fået tilstrækkeligt med redskaber til at overføre den biopsykosociale model til praksis. Vi stiller spørgsmål ved, om dette skyldes den enkelte undervisers menneskesyn eller bekendtgørelsen generelt? 51

15. Litteraturliste Andersen, G. B., Linde, N., Præstegaard, J. & Quvang, M. (2010). Klinisk ræsonnering. I: Linde, N. & Borg, J. (red.), Lærebog i massage manuel vævsbehandling for fysioterapi. (2. udg.). (s. 67-75). København: Munksgaard Danmark. Austeen, K. F. & Poulsen, M. H. (2010). Massagens psykologiske virkning. I: Linde, N. & Borg, J. (red.), Lærebog i massage manuel vævsbehandling for fysioterapi. (2. udg.). (s.117-141). København: Munksgaard Danmark. Bauer, N. & Linton, S. J. (2002). Fear-avoidance beliefs and catastrophizing: occurrence and risk factor in back pain and ADL in the general population. Pain, vol. 99, s. 485-491. Bjerg, O. (2012). Metoder og erkendelsesteori I: Vallgårda, S. & Koch, L. (red.), Forskningmetoder i folkesundhedsvidenskab (4. udg.). (s. 42-60). København: Munksgaard Danmark. Bjørnlund, I. B. (2010). Sundhedsfremme og forebyggelse. I: Lund, H., Bjørnlund, I. B. & Sjöberg, N. E. (red.), Basisbog i fysioterapi (s. 397-418). København: Munksgaard Danmark. Brinkler, J. (2013). Videnskabsteori. København: Munksgaard. Brinkmann, S. (2010). Etik i en kvalitativ verden. I: Brinkmann, S. & Tanggaard, L. (red.), Kvalitative metoder en grundbog (s. 429-446). Hans Reitzels Forlag. Brinkmann, S. & Tanggaard, L. (2010). Introduktion. I: Brinkmann, S. & Tanggaard, L. (red.), Kvalitative metoder en grundbog (s. 17-29). Hans Reitzels Forlag. Calley, D. Q., Jackson, S., Collins, H. & George, S. Z. (2010) Identifying Patient Fear- Fvoidance Beliefs by Physical Therapist Managing Patients With Low Back Pain. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, vol. 14 (nr. 12), s. 774-783 Christensen, U., Nielsen, A. & Schmidt, L. (2012). Det kvalitative forsknings interview. I: Vallgårda, S. & Koch, L. (red.), Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab (4. udg.). (s. 61-89). København: Munksgaard. Danskernes sundhed. (2014). Danskernes sundhed tal fra den nationale sundhedsprofil. Lokaliseret d. 31.marts 2015 på: 52

http://proxy.danskernessundhed.dk/sasvisualanalyticsviewer/visualanalyticsview er_guest.jsp?reportname=smerter%20eller%20ubehag%20i%20ryg%20eller%20laen d&reportpath=/danskernes_sundhed/ Den Nationale Videnskabsetiske Komité. (2012, 23. maj). Forskere. Lokaliseret d. 22. april 2015 på: http://www.cvk.sum.dk/forskere.aspx Darlow, B., Fullen, B. M., Dean, S., Hurley, D. A., Baxter, G. D. & Dowell, A. (2011). The association between health care professional attitudes and beliefs and the attitudes and beliefs, clinical management, and outcomes of patients with low back pain: A systematic review. European Journal of Pain vol. 16, s. 3-17. Darlow, B., Dowell, A., Baxter, G. D., Mathieson, F., Perry, M. & Dean. S. (2013). The Enduring og What Clinicans Say to People With Low Back Pain. Annals of Family Medicin vol. 11 (nr. 6) s. 527-534 European guidelines (2006). European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care. Lokaliseret d. 28. maj 2015 på: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/pmc3454540/pdf/586_2006_article_1071. pdf Fritz, J. M. & George, S. Z. (2002). Identifying Psychosocial Variables in Patients With Acute Work-Related Low Back Pain: The Importance of Fear-Avoidance Beliefs. Physical Therapy, vol 82, (nr. 10), s. 973-983. Fritz, J. M., George, S. Z. & Delitto, A. (2001). The role of fera-avoidance beliefs in acute low back pain: relationships with current and future disability and work status. Pain vol. 94 s. 7-15 Fysio. (2009, 11. september). Klinisk ræsonnering. Lokaliseret d. 26. maj 2015 på: http://fysio.dk/for/stud/klinisk/ Fysio. (2012, 05 december). Relation til samfundet. Lokaliseret d. 07. maj 2015 på: http://fysio.dk/org/rad/etisk-raad/etiske-retningslinjer/danske-fysioterapeutersetiske-retningslinjer/ Fysio (2013, 07 august). Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire (FABQ). Lokaliseret d. 30. april 2015 på: http://fysio.dk/fafo/maleredskaber/maleredskaber-alfabetisk/fabq/ Fysio. (2014, februar). Bachelor. Lokaliseret d. 04. februar 2015 på: 53

http://fysio.dk/fafo/afhandlinger/bachelor/ George, S. Z., Bialosky, J. E. & Fritz, J. M. (2004). Physical Therapist Management of a Patient With Acute Low Back Pain and Elevated Fear-Avoidance Beliefs. Physical Therapy, vol 84 (nr. 6), s. 538-549. Hockings, R. L., McAuley, J. H. & Maher, C. G. (2008). A systemativ Review of the Predictive Ability of the Orebro Musculoskeletal Pain Questionnaire. Spine, vol. 33 (nr. 15), s. 494-500. Hovman, B. & Præstegaard, J. (2002). Kvalitative forskningsmetoder i fysioterapi en introduktion. Nyt om forskning, vol. 2 s. 40-57. Josefsen, M. B. (2013). Klinisk ræsonnering. Muskuloskeletal Fysioterapi vol. 1 s. 1-4. Juel, K., Sørensen, J. & Brønnum-Hansen, H. (2006). Risikofaktorer og folkesundhed i Danmark. København: Statens Institut for Folkesundhed. Lokaliseret d. 26. maj. 2015 på: http://www.si-folkesundhed.dk/upload/risikofaktorer_def.pdf Jørgensen, M. M. & Pedersen, A. F. (2004). Den bio-psyke-sociale sygdomsmodel. I: Friis-Hasché, E., Elsass, P. & Nielsen, T. (red.), Klinisk sundhedspsykologi (s. 27-32). København: Munksgaard Danmark. Kendall, N. A. S., Linton, S. J. & Main, C. J. (1997). Guide to assessing psychosocial yellow flags in acute low back pain: risk factors for long-term disability and work loss. Accident Rehabilitation & Compensation Insurance Corporation of New Zealand and the National Health Committee. Wellington, New Zealand. Klahr, A. & Sjöberg, N. E. (2011). Smerter. I: Linde, N & Borg, J. (red.), Lærebog i massage manuel vævsbehandling for fysioterapi. (2. udg.). (s. 143-158). København: Munksgaard Kvale, S. & Brinkmann, S. (2009). Interview: introduktion til et håndværk. (2. udg.). København: Hans Reitzels forlag Leeuw, M., Goossens, M. E. J. B., Linton, S. J., Grombez, G., Boersma, K. & Vlaeyen, J. W. S. (2007). The Fear-Avoidance Model of Musculoskeletal Pain: Current State of Scientific Evidence. Journal of Behavioral Medicine, vol. 30 (nr. 1), s. 77-94. Linton, S. J. & Shaw, W. S. (2011). Impact of Psychological Factors in the Experience of Pain. Physical Therapy, vol. 91 (nr. 5), s. 700-711. 54

Lundberg, M. (2006). Kinesiophobia: Various Aspects of Moving with Musculoskeletal Pain. The Sahlgreska Academy at Göteborg University. Göteborg: Sweden. Lundberg, M., Grimby-Ekman, A., Verbunt, J. & M. J. Simmonds, M. J. (2011). Pain- Related Fear: A Critical Review of the Related Measures. Pain Research and Treatment vol. 2011 s. 1-27. Malterud, K. (2011). Kvalitative metoder i medicinsk forskning: en innføring (3. udg.). Oslo: Universitetsforlaget. Melzack, R. (2001). Pain and the Neuromatrix in the Brain. Journal of Dental Education, vol. 65 (nr. 12), s. 1378-1382. Moesø, L. (2013). Tanslation and validation of the STarT Back Tool a clinical screening tool for predicting outcome and guiding targeted treatment for patients with low back pain. Faculty of Health Sciences University of Southern Deanmark. Lokaliseret d. 14. Maj 2015 på: http://fysio.dk/fafo/afhandlinger/phd/2013/translation-and-validation-of-the-start- Back-Tool/ O Sullivan, P. & Lin, I. (2014). Acute low back pain Beyond drug therapies. Pain managment today, vol. 1 (nr. 1), s. 8-13. Picavet, H. S. J., Vlaeyen, J. W. S. & Schouten, J. S. A. G. (2002). Pain Catastrophizing and Kinesiophobia: Predictors of Chronic Low Back Pain. American Journal of Epidemiology, vol. 156 (nr. 11), s. 1028-1034. Pilmark, V. & Larsen, L. H. (2015). Vi har haft en middelmådig måde at håndtere rygsmerter på. Fysioterapeuten, vol. 2, s. 28-32. Præstegaard, J. (2010). Klinisk ræsonnering i fysioterapi. I: Lund, H., Bjørnlund, I. B. & Sjöberg, N. E. (red.), Basisbog i fysioterapi (s. 153-169). København: Munksgaard Danmark. Rainville, J., Smeets, R. J. E. M., Bendix, T., Tveito, T. H., Poiraudeau, S. & Indahl, A. J. (2011). Fear-avoidance beliefs and pain avoidance in low back pain translating research into clinical practice. The Spine Journal, vol 11 s. 895-903. Retsinformation. (2000, 02. juni). Lov og behandling om personoplysninger. Lokaliseret d. 08. maj 2015 på: https://www.retsinformation.dk/forms/r0710.aspx?id=828 55

Retsinformation. (2008, 15. august). Fysioterapiens kundskabsgrundlag. Lokaliseret d. 21. maj på: https://www.retsinformation.dk/forms/r0710.aspx?id=120781#k2 Sanders, T., Foster, N. E., Bishop, A. & Ong, B. N. (2013). Biopsychosocial care and the physiotherapy encounter: physioterapists accounts of back pain consultations. Musculoskeletal Disorders vol. 14 (nr. 65) s. 1-10. Shumway-Cook, A. & Woollacott, M. H. (2012). Motor Control. (4. udg.). Lippincutt Williams & Wilkins. Singla, M., Jones, M., Edwards, I. & Kumar, S. (2014). Physiotherappists assessment og patients psychosocial status: Are we standing on thin ice? A qualitative descriptive study. Manuel Therapy, vol. 20 (nr. 2), s. 328-334. Statens Institut for Folkesundhed. (2011). Rygproblemer og fravær. Lokaliseret d.30. marts 2015 på: http://www.sifolkesundhed.dk/ugens%20tal%20for%20folkesundhed/ugens%20tal/2 4_2011.aspx Stengaard-Pedersen, K., Lauritzen, J. R. & Jørgensen, U. (2011). Bavægeapparatets sygdomme. I: Schulze, S. & Schroeder, T. V. (red.), Basisbog i sygdomslære. (2. udg.). (s. 139-233). København: Munksgaard Danmark. Sundhedsstyrelsen (1999). Ondt i ryggen- forekomst, behandling og forebyggelse i et MTV-perspektiv. Lokaliseret d. 29. maj 2015 på: http://sundhedsstyrelsen.dk/publ/publ1999/mtv/ondtiryggen98.pdf Sundhedsstyrelsen (2005). Terminologi forebyggelse, sundhedsfremme og folkesundhed. Lokaliseret d. 21. maj 2015 på: http://sundhedsstyrelsen.dk/publ/publ2005/cff/termpjece/termpjece3jun05.pdf Sundhedsstyrelsen (2010). Tværdisciplinær og tværsektoriel indsats overfor patienter med ondt i ryggen - en medicinsk teknologivurdering. Lokaliseret d. 28. maj 2015 på: http://sundhedsstyrelsen.dk/publ/publ2010/emm/ondt_i_ryggen/mtv_ondt_i_ryggen.p df Sundhedsstyrelsen (2011, 23. november/ 2012, 11. maj). Evidensbaseret forebyggelse. Lokaliseret d. 29. april 2015 på: http://sundhedsstyrelsen.dk/da/sundhed/planlaegning-ogberedskab/kommuner/evidens-og-metode/evidensbaseret-forebyggelse 56

Sundhedsstyrelsen (2012, 26. juni /2014, 09. februar). Sundhedsstyrelsens forebyggelsespakker. Lokaliseret d. 29. april 2015 på: http://sundhedsstyrelsen.dk/da/sundhed/planlaegning-ogberedskab/kommuner/forebyggelsespakker Sundhedsstyrelsen (u.å.). Systematisk oversigtsartikler og metaanalyse. Lokaliseret d. 2. maj 2015 på: http://sundhedsstyrelsen.dk/da/soeg?q=tjekliste Synnott, A., O Keeffe, M., Bunzil, S., Dankaerts, W., O Sullivan, P. & O Sullivan, K. (2015). Physiotherapists may stigmatise or feel unprepared to treat people with low back pain and psychosocial factores that influence recovery: a systematic review. Jurnal of Physiotherapy, vol. 61, s. 68-76. Thøgersen, K. & Lindahl, M. (2009). Fysioterapi til patienter med længerevarende smerter. I: Jensen, T. S., Dahl, J. B. & Arendt-Nielsen, L. (red.), Smerter: baggrund, evidens og behandling. (2. udg.). (s. 97-114). København: FADL s forlag. UCN. ( 2013, 08. oktober). Juridiske retningslinjer for indsamling af patientdata til brug i opgaver og projekter. Lokaliseret d. 15. april 2015 på: http://www.ucn.dk/forside/studieinfo/selma_lagerl%c3%b8fs_vej/praktiske_oplys ninger/juridiske_retningslinjer_for_indsamling_af_patientdata_til_brug_i_opgaver_og_p rojekter.aspx UC-Viden (u.å.). Projekter. Lokaliseret d. 04. februar 2015 på: https://www.ucviden.dk/portal/da/projects/search.html Viden om smerter (2014). Smerte teorier trænger til en opdatering. Lokaliseret d. 08. april 2015 på: https://videnomsmerter.wordpress.com/tag/neuromatrix-model/ Vlaeyen, J. W. S. & Linton, S. J. (2000). Fear-avoidance and its consequences in chronic musculoskeletal pain: a state of the art. Pain, vol. 85. s. 317-332. Vlayen, J. W., Kole-Snijders, A. M., Boeren, R. G. & van Eek, H. (1995) Fear of movement/(re)injury in chronic low back pain and its relation to behavioral performance. Pain, vol. 62, s. 363-372. Waddell, G. (2004). The Back Pain Revolution (2. udg.). Churchil Livingstone. 57

Waddell, G., Newton, M., Henderson, I., Somerville, D. & Main, C. J. (1993). A Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire (FABQ) and the role of fear-avoidance beliefs in chronic low back pain and disability. Pain vol. 52 (nr. 2), s. 157-168. WHO (2003). WHO definition of health. Lokaliseret d. 29. april 2015 på: http://www.who.int/about/definition/en/print.html WMA. (2015). WMA Declaration of Helsinki - Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects. Lokaliseret d. 20. april 2015 på: http://www.wma.net/en/30publications/10policies/b3/index.html# 58

16. Bilag Bilag 1: Informantbrev Til rette vedkommende. Som aftalt pr. e- mail fremsender vi hermed informationsbrev vedr. vores bachelorpro- jekt. Vi er 3 fysioterapeutstuderende på modul 14 fra Professionshøjskolen Metropol. Vi kon- takter dig forbindelse med vores afsluttende bachelorprojekt, for at høre om du har in- teresse i at deltage i et fokusgruppe interview. Formålet med projektet er at belyse hvordan fysioterapeuter i praksis identificerer pa- tienter med low- back- pain (LBP) i risiko for udvikling af fear- avoidance, og hvilke tan- ker og overvejelser der gøres i forbindelse med håndtering og forebyggelse. Vi søger fysioterapeuter som har beskæftiget sig med LBP, og som ligeledes har erfaring med fear- avoidance patienter. Ved fear- avoidance forstår vi: patienter med angst for be- vægelse og fysisk aktivitet som fejlagtigt antages som værende forværrende. Interviewet vil vare ca. 1 time og kommer til finde sted i løbet af april måned 2015. In- terviewet vil være et semi- struktureret fokusgruppeinterview bestående af ca. tre fysio- terapeuter fra samme arbejdsplads, en interviewer, en observant og en ansvarlig for det praktiske. Ved semi- struktureret forstås, at spørgsmål ikke nødvendigvis stilles i krono- logisk rækkefølge, og at der er mulighed for diskussion og emneskift undervejs. Vi øn- sker at fysioterapeuterne indbyrdes kan diskutere holdninger og erfaring inden for em- net. Interviewet vil blive optaget på lydfil og senere transskriberet til tekst og anonymiseret. Alle lydfiler og det transskriberede materiale vil kun være til rådighed for os, og vil ef- terfølgende blive destrueret. Alle informationer vil blive behandlet fortroligt, og du vil være anonymiseret i projektet. Du vil til en hver tid have mulighed for at tilbagetrække din deltagelse uden videre be- grundelse, og du vil på intet tidspunkt være forpligtiget til at deltage i projektet. Afhængigt af hvordan det passer kan interviewet foretages på din arbejdsplads, eller vi kan stille et lokale til rådighed på Campus Rådmandsmarken på Nørrebro. Et krav fra vores side er blot, at interviewet skal foregå i støjfri omgivelser, for at lette den efterføl- gende transskriberingsproces. Interviewet kræver ingen forberedelse, vi ønsker blot at få indblik i din personlige- og din arbejdsplads håndtering og tilgang til emnet. Vi vil gerne hør fra dig hvis du ikke ønsker at deltage, da vi ellers skal have taget kontakt til andre informanter. Med venlig hilsen Mette Vandel Christiansen, Ina Christina Andresen og Mette Kjestine Fuglsang. PH Metropol- fysioterapeut uddannelsen.kontaktoplysninger Mette Fuglsang: 2273 0810 / kjestine86@hotmail.com 59

Bilag 2: Interviewguide Interview Hvad kommer til at foregå i dag: Dette fokusgruppeinterview adskiller sig fra et almindeligt interview ved at det primært er jer der taler og diskuterer indbyrdes, og ikke kun mig der stiller en masse spørgsmål. Interviewet varer ca. 1 time. Jeg har to hovedemner som diskussionen vil tage udgangspunkt i: identifikation og håndtering. I styrer selv diskussionen. Hvis den kører af sporet eller at emnet bliver uddebatteret, er det min opgave at supplerer med underspørgsmål. Jeg er først og fremmest interesseret i jeres erfaringer, oplevelser og fortællinger, ikke kun jeres holdninger og meninger. Alle oplevelser er lige vigtige, der er ikke nogen rigtige eller forkerte svar. Information til informanter inden interviewstart: Vores bachelorprojekt ønsker at belyse hvordan fysioterapeuter i praksis identificerer patienter i risiko for udvikling af fear-avoidance problematikker og hvilke overvejelser der gøres i forhold til håndtering af denne patientgruppe, mod at forebygge udviklingen. Interviewer præsentere "tekniker" og "observatør". I de tilfælde hvor "observatøren" tager notater for at holde styr på hvem der siger hvad til en hver tid (i forbindelse med vores transskriberingsproces) gives der også information om dette. Interviewet her i dag handler om: Jeres tanker, overvejelser og erfaringer i forbindelse med at identificere patienter med low-back-pain i risiko for at udvikling fear-avoidance problematikker, og hvad jeres tanker er omkring håndtering av denne patientgruppen, mod at forebygge at de havner i den nedadgående fear-avoidance spiralen/onde cirklen. 60

Interviewguide: Hvad vil vi vide noget om? Hvordan identificerer fysioterapeuterne LBP-patienter med risiko for udvikling af fear-avoidance? Hvordan håndterer fysioterapeuterne patienter i risiko for udvikling af fearavoidance i forbindelse med interventionen, set ud fra et forebyggende synspunkt? Spørgsmål: Hvad tænker du når du hører begrebet fearavoidance? Har I nogen overvejelser om hvad der beskriver en klassisk fear-avoidance patient? o Kan dette overføres til en patient der endnu ikke har udviklet fearavoidance? Hvilke faktorer forbinder i med risiko for udvikling af fear-avoidance? Hvad er efter jeres mening vigtigt for at man skal kunne identificerer patienter i risiko for udvikling af fear-avoidance? Kan I identificere denne pt. gruppe? (pt. i risiko for udvikling af fear-avoidance). o Ja hvordan? o Nej hvorfor ikke? Hvor i behandlingsforløbet føler I at I bæst kan identificerer i disse risikofaktorer? o Journal? Anamnese? Undersøgelse? Behandling? Ingen? Hvordan arbejder I med håndtering af denne pt. gruppe for at undgå udvikling fearavoidance adfærd? Har I nogle strategier i benytter i interventionen i forbindelse med håndteringen af en pt. i risiko for udvikling av fear-avoidance, set ud fra et forebyggende synspunkt? o Hvad danner grundlag for håndtering af denne patientgruppe? Hvad tror i kan være med til at forebygge udvikling af fear-avoidance? Kan man forebygge fear-avoidance? o Ja - hvordan? o Nej hvorfor ikke? Hvad ser I som udfordringer i arbejdet med at håndtere denne patient gruppen? o Hvordan har arbejdspladsen indflydelse på jeres arbejde med denne pt. gruppe? (rammer, miljø, begrænsninger) o Hvad har i ellers brug for i arbejdet/mødet med denne gruppe? 61

Afrunding: Afslutning af interview: (Redskaber, uddannelse, tid) Synes I det er et følsomt område at komme ind på? (følelser, sorg, stress, familieomstændigheder, job) Jeg har ikke flere spørgsmål, har observatøren supplerende spørgsmål? Har I nogle spørgsmål her til sidst eller noget I gerne vil tilføje? Tak for at i har delt jeres viden med os, det har været meget lærerigt, og vi sætter stor pris jeres medvirken. Interviewer må undervejs huske følgende: Aktiv lytning ( vise nysgerrighed og søgen efter informanternes viden) Spørgsmål stilles til informanternes oplevelser/tanker/overvejelser, ikke hvad man oplever/tænker/overvejer. Stille åbne spørgsmål, som får informanten til at tale så frit som muligt Opsummering informanternes udsagn, sådan at interviewer bekræfter at have forstået det korrekt. 62

Bilag 3: Oprindelig interviewguide Interviewguide Hvad kommer til at foregå i dag: Dette fokusgruppeinterview adskiller sig fra et almindeligt interview ved at det primært er jer der taler og diskuterer indbyrdes, og ikke kun mig der stiller en masse spørgsmål. Jeg har to hovedemner som diskussionen vil tage udgangspunkt i. I styrer selv diskussionen. Hvis den kører af sporet eller at emnet bliver uddebatteret, er det min opgave at supplerer med underspørgsmål. Jeg er først og fremmest interesseret i jeres erfaringer, oplevelser og fortællinger, ikke kun jeres holdninger og meninger. Alle oplevelser er lige vigtige, der er ikke nogen rigtige eller forkerte svar. Information til informanter inden interviewstart: Vores bachelorprojekt ønsker at belyse hvordan fysioterapeuter i praksis identificerer patienter i risiko for udvikling af fear-avoidance problematikker og hvilke overvejelser der gøres i forhold til håndtering af denne patientgruppe, mod at forebygge udviklingen. Interviewer præsentere "tekniker" og "observatør". De gangene "observatøren" tager notater for at holde styr på hvem der siger hvad til en hver tid (i forbindelse med vores transskriberingsprocess) gives der også information om dette. Interviewet her i dag handler om: Jeres tanker, overvejelser og erfaringer i forbindelse med at identificere patienter med low-back-pain i risiko for at udvikling fear-avoidance problematikker, og hvad jeres tanker er omkring håndtering av denne patientgruppen, mod at forebygge at de havner i den nedadgående fear-avoidance spiralen/onde cirklen. 63

Hvad vil vi vide noget om? Hvordan identificerer fysioterapeuterne LBPpatienter med risiko for udvikling af fearavoidance? Hvordan håndterer fysioterapeuterne patienter i risiko for udvikling af fear-avoidance i forbindelse med interventionen, set ud fra et forebyggende synspunkt? Mette Vandel Christiansen, Ina Christina Andresen & Mette Kjestine Fuglsang Spørgsmål: Hvad tænker du når du hører begrebet fear-avoidance? Har i nogen formæning omkring hvordan en typisk fearavoidance patient ser ud? Hvad er efter jeres mening vigtigt for at man skal kunne identificerer patienter i risiko for udvikling af fearavoidance? Hvilke faktorer forbinder i med risiko for udvikling af fearavoidance? Kan I identificere denne pt. gruppe? (pt. i risiko for udvikling af fear-avoidance). o Ja hvordan? o Nei hvorfor ikke? I hvilken del af interventionen identificerer i disse? o Hvordan? Hvordan håndterer I en patient som I tænker er i risiko for at udvikle fear-avoidance adfærd? Har I nogle strategier i benytter i interventionen i forbindelse med håndteringen af en pt. i risiko for udvikling av fearavoidance, set ud fra et forebyggende synspunkt? o Hvad bygger strategierne på? erfaring/intuition? uddannelse/kurser? arbejdsplads regimer? Hvad tror dere kan være med til at forebygge udvikling af fear-avoidance? Kan man forebygge fear-avoidance? o Ja - hvordan? o Nej hvorfor ikke? Hvad ser I som udfordringer ved at håndtere/behandle denne patient gruppen? o Hvordan kan arbejdspladsen støtte jer? o Hvad har i ellers brug for i arbejdet/mødet med denne gruppe? o Begrænsninger. o Arbejdspladsens miljø og rammer. Eventuelt: Akut/kronisk Specifik/uspecifik Interview: Afslutning: Jeg har ikke flere spørgsmål, Har i nogen spørgsmål her til sidst eller noget i har lyst til at byde ind med? Tak for at i har delt jeres viden med os, det har været meget lærerigt, og vi sætter stor pris på det. 64

Bilag 4: Samtykkeerklæring Samtykkeerklæring Jeg giver hermed mit samtykke til at deltage i bachelorprojektet, gruppe 25 ved Professionshøjskolen Metropol, forår 2015. Jeg bekræfter at have modtaget skriftlig og/eller mundtlig information om projektet, og giver samtykke til at citater fra interviewet kan anvendes i projektet. Jeg er informeret om at interviewet er anonymiseret og at lydfil og transskriptioner vil blive behandlet fortrolig med tavshedspligt, opbevaret forsvareligt og efterfølgende destrueret når projektet afsluttes. Jeg er informeret om at deltagelsen er frivillig, og at jeg til enhver tid kan trække mit samtykke tilbage uden begrundelse eller nogen form for konsekvenser. Hvis jeg trækker mig vil ingen informationer jeg har bidraget med blive anvendt. Der er ingen risici forbundet med min deltagelse i projektet. Jeg giver desuden min tilladelse til at projektet vil kunne offentliggøres. Dato: Navn: Underskrift: 65

Bilag 5: Retningslinjer for transskribering Transskriptionskoder og vore retningslinjer for transskription: Almindelig skrift: Informanterne - Info 1 = informant 1 - Info 2 = informant 2 - Info 3 = informant 3 - Info 4 = informant 4 - Info 5 = informant 5 - Info 6 = informant 6 - Info 7 = informant 7 - Info 8 = informant 8 Fed skrift: Interviewer Kursiv skrift: Observatør Navn(egennavn, kollega og eventuelt patientnavn), stedsnavn, hospital etc. anonymiseres og transskriberes eksempelvis til: (info 1,2,3 ), (patient 1,2,3 ), (regionalt), (kommunalt), (privat). Vi skriver ikke fyldeord så som: Øh, Ehm, Hm og Tja mm. Utydelig tale eller støj i baggrund: (?) Uafsluttet sætning: ( ) Når der tales i munden på hinanden: (#) Betoning når det har betydning for forståelsen: (!) Korte pauser som har betydning for forståelse & fortolkning: (>) Lange pauser som har betydning for forståelse & fortolkning: (>>) Affektive udtryk skrives i parentes, eksempelvis: (grin) (gråd) (suk) Ord skrevet i [ ] henviser til hvad der indforstået snakkes om. Fx som du kan se her [på spørgeskemaet] 66

Bilag 6: Kodematrix Temaer og undergrupper Forebyggelse Patientundervisning Info 1 Startlinje (transkri pt. A) Info 2 Startlinje (transkri pt. A) Info 3 startlinje (transkri pt. A) Tværfagligt samarbejde Spørgestrategi 288 165, 208 Fysisk håndtering 287, 318, Primær og sekundær forebyggelse Begrænsninger Fysioterapeutisk faglighed Kommunikation Info 4 startlinje (transkri pt. B) 271 200, 241, 391 Info 5 startlinje (transkri pt. B) 58, 88, 96, 225, 237, 243, 372, 393,3 95 Info 6 startlinje (transkri pt. B) 51, 59, 80, 83, 93, 95, 101 Info 7 startlinje (transkri pt. C) 138, 319 216 213, 302 306 203 192 129, 158 359 384 370 246 148, 160, 252, 338, 342, 379 216, 262 375 384, 403, 409 25, 104 222, 311 362, 366 Info 8 startlinje (transkri pt. C) 163, 316, 361 149, 153, 271 231, 364, 367 Info 9 startlinje (transkri pt. C) 348 118, 306 216 418 258 250, 264 Tid og rammer 436 446 271 264 230 246, 267 249, 322 Identificering Erfaring 460, 470 419, 449 284, 287 212, 281 103 Patient typer 107, 111, 185, 193, 220, 316 40, 71, 95, 212, 305, 491 76 14, 36, 41 28 117, 171 24, 41, 71 152, 225 234, 369 189 30, 49, 80, 240 67

Anamnese og undersøgelse screening 35, 108 Risikofaktorer Information og tendenser Medier og kultur 232 39, 146, 171, 493, 498 153, 159 34, 79 177 114 134, 137 164 317 315, 325 120 125 137 37 73 57, 185 Andre 22, 67, 343, 345, 349 Menneskesyn Sygdomsmo- 422, deller Psykosociale faktorer 441 379, 388 47, 64 9, 145 401 169, 193 338, 340 337, 339, 342, 344 399 268 255 260 107, 135 8, 13, 89, 331, 339 36, 45, 64 63, 188 74 172, 179, 202 18 68

Bilag 7: Søgehistorik 69

Bilag 8: Tjekliste Checkliste 1: Systematiske oversigtsartikler og metaanalyser Forfatter, titel: Synnot, A., O Keeffe, M., Bunzli, S., Dankaerts, W., O Sullivan, P., O Sullivan, K. Physiotherapists may stigmatise or feel unprepared to treat people with low back pain and psychosocial factors that influence recovery: a systematic review Tidsskrift, år: Journal of Physiotherapy, 2015 Checkliste udfyldt af: Mette K., Fuglsang, Ina C. Andresen, Mette V. Christiansen 1. INTERN PÅLIDELIGHED Evalueringskriterier Er der en velafgrænset og relevant klinisk problemstilling? Er der en beskrivelse af den an- vendte metodologi? Var litteratursøgningen tilstrække- lig grundig til at identificere alle relevante undersøgelser? I hvor høj grad er kriteriet opfyldt? 1. point: Ja, i høj grad. Den kliniske problemstillingen bliver præsentered tidligt og er velafgrænset og tydelig: Question: What are physiotherapists perceptions about identifying and managing the cogni- tive,psychological and social factors that may act as barriers to recovery for people with low back pain (LBP)? 1. point Ja, artiklen er et systematisk review og en kvalita- tiv metaanalyse af kvalitative studier, hvor det er blevet brugt semi- strukturerede interview eller fokusgrupper. 1.point Ja, litteratursøgningen står tilstrækkelig grundig forklaret, og virker velafgrænset til at kunne be- svare den kliniske problemstillingen med key words som: kvalitativ metode, fysioterapeuter som sundhedspersonale, kognitive og psykologi- ske og sociale faktorer, og LBP. Inklusionskriterier for litteratursøgningen står illustreret i box1 og søgestrategien er detaljered i tilgængelig appen- dix2. 70

Var undersøgelsernes kvalitet vur- deret og taget i betragtning? Berører analysen alle potentielle positive og negative effekter af in- terventionen? Var det rimeligt at kombinere un- dersøgelserne? Kan analysens konklusion udledes fra den præsenterede evidens? 1.point Undersøgelsernes kvalitet blev vurderet individu- elt af to af forfatterne, ved at benytte the Critical Appraisal Skills Programme (CASP) som værktøj. Evaluering of de forskellige undersøgelserne er illustreret i tabel 1, og deres karakteristik i tabel2. Dog blev ikke alle artikler ekskluderet på bagrund af CASP, men forfatterne forholder sig kritisk til dette og henviser til yderligere forklaring i appen- dix3 3. point: dårlig opfyldt. 2.point: tilstrækkelig opfyldt. De argumenterer for det og er bevidste om at de forskelligheder der er i undersøgelserne kan have indvirkning på resultaterne. 2.point: Tilstrækkelig opfyldt. 2. OVERORDNET BEDØMMELSE AF ANALYSEN/ARTIKLEN I hvor høj grad forsøgte undersøgel- sen at minimere bias? Anfør ++, + eller. Hvis bedømt som + eller, i hvilken retning kan bias påvirke undersø- gelsesresultatet? Er analysens resultat direkte an- vendeligt på MTV ens patientmål- gruppe? 3. BESKRIVELSE AF STUDIET Hvilke typer studier inkluderes i oversigtsartiklen? (randomiserede kontrollerede forsøg (RCT), kontrollerede kliniske forsøg (CCT), Kohorte, Case- control under- søgelser). Hvilke behandlinger (interventio- ner) er taget i betragtning? ++ ++ Vi mener at resultaterne er overførbare. Kvalitative studier. Metaanalysen tager udgangspunkt i kvalitive stu- dier hvor fysioterapeuters overvejelser og opfat- telser omkring håndtering og identificering af bi- opsykosociale faktorer der kan være barrierer ved LBP, undersøges. 71

Hvilke resultater (outcome) er an- ført? (fx gavnlige, skadelige). Er der anført statistiske mål for usikkerheden? I hvilken retning gik den målte effekt? Er potentielle confoundre taget i betragtning? (Dette er specielt vigtigt, hvis andre end RCT- studier er inddraget i oversigts- artiklen). Hvad karakteriserer undersøgel- sespopulationen? (køn, alder, sygdomskarakteri- stika i populationen, sygdomsprævalens). Hvorfra er forsøgspersonerne re- krutteret? (fx by, land, hospital, ambulato- rier, almen praksis, amt). - Fysioterapeuter anderkender kun delvist kogni- tive, psykologiske og sociale faktorer i forbindelse med LBP. - Fysioterapeuter definerer LBP pt. som krævende, opmærksomhedssøgende og dårligt motiveret. - Fysioterapeuterne stiller spørgsmålstegn ved hvor relevant screening er, da de alligevel ikke føler sig kompetente til at håndtere de psykosocia- le faktorer. Nej, det syns vi ikke fremgår i denne systematiske oversigtsartiklen. Ja, det syns vi. Confoundere som køn, erfaring og arbejdsplads er taget i betragtning for de enkelte studier i undersøgelsen. Fysioterapeuter der har erfaring med kronisk eller non- specifik LBP. 9 af studierne inkluderet i undersøgelsen er fra Europa, 2 fra Australia og 1 fra Canada. Forsøgs- personerne er rekrutteret fra offentlig og privat sektor. To af studierne involverede dog fysiotera- peuter der håndterede akut LBP og forskerne for- holder sig kritisk til sin brug af disse. 4. GENERELLE KOMMENTARER - Undersøgelsen er systematisk opbygget og oversigtlig - Relevant litteratur er anvendt og understøtter udsagn i diskussio- nen. - Forskerne forholder sig kritisk til deres fund og er bevidste at de tol- ker på allerede fortolket materiale. 72