Status på evaluering af fælles regionalkommunal forløbskoordination til særligt svækkede ældre medicinske patienter Martin Sandberg Buch Marie Jakobsen Mia Myhre Jørgensen
2 Status Gennemført første runde af gruppeinterview med ledere og nøglemedarbejdere i regioner og kommuner Udarbejdet organisatorisk baseline med lokale programteorier der er valideret lokalt Opsporet og undersøgt mulige modeller til casestudier og cost-effectiveness studier senere i evalueringen Set på og drøftet - de opstillede dokumentationskrav lokalt
3 Survey (status) Udsendt 30/3 1- rykker udsendt 25/4 Almen praksis er endt med ikke at være med Honorarproblematik Planlagte aktiviteter ikke målrettet almen praksis (på nær Region Nordjylland) Pt. er svarprocenten godt 50 % blandt kommunalt ansatte og knap 50 % blandt sygehusansatte Positiv respons spørgsmålene opleves relevante
Opsamling og refleksioner på baggrund af første interviewrunde 4
5 Projektorganisation med afsæt i sundhedsaftaleområdet Eksempel -Region Midt: Sundhedskoordinationsudvalget (Politisk forankring) Sundhedsaftale om forløbskoordinering og 2 aftaler med almen praksis Sundhedstyregruppens kontaktudvalg (Styregruppe) Fem lokale klyngeprojekter Vest: Opfølgende hjemmebesøg Århus: Tværsektorielt subakut team Randers: Hoftenære frakturer Horsens: Kvalitetssikring af geriatriske patientforløb/ udvikling af det udgående geriatriske team Midt:God MedCom kommunikation Projektgruppen for den ældre medicinske patient (Ansvar for at koordinere udmøntning og evaluering)
Programteori eksempel Region Nordjylland 6
Lokale fælles aftaler Region Midtjylland DÆMP anvendes til fem modelprojekter der skal give viden om udvalgte måder at koordinere forløb Region Nordjylland Region Syddanmark Region Sjælland Region Hovedstaden DÆMP anvendes til at afprøve nye samarbejder mellem almen praksis og kommunal hjemmesygepleje, samt opfølgende hjemmebesøg DÆMP anvendes til at udvikle og kvalitetssikre eksisterende aftaler og rutiner (SAMBO + MedCom) opsporing og overlevering af DÆMP patienter fra sygehus til kommune DÆMP anvendes til kommunal udskrivningskoordination, samt til at kortlægge og analysere omfang og problemer vedr. DÆMP patienters forløb DÆMP anvendes til at udvikle eksisterende indsatser der indgår i grundmodel for FK (geriatrisk vurdering på akutmodtagelser, hospitalsansatte samordningskonsulenter og kommunal udskrivningskoordination) 7
8 Overordnede indtryk fra 1. interviewrunde Det tager tid at komme i gang og det er forskelligt i hvor høj grad kommunale og regionale aktiviteter er koordineret Tidsplanen er presset og konkrete indsatser er mindst et år forsinket Der er fokus på eksisterende indsatser udskrivningskoordination er uændret Dokumentation af antal gennemførte forløb volder problemer MedCom ikke fuldt implementeret og MedCom giver ikke i sig selv mulighed for at dokumentere antal og kvalitet i forløb Flere forskellige former for opfølgende hjemmebesøg, samtidig problemer med at gennemføre besøgene Stor regional/lokal variation i udmøntning af DÆMP midler Udviklingsprojekter, kvalitet i eksisterende indsatser, kortlægning og analyse Ingen eksempler på patient- og pårørende inddragelse Ingen eksempler på fælles funktioner
DÆMP puljens programteori 9
10 Årsager til variation Hvad og hvor er problemet? Hvor er det vigtigst at sætte ind? Udfordringer med patient- og pårørendeinddragelse En del oplever ikke at puljen, formålet og måden den er udmøntet på, som meningsfuld mange eksisterende indsatser og positiv udvikling i udskrivningssamarbejdet Ikke nødvendigvis i overgangen mellem hospital og kommune at det største behov for udvikling opleves Ikke nødvendigvis funktioner og koordinatorer, der opleves et behov for Forløbskoordination er blevet en bred forståelsesramme En bred ramme for udmøntning
Dobbelthed i puljens rammepapir Projektkrav Fælles regionalekommunale funktioner Fokus er på indlæggelse og udskrivning Særlig intensiveret støtte til udvalgte patienter Dokumentation af antal, effekt og kvalitet Driftsforventninger Udmøntes via bloktilskud Styrke eksisterende initiativer og indsatser Ikke nye enheder Tilpasses lokal kontekst Fokus på koordination skal styrkes alle steder i patientforløbet Skal kunne videreføres uden projektmidler 11
12 Delvist ændrede forudsætninger for evalueringens gennemførelse Svært at følge op på antal koordinerede forløb og kvaliteten i disse Vanskeligt at vurdere hvad der er nyt og anderledes som følge af puljen Derfor også vanskeligt at vurdere effekter af de igangsatte initiativer Vi har reelt kun en type af model for forløbskoordination- som er egnet til at indgå i de fire casestudier Fremskudt kommunal udskrivningskoordination
13 Casevalg fravalgte cases Formøde hvor nedenstående indsatser blev drøftet og efterfølgende valgt fra: Tværsektorielt geriatrisk akutteam Århus Udvikling af det geriatriske patientforløb Horsens Pakkeforløb for hoftebrudspatienter Randers Følgehjemordning Lolland Falster Tele-hjemordning - Roskilde/Køge Populationsbaseret samarbejde mellem AP og hjemmesygepleje i Region Nordjylland
14 Potentielle cases som er tilbage Fremskudt kommunal udskrivningskoordination: Vejle, Aabenraa, Skanderborg, Ringsted, Horsens, Hillerød og Lolland kommuner er meldt ind som eksempler De kan opfylde kravene til cost-effectiveness studiet og de vil gerne være med. Muligt at undersøge tværsektorielt samarbejde og patientinddragelse Arbejder med DÆMP patienter og der hvor puljen ønskes anvendt
Forslag til de næste skridt Følge udvikling i samarbejde og kommunikation - survey Følge op på igangsatte indsatser med afsæt i programteorier og organisatorisk baseline i den afsluttende interviewrunde Analysere og følge op på forskelle mellem udmøntningsplan og lokal udmøntning i den afsluttende afrapportering Fokusere casestudierne på fremskudt kommunal udskrivningskoordination 15
16 Videndelingsmøde Lægge os op ad regional DÆMP gruppes møde derfor først til efteråret Invitere alle interviewdeltagere andre som bør inviteres? Præsentere foreløbige resultater og facilitere dialog/videndeling vægtning? Har I ideer og input til mødet?