Årsrapport for patientsikkerhed 2018 Social-, Sundheds- og Arbejdsmarkedsområdet, Frederiksberg Kommune januar 2019
Årsrapport for patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune Dette er den 7. årsrapport for arbejdet med utilsigtede hændelser i Frederiksberg Kommune. Den 1. september 2010 blev det lovpligtigt at rapportere utilsigtede hændelser i forbindelse med kommunernes levering af sundhedsindsatser (jf. sundhedslovens 198). Baggrunden for patientsikkerhedsarbejdet ift. sundhedsindsatserne er er blandt andet, at disse indsatser er under konstant forandring. I takt med at nye og mere præcise behandlingsmuligheder kommer til, er kompleksiteten og tværfagligheden tilsvarende steget. Borgeren møder mange sundhedsaktører, som overdrager informationer og ansvar til hinanden. Det stiller krav til større fokus på sikkerhed og tryghed for patienter og borgere. Det er afgørende at handle hurtigt og forebygge de utilsigtede hændelser, som kan opstå både i forbindelse med sektorskift, men også internt i kommunen. Sygeplejersker, læger, andet sundhedspersonale og personer, der handler på disses ansvar, f.eks. pædagoger på Botilbud, har pligt til at rapportere utilsigtede hændelser inden for syv dage, hvis de har været vidne til en utilsigtet hændelse. Dernæst skal hændelsen analyseres og sagsbehandles indenfor 90 dage. Årsrapporten starter med en introduktion til begrebet utilsigtede hændelser. Dernæst følger et afsnit med indsamlede data genereret fra årets arbejde i Dansk Patient Sikkerheds Database. Dette efterfølges af en uddybning af de områder, der har været genstand for hændelsesanalyser. Til sidst afsluttes Årsrapporten med en beskrivelse af den proaktive del af patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune. Hvad er en utilsigtet hændelse? Det er en utilsigtet hændelse, hvis en borger får en skade, eller risiko for en skade, som følge af en sundhedsfaglig behandling. En utilsigtet hændelse kan for eksempel være at en borger: får forkert medicin får tryksår (liggesår) Arbejdet med utilsigtede hændelser er med til at udvikle Frederiksberg Kommunes praksis, så ledelse, medarbejdere, borgere og pårørende sammen bliver opmærksomme på, hvordan kommunen kan forebygge skader, øge sikkerheden og styrke kvaliteten af den behandling og hjælp, der gives. Nær ved hændelser: I erkendelse af, at man lærer lige så meget af de fejl, man opdager i tide, og derved undgår, er det også lovpligtigt at rapportere nær ved hændelser. Data fra Nær ved hændelser er inkluderet i alle data i denne Årsrapport. De påfører ikke borgerene nogen skade, men giver læring til medarbejderne. I hospitalsregi har det været lovpligtigt at rapportere siden 2004 og her arbejdes der bl.a. på at reducere antallet af hospitalsinfektioner, forekomsten af tryksår, forebygge medicineringsfejl og sikre fyldestgørende oplysninger ved udskrivelse af borgere. Udviklingen af rapporteringer i Frederiksberg Kommune fra 2016 2018 1
Antallet af utilsigtede hændelser i 2016, 2017 og 2018 1800 1718 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 1182 1436 0 2016 2017 2018 Graf 1 Graf 1 viser udviklingen af rapporterede utilsigtede hændelser i 2016, 2017 og 2018. Det fremgår at Frederiksberg Kommune i 2016 havde 1182 hændelser, i 2017 1718 hændelser og i 2018 1436 hændelser. I Årsrapporten for 2017 sås en stigning i antallet af utilsigtede hændelser og det blev vurderet, at en større ibrugtagning af rapporteringssystemet, samt udbredelsen af I Sikre Hænder til hele Sundheds- og Omsorgsområdet, var årsagen til denne stigning. I 2018 er antallet faldet til 1436. Dette fald kan dels ses i ca. 140 færre rapporterede medicinfejl og dels ca.130 færre rapporterede fald i forhold til 2017. Analysen her kan være, at de forebyggende handlingsanvisninger fra I Sikre Hænder på netop disse to områder, har forebygget nogle hændelser i at opstå. I kvalitetsarbejdet I Sikre Hænder, er der fokus på at identificere hændelser, så som opståede tryksår, medicinfejl, fald og opståede infektioner, netop med det formål at holde øje med, om antallet af hændelser falder, i takt med at der indføres faste standarder for at forebygge de nævnte hændelser. Antallet af rapporterede hændelser påvirkes konstant af flere faktorer Antallet af rapporterede utilsigtede hændelser stiger i følgende situationer: når der fra ledelse og medarbejderes side, er fokus på rapporterings- og læringspligten når medarbejderne får feedback på rapporteringerne og derved oplever, at de bidrager til forbedringsarbejdet Antallet af rapporterede utilsigtede hændelser falder i følgende situationer: når de forebyggende initiativer fra tidligere utilsigtede hændelser hindrer nye hændelser i at opstå når der ikke, fra ledelse og medarbejderes side, er fokus på rapporterings- og læringspligten I Frederiksberg Kommune har arbejdet med at skabe en bevidst patientsikkerhedskultur været i gang siden 2011 og det kan nu ses, at rapportering af utilsigtede hændelser er blevet bredt yderligere ud, som følge af I Sikre Hænder deltagelsen, som netop har som formål at forebygge utilsigtede hændelser i at opstå og derved forbedre patientsikkerheden. Behandlingen af de rapporterede utilsigtede hændelser foregår via direkte dialog mellem drift og risikomanager ad hoc 2
den månedligt udsendte Listerapport til ledere og tovholdere på området over forrige måneds utilsigtede hændelser halvårlige netværksmøder for tovholderne på de enkelte enheder Arbejdet med at tænke sikkerhed i leveringen af sundhedsydelserne foregår på flere niveauer. Hele tankegangen med at lære fra utilsigtede hændelser skal både hindre at en lignende hændelse sker igen, men samtidig også stimulere medarbejdernes kompetencer i at være opmærksomme på risici, der potentielt kan skade borgerne. Når der indføres en ny arbejdsgang, er det f.eks. vigtigt at tage højde for, hvilke variationer, der kan være i, hvordan tingene udføres, afhængig af, om det f.eks. er hverdag, weekend, dag eller nat. Succeskriteriet for sikkerhedsarbejdet er at motivere alle medarbejdere til at tænke sikkerhed ind i leveringen af sundhedsydelser hver dag. Patientsikkerhed handler om at fremme en kultur, hvor medarbejderne i virkeligheden har to jobs, når de er på arbejde: At udføre deres arbejde og at forbedre deres arbejde. Data fra de utilsigtede hændelser, kan ikke stå som et selvstændigt mål for kvaliteten i indsatserne, men er med til at give et billede af kvaliteten af leverancerne. Samtidig genererer arbejdet med utilsigtede hændelser, og særligt de mest risikofyldte af dem, både viden i organisationen om, hvor der skal sættes ind med kvalitetsforbedrende tiltag og styrker medarbejdernes kompetencer ud i at tænke sikkerhed ind i arbejdet. Arbejdet med at skabe større åbenhed og viden om patientsikkerhedsarbejdet fortsætter således, så der opnås læring fra de fejl der sker, så de undgås fremover. Det er vigtigt, at der fra alle sider er respekt om og støtte til de medarbejdere, der rapporterer utilsigtede hændelser, da oplevelsen af sanktioner og løftede pegefingre vil afholde medarbejdere for at turde rapportere det, de oplever. De rapporterede utilsigtede hændelser i 2016, 2017 og 2018 fordelt på lokationer 1400 1307 1200 1000 858 930 800 600 2016 400 200 0 196 129 105 11293 57 145 108119 76 26 54 7 9 10 2017 2018 Plejebolig Sociale botilbud Træning Hjemmeplejen Hjemmesygeplejen Andet 3
Graf 2 viser de rapporterede hændelser fordelt på de lokationerne fra 2016, 2017 og 2018 Der er, som tidligere nævnt, 1436 hændelser i 2018, som kommunens medarbejdere selv skal lære af. Utilsigtede hændelser, som rapporteres af medarbejdere i Frederiksberg Kommune og som de vurderer, at medarbejdere på hospitaler, apoteker eller i praksissektoren skal lære af, sendes automatisk til de respektive parter og fremgår ikke af ovenstående graf. Graf 2 viser, at der rapporteres langt flere hændelser fra plejeboligerne end fra de øvrige områder. Dette kan ikke ses som et udtryk for, at der sker flere hændelser i plejeboliger end andre steder, men skal også ses i sammenhæng med, at der samlet set leveres flere sundhedsindsatser i plejeboligerne. Hændelser, der sker i hjemmeplejen kategoriseres under kategorien hjemmepleje, hvis den vedrører servicelovsydelser og hjemmesygeplejen, hvis den vedrører sundhedslovsydelser. Hjemmeplejen og hjemmesygeplejen blev samlet under samme ledelse i 2015 og læringen samles og deles uafhængigt af hvilken lov, den hidrører. Den nyindførte praksis med daglige tavlemøder i hjemmeplejen vurderes at havde skærpet hjemmeplejens rapporterings- og læringsfokus. Tavlemødet er et fokuseret møde, hvor borgerne triageres ift., om de har behov for en ændret eller ny indsats. Tavlemødet er inspireret af I Sikre Hænder indsatsen, der omtales side 9. I de sociale Botilbud ses i 2018 en fordobling af de rapporterede hændelser i forhold til 2017. De hændelser, der rapporteres om, handler for 75 % vedkommende om medicinhændelser med ingen skade. Botilbuddene er nu også underlagt det nye risikobaserede tilsyn, hvilket har skærpet fokus på korrekt medicinhåndtering. 2 af enhederne deltog desuden i 2014 i medicinpakken i I Sikre Hænder, hvilket også har givet fokus på sikker håndtering af medicin. Rapporter fra borgere og pårørende Der er ingen borgere, der har rapporteret utilsigtede hændelser i 2018. Frederiksberg Kommune har modtaget og behandlet 7 pårørenderapporter i 2018. Det, der rapporteres om, er oplevede svigt ved behandling og pleje: 1 pårørende oplever, at den parenterale ernæring ikke håndteres korrekt. 1 pårørende oplever, at der er opstået infektion i behandlingen af et sår, som følge af manglende overholdelse af hygiejniske principper 1 pårørende oplever, at der ikke er blevet observeret korrekt ved kateterpleje, og at infektion ikke blev opdaget i tide 2 pårørende oplever, at planlagte besøg ikke blev leveret, henholdsvis i en aftenvagt og efter en indlæggelse 1 pårørende har rapporteret om 2 hændelser, hvor et familiemedlem uhensigtsmæssigt har forladt sit plejecenter I alle tilfælde har hændelserne skabt læring og ledelsen har inviteret de pårørende til dialog. Disse rapporter er værdifulde for forståelsen af, hvordan borgere og pårørende oplever de leverede leverancer. På Frederiksberg.dk er der informationer til patienter/borgere og pårørende om, hvad patientsikkerhed betyder, herunder hvor vigtigt det er, at rapportere utilsigtede hændelser, samt at borgernes og pårørendes rapporter indgår som vigtig læring for medarbejderne. Borgerne og pårørende opfordres til at rapportere om utilsigtede 4
hændelser, fordi netop disse grupper, qua deres deltagelse i hele behandlingsforløbet, er særligt gode til at opdage problemer med sikkerheden. En pjece fra 2015, der er målrettet borgere og pårørendes rapporteringsmulighed, oplyser om, hvordan oplevelser fra plejeforløb via rapportering kan danne grundlag for forbedringer. Pjecen distribueres løbende af ledelse og medarbejdere. Hvilke hændelser rapporteres? 900 800 700 812 681 702 600 568 500 400 300 200 100 0 2932 6269 59 3735 28 9 11 1 4 3 2 2 2 1 1 2 2 2017 2018 Medicinering herunder væsker Patientuheld herunder bl.a. fald og brandskader Anden utilsigtet hændelse Behandling og pleje Overlevering af indformation, ansvar, dokumentation Infektioner Henvisninger,ind/udskr... IT, telefoni, infrastruktur, bygninger mv. Medicinsk udstyr, hjælpemidler, røntgen mv. Prøver undersøgelser og prøvesvar Selvskade og selvmord Gasser og luft Graf 3 viser DPSD hovedklassifikationerne i 2017 og 2018. Medicineringsfejl er hyppigst forekommende og herefter kommer patientuheld, som dækker over faldhændelser. 5
Hvad gemmer sig bag de 681 medicinfejl i 2018? Graf 4 700 600 500 400 300 200 100 0 595 499 Administration (udlevering, indgift og indtagelse) 187 132 Dispensering (Dosering, optælling, blanding) Ordination, receptkontrol 6 11 9 6 5 18 0 1 3 2 7 12 Opbevaring Bestilling, rekvisition Instruktion og rådgivning Emballage mv. Andet 2017 2018 Af graf 4 fremgår det, at der i 2018 er sket 132 hændelser i dispenserings fasen (ophældningsfasen) og 499 i administrationsfasen (udleveringsfasen). Dette billede har også været gældende de foregående år og skal ses i lyset af, at der foregår ca. 2-4 daglige udleveringer af medicin pr. borger, der får medicin, mens der typisk kun hældes medicin op, 2-4 gange på en måned. Her er det vigtigt at holde sig for øje, at de fleste hændelser er opdaget og bliver afværget inden borgeren har indtaget medicinen, men der er læringspotentiale i at gøre opmærksom på dem. Dette understøttes af graf 5, der viser hvilken skade hændelserne har haft ift. borgerne. Patientuheld Af de 568 rapporterede patientuheld, der fremgår af graf 3 udgør fald de 560 af hændelserne Alvorligheden af hændelserne i 2017 og 2018 1400 1200 1264 1043 1000 800 600 2017 2018 400 200 0 332 272 116 116 4 2 1 2 Ingen skade Mild Moderat Alvorlig Dødelig Graf 5 6
Af graf 5 fremgår det, hvilke skade hændelserne medførte for borgerne i 2018. Ingen skade: 72,6 % af hændelserne medfører ikke nogen skade for borgerne. Dette skyldes, at langt de fleste hændelser opdages inden, de har medført gener for borgeren og viser, at medarbejderne kontrollerer deres leverancer før udførelse. Mild skade: 18,9 % af hændelserne medfører mild skade for borgerne, som typisk dækker over blå mærker og hudafskrabninger efter fald. Moderat skade: 8,0% af hændelserne medfører moderat skade for borgerne, der dækker over forbigående skade, som kræver behandling hos praktiserende læge, eller øget plejeindsats eller indlæggelse på hospital. Disse skader er som oftest skader efter fald, hvor behandling eller indlæggelse bliver nødvendig pga. en flænge eller mistanke om knoglebrud. Alvorlig skade: i 0,2 % af hændelserne klassificeres skaden, som værende alvorlig. Disse 3 hændelser dækker over manglende rettidig reaktion på bevidsthedsvækkelse hos en borger, utilstrækkelig overvågning af akut syg borger og indlæggelse af borger, der har fået anden borgers medicin. Dødelig udgang: I 0,14 % af hændelserne døde borgerne i tilknytning til hændelserne. En beboer på plejecenter fik alvorlige forbrændinger i forbindelse med rygning og døde efterfølgende på hospitalet. En borger, der opholdt sig på herberg, blev fundet død på badeværelset, efter indtagelse af stoffer. Der udarbejdes altid Hændelsesanalyser, hvor udfaldet er alvorligt for borgeren. Disse analyser fremgår af følgende afsnit. Metoder til at minimere de utilsigtede hændelser I Frederiksberg Kommune får ledere og risikokoordinatorer for de respektive områder automatisk tilsendt en samlet liste over sidste måneds rapporterede utilsigtede hændelser. På baggrund heraf drøftes hændelserne på faglige møder, hvorefter der kan aftales afprøvning af kvalitetsforbedrende tiltag, der øger patientsikkerheden. Risikomanageren tager initiativ til afholdelse af en hændelsesanalyse ved hændelser med alvorligt udfald, ved stort læringspotentiale og når flere af kommunens aktører har del i en hændelse og har behov for at drøfte snitfladeproblematikker. Formålet er at afklare om eksisterende samarbejdsaftaler mellem interne aktører i kommunen (hjemmeplejen, de private leverandører, plejecentre, Frederiksberg Kommunes Døgnrehabiliteringsenhed, visitationen) er sikre og sammenhængende. Der kan også afholdes hændelsesanalyser med deltagelse af regionen og kommunen, når borgerforløbet er tværsektorielt. Ved Hændelsesanalyse bliver følgende spørgsmål besvaret. 1. Hvad skete der? 2. Hvordan kunne det ske? 3. Hvilken læring er der kommet ud af det? 4. Hvad skal der ændres på? Følgende hændelser har dannet grundlag for hændelsesanalyser i 2018 Hændelser i 2018 Hændelsesanalyse Hvad ændrer vi? Manglende reaktion på at en kronisk syg borger ikke kan vækkes under besøg borgere Følgende arbejdsgange er drøftet: at modtage nye borgere at observere korrekt at reagere på ændringer og melde tilbage Skærpelse af ansvarsfordelingen. Teamlederne skal altid inddrages i forbindelse med rådgivning i akutte situationer og hos nye Indførelse af en tjekliste/guide, som bruges til at afdække borgerens almene tilstand herunder bevidsthedssvækkelse 3. gradsforbrænding Følgende arbejdsgange Kortlægning af boliger, der ryges i. (17%) 7
pga. rygning i bolig på plejecenter er drøftet: forebyggelse af brand ved rygning Regelmæssig gennemgang af alle røgalarmer Retningslinje for rygning i boligerne, denne indbefatter: 1. Alle rygeforløb skal risikovurderes ved indflytning, efter en ny risikovurdering, der er udformet som en tjekliste, for at sikre ensartet arbejdsgange. 2. Følgende hjælpemidler skal kunne tilbydes ved behov: Rygerør, rygerobot, rygeforklæde Antiflammemiddel, der kan sprøjtes på tøjet. (Til beboere, der ikke vil bruge eller glemmer at bruge rygeforklæde.) Sprinkleranlæg Tilbud om rygestopkursus og hjælp til behandling med nikotinplaster etc. ved indflytning Omsorgspligten ift. beboere med demenssygdom og risikabel rygeadfærd drøftes med demenskonsulent Dødsfald i herberg, som følge af indtagelse af stoffer Følgende arbejdsgange er drøftet: Tilsyn hos beboere Forebyggelse af indtagelse af stoffer De gældende arbejdsgange fortsætter og inkluderer Information om stoffernes farlighed Udlevering af rene kanyler Tilbud om afvænning / resocialisering Tilsyn og omsorg Utilstrækkelig tilsyn med borger, der afventer indlæggelse Indlæggelse pga. dobbelt Insulin givning Følgende arbejdsgange er drøftet: Samarbejdet med 1813 Tilsyn med akut syg borger, der venter på indlæggelse Reglerne om pligten til at yde genoplivning At have vikarer som ansvarshavende Følgende arbejdsgange blev drøftet: Kendskab til faste aftaler om delegerede ydelser Brug af signering i Cura for medicin, der er givet Alle afløsere skal have vikarkoder, så de kan tilgå Cura. Sikre at det faste personale i dagvagten kommer de akut opståede situationer i forkøbet, gennem opsøgende arbejde hos f.eks. egen læge eller ved borgerbesøg inden indflytning til plejehjemmet. Genopfriske Vejledningen, der omhandler kontakt til 1813, 112 og UST ift. om der er tydelige kommandoveje for alle. Sikre, at man ikke forlader en borger, der er akut syg og afventer ambulance mhp. indlæggelse, samt introducere redskabet ISBAR, som støtteredskab. Sikring af at LMK (lokalt medicinkort) i Cura bruges af alle medarbejdere ved medicingivning via et stort fokus på medicin og kompetenceudvikling af alle ift. medicin dispensering og administration. Sikring af, at alle (ansvarshavende) medarbejdere er bekendt med aftalte arbejdsgange via introduktionen til arbejdet. Behov for ændring af tilsyn hos selvhjulpne borgere i botilbud Følgende arbejdsgange er drøftet: Tilsyn hos selvhjulpne borger, der har behov for støtte pga. psykisk lidelse, misbrug og kronisk sygdom Triagere borgerne og tildele indsatsniveau derefter Ny procedure for reglerne ved forgæves gang 8
Proaktiv tilgang Den proaktive tilgang til patientsikkerhedsarbejdet har fyldt meget via Sundheds- og Omsorgsområdets deltagelse i projekt I Sikre Hænder, som løb fra 2013 til 2016. Her deltog kommunen sammen med 4 andre kommuner i et forbedringsprojekt, som KL, Ældre og Sundhedsministeriet og Dansk Selskab for Patientsikkerhed står bag. De andre kommuner var Lolland, Sønderborg, Viborg og Thisted. Projektet er nu overgået i et egentligt kvalitets og forbedringsprogram, som i 2017 blev udbredt til hele Sundheds- og Omsorgsområdet. Hele den kommunale hjemmepleje og alle plejecentre i Frederiksberg Kommune arbejder nu med alle pakkerne fra I Sikre Hænder. Infektionspakken har fra Dansk Selskab for Patientsikkerheds side primært været tiltænkt plejecentre, men kan også bruges som inspiration i hjemmeplejen. I korte træk er formålet med I Sikre Hænder indsatsen, at den rigtige borger, får den rigtige pleje/ behandling, på det rigtige tidspunkt, hver gang. Medarbejderen får gennem deltagelse i de daglige tavlemøder indsigt i at arbejde systematisk med tjeklisteværktøjer og skal dagligt reflektere over egne og andres indsamlede borgerobservationer. De fælles tavlemøder, der faciliteres af trænede medarbejdere, der kender til forbedringstankegangen, skal hjælpe kollegaer med at være kritiske over for de indsamlede data og tage stilling til, om der skal forbedres på praksis. Det kan være en beboer, der har tabt sig 2 kg på en måned. Dette skal analyseres i forhold til mulig opstået sygdom eller andre forhold, der medfører nedsat appetit og ernæringsindtagelse. På Socialområdet har de sikre arbejdsgange, specielt ift. medicinområdet, også spredt sig til de øvrige Botilbud, via videndeling fra de to Botilbuds deltagelse i medicinpakken fra I Sikre Hænder. Indholdet i I Sikre Hænder Beskrivelsen af de 4 pakker, der understøtter Sundheds- og Omsorgsområdets I Sikre Hænder program. Programmet er en kommunal pendant til patientsikkert sygehus og har fokus på forebyggelse af tryksår, forbedring af sikkerheden ved medicinhåndtering, forebygge fald og infektioner. Der er i projektet lagt stor vægt på inddragelse af borgere og pårørende. Mål Elementer i pakken Tryksårs Eliminere tryksår Tryksårsrisiko-screening ved behov pakken Opsætte barrierer for forværring Observation (HUSK*) dagligt Medicin pakken Øge antallet af borgere, der får den rigtige medicin hver gang Medicinafstemning inden for 24 timer ved udskrivelse Screene medicinlisten jf. Rationel Farmakoterapi (IRF)** Brug af Tjekliste ved ophældning af medicin Brug af Tjekliste ved udlevering af medicin Begge tjeklister sikrer korrekt håndtering af medicinen Fald pakken At reducere antallet af fald Initial risikovurdering indenfor 24 timer Faldudredning inden for max 7 dage Handlingsplan skal være iværksat inden for max. 7 dage efter faldudredningen Infektionspak ken Nedbringe antallet af lungebetændelser og kateterrelaterede infektioner *Husk: observation af Hud, Underlag, Stillingsændring og Kost **Lægemidler, hvor indikationen bør revurderes hos ældre Fokus på mundhygiejne Korrekte arbejdsgange ved kateterpleje, herunder korrekt håndhygiejne Fokus på god håndhygiejne generelt 9
Internt på Sundheds- og Omsorgsområdet har der for kommunens egne medarbejdere, været afholdt Åbent Hus arrangement på et af plejecentrene, hvor tavlemøder bl.a. blev demonstreret for medarbejdere, der ikke var med i projektet fra starten af. Der har endvidere været afholdt en halv temadag for ca. 130 medarbejdere, hvor oplæg om Infektioners opståen og forbedringsarbejde var omdrejningspunktet. For at skabe bedre kvalitet for borgerne støtter Frederiksberg også op om temadage, som Dansk Selskab for Patientsikkerhed lancerer. Her kan nævnes Fodens dag d. 20. september og Stop tryksårsdagen d. 15. november. Op til disse dage har kommunen fået tilsendt plakater, flyers og badges om emnerne og dette er sammen med personalets engagement med til, at de gode indsatser når helt ud til borgerne, der involveres i deres egen sundhed. Kommunens nøglepersoner, ift. viden om Forbedringsledelse, deltager endvidere i Læringsseminarer og læringsmøder hos de nye I Sikre Hænder kommuner, der tæller Helsingør, Hillerød, Allerød, Brøndby, Greve, Kerteminde, Aabenraa, Varde, Billund, Aarhus, Silkeborg, Syddjurs og Mariagerfjord. Princippet er, at alle ikke behøver opfinde den dybe tallerken, men at kommunerne imellem kan hjælpe og inspirere hinanden. Hvornår skal patientsikkerhed tænkes ind? Det er især vigtigt at tænke sikkerhedsperspektivet ind ved ændringer af vante arbejdsgange og ibrugtagning af nye (it) systemer og arbejdsredskaber. Sikkerhedstænkning og risikostyring skal endvidere tænkes ind i alle de eksisterende fora, der i forvejen arbejder med kvalitetsudvikling og effektivisering af kommunens leverancer. Den proaktive sikkerhedstænkning skal hele tiden søges styrket og er særligt i spil, når der er fokus på tidlig opsporing af begyndende sygdom. Kommunen deltog i 2013-2014 i projekt Virker hverdagen. Der blev produceret 4 E- learningscases, der ligger på Region Hovedstadens hjemmeside og et Hjul, som er et konkret værktøj, som hjælper medarbejderne til at observere funktionsændringer, der skal tages hånd om, så forværring og indlæggelse undgås. Hjulet er udarbejdet af Roskilde Kommune og Roskilde sygehus, som har givet Frederiksberg kommune tilladelse til at genoptrykke og bruge det. Hjulet omhandler følgende 6 områder Hjemmet, Spise/ drikke, Fysiske klager, Psykisk- Socialt, Medicinindtagelse og Hverdagsaktiviteter, som danner en form for tjekliste over områder, der skal fungere, så indlæggelse undgås og der indtænkes god livskvalitet. Projektet blev afsluttet med en evaluering i januar 2016 og arbejdsmetoderne er medtænkt i I Sikre Hænder arbejdet, da emnet stadig er meget aktuelt. Tværsektorielt samarbejde Jævnfør den vedtagne reviderede Ramme for samarbejde om tværsektorielle utilsigtede hændelser i Region Hovedstaden iht. den administrative styregruppe for sundhedsaftale 2015-2018, er der nedsat patientsikkerhedsfora under samordningsudvalgene. Jf. denne Ramme er Frederiksberg Kommune repræsenteret i forum under samordningsudvalget for Bispebjerg og Frederiksberg Hospitaler. Samarbejdet i forummet er under stadig udvikling og foregik i 2018 via 4 kvartalsmøder, som var forudgået af 4 formøder. Der er fokus på sikker medicinhåndtering, særligt ved ibrugtagningen af FMK (fælles medicinkort). Det faktum at Frederiksberg Kommune overgik til en ny omsorgsjournal, CURA 1. maj 2018, har også haft stor bevågenhed, både i patientsikkerhedsforum og generelt ift. om den der opstod utilsigtede hændelser i den elektroniske kommunikation og medicinhåndtering over sektorgrænser. Frederiksberg Kommunes risikomanager var desuden i 2018 repræsenteret i arbejdsgruppen vedr. patientsikkerhed under sundhedsaftalen for 2015-2018, nedsat af DAS, hvor der særligt er fokus på psykiatriske borgeres behov i sektorovergangen. Styrelsen for Patientsikkerhed I Styrelsen for Patientsikkerhed, ligger Vidensformidling og Læring, der håndterer rapporteringssystemet DPSD. Organisationsdiagram til Styrelsen for Patientsikkerhed: https://stps.dk/da/om-os/organisation Der pågår løbende optimering af rapporteringssystemet og i 2018 er patient og pårørende rapportskabelonen lagt sammen til én skabelon, hvor det er inde i selve skabelonen, det oplyses, om rapportøren er borger eller pårørende. 10