Demenssygdommediagnose og behandling Annette Lolk og Lene Wermuth Specialeansvarlige overlæger Demensklinik Odense Universitetshospital
Demens Hvordan stilles diagnosen Symptomer Differentialdiagnoser Behandling Effekt af behandling/varighed
ICD - 10 kriterier for demens Kognitive symptomer Svækkelse af hukommelse Svækkelse af andre kognitive funktioner Bevaret bevidsthedsklarhed i en omfang tilstrækkeligt til at bedømme kognitive symptomer Svækkelse af emotionel kontrol, motivation eller social adfærd emotionel labilitet irritabilitet apati forgrovet social adfærd Varighed mindst 6 måneder
ICD 10 kriterier for demens (fortsat) Let: interferer med normale dagligdags aktiviteter Moderat: kan ikke klare sig uden hjælp fra andre Svær: kontinuerlig pleje og overvågning nødvendig
Hvornår mistanke om demens Glemmer flere og flere ting, påvirkning af korttidshukommelsne Tab af initiativ og nedsat vurderingsevne. Desorienteret i tid og sted Svært ved at finde de rigtige ord og forstå hvad andre siger Svært ved at foretage tidligere rutine opgaver Ændret personlighed og humør Isolerer sig og mere trist Tab af uafhængighed
Antal demente patienter Prævalens Ca. 85.000 Incidens Ca. 14.000 pr. år Prognose År 2020 ca.100.000 demente patienter År 2040 ca. 156.000 demente patienter
Hvorfor stille diagnose? Diagnostisk afklaring Hvad fejler patienten somatisk - demens? Hvilken type af demens Behandling Kurativ Medikamentel behandling
Hvorfor stille diagnose? Oplysning og vejledning af patient og pårørende Støtte til patient og pårørende Iværksættelse af psykosociale støtteforanstaltninger Vejledning og supervision af plejepersonale Specielle problemstillinger Kørekort Værgemål
Barriere for en tidlig diagnose Ofte klages ikke over kognitive gener Patienten har en velbevaret social facade Tidlige symptomer er ofte uspecifikke Problemer omskrives til somatiske klager Test er ikke tilstrækkeligt sensitive og specifikke Mentalt funktionssvigt er forbundet med skyld og skam Manglende sygdomserkendelse Manglende tro på behandlingsmuligheder
Menneskets intellektuelle funktioner (Kognitive områder) Hukommelse Praktiske færdigheder Selverkendelse & sygdomserkendelse Kognitive områder Stedsans, orienteringsevne & retningssans Opmærksomhed & koncentration Initiativ, planlægning & dømmekraft Sprog
Psykiatriske symptomer Psykiatriske symptomer diagnosticeret hovedsagelig på basis af interview med patienten og den pårørende/omsorgsperson Symptomerne omfatter Angst Depression Eufori Hallucinationer Vrangforestillinger Misidentifikation
Adfærdsmæssige symptomer Diagnosticeres på basis af observation af patienten og interview med patient og pårørende/omsorgsperson Symptomerne omfatter Fysisk aggression Verbal aggression Råben Rastløshed og beskæftigelsestrang Uhæmmet og upassende adfærd Skyggeadfærd Apati Ændrede spisevaner Ændret døgnrytme
Differentialdiagnoser til demens Depression Delir (konfusion) Alkoholmisbrug Lægemiddelpåvirkning Psykosocial krise? Nedsat syn og hørelse Fokale hjernesyndromer Primær dårlig begavelse
Aetiology of primary degenerative dementia Alzheimer s disease (AD) Frontotemporal lobar degeneration Behavioural, frontotemporal dementia Progressive, non fluent aphasia Semantic dementia Dementia with Lewy bodies (DLB) Parkinson s disease dementia (PDD) Corticobasal degeneration syndrome / Progressive supranuclear palsy (PSP) Prion diseases Huntington s disease Motor neuron disease (ALS) Other
Aetiology of secondary dementia: Brain disorders 1 Vascular dementia Cortical (multi-infarct, large-vessel disease, cardioembolic) Subcortical (small vessel disease, lacunes and/or white matter changes) Hypertension, diabetes CADASIL Amyloid angiopathy Strategic infarct dementia Hypoxic / hypoperfusion Haemorrhagic
Aetiology of secondary dementia: Brain disorders 2 Infectious diseases Creutzfeldt-Jakob, HIV, syphillis, herpes virus, chronic meningitis Hydrodynamics Normal pressure / obstructive hydrocephalus Neoplastic Autoimmune / inflammatory Traumatic Toxic
Aetiology of secondary dementia: Systemic disorders Nutritional (vitamin B12, folate) Endocrine (hyper/hypothyroidism, hyperparathyroidism, others) Metabolic (liver, renal failure) Autoimmune / inflammatory Neoplastic / paraneoplastic Other
Demensudredning i almenpraksis Sygehistorien med oplysninger fra pårørende Symptomer, forløb, medicin, alkohol Objektiv undersøgelse Almen objektiv undersøgelse Neurologisk fokale, lateraliserede eller ekstrapyramidale udfald? Psykiatrisk vurder specielt depression Kognition MMSE og urskivetest Blodprøver, urinundersøgelse, EKG Henvise til CT scanning af cerebrum
Henvisning til demensudredning Ptt. Henvises til regionale lokale demensenheder se www.demenssyd.dk Ptt. med mulig, let eller moderat demens henvises til Demensklinik, OUH Ptt. med svær demens eller sværere psykiatriske symptomer eller adfærdsforstyrrelser henvises til gerontopsykiatrisk team, Psykiatrisk afd. Lægemiddelstyrelsen kræver at diagnosen er stillet af en speciallæge i geriatri, neurologi eller psykiatri for at der gives enkelttilskud til antidemensbehandling
Udredning af demens i sekundærsektoren Anamnese (patient og pårørende) inkl. medicin og alkohol Somatisk og neurologisk undersøgelse Psykiatrisk undersøgelse Objektivt psykisk incl en kognitiv testning CAMCOG incl MMSE eller ADASCOG(normative data mangler) Laboratorieundersøgelser incl EKG og urinundersøgelse foreligger sædvanligvis CT-scanning af cerebrum foreligger sædvanligvis Neuropsykologisk testning (ikke indiceret hos alle) andre undersøgelser: MR, lumbalpunktur (bl.a. Alzheimer markører: beta-amyloid, total tau og fosfor-tau), SPECT, PET, EEG.
Protein Aggregates are found in Parkinson's (Lewy bodies), Huntington's, amyotrophic lateral sclerosis (ALS), Motor Neuron disease, Alzheimer and other neurodegenerative diseases Alzheimer s: Amyloid plaques Prion: Amyloid deposits Neurofibrillar tangles Pick s : tau Parkinson s: Lewy bodies
The symptoms of Alzheimer s disease relate to lesion topography Visual agnosia Aphasia Forgetfulness Behaviour change
Other dementias: Frontotemporal lobar degeneration (FTLD) Slowly progressive, non-fluent aphasia (green) Frontotemporal dementia (yellow) Semantic dementia (orange)
Other dementias: Dementia with Lewy bodies (DLB) Substantia nigra 24
Other dementias: Cerebrovascular pathology (VaD) Multi-infarct dementia (dark blue) Leukoaraiosis (yellow) 25
Slutstadie AD FTD Aβ Aβ α Tau Aβ α Aβ Aβ Aβ α Tau Aβ α Tau Aβ α Aβ α Aβ α α Tau Aβ Aβ Tau α Aβ Aβ α Tau Aβ Tau Aβ α Tau Aβ α Aβ Aβ Tau Svær demens LBD
Vaskulær demens Karakteristika: 1. Kognitive udfald ujævnt fordelt 2. Evidens for fokal hjernelidelse Tidsmæssig relation mellem 1+2: - vaskulær demens: <1(-3) mdr - multi-infarkt: over 3-6 mdr -- i relation til flere iskæmiske episoder Blandet AD+VaD MMSE: Mini Mental State Examination Blandet AD+VaD: Gradvis forværring med episoder af pludselig forværring
Intern og extern atrofi
Svær leucodystrofi og lakunært infarkt
PET scanning
PET scanning
PET scanning
Behandling af demens Non-farmakologisk behandling Psykologisk støtte Psykosociale støtteforanstaltninger Farmakologisk behandling af de kognitive symptomer ved demens Kolinesterasehæmmere til behandling af let til moderat Alzheimers sygdom NMDA receptorantagonist til behandling af moderat svær til svær Alzheimers sygdom Kombinationsbehandling Behandling af psykiatriske og adfærdssymptomer ved demens
Psykosocial behandling Den psykosociale støtte, pleje og omsorg er en væsentlig del af den samlede behandling til såvel patient som pårørende Den kommunale demenskoordinator har overblikket over mulighederne i den pågældende kommune. Iværksættelse af psykosociale støtteforanstaltninger: Hjemmehjælp Aflastning i eget hjem Dagcenter Madordning Aflastningsophold på plejehjem Indflytning på plejehjem/bolig Indflytning på skærmet enhed Demensklinikker og gerontospykiatrisk team har et tæt samarbejde med demenskoordinatorerne Demenskoordinatorerne bør altid inddrages også selvom der på nuværende tidspunkt ikke er behov for hjælp Samarbejde mellem almen praksis og demenskoordinatorer er væsentligt i hele forløbet
Behandlingseffekt ved progredierende symptomer Ved en symptomatisk behandling vil ALLE patienter progrediere trods behandling Progression i sig selv er, og kan derfor IKKE være, tegn på manglende effekt Progression indikerer således IKKE i sig selv, at behandlingen bør stoppes Den forventede progression/sygdomsudvikling uden behandling for den enkelte patient er vanskelig, da der ikke kendes gode prædiktorer for forløbet
Mini-Mental State Examination (MMSE) Skitseret generel effekt af behandling med kolinesterasehæmmere 30 25 20 15 10 5 0 Let demens Let til moderat Svær Symptomer Diagnose Tab af funktionsevne Adfærdsforstyrrelser Plejehjem Fase med stabilitet (6-12 mdr) Effekt Fase med fornyet progression Død 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Tid(år) Frit efter Feldman and Gracon. The Natural History of Alzheimer s Disease. London: Martin Dunitz, 1996
Behandling af Alzheimers sygdom i let til moderat grad - cholinesterasehæmmere Donepezil (Aricept) Startdosis 5 mg x 1 dgl. Anbefalet maks. dosis 10 mg x 1 dgl. Rivastigmin (Exelon) (også indikationen Lewy Body demens og demens ved Parkinsons sygdom) Startdosis Depotplaster 4,6 mg/døgn Anbefalet maks. dosis Depotplaster 9,5 mg/døgn Alternativt tabeletter med startdosis 1,5 mg x 2 dgl. Anbefalet maks. dosis 4,5 mg x 2 dgl. (Evt. 6 mg x 2) Galantamin (Reminyl) Depottabl. Startdosis 8 mg x 1 dgl. Øges til 16 mg efter 4 uger. Anbefalet maks. dosis 24 mg x 1 dg Dosisøgning gradvist hver 4. uge
Behandling af Alzheimers sygdom i let til moderat grad - kolinesterasehæmmere Bivirkninger: diare, kvalme, opkastninger, hovedpine, søvnforstyrrelser, muskelkramper, bradykardi, synkope, sjældent leverpåvirkning og ekstrapyramidale bivirkninger Tilskud: Der skal søges individuelt enkelttilskud, der bevilges når diagnosen er stillet af en speciallæge i psykiatri, neurologi eller geriatri. Tilskuddet gives for 15 mdr. og der skal derfor genansøges (kan være egen læge), hvis patienten skal fortsætte behandlingen
Behandling af Alzheimers sygdom i moderat til svær grad NMDA (n-methyl-d-aspartat) glutamat receptor antagonist, med selektiv virkning på receptorer i hjerne og retina. Memantine (Ebixa) Startdosis 5 mg x 1 dgl. Anbefalet maks. Dosis 20 mg dgl. Dosisøgning med 5 mg pr. uge evt. kun til 10 mg Der skal søges individuelt enkelttilskud tilskuddet gives for 15 mdr. og der skal derfor genansøges. Diagnosen skal være stillet af en speciallæge i psykiatri, neurologi eller geriatri. Bivirkninger: hallucinationer, forvirring, svimmelhed, hovedpine og træthed, hypertoni og cystit.
Memantin (Ebixa) til behandling af BPSD Poolede data fra flere undersøgelser har vist effekt på hallucinationer,vrangforestillinger, irritabilitet/labilitet og agitation/aggression Gauthier S., Loft H., & Cummings J. Int J Geriatri Psychiatri 2008; 23: 537-545 En undersøgelse af svær agitation viser ingen effekt Fox et al. Plos One, May 2012, issue 5, e35185
Behandling af moderat til svær AD med placebo, donepezil, memantin eller kombinationsbehandling 1 års dobbeltblind multicenterundersøgelse Patienterne havde været i behandling med donepezil i mindst 3 måneder MMSE skore 5-13 295 patienter blev randomiserede 73 placebo 76 memantin 73 donepezil 73 donepezil og memantin Howard et al. N Engl J Med 2012;366:893-903
Resultater Effekt på kognition og funktion i dagligdagen af donepezil efter et års behandling sammenlignet med placebo Effekt på kognition og funktion i dagligheden af memantin efter et års behandling sammenlignet med placebo Ingen forskel på de to aktive behandlinger Effekten af kombinationsbehandlingen var ikke bedre end behandling med donepezil Effekt af memantin på adfærdsforstyrrelser Howard et al. N Engl J Med 2012;366:893-903
Langtids effekten af kombinationsbehandling med memantin og kolinesterasehæmmer hos patienter med Alzheimers sygdom Patienter, der var i behandling med kolinesterasehæmmere flyttede senere på plejehjem end patienter, der ingen behandling fik Denne effekt var forstærket hos patienter, der var i kombinationsbehandling Behandling med kolinesterasehæmmer eller både kolinesterasehæmmer og memantin havde ingen effekt på dødstidspunktet dvs patienterne levede ikke længere på grund af behandlingen» Lopez et al, J Neurol Neurosurg Psychiatry 2009; 80:600-607
Behandling af depressive symptomer SSRI - serotoningenoptagelseshæmmer Til behandling af depression Til behandling af angst Til behandling af lettere aggression Noradrenerge og specifikke serotonerge antidepressiva (NaSSA) Mirtazapin (15-30 mg dgl) til depression især hvis der er søvnforstyrrelser Ved manglende antidepressiv effekt af SSRI og mirtazapin kan en kombinationsbehandling forsøges Nyere antidepressiva kan forsøges Den sidste nye store undersøgelse vil at effekten af placebo er lige så stor som effekten af sertralin eller mirtazapin
Figure 2. Unadjusted mean CSDD scores by treatment group Lowest score is best. Error bars show 95% CIs. CSDD=Cornell scale for depression in dementia. CSDD ved baseline, uge 13 og uge 39
Anxiolytika og hypnotika Ingen nyere undersøgelser Undgå benzodiazepiner med lang halveringstid Der skal anvendes meget små doser og i kortest mulig tid f.eks. tabl. Oxazepam 7,5 mg
Overvejelser i forbindelse med behandling med antipsykotika Begrænset effekt på hallucinationer og vrangforestillinger Begrænset effekt på aggressivitet, men anvendes især ved uprovokeret aggressivitet Der er betydelige bivirkninger Øget risiko for blodpropper i hjernen Øger risiko for død Der skal orienteres om den øgede risiko, før behandling påbegyndes De pårørende skal informeres og acceptere behandlingen, hvis patienten er inhabil Der bør behandles med antipsykotika i kortest mulig tid
Behandling med antipsykotika Ingen af præparaterne er godkendt til behandling af hallucinationer, vrangforestillinger eller aggressivitet hos demente Risperidon (0,5 1 mg pr døgn) Olanzapin (2,5-10 mg) Abilify (5 mg?) Kun lettere aggression Et SSRI præparat kan forsøges som førstevalgspræparat Behandling med antipsykotika bør seponeres, hvilket kan ske gradvist
Hvem skal følges af den praktiserende læge? ALLE patienter der er afsluttet fra demensudredningsenhed eller team Patienter der primært er udredt i almen praksis og IKKE været i sygehus kontakt Patienter der er diagnosticeret under indlæggelse på sygehus men UDEN opfølgning i sygehus regi Patienter der er udredt og behandlet i speciallægepraksis og som er afsluttet fra speciallægepraksis Patienter der ikke har ønsket udredning, bør motiveres til opfølgning Patienter hvor der er lavet aftale mellem demensudredningsenhed/team om at en del af opfølgningen sker hos egen læge (shared care)
Hvor hyppig skal opfølgningen være? Hovedparten af patienterne hver 6 måned Hvis der er psykiatriske symptomer eller adfærdsforstyrrelse Hyppigere f.eks. hver 3 måned Hos enkelte patienter, hvor demenssygdommen progredierer meget langsomt og efter aftale med pårørende, kan nøjes med en gang årligt Information fra pårørende om sygdomsudvikling og behov for støtte er vigtig, men også information fra hjemmepleje og demenskoordinatorer bør medinddrages. Der skal endvidere være fokus på opfølgning af somatiske sygdomme, da patienterne ofte ikke selv tager initiativ til dette
Delir Ved akut forværring af en demenssygdom eller nyopståede adfærdsforstyrrelser i form af psykomotorisk uro (agitation), natteuro eller aggressivitet bør delir altid mistænkes. Delir er udløst af somatisk sygdom eller bivirkninger af medicin Mindre somatisk sygdom som f.eks. obstipation eller cystitis kan udløse delir
Diagnostik og behandling af somatiske sygdomme Demente patienter vil have behov for hjælp til opfølgning af somatisk sygdom f.eks. kontrol af BT eller blodsukker Somatisk undersøgelse incl. laboratorierundersøgelser er vigtig Demente patienter kan have svært ved at formulere sig og dermed beskrive symptomer Smerteopfattelsen kan være ændret Patienten glemmer hvad de fejler og stoppe behandling Vægttab kan skyldes at patienten glemmer at spise eller at tandstatus er dårlig Ved opfølgning bør der foreligge opdateret medicinliste Være særlig opmærksom på lægemidler der har antikolinerg virkning grundet disse kan påvirke den kognitive funktion negativt
Henvisning til kommunal demenskoordinator/konsulent De fleste kommuner har en eller flere kommunale demenskoordinatorer/konsulenter/vejledere Demenskoordinatoren kan orientere og rådgive om kommunens tilbud til demente Der bliver lavet et helhedsbillede af patientens behov Mange demenskoordinatorer tilbyder opfølgende besøg, således at der løbende sker en vurdering af behovet for hjælp Egen læge kan bede demenskoordinatoren om at tage kontakt
Juridiske aspekter Samtykke til behandling Alle patienter er omfattet af lov om patienters retsstilling Hvis patienten på grund af demens har mistet forståelsen for sit helbred, skal den nærmeste pårørende informeres og give samtykke til undersøgelse og behandling. Hvis patienten ingen pårørende har skal en anden kompetent og objektiv sundhedsperson give tilslutning Modsætter patienten sig undersøgelse eller behandling, som den pårørende eller anden sundhedsperson har givet accept til, må den praktiserende læge ikke gennemføre undersøgelse eller behandling imod patientens vilje
Juridiske aspekter Lov om værgemål. Såfremt patienten, pårørende eller kommunen anmoder statsamtet om et værgemål, vil statsforvaltningen bede egen læge om at udfylde en erklæring vedr. de helbredsmæssige forhold Serviceloven - omhandler hjemmeplejens muligheder for magtanvendelse Psykiatrilovens bestemmelser om tvang Gælder kun for indlagte patienter
Motion og fysisk træning Demente har god gavn af motion og fysisk træning Behov for at træningen er tilpasset demenssygdommen f.eks med instruktør Træning på hold giver desuden mulighed for et socialt samvær ADEX projekt
Hvad er ADEX? Forskningsprojekt med fokus på betydningen af fysisk træning ved Alzheimers sygdom Forskningsalliance mellem 8 demensklinikker og en række andre danske og internationale forskningsinstitutioner Bevilling på 13,3 mio. kr. fra Det Strategiske Forskningsråd under Ministeriet for Forskning, Innovation og Videregående Uddannelser Projektledelse: Nationalt Videnscenter for Demens
Projektpartnere Aalborg Universitetshospital Demensklinikker Forskningsenheder i Danmark Internationale forskningsenheder Alzheimer Centrum Vrije University Medical Centre, The Netherlands Dept. Of Geriatric Medicine, Karolinska University Hospital, Huddinge, Sweden Aarhus Universitetshospital Institut for Idrætsmedicin Bispebjerg Hospital Enheden for Klinisk Kvalitet Region Hovedstaden PET og Cyklotron Enheden Rigshospitalet Odense Universitetshospital Slagelse Sygehus Neurobiologisk Forskningsenhed Rigshospitalet Rigshospitalet Glostrup Hospital CAST, Syddansk Universitet Roskilde Sygehus Nationalt Videnscenter for Demens, Rigshospitalet Svendborg Sygehus Danish Research Centre for Magnetic Resonance, Hvidovre Hospital
Forsøgsplan Træning: Hold af 3-6 forsøgspersoner 1 time 3 gange ugentligt på lokalt træningscenter Superviseres af fysioterapeut Testning: Blindet tester Hukommelsestest på demensklinik, fysisk test i træningscenter I alt 192 patienter planlagt inkludet
Rådgivning af praktiserende læge Den lokale demensudredningsenhed eller gerontopsykiatrisk team Den kommunale demenskoordinator Demenslinien 58505850 Nationalt Videnscenter for Demens