Diabetes i Almen Praksis

Diabetes i Almen Praksis Stefanie Eising PhD, Speciallæge i Almen Medicin Lægerne Ringgade 168, Sønderborg

CV Embedseksamen 1999 Münster,Tyskland "KBU" Braunschweig,Tyskland (Pædiatri) 2000 tysk dr. med. "Impact of lipohypertrophy on blood sugar levels in type 1 diabetes" 2000-2003 Reservelæge/ Klinisk Assistent Steno Diabetes Center København 2003-2008 Videnskabelig Assistent SDC + Phd studerende Københavns Universitet 2008 Phd "T1D prediction at birth - is it possible?" 2008-2009 Intro pædiatri Sønderborg Sgh. 2009-2010 Intro Almen Medicin 2014 Speciallæge Almen Medicin

Omkostninger for diabetes i Danmark estimat for 2012 Region Syd: 77040 diabetikere estimat for 2008 hele Danmark: 31,5 mrd. kr for diabetesrelaterede udgifter

CASES

Case 1 - Christian 62 år HbA1c 47, BMI 30,2, abd.omf 106 bt 150/90 p 58 (kons. bt) alb/crea ratio 4,crea 63, Na 144, K 4,0 chol 5,5 HDL 1,0 LDL 3,9 Tidl. lungeemboli, uklar genese ukendt familieanamnese ingen tegn til iskæmisk hjertesygdom hjertevenlig kost dgl gåture (hund) eks-ryger (15 pakkeår)

Case 1 - kont Medicin: Enalapril / HCl tiazid 20/12,5 mg Hjerdyl 75 mg 1x1 Lansoprazol 15 mg 1x1 Flere oplysninger? / værdier? Hvad vil I gøre?

Case 2 - Flemming 61 år BMI 35 (stabil), T2D kons.bt 160/90 puls 70 HbA1c 64 chol.: 4,1; HDL 1,1; LDL1,1; TG 4,3, CK 439 crea 118, egfr 54, alb/crea 227 neurologisk: ingen neuropati gener, normal fodstatus motion x 3 ugtl spinning ked af at vægten ikke vil falde pta. indsats

Case 2 - medicin Metformin 1 g x 2 dgl Zanidip 10mg 1x1 Simvastatin 40mg Ancozan comp 100 + 25 1x1 Januvia 100mg x1 dgl Allopurinol 100g 1x1 Flere oplysninger? Hvad vil I gøre?

Case 3 - Kamran 56 år gammel mand fra Pakistan, type 2 diabetes, gift, 2 børn, arbejder som taxa chauffør fam. disposition til diabetes (type?) og til CVD (bror, 62 år, har for nyligt haft en AMI) medicin: Metformin 500 mg x 3 dgl Gliclazid 80 mg x 2 dgl Simvastatin 40 mg Ramipril 1,25 mg værdier: BT 147/84, t-chol 4,9, LDL chol 2,7, HbA1c 70 mmol/mol flere??? Plan?

Case 4 - John 54 år, BMI 31, Abd.omfang 110 cm T2D 2011, hypertension, psoriasis, recidv. depressioner Na 132, K 3,6, Crea 59, alb/crea ratio 5 HbA1c 88 chol 5,0, HDL 1,5, LDL 2,8, TG 4,35 bt 153/90, p 113 rygning: aldrig motion? en del (portør) øjenstatus ia fodstatus: nedsat vibrationssans, brændende UE + fødder, ej sår, puls+/+

Case 4 - kont Medicin: Omeprazol 20 mg x 1 dgl Metformin 1 tbl x 2dgl (GIT gener) Sinvastatin 20 mg x 1dgl Felodipin 5 mg, 1x1 Cozaar Comp 100+25 mg 1x1 Allopurinol 100 mg 1x1 Dirpoderm kutanopl. 0,05% Flere oplysninger ønsket? flere målinger? Hvad vil I gøre?

Grp. 5 Hvad er sekundær prævention? Udfordringer ifm. diagnosticering / behandling af T2DM / sek.prævention

Udfordringer diagnosticering af T2D forebyggelse, især ved IGT BEHANDLING - med hvad og hvornår? monitorering - hvad og hvor tit? (hvem gør hvad?) revurdering - fang tidspunktet når behandlingen skal ændres fang røde flag der evt kræver henvisning til specialist fodsår og andre sendiabetiske komplikationer

Sekundær Prævention Screening, diagnosticering, prædiabetes Behandling ved manifest (type 2) diabetes: livsstil hypertension cholesterol blodsukker screen for følgesygdomme DAK-E Kørekort

Hvem screener vi? alle med symptomer (inkl uspecifikke symptomer som svimmelhed/ utilpashed) Høj-risiko patienter: hjertekar-sygdom, hypertension, dyslipidæmi, fam. disp., tidl. gestationel diabetes, PCOS, etnisk disp., farmaka som øger risikoen for type 2 diabetes HbA1c >=48 (2 målinger):dm HbA1c 42-48: screening årligt, bt <130/80, livsstilsændringer, evt statin (LDL <2,5), rygestop HbA1c <42: screening hvert 3.år

I hvilke situationer kan HbA1c ikke kan anvendes?

HbA1>= 48 plus symptomer (polyuri, slørret syn, utilpashed, svampeinfektioner) = diabetes eller målt i 2 forskellige målinger (kan godt være på samme dag) =diabetes HbA1c 42-48: = IGT advare om diabetes symptomer motiver til livsstilændringer mål HbA1c 1 x årligt reguler bt, cholesterol (samme grænser som ved T2D), brug "guardian drugs"

HUSK RYGESTOP!!! Antal dødsfald pga. rygning sammenlignet med andre dødsårsager

...men hvordan??

Behandling ved manifest diabetes hvad skal vi undersøge? hvad/hvornår skal vi behandle? behandlingsmål? hvad er vigtigst? hjælper det på morbiditet/mortalitet??

Med henblik på at mindske den samlede risiko for at udvikle eller forværre komplikationer, bør den farmakologiske behandling sigte efter at optimere niveauet af: lipider blodtryk blodglukose koagulation. Risikofaktorernes betydning i forebyggelse af komplikationer har ovennævnte rangorden.

Hvad er det optimale behandlingsmål ved hypertension hos patienter med type 2-diabetes? Det optimale blodtryk ved konsultation og hjemmemålinger for patienter med type 2-diabetes er et blodtryk < 130/80 mmhg. Ved iskæmisk hjertesygdom uden hjerteinsufficiens er målet 130/80 mmhg.

Livsstilsændringer, der har gunstig effekt på blodtrykket: moderat vægttab ved overvægt varieret, fedtfattig kost med en høj andel af frugt og grøntsager reduktion i saltindtagelsen (< 6 gram pr. dag).

Behandlingsalgoritme ved behandling af hypertension ved type 2-diabetes 1. trin: ACE-hæmmer (fx Enalapril 20 mg, Ramipril 5-10 mg) 2. og 3. trin: Er behandlingsmålet ikke opfyldt, vælges efterfølgende en calciumantagonist (amlodipin eller felodipin) og/eller et diuretikum (tiazid eller indapamid ved nefropati vælges/skiftes til loop-diuretikum). 4. og 5. trin: Vælg imellem en betablokker (specielt indiceret eft er myokardieinfarkt og ved atrieflimren), en alfa-betablokker, en aldosteronantagonist (fx spironolakton) eller endnu en hæmmer af renin-angiotensinsystemet. Det vil sige dual-blokade med ACE-I, AT2 receptorantagonist (ARB) og/eller reninhæmmer. Ved de sidstnævnte følges nyrefunktion og kalium omhyggeligt.

1. Ved bivirkninger (specielt generende hoste) fra ACEhæmmer kan skiftes tilskudsberettiget ARB. 2. Ved et systolisk blodtryk > 150 mmhg ved behandlingsstart ACE / ARB i kombination med tiazid. 3. Alle patienter med forhøjet urin U-albumin/kreatinin ratio (mikro- og makroalbuminuri) målt ved gentagne undersøgelser (og hvor anden årsag kan udelukkes, fx urinvejsinfektion) behandles med ACE-I eller ARB uanset blodtrykket. 4. Behandling med mere end 3-4 lægemidler vil oftest være en endo- eller kardiologisk speciallægeopgave. 5. Ved angina pectoris anbefales betablokker og/eller calciumantagonist.

ACE hæmmer

AT II Antagonister

DSAM vejledning: Patienter med: type 2-diabetes og hjerte-kar-sygdom type 2-diabetes og nyrepåvirkning (mikro- eller makroalbuminuri) bør tilbydes behandling med ACEhæmmer/ARB, også selv om blodtrykket er normalt ("guardian drugs").

Hyperlipidæmi

Hyperlipidæmi - hvad ved vi? For meget og forkert sammensætning af fedtindholdet i blodet øger risikoen for udvikling af hjerte-kar-sygdom og død. Reduktion af blodets lipider nedsætter risikoen for udvikling af hjerte-karsygdom og død, uanset hvilket niveau af kolesterol patienten har. Livsstilsændringer med gunstig effekt på diabetisk dyslipidæmi: Erstatning af mættet fedt med kulhydrat eller monoumættet fedt. Moderat vægttab og øget fysisk aktivitet.

fortsat DSAM vejledning Alle patienter med type 2-diabetes (/IGT) har - uafhængigt af lipidniveauet - effekt af behandling med et statin. Den" absolutte effekt er større, jo højere LDL-kolesterol patienten har. Alle skal have statiner!!! ("Guardian Drugs")

Danske anbefalinger: Hvornår skal der iværksættes behandling for dyslipidæmi? Total kolesterol > 4,5 mmol/l LDL-kolesterol > 2,5 mmol/l HDL-kolesterol < 1 mmol/l for mænd og < 1,2 mmol/l for kvinder Triglycerid > 1,7 mmol/l Faste er oftest unødvendigt for at kunne måle lipider. Kun ved stærkt forhøjede niveauer af triglycerid anbefales at supplere med fastende målinger

Hvilke statiner skal vi vælge? Danmark: indtil videre Simvastatin 40 mg nyopstart: Atorvastatin 20 mg uanset cholesterolværdier!!! (færre bivirkniger) se også: Sundhedsstyrelsens Fokusrapport okt.2012 "Viden om forbrug og bivirkninger ved behandling med statiner"

Forsigtigheder ved brug af statiner Rhabdomyolyse Leverpåvirkning (ALAT) vigtige Interaktioner: - cyklosporiner - fluconazol - warfarin - verapamil - erythromycin, clarythromycin... dosisreduktion!

Behandling af Hyperglykæmi i Type 2 Diabetes

http://vejledninger.dsam.dk/type2/#

Behandling, 1. 1. ALTID: livsstil (rygning, kost, motion, saltindtagelse) tiltag: rygestopskurser, kommunale kurser ( sundhedscenter), implementering af motion i hverdagen, diabetesforeningen, husk: diabeteskurser (type 2) på sygehuset udnyt at motivationen er størst på diagnosetidspunktet!!!

Hovedkriterier for valg af behandling 1. Nyrefunktion? egfr <50, <30, <20 2. Motivation ift livsstilsændringer 3. Patientens erfaringer (fra familie, venner, nåleskræk,osv.) 4. Graden af dysregulation (HbA1c) og overvægt (bariatrisk kirurgi?) 5. Barrierer ift compliance (sprog, kultur, psykisk sygdom, mental status fx demens) eller valg af præparat (ØKONOMI!!) 6. Andre komplicerende faktorer (fx fodsår), autonom neuropati, unawareness)

Individuelle Behandlingsmål HbA1c < 48 mmol/mol (6,5 %) Tilstræbes specielt i de første år efter diagnosen især hos personer med relativt lave udgangsniveauer af HbA1c (HbA1c < 70 mmol/mol (8,5 %). kun en mindre gruppe af patienter kan dog livslangt opretholde dette behandlingsmål. HbA1c < 53 mmol/mol (7,0 %) individuelle realistisk opnåelige mål for behandlingen under hensyntagen til især risikoen for hypoglykæmi, hjertesygdom. En gruppe af patienter kan livslangt opretholde dette behandlingsmål. HbA1c < 58 mmol/mol (7,5 %) Hos patienter med svingende glukose, tendens til hypoglykæmi, makrovaskulære komplikationer (herunder iskæmisk hjertesygdom), og lang varighed af diabetes frarådes aggressiv medikamentel behandling af hyperglykæmien med flere lægemidler. HbA1c 58-75 mmol/mol (7,5-9,0 %) Hos patienter, hvor det primære behandlingsmål er symptomfrihed, kan et HbA1c på 58-75 mmol/mol (7,5-9,0 %) være acceptabelt. Dette behandlingsmål er forbeholdt fåtallet.

Afgørende: Kombination af op til 4 lægemidler samtidigt indtil mål opnået!

Sulfunylurinstoffer (SU) Indikation: type 2 diabetes med bevaret beta-celle funktion kan kombineres med alle andre orale antidiabetika Undgå ved/hos: øget risiko for hypoglykæmi, alkoholmisbrug, ældre eneboende, erhvervschauffører, stilladsarbejdere, svært nedsat nyrefunktion. seponer ved: hypoglykæmi!! fordele: gammelt(=velafprøvet) + billigt præparat ulemper: vægtøgning, hypoglykæmi, udtrætter betacellefunktionen???

Hvad gør GLP-1?

Fordele og ulemper DPP IV hæmmere ( "-gliptin") fordele: nemt at dosere, findes i kombination med Metformin, kan kombineres med alle andre antidiabetika, ingen hypoglykæmi,få bivirkninger, kan bruges helt ned til GFR 20 ulemper: prisen (fx 14 kr per dag inkl metformin), virkning aftagende ved aftagende betacelle funktion bivirkninger: GIT symptomer, hvp, svh, hudsymptomer, pancreas påvirkning

Incretiner:

Incretiner, kont.

Incretiner (Byettea, Victoza, Lyxumia, Bydureon) : Fordele: appetit- og vægtreduktion hos de fleste Ulemper: man skal stikke sig prisen (ca 26 kr per dag) bivirkninger ( se seneste slide)

nyest: SGLT-2 hæmmere s-natrium-glukosetransportør-2 hæmmere Fordele: reducerer HbA1c med 0,6-0,8% vægten med 2-4 kg blodtryk med 2-5 mmhg virker uafhængig af diabetesvarighed, betacellefunktion, grad af insulinresistens kan kombineres med alle andre antidiabetika Ulemper: øger risikoen for UVI og genitalinfektioner

Hæmmer glucose-reabsorptionen i de proksimale nyretubuli => øger glucosuri

NEJM 2015 sept 17 Zimman et al.: Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes

what to choose in order to achieve... weight loss and improved diabetes control: Metformin, GLP-1 analogues, SGLT-2 inhibitor weight neutrality and improved diabetes control: DPP-4 inhibitor weight gain and improved diabetes control: insulin, sufonylurea

Behandlingskomplikationer / red flags hypoglykæmi, især uawareness faldende nyrefunktion Hvornår skal behandlingen seponeres/ reduceres/ ændres? Metformin: diaré, nyrefunktion (GFR 30) SU: HYPOGLYKÆMI!! DPPIV hæmmere: nyrefunktion (Galvus, Trajenta) S-GLT2 hæmmere: infektioner (UVI, genit.) Incretiner: manglende effekt på vægttab, lokal irritation, kvalme Insulin: hypoglykæmi, (vægtøgning)

pause

Fodstatus i almen praksis alle skal henvises til fodterapeut, mindst 2x årligt, tilskud fodstatus (monofilament, puls, hyperkeratose, sår, fejlbelastning) AKUT: fodsår! - mistænk ALTID diabetes!!! distalt puls blodsukker podning Dicillin1g x3 ( obs GFR) evt rtg (dyb betændelse? )

Monitorering - DAK-E

Revurdering - hvornår skal behandlingen ændres? HbA1c stigende/faldende ign 3-6 mdr (obs - mistænk systemisk sygdom!) stigende bt bivirkninger til nuværende behandling, også orthostatisk hypotension nytilkommende komplikationer (fx fodsår kan kræve intensivinsulinbehandling for at opnå bs-optimering; neuropatismerter; Charcot fod...) faldende nyrefunktion hypoglykæmi

Hvornår skal vi henvise til specialisterne? type 1 diabetes, mistanke om anden type diabetes end type 2 second opinion ift bs-behandling, dysregulation pta. maks indsats kardiologiske symptomer (kan være svage pga autonom neuropati) faldende nyrefunktion ( GFR <20) ustyrlig bt, ustyrlige lipider (fx TG) unawareness / hypoglykæmi autonom neuropati / neuropatismerter komplicerede fodsår mistanke om charcot fod

Insulinopstart http://vejledninger.dsam.dk/insulinbehandling/

Diabetes og Kørekort mest relevant: uvarslet hypoglykæmi diabetisk retinopati/ øjenforandringer generelt (øjenlægeundersøgelse) andre relevante oplysninger - HbA1c, komplikationer: kan bruges til meget lidt

Kørekortsattest

Kørekortsattest - diabetesbilag

Konklusion

Tak for opmærksomheden! Spørgsmål? kontakt mig på stefanie.eising@gmail.com Tlf 74421414 / 21853375 Lægerne Ringgade Annette Kokholm, Katrin Bode, Stefanie Eising Sundhedshuset Ringgade168 st. 6400 Sønderborg