#split# KVALITETSMÅL OG VEJLEDNING PÅ TRÆNINGSOMRÅDET

#split# KVALITETSMÅL OG VEJLEDNING PÅ TRÆNINGSOMRÅDET

#split# 1. BAGGRUND I forbindelse med de udarbejdede kvalitetsstandarder på træningsområdet, er der som underliggende dokument udarbejdet følgende vejledning omkring arbejdsgangsbeskrivelse, målsætning, ansvarsfordeling samt kvalitetssikring. For private leverandører gælder vejledningen kun for genoptræning af skuldre og ryg visiteret efter sundhedslovens 140. Side 2/9 Åbningstider: man ons: 10:00 14:00, tors: 10:00 16:30, fre: 10:00 13:30

NAL GENOPTRÆNING 2. SERVICELOVENS 86 STK. 1, KOMMU- modtager ansøgning om genoptræning uden forudgående kontakt til sygehusvæsenet og foretager sagsbehandling, som kan indeholde hjemmebesøg indenfor 5 hverdage. Ansøgningen kan komme direkte fra borger, fra plejepersonale, andet personale, pårørende eller være afledt af visitators observationer ved hjemmebesøg i anden anledning. udarbejder funktionsbeskrivelse på baggrund af observationer, samtale, information fra andre (pårørende eller personale) og eventuelle andre oplysninger i sagen. Der laves afgørelse til borger inkl. klagevejledning. Ved bevilling beskrives mål for genoptræningen. Bevillingen sendes til borgeren. Indsatsen er pakken Servicelov træning 86,1. Der laves notat til Træningsafdelingen med beskrivelse af tydeligt mål med genoptræningen samt årsag til behov for genoptræning. Hvis det er relevant sendes advis til evt. andre involverede parter fx fritvalgsområdet eller sygeplejen. Dette af hensyn til en samlet opbakning og indsats ift til borgerens genoptræning. Visitator skal tage stilling til koordinering med evt. vederlagsfri fysioterapi eller ridefysioterapi. Leve verandører - Borgeren modtages via fordelingslisten i Sundhed og Velfærds omsorgsjournalsystem. Borgeren registreres og kontaktes. Borgeren undersøges og genoptræningen starter op. Dette sker senest 5 hverdage efter modtagelse af bestillingen. Der udarbejdes mål for genoptræningen i samarbejde med borgeren og forventningerne til gentræningen afstemmes. Der udarbejdes startstatus i Sundhed og Velfærds omsorgsjournalsystem. Genoptræningens faglige indhold planlægges af terapeuten således at målet opnås effektivt og hensigtsmæssigt. Såfremt der er stor uoverensstemmelse mellem borgerens forventning, visitators formulerede mål med genoptræningen og terapeutens vurdering kontaktes via advis i afdelingens fælles postkasse med angivelse af konkret visitator for at afklare målsætningen. Der foretages løbende dokumentation af forløbet i Sundhed og Velfærds omsorgsjournalsystem, særligt med fokus på ændringer i funktionsniveau, opnåelse af delmål eller eventuelle ændringer af slutmål. Når genoptræningen afsluttes udarbejdes slutstatus, med afsæt i de opstillede mål for genoptræningen, og der sendes advis til s fælles advismodtagelse med angivelse af konkret visitator. modtager advis via afdelingens fælles postkasse vedr. afslutning af borger, og vurderer på baggrund her af, om de opstillede mål er opnået i rimelig grad, ligesom visitator foretager en ny vurdering af den samlede hjælp, således at denne er afstemt med borgerens aktuelle funktionsniveau. Der iværksættes kvalitetskontrol af den udførte genoptræning via stikprøvekontrol med henblik på afklaring af den faglige kvalitet samt den brugeroplevede kvalitet af genoptræningen. Der iværksættes kvantitativ kontrol i form af regelmæssige udtræk antal kontakter mellem terapeut og borger. Side 3/9

HOLDENDE TRÆNING modtager ansøgning om vedligeholdende træning og foretager evt. hjemmebesøg og øvrig sagsbehandling som hovedregel indenfor 4 uger. Ansøgningen kan komme direkte fra borger, fra plejepersonale, andet personale, pårørende eller være afledt af visitators observationer ved hjemmebesøg i anden anledning. udarbejder funktionsbeskrivelse på baggrund af observationer, samtale, information fra andre (pårørende eller personale) og eventuelle andre oplysninger i sagen. Der laves afgørelse til borger inkl. klagevejledning. Ved bevilling beskrives mål for træningen. Bevillingen sendes til borger. Indsatsen er pakken Servicelov træning 86,2. Træningsafdelingen modtager bestillingen via fordelingsliste. Hvis det er relevant sendes advis til evt. andre involverede parter fx fritvalgsområdet eller hjemmesygeplejen. Dette af hensyn til en samlet opbakning og indsats i forhold til borgerens træning. Visitator skal tage stilling til koordinering med evt. vederlagsfri fysioterapi eller ridefysioterapi. Leve verandører Borgeren modtages i Træningsafdelingen via fordelingslisten i Sundhed og Velfærds omsorgsjournalsystem. Borgeren registreres og der tages 1. kontakt til borgeren, hvor der træffes aftale om, hvornår træningen starter op. Dette sker senest 5 hverdage efter modtagelse af bestillingen. Træningen startes op senest 5 hverdage efter 1. kontakt mellem leverandøren og borgeren. Der udarbejdes mål for træningen i samarbejde med borgeren og forventningerne til træningen afstemmes. Såfremt der er stor uoverensstemmelse mellem borgerens forventning, visitators formulerede mål med træningen og terapeutens vurdering, kontaktes via advis i afdelingens fælles postkasse med angivelse af konkret visitator, for at afklare målsætningen. Der udarbejdes startstatus i Sundhed og Velfærds omsorgsjournalsystem. Træningens faglige indhold planlægges af terapeuten, således at målet opnås effektivt og hensigtsmæssigt. Der foretages løbende dokumentation af forløbet i Sundhed og Velfærds omsorgsjournalsystem med specielt fokus på ændringer i funktionsniveau, opnåelse af delmål eller eventuelle ændringer af slutmål. Når træningen afsluttes, udarbejdes slutstatus med afsæt i de opstillede mål for træningen, og der sendes advis til s fælles advismodtagelse med angivelse af konkret visita- 3. SERVICELOVENS 86 STK. 2, VEDLIGE- modtager advis i den fælles postkasse vedr. afslutning af borger og vurderer på baggrund heraf, om de opstillede mål er opnået i rimelig grad, ligesom visitator foretager en ny vurdering af den samlede hjælp, således at denne er afstemt med borgerens aktuelle funktionsniveau. Der iværksættes kvalitetskontrol af den udførte træning via stikprøvekontrol med henblik på afklaring af den faglige kvalitet samt den brugeroplevede kvalitet af træningen. Der iværksættes kvantitativ kontrol i form af regelmæssige udtræk antal kontakter mellem terapeut og borger. Side 4/9

3. SUNDHEDSLOVENS 140, GENOPTRÆ- NING EFTER INDLÆGGELSE Leve verandører modtager genoptræningsplan (GOP) fra sygehus med angivelse af primært genoptræningsbehov. Visitator bevilger genoptræningspakke: neurologisk, ortopædkirurgisk, reumatologisk eller medicinsk iht. genoptræningsplanen samt en evt. tillægspakke. Bevilling sendes til borger indenfor 5 hverdage. For borgere omfattet af frit valg blandt Brønderslev Kommunes godkendte private leverandører (borgere med genoptræningsbehov af skulder eller ryg bevilget efter sundhedslovens 140), medsendes liste over godkendte private leverandører, samt information om mulighed for valg af leverandør i andre kommuner. For borgere, som ikke er omfattet af frit valg af godkendt privat leverandør, medsendes udelukkende information om mulighed for valg af leverandør i andre kommuner. Indsatsen er 140 og bestilles hos den kommunale leverandør på bevillingstidspunkt via Sundhed og Velfærds omsorgsjournalsystem. Ved valg af en af de godkendte private leverandører bestilles indsatsen ved modtagelse af startstatus fra valgt privat leverandør. Borgeren modtages ved kommunal leverandør via fordelingslisten i Sundhed og Velfærds omsorgsjournalsystem og registreres. Borger modtages i privat praksis via borgers egen henvendelse til den valgte klinik. Borgere med kategori 1 genoptræning jf. GOP en skal som hovedregel være kontaktet og opstartet indenfor 5 hverdage efter modtagelse af bestilling. Borgere med kategori 2 genoptræning jf. GOP en skal som hovedregel være kontaktet efter 5 dage fra modtagelse af bestillingen og skal være opstartet senest 10 hverdage efter bestillingen. Ved de private leverandører er det borger selv, der skal rette henvendelse til leverandøren for aftale om opstartstidspunkt. Borgeren undersøges, der udarbejdes mål for genoptræningen i samarbejde med borgeren og med udgangspunkt i GOP, hvor forventningerne til genoptræningen afstemmes. Kommunal leverandør udarbejder startstatus i Sundhed og Velfærds omsorgsjournalsystem med mål for den opstartede genoptræning. Privat leverandør udarbejder startstatus og fremsender kopi til kommunen som korrespondance til Sundhed og Velfærds omsorgsjournalsystem. Genoptræningens faglige indhold planlægges af leverandør, således at opstillede mål opnås effektivt og hensigtsmæssigt og med udgangspunkt i de godkendte pakker-indsatser. kontaktes via advis til udvalgt advispostkasse, eller via korrespondance fra privat leverandør, såfremt der er stor uoverensstemmelse mellem borgeres forventning, genoptræningsplanens indhold og ergo- eller fysioterapeutens vurdering. Der foretages løbende dokumentation af forløbet i Sundhed og Velfærds omsorgsjournalsystem med specielt fokus på ændringer i funktionsniveau, opnåelse af delmål eller eventuelle ændringer af slutmål. Privat leverandør dokumenterer i eget journalføringssystem. Når genoptræningen afsluttes udarbejdes slutstatus med fokus på de opstillede mål for genoptræningen. Der sendes advis til udvalgt advispostkasse vedr.slutstatus eller korrespondance fra privat leverandør, samt for begges vedkommende epikrise til borgerens egen læge. modtager i udvalgte advisbokse, advis fra kommunal leverandør vedr. afslutning af borgers genoptræningsforløb. Fra privat leverandør modtages korrespondance, som også indeholder slutstatus. Visitator vurderer, om de opstillede mål er nået i rimelig grad, ligesom visitator foretager en vurdering af, hvorvidt den samlede bevilgede hjælp stemmer overens med det aktuelle funktionsniveau. Vurderes det at der er uoverensstemmelse mellem det aktuelle funktionsniveau og den samlede bevilgede hjælp, så sender visitator advis til advisboks tilhørende det konkrete visitatorteam mhp. revurdering af hjælpen. Der iværksættes kvalitetskontrol af den udførte genoptræning via stikprøvekontrol med henblik på afklaring af den faglige kvalitet samt den brugeroplevede kvalitet af træningen. Side 5/9

4. DETALJER I FORBINDELSE MED OPGAVE- FORDELINGEN SUL 140 Kommunen modtager en genoptræningsplan fra sygehuset, overvejende elektronisk, men papirform forekommer fra private hospitaler. Der er fra det konkrete sygehus vurderet, hvorvidt der er tale om et basalt eller avanceret genoptræningsbehov, specialiseret rehabilitering eller specialiseret genoptræning. Endvidere skal det være angivet, hvorvidt den konkrete borger vurderes til at være kategori 1 eller 2, hvilket angiver den vejledende tidsfrist for påbegyndelse af genoptræningen. Med afsæt i sygehusets vurdering i forhold til basal eller avanceret almen genoptræning bevilger visitator, indenfor 5 hverdage efter modtagelse af GOP, et genoptræningsforløb i enten kommunalt eller privat regi. Med udgangspunkt i diagnoseudløsende behov for genoptræning angivet i GOP, bestilles den relevante genoptræningspakke i enten kommunalt eller privat regi. Der kan bevilges neurologisk pakke, reumatologisk pakke, ortopædkirurgisk pakke eller medicinsk pakke og alle på enten basalt eller avanceret niveau. I særlige tilfælde kan visitator bevillige en tillægspakke jævnfør kvalitetsstandarden (psykisk eller neurologisk overbygning). Ved specialiseret genoptræning foretages udelukkende registrering og dokumentation af modtagelse af GOP, da sygehuset leverer indsatsen. Ved modtagelse af GOP, som er enten ufuldstændigt eller mangelfuldt udfyldt, retter visitator henvendelse til den konkrete afsender for fremsendelse af ny GOP eller for uddybning af GOP s indhold. Bevilling sendes til borger elektronisk og indeholder angivelse af, hvordan borger kommer i gang med sit genoptræningsforløb. Bevillingen indeholder også information om borgers mulighed for at vælge enden kommunes egne kommunale genoptræningstilbud, såfrem kapacitet tillader det i den ønskede kommune. 5.1 KATEGORI 1: Ved bevilling af genoptræning ved kommunal leverandør, anvender en fordelingsliste i Sundhed og Velfærds omsorgsjournalsystem, hvorfra den kommunale træningsafdeling modtager borgeren. Senest 5 hverdage herefter skal borger både være kontaktet og opstartet i sit genoptræningsforløb. Ved eventuelle afvigelser herfra, skal det tydeligt fremgå af sagen, hvad årsagen til afvigelsen er og skal kontaktes, hvis det drejer sig om kapacitetsmangel. Herefter tager stilling til, hvorvidt borgeren skal modtage sit genoptræningstilbud i privat regi i stedet. Ved bevilling af genoptræning ved privat leverandør, anvender en fordelingsliste, hvorfra borger fjernes igen, når modtager startstatus fra den godkendte private leverandør, som borger har valgt. Visitator sender bevilling til borger, indeholdende data og kontaktoplysninger på mulige private leverandører. Borger skal selv rette henvendelse til den valgte klinik for aftale om opstartstidspunkt. Efter opstart af genoptræning på klinik udfærdiger den udførende terapeut startstatus, som modtages i som korrespondance. Herefter angives leverandør på indsatsen i Sundhed og Velfærds omsorgsjournalsystem. Indsatsen bevilges og bestilles. Borgeren tages af fordelingslisten privat praksis. Side 6/9

5.2 KATEGORI 2: Ved bevilling af genoptræning ved kommunal leverandør anvender en fordelingsliste i Sundhed og Velfærds omsorgsjournalsystem, hvorfra den kommunale træningsafdeling modtager borgeren. Senest 5 hverdage herefter skal borger være kontaktet for aftale om konkret opstartstidspunkt, som skal være senest 10 hverdage efter modtagelsen af borgeren via fordelingslisten. Ved eventuelle afvigelser herfra skal det tydeligt fremgå af sagen, hvad årsagen til afvigelsen er, og skal kontaktes, hvis det drejer sig om kapacitetsmangel. Herefter tager stilling til, hvorvidt borgeren skal modtage sit genoptræningstilbud i privat regi i stedet. Ved bevilling af genoptræning ved privat leverandør, anvender en fordelingsliste, hvorfra borger fjernes igen, når modtager startstatus fra den godkendte private leverandør, som borger har valgt. Visitator sender bevilling til borger, indeholdende data og kontaktoplysninger på mulige private leverandører. Borger skal selv rette henvendelse til den valgte klinik for aftale om opstartstidspunkt. Efter opstart af genoptræning på klinik udfærdiger den udførende terapeut startstatus, som modtages i som korrespondance. Herefter angives leverandør på indsatsen i Sundhed og Velfærds omsorgsjournalsystem. Indsatsen bevilges og bestilles. Borgeren tages af fordelingslisten privat praksis. Den udførende ergo- eller fysioterapeut undersøger borgeren, der sættes med udgangspunkt i GOP og undersøgelsen, mål for genoptræningen og eventuelle delmål i samarbejde med borgeren, hvor forventningerne til genoptræningen afstemmes. Den udførende terapeut udarbejder startstatus i Sundhed og Velfærds omsorgsjournalsystem eller i den private leverandørs eget journalføringssystem. Genoptræningens faglige indhold planlægges af udførende terapeut i henhold til de gældende pakkebeskrivelser og kvalitetsstandarder, som tager udgangspunkt i gældende kliniske retningslinier eller interne instrukser således at målet opnås mest effektivt og hensigtsmæssigt og ud fra evidensbaserede genoptræningsmetoder. kontaktes af leverandøren via advis til udvalgt postkasse på genoptræningsområdet eller via korrespondance fra privat leverandør, såfremt der er stor uoverensstemmelse mellem borgers forventning, genoptræningsplanens indhold og ergo- eller fysioterapeutens vurdering. Der foretages løbende dokumentation af forløbet ved den kommunale leverandør i Sundhed og Velfærds omsorgsjournalsystem med specielt fokus på ændringer i funktionsniveau, opnåelse af delmål eller eventuelle ændringer af slutmål. Ved godkendt privat leverandør foretages løbende dokumentation effekt journalføringssystem. Når genoptræningen afsluttes udarbejdes slutstatus med fokus på de opstillede mål for genoptræningen. Der sendes fra kommunal leverandør advis til visitationens udvalgte postkasse på genoptræningsområdet vedrørende afslutningen samt slutstatus/epikrise til borgerens egen læge. Ved privat leverandør fremsendes slutstatus til via korrespondance til Sundhed og Velfærds omsorgsjournalsystem samt slutstatus/epikrise til borgers egen læge. Når modtager en besked om afslutning af genoptræningsforløb fra leverandør følges der op på borgers samlede sag. Visitator vurderer, om de opstillede mål er nået i rimelig grad, ligesom visitator foretager en vurdering af, hvorvidt den samlede bevilgede hjælp stemmer overens med det aktuelle funktionsniveau. Vurderes det at der er uoverensstemmelse mellem det aktuelle funktionsniveau og den samlede bevilgede hjælp, så sender visitator advis til advisboks tilhørende det konkrete visitatorteam mhp. revurdering af hjælpen. Side 7/9

Borger har mulighed for at få bevilget kørsel til genoptræning, såfremt funktionsnedsættelsen gør at borger ikke er i stand til at transportere sig selv eller i tilfælde, hvor der fra lægelig side er angivet kørselsforbud. Arbejdsgangene i forhold til dette er beskrevet særskilt på kørselsområdet i Brønderslev Kommune. 5. KONTROL OG EVALUERING Der udføres løbende kvalitetskontrol af den udførte genoptræning ved stikprøvekontrol af med fokus på brug af fagligt anerkendte metoder, den brugeroplevede kvalitet af træningen, den organisatoriske kvalitet i forhold til overholdelse af svarfrister, genoptræningsforløbets udstrækning, leverede timer, den generelle planlægning af genoptræningen samt effekten her af. Endvidere føres der løbende kvantitativ kontrol i form af opfølgning på det gennemsnitlige antal genoptræningskontakter samt varighed af disse. 6. GENERELLE FORHOLD 6.1 BEVILLING AF 86 TRÆNING EFTER 140 GEN- OPTRÆNING Hvis borgeren efter afsluttet genoptræning iht. sundhedslovens 140 oplever et behov for vedligeholdende træning i forbindelse med en generel funktionsnedsættelse, kan borger henvises til at søge træning iht. servicelovens 86. Dette sker ved at borger retter henvendelse til visitator som på baggrund af et hjemmebesøg tager stilling til eventuel bevilling. Udførende ergo- og fysioterapeuter kan ikke søge på vegne af borgeren, men det kan af slutstatus fremgå, at terapeuten anbefaler videre træning som eventuelt kan tilgodeses ved bevilling af træning i henhold til sundhedslovens 86. 6.2 BEVILLING AF NYE TRÆNINGSFORLØB EFTER KORT TID Hvis borgeren henvender sig til visitationen med ønske om et nyt træningsforløb kort tid efter afslutning af et andet forløb, skal det sikres, at borgeren har fulgt de anbefalinger, som fremgår af slutstatus f.eks. anbefaling om selvtræning, øvelser, motion osv. Hvis dette ikke er sket henvises borgeren til at prøve dette først, før der kan foretages en ny bevilling. 6.3 AFSLUTNING AF TRÆNINGSFORLØB VED GEN- TAGNE AFBUD ELLER FRAVÆR Ved opstart af genoptræning iht. sundhedslovens 140 efter modtagelse af en bevilling, kan genoptræningsforløbet afsluttes inden målet er nået, såfremt borger er fraværende i mere end 14 dage (f.eks. ved indlæggelse eller prioritering af ferie og rejser). Ved indlæggelse forventes det, at borgeren ved udskrivelse får en ny genoptræningsplan på baggrund af det aktuelle funktionsniveau. Side 8/9

Ved gentagne afbud, på grund af manglende motivation, prioritering af andre ting, forglemmelser eller lignende afsluttes forløbet. Borgeren henvises til at kontakte egen læge såfremt træningen ønskes genoptaget. Side 9/9