Evaluering af et samarbejdsprojekt mellem Bispebjerg Hospital, Sundhedsforvaltningen og de praktiserende læger på Østerbro Anne Frølich, overlæge, Bispebjerg Hospital, ekstern lektor, Københavns Universitet
SIKS- Sammenhængende Indsats for Kronisk Syge Formål: Skabe sammenhængende patientforløb Skabe et velfungerende samarbejde tværsektorielt Sikre patienterne relevant indsats af høj kvalitet Udvikle metoder, der understøtter en koordineret indsats Udvikle nye samarbejdsformer
Indsatsområder i første omgang Kronisk obstruktiv lungesygdom Kronisk hjertesygdom iskæmisk hjertesygdom og hjertesvigt Diabetes mellitus, type 2 og metabolisk syndrom Balanceproblemer blandt ældre
Samarbejde og sammenhæng på tværs Egen læge tidlig diagnostik og behandling Kommunal rehabilitering Sundhedscenter for kronisk sygdom, Østerbro m.m. Sygehus specialiseret udredning og behandling og specialiseret rehabilitering
Patientforløbet Hvordan ser det ud? Henvisning Sundhedscenter Østerbro Opfølgning Egen læge 1. møde aftales telefonisk 1. indledende samtale Rehabiliteringsprogram Afsluttende samtale Afsluttende epikrise til egen læge 1. måned 3. måned _ år 1 år Bispebjerg Hospital Undervisning Kostvejledning Træning Rygestop telefonisk kontakt SF36 Aulunds mobilitetsskala Medicin Individuel Hold Sygdom Hold Psykosocial støtte
Implementerings redskaber Forløbsbeskrivelser/-programmer Vejledninger til praktiserende læger Kliniske retningslinjer Undervisningsmateriale Informationsmateriale til borger/patient Kvalitetsudvikling - indikatorer
Implementerings redskaber Kompetenceudvikling personale i kommune, hospital og almen praksis Videndelingsmøder Tværsektoriel audit Kvalitetssikring databaser men ikke fælles Forskning
Evaluering Ekstern SIF Intern Procesbeskrivelse Spørgeskemaer til arbejdsgruppedeltagerne, til egen læge og til borgere Fokusgruppe interviews praktiserende læger Indsatsens betydning for borgerne på SCØ og BBH
SIKS - resultater Sammenhængende rehabilitering fungerer i begge sektorer Ledelsesinvolvering er afgørende Tværsektorielt samarbejde giver ejerskab Praktiserende læger benytter Sundhedscenter Plan og udvikling i overensstemmelse med Sundhedslov Konceptet indgår i Sundhedsaftaler Arbejdsgrupper fungerer fx fælles forløbsbeskrivelser
SIKS - resultater Videndeling mellem personale i begge sektorer Kompetenceudvikling tværsektorielt Udvikling af tværsektorielle evalueringsmetoder Patienter har gavn af indsatsen også på længere sigt?
SIKS modellen Tværsektoriel ledelse Ledelse Personale Faglighed Patient / borger Københavns kommune SC Ø, andre kommunale akt ø rer Væ rkt øjskasse Sammenh æ nge underst øttes af: Forl øbsbeskrivelser Stratificering Monitorering Videndelingsm øder Informationsudveksling Fastholdelse af effekt Ledelse Bispebjerg Hospital Personale Faglighed Patient / borger Ledelse Praktiserende l æger Personale Faglighed Patient / borger Tværsektoriel ledelse
Anbefalinger til andre kommuner og regioner Etablere rehabiliteringstilbud i begge sektorer, der understøtter hinanden Sikre tværsektoriel ledelsesmæssig opbakning og involvering på alle niveauer Sikre organisatoriske rammer der styrker frem for hæmmer sammenhænge både internt i organisationerne og over sektorgrænser Etablere et struktureret forpligtende samarbejde over sektorgrænser, der af de involverede opleves forståeligt, håndterbart og meningsfuldt
Anbefalinger til andre kommuner og regioner - fortsat Styrke sammenhænge gennem udvikling og implementering af en fælles værktøjskasse bestående af: forløbsbeskrivelser med bl.a. stratificeringsværktøjer, fælles kvalitetsstandarder, fælles monitoreringsredskaber, opfølgningstilbud med henblik på fastholdelse af livsstilsændringer, fælles kommunikations- og informationssystemer over sektorgrænser, tværsektoriel og tværfaglig kompetenceudvikling, videndelingsmøder og pædagogisk tilgang Sikre at den enkelte patient/borger oplever sammenhæng i sit forløb Afsætte ressourcer til etablering af det tværsektorielle samarbejde
Hvordan følger vi op på SIKS? Vision: at udvikle og sikre en høj faglig kvalitet af sammenhængende patientforløb for mennesker med kroniske sygdomme Samarbejde mellem Bispebjerg Hospital, Københavns Kommune (sundhedscentre) og praktiserende læger i optageområdet Direktioner i hospitalet og kommunen lægger linjerne for samarbejdet Tværsektoriel koordinationsgruppe Tværsektorielle samordningsgrupper på specialeniveau Tværsektorielle videndelingsmøder
Hjemmesider www. siks-kbh.dk www.sundhedscenteroesterbro.kk.dk