- flere ældre, flere kronikere

Folkeuniversitetet efteråret 2006 Hvordan tackles de næste 20 års udfordringer? - flere ældre, flere kronikere - nye og bedre behandlingsmuligheder og - stramme offentlige budgetter - er kommunalreformen løsningen? - Egenomsorg, sundhedsfremme, forebyggelse? - Ny sygehusstruktur? Kjeld Møller Pedersen Syddansk Universitet

De fire forelæsninger 1. Hvordan har det danske sundhedsvæsen udviklet sig i de sidste 10-20 år og hvorfor? 2. Hvordan tackles de næste 20 års udfordringer med flere ældre, flere kronisk syge, nye og bedre behandlingsmuligheder og stramme offentlige budgetter 3. Mere marked, privat sygeforsikring og brugerbetaling: trussel eller mulighed for sundhedsvæsenet? 4. Prioritering: ikke en trussel, men et vilkår i dagens sundhedsvæsen. Bliver lagt ind på www.healtheconomics.dk (se under publications og dernæst presentations

Menu 2. forelæsning 1. Nogle af udfordringerne 2. Er kommunalreformen svaret? 3. Forebyggelse og sundhedsfremme? 4. Kroniker-modellen 5. Overvejelser om sygehusstrukturen

1. Demografien Udfordringerne 2. (Øget?) Ulighed i sundhed 3. Patienten som forbruger og ændrede holdninger 4. Nye diagnostiske metoder, nye/bedre behandlinger 5. sundhedsturisme EU-harmonisering 6. Større privat sundhedssektor (3. forelæsning) 7. Tilpasning af sygehussektoren og understøtning af almen praksis 8. Finansiering (3. forelæsning)

OG mulige løsninger 1. Kommunalreformen og den nye sundhedssektor? 2. Forebyggelse og sundhedsfremme? Herunder sundhedsfremme 3. Kronikermodel? Mestring af egen sygdom/egenomsorg 4. Ny sygehusstruktur? Herunder bedre organiserede sygehuse/bedre arbejdsgange, nye incitamenter/sammenligningskonkurrencen ( stjerne-sygehuse ) 5. Ændret finansiering (3. forelæsning)?

1. Demografien Udfordringerne

Det sikre : demografien 1. Udviklingen ret sikker prognose 2006 2016 Fra 2006-2016: 200.000 flere over 64 år 2. Og konsekvenserne? stigende antal behandlingskrævende (kronikere..) arbejdsstyrken falder, og stigende behov for personale i sundhedssektoren vigende skattegrundlag (færre erhvervsaktive)

35.000 30.000 25.000 20.000 15.000 10.000 5.000 0 Alder og sundhedsudgifter Enhedsbeløb per indbygger ved beregning af aldersbestemt udgiftsbehov 0-4-årige 10-14-årige 20-24-årige 30-34-årige 40-44-årige 50-54-årige 60-64-årige 70-74-årige 80-84-årige 90-94-årige (en del af beregningsgrundlaget for regionernes bloktilskud) Kroner

1. Demografien Udfordringerne 2. (Øget?) (social) Ulighed i sundhed fri og lige adgang skaber ikke lighed i sundhed

Social ulighed i dødelighed 1995-1999, 30-74 årige Kvinder, dødsrate per 100.000 Mænd, dødsrate per 100.000 Kilde: Ugeskrift for Læger 168(22), 2006 Årligt fald, lavt udd. niveau: 2,4%, højt : 4,0%

Forventet restlevetid for en 30-årig Forventet restlevetid 52 50 48 46 44 42 40 47,9 51,3 45,5 50,4 43,5 48,6 MÆND KVINDER 45,2 49,6 38 Højt Udd. niveau Mellem Udd. niveau Lavt Udd. niveau Alle Kilde: Ugens tal, uge 34, 2006, Statens inst. for Folkesundhed

Råstofudvinding og bygningshåndværk, 1994-1999, mænd = under gennemsnit = over gennemsnit Usikkert Alders-standardiseret hospitaliserings-rate, SHR. 100= gennemsnit, fx 120 = 20% større risiko Kilde: AMIs hjemmeside www ami dk

Undervisning og arbejde hermed, 1994-1999, Mænd = under gennemsnit = over gennemsnit Usikkert Alders-standardiseret hospitaliserings-rate, SHR. 100= gennemsnit, fx 120 = 20% større risiko

Kan ulighedsudviklingen accepteres? Nej siger det officielle Danmark men hvad skal/kan man gøre? Tidligere regerings Folkesundhedsprogram Nuværende regerings Folkesundhedsprogram

Hvordan og hvordan kan/skal der sættes ind? Ligger indsatsen primært uden for sundhedsvæsenet? Årsags-mekanismerne er komplekse og delvist ukendte og intervention derfor vanskelig: 1. Livsstil 2. Levekår Uddannelse Erhverv Helbred som voksen 1. Sociale vilkår i barndom 2. Forældres position 3. Genetik 4. Type af intelligens

Livsstil har også en social skævhed Kilde: Ugens tal, uge 50, 2005 & notat om udvikling i social ulighed, SIF, oktober 2005

1. Demografien Udfordringerne 2. (Øget?) Ulighed i sundhed 3. Patienten som forbruger og ændrede holdninger

8 træk ved fremtidens patientkultur Nye værdier, flere ressourcer og muligheder 1. Individualisering 2. Forbrugerholdninger og forventninger 3. Uautoritær 4. Solidarisk 5. Ressourcestærk 6. Velinformeret Ikke nyt gradvist vokset frem i de sidste 10-20 år MEN begynder at sætte spor Og afføde krav 7. Velorganiseret 8. Rettighedsbevidst Kilde: når patienten vågner et debatoplæg om det 21- århundredes patientkultur, 1999

Den individualiserede patient - lægger vægt på individuelle valgmuligheder at valg kan begrundes personlig og af medvirkende at føle kontrol ikke at resignere MEN man kan godt være solidarisk individualist og det er de fleste (?) Kilde: når patienten vågner et debatoplæg om det 21- århundredes patientkultur, 1999

Lov om patienters retsstilling (1998) knæsætter (og udvider) en trend i tiden første formuleringer medio 1985, første off. udredning i 1992 markerer (måske) en tendens mod at en række forhold i i sundhedsvæsenet i højere grad reguleres ved lov (og indskrænker dermed regionernes diskretionære handlemuligheder) indeholder bestemmelser om sikring af patienters værdighed, integritet og selvbestemmelse indeholder ikke noget om materielle rettigheder (= retskrav på bestemte ydelser loven om patienters retsstilling vedrører processuelle rettigheder

Rettigheder med domstolene i baghånden? (BBC News - april 2006 +BMJ april) Har også haft enkle retssager i Danmark, bl.a. vedr. IVF-behandling A breast cancer patient should have the drug Herceptin, according to a landmark ruling from the Court of Appeal. Ann Marie Rogers of Swindon, Wilts, was appealing against an earlier High Court decision upholding Swindon Primary Care Trust's refusal to fund Herceptin. Ms Rogers, 53, had said she faced a "death sentence" without Herceptin. The Appeal Court ruling does not force local NHS bodies to fund the drug, but it said it was irrational to treat one patient but not another. The judges said the ruling would not "open the floodgates" as only women who met the clinical criteria for Herceptin would qualify for the drug. It is estimated that around 5,000 women could be able to get the drug, because of the ruling, costing the NHS around 100m a year. Swindon PCT had argued that it would only fund the drug for patients in "exceptional circumstances", and that the drug was not licensed for the treatment of early-stage breast cancer, which is the kind Ms Rogers has

Nogle af modeordene: men hvad dækker de over? det brugerdrevne sundhedsvæsen? - Hvad er det? - Hvad er konsekvenserne? ELLER det efterspørgselsdrevne sundhedsvæsen ELLER et sundhedsvæsen med (stor/større) indflydelse fra borgerne/ brugerne?

Mere usikkert: Befolkningens og patienternes forventninger, krav og betalingsvilje en mere rettighedsbevidst befolkning garanti-ordninger (2 måneders garanti i det somatiske sygehusvæsen, kommende behandlingsret i børn-unge-psyk.) en befolkning, der ønsker adgang til de bedste og nyeste behandlingsmuligheder en befolkning med en større privat og offentlig betalingsvilje flere frivillige, supplerende sygeforsikringer pres på politikere til at øge bevillingerne til sundhedsvæsenet

Nogle af konsekvenserne af den nye patient 1. Forventningspres rettet mod sundhedsvæsenet Serviceforventninger: patients præmisser i centrum Aftaler holdes, ikke ventetid, rettidig information osv.. det bedste af det bedste fra booking, forløb overmaden til diagnose og behandling 2. Pres mod politikerne Finansiering af sundhedsvæsenet (uden væsentlig højere skatter?) (endnu) bedre drift af sundhedsvæsenet og især sygehusene

Udfordringerne 1. Demografien 2. (Øget?) Ulighed i sundhed 3. Patienten som forbruger og ændrede holdninger 4. Nye diagnostiske metoder og nye/bedre behandlinger

Den sundhedsteknologiske udvikling 1. Ret sikkert: fortsat (accelererende) udvikling af nye eller forbedrede teknologier 2. Ret sikkert: vi bliver i stand til at behandle flere og mere 3. Mere usikkert: hvad vil der præcist komme? Muligheder for små patientgrupper og/eller store grupper Økonomiske konsekvenser Øgede nettoomkostninger 4. Mere usikkert: i hvilket omfang vil det blive indført og med hvilken hastighed? Betinget bl.a. af de økonomiske muligheder/økonomisk vilje 5. Udfordringerne Tidlig ibrugtagning Nødvendige organisatoriske ændringer Finansiering

Teknologien: De potentielle muligheder Kilde: Teknologisk fremsyn om bio-og sundhedsteknologi -2003

Samlet og tværgående vurdering af de sundheds- og samfundsøkonomiske virkninger 1. Kan behandle flere (og mindre og mindre grupper med sjældne sygdomme) Bedre Mere individuelt MEN 2. Vil næppe være netto-besparende på Sundheds- eller samfundsbudgettet 3. Behøver ikke /bør heller ikke være målet! 4. Vil føre til en nødvendig debat om Finansieringen af fremtidens sundhedsvæsen Og/eller prioritering af midlerne En række etiske og værdimæssige spørgsmål ( vil vi, skal vi )

1. Demografien Udfordringerne 2. (Øget?) Ulighed i sundhed 3. Patienten som forbruger og ændrede holdninger 4. Nye diagnostiske metoder, nye/bedre behandlinger 5. sundhedsturisme EU-harmonisering Sundhedsturisme næppe stort problem, men EU-harmonisering er en tankevækkende udvikling OG begge forhold illustrerer, at sundhedsvæsnet i stigende grad internationaliseres

Sundhedsturisme Medical tourism is the act of traveling to other countries to obtain medical, dental, and surgical care. The term was initially coined by travel agencies and the media as a catchall phrase to describe a rapidly growing industry where people travel to other countries to obtain medical care while at the same time touring, vacationing and enjoying the attractions of the countries which they are visiting. Kilde: Wikipedia 1. Fra vestlige lande til udviklingslande, fx Indien og Thailand 2. Grænsehandel, fx tandbehandling i Sverige, Polen, Ungarn eller Tyskland

Indien vil kapre organturister Kristeligt Dagblad 13. februar 2004 Indien vil tilbyde hospitalsbehandlinger til den rige verdens patienter Det er ikke længere et problem at få en ny nyre eller en hjertetransplantation. Fattige lande står nærmest i kø for at tilbyde de livsvigtige operationer og anden behandling til syge vesterlændinge, der ellers står på endeløse ventelister i hjemlandet. Det har skabt en hel ny masseturisme: patient- turisterne. Markedet for denne særlige form for turisme er så stort, at den indiske delstat Maharashtra nu har oprettet et rådgivningscenter - Medical Tourism Council -. De indiske sundhedsmyndigheder har fået færden af en lukrativ forretning og bejler ikke bare til syge patienter, men også til de rige landes regeringer. Ifølge den britiske nyhedsstation BBC er der gang i forhandlinger med britiske privathospitaler, og politikerne følger med fra sidelinjen. Det skønnes, at en aftale med Storbritannien kan give Indien en indtjening på en milliard dollar (cirka seks milliarder kroner) mere om året og 40 millioner nye arbejdspladser, hvis patienter fra de britiske ventelister sendes til Indien. [NOGEN HAR MISTET DØMMEKRAFT kmp-kommentar]. Alene i Indien vokser den private sundhedssektor med 30 procent om året. Men konkurrencen om patienterne er hård. Internettet er blevet et sandt organsupermarked med frit valg på alle hylder. Hjemmesider reklamerer med alt lige fra en ny nyre til hofte- operationer, fertilitetsklinikker og tandlægebehandling. Prisen er en brøkdel af, hvad det koster i de vestlige lande. Østeuropa, Sydafrika, Costa Rica, Mexico, Thailand og Singapore står klar med pakkeløsninger, der inkluderer alt fra transport til og fra lufthavnen, luksushoteller, privathospitaler, organtransplantation efter eget valg og læger, der er uddannet i Europa eller USA. Hvor menneskeorganerne kommer fra, melder hjemmesiderne ikke noget om. Men et dansk tv-program har tidligere afsløret, at fattige mennesker i stor stil sælger ud af de indre organer og for altid må leve med k i k lid l /rit a /

EU og sundhedsområdet 1. Sundhedsvæsnet er et nationalt anliggende --- sådan da! 2. Den nationale suverænitet skal ses i forhold til EU s grundlov og raison d etre: vares og serviceydelsers frie bevægelighed. 3. EF-domstolen spiller en hel centrale rolle 4. Det kommende servicedirektiv undtager sundhedsydelser

EU kan beskæftige sig med bl.a. folkesundhed, arbejdsmiljø m.m. OG gør det i stigende grad men ikke selve det nationale sundhedsvæsen EU Public Health 300 millions Euro Health Action Program Working Time Directive Internet/e-health ( good practice sites EU Commissioner for Public Health High Level Committee on Health European Medicines Agency Pharmaceuticals and medical devices Occuaptional Health and Safety EU Research Programmes European Food Authority Migrant workers Long-term non-national residents

Gradvis udvidelse af patienternes valgmuligheder nedbrydningen af nationalstatens grænser og den nationale selvbestemmelse på sundhedsområdet? domme ved EF-domstolen skaber gradvist et EU-marked/ valgmuligheder 1. Kohl-Decker-dommen (1998) vedrører sygesikringsydelser kan få ydelserne i et andet land end hjemlandet, som yde samme tilskud som i hjemlandet begrundet i den frie bevægelighed af varer og tjenesteydelser medicin undtaget (en veldefineret national liste ) (danske) tolkning, at in natura ydelser, dvs. gratisydelser leveret af offentligt ejede/drevne institutioner ikke omfattet. den danske sygesikringslov blev efterfølgende blevet ændret (2000). 2. Domme vedr. gratis naturalydelser (især sygehusbehandling)

Den gradvise udvidelse af patienternes valgmuligheder nedbrydningen af nationalstatens grænser? (fort.). 3. EF Domstolens dom af 12. juli 2001 vedrørende fri udveksling af tjenesteydelser: Smits-Peerboms and Vanbraekel dommene Müller-Fauré and van Riet dommen (2003, uddybning af Smits-Peerboms) Inizan-dommen (2003) Watts-dommen, (2006) Problemstilling: kan en medlemsstat (eller sygekasse/forsikringsordning kræve forhåndsgodkendelse og/eller give afslag på anmod ning om behandling på andre EU-landes sygehuse? Bl.a. af hensyn til nationale budgetter og kapacitet? To centrale begreber: sædvanlig behandling i lægekredse - skal forstås som international sædvane, ikke national rettidig behandling har især betydning ved ventetid

Servicedirektivet Formål: at skabe et reelt fungerende indre marked for serviceydelser. Der er fortsat en lang række nationale barrierer af lovgivningsmæssig og administrativ karakter, som besværliggør handel med serviceydelser over grænserne I januar 2004 fremlagde Kommissionen et forslag til et servicedirektiv. Intens debat med krav om at en række områder skulle undtages, bl.a. sundhedsområdet I april 2006 et revideret forslag til servicedirektiv vigtige sektorer holdt udenfor servicedirektivet. Bl.a. offentlig uddannelse, spil, vikarbureauer, arbejdsmarked, sundhed og sociale tjenester Revideret forslag, dvs. uden sundhedsydelser, vedtaget 15. november

Menu 2. forelæsning 1. Nogle af udfordringerne 2. Er kommunalreformen svaret?

Det politiske forlig om strukturreform juni 2004 Hovedkomponenter: struktur (antal enheder) betydelig ændring 5 regioner 98 kommuner opgavefordelingen region-kommune Regioner fortsat hovedansvarlige for sundhedsvæsenet kommunernes rolle på sundhedsområdet styrkes - forebyggelse/sundhedsfreme/genoptræning/alkohol/socialpsyk. finansiering den afgørende ændring på sundhedsområdet Ingen regions-skat finansiering via en særlig statsskat Kommunal medfinansiering

Politisk forlig juni 2004: regioner FRA 14 amter folkevalgte politikere m. amts-skatter TIL 5 regioner folkevalgte politikere uden regionsskatter 0,6 mio 1,2 mio 1,6 mio 0,8 mio 1,2 mio

Kommunestrukturen i dag: 271 kommuner hvor > 50% har under 10.000 indbygger Kommunestrukturen 2007 298 kommuner m. gennemsnitlig 50.000 indbyggere mindste kommuner m. 20-30.000 indb 65 sammenlagte kommuner, 33 uændrede kommuner

Opgave-flytning på sundhedsområdet: kommunerne får øget ansvar Pjece fra Sundhedsstyrelsen November 2005

ts ar M 06 20 M aj 20 06

Opgaver flyttet på sundhedsområdet Kommunerne får ansvaret for den forebyggelse, pleje og genoptræning, der ikke foregår under sygehusindlæggelse. Kommunerne skal kunne etablere nye løsninger på især forebyggelses- og genoptræningsområdet, f.eks. i form af sundhedscentre. Kommuner og regioner forpligtes i lovgivningen til at samarbejde om sammenhæng i behandling, træning, forebyggelse og pleje. Obligatoriske sundhedsaftaler skal blandt andet indeholde aftaler om udskrivningsforløb for svage ældre patienter samt aftaler om forebyggelse og genoptræning Kommunerne får det samlede ansvar for socialpsykiatrien tidligere en fælles opgave Kommunerne for ansvaret for misbrugsområdet (alkohol-narko)

De kommunale sundhedsopgaver efter reformen (Sundhedsloven, afsnit IX) 1. Forebyggelse og sundhedsfremme (borgerrettet forebyggelse og medansvar for patientrettet forebyggelse, 119) 2. Forebyggende ydelser til børn og unge (dels en generel forebyggende og sundhedsfremmende indsats, dels en individorienteret indsats, der retter sig mod alle børn, samt en særlig indsats, der specielt tager sigte på børn med særlige behov. Sundhedspleje, skolelæge m.m., 120-126) 3. Kommunal tandpleje (børn, unge, omsorgstandpleje, specialtandpleje, 127-137) 4. Hjemmesygepleje, 138 og 139 5. Genoptræning til personer, der efter udskrivning fra sygehus har et lægefagligt begrundet behov for genoptræning 140. 6. Behandling for alkoholmisbrug, 141 7. Lægelig behandling for stofmisbrug, 142

Kommunerne har fire finansieringskilder til at løfte de nye opgaver 1. samlet 250 mio. kr. til den borgerrettede forebyggelse 2. besparelser fra kommunal medfinansiering, primært fra patientrettet forebyggelse 3. 809 mio. kr. til genoptræningsområdet ( løftet fra amterne ) 468 til den ambulante genoptræningsopgave 323 til at medfinansiere genoptræning under indlæggelse 19 mio. til transport (DUT-aftalen, 15. september 2005) 4. Opprioritering af sundheds-og genoptræningsopgaven i kommunerne

De nye økonomiske mekanismer på sundhedsområdet

Tre nyskabelser 1. Amtsskatten erstattes med øremærket statsskat: sundhedsbidraget 2. Bloktilskud til sundhedsområdet (regionerne & kommuner) 3. Kommunal medfinansiering

1. STATEN Sundhedsbidrag 8% Udskrevet på det kommunale udskrivningsgrundlag 2. KOMMUNERNE Bloktilskud Baseret på objektive udgiftsbehov 20% 80% grundbidrag Op til 5% REGIONERNE Statslig aktivitetspulje?? (sandsynligvis samme afregningsform, som for Løkke-puljen ) 3. Kommunal betaling, fx. pr. indlæggelse & konsultation. Kommunal medfinansiering Sygehusene Afregningsmekanisme (blanding af basisbudget og DRG-afregning & sygesikring) Praksissektoren

Begrundelse for kommunal medfinansiering Med et delvist betalingsansvar for egne borgeres behandling i sundhedsvæsenet, der afhænger af borgernes anvendelse af sundhedsvæsenet får kommunerne en yderligere tilskyndelse til at yde en effektiv forebyggelses-, trænings- og plejeindsats. De kommuner, der via en effektiv forebyggelses- og plejeindsats nedsætter behovet for sygehusbehandling, belønnes ved, at de skal betale mindre til borgernes sygehusindlæggelser. Borgerne får gavn af, at flere behov meningsfyldt kan opfyldes i nærmiljøet tæt på eget hjem og egen læge. p. 37-38 i Forligsteksten, juni 2004

Takster for kommunal medfinansiering, 2007-priser Ydelse/yder Sygehusindlæggelser somatik psykiatri Færdigbehandlede patienter på sygehuse Ambulant behandling på sygehuse somatik psykiatri Genoptræning på sygehus Alm praktiserende læge Specialpraktiserende læge Tandlæge/kiropraktor/ fysiot./fodt./psykolog Betaling fra bopælskommunen 30% af DRG-taksten 60% af sengedagstaksten Kr. 1.522 for patienter > 66 år Kr. 761 for patienter <67 år 30% af DAGS-taksten 30% af besøgstaksten 70% af genoptræningstakst 10% af honorarer for grundydelser. 30% af honorarer 10% af honorarer Maks. for bopælskom. Kr. 4.476 Kr. 7.159 Kr. 1.522 Kr. 761 Kr. 298 pr. besøg Ikke pt. angivet Ingen. Ingen.

Kommunal medfinansiering: Eksempler Assens Kommune (43.000 indbyggere) 58 mio. kr. (somatik, psykiatri, sygesikringsområdet) 43 mio. i grundbidrag (hvis 1.000 kr./indbygger) NY Vejle Kommune (102.000 indb.) 140 mio. kr. (somatik, psykiatri, sygesikringsområdet) Plus godt 100 mio. kr. i grundbidrag Plus ca. 4-5 mio. kr. fra det overførte beløb til borgerrettet forebyggelse Odense Kommune (196.000 indb.) 265 mio. kroner (somatik, psykiatri,sygesikringsområdet) Plus 196 mio. kr. i grundbidrag

Forventningerne til reformen

Det ønskede/ønsker regeringen ( Det nye Danmark, april 2004) med kommunalreformen

OG det ønskede/ønsker regeringen også ( Det Nye Danmark )

Den (mere?) nøgterne vurdering 1. Struktur-delen (større regioner): en fornuftig fremtidssikring 2. Opgaveflytning: kommunernes øgede ansvar for forebyggelse og og sundhedsfremme er en god ide 3. Øget ansvar for genoptræning til kommunerne: måske tvivlsom 4. Det kommunale ansvar for misbrugsområdet: nok tvivlsom 5. Systemet med obligatoriske sundhedsaftaler: god ide 6. Flere beføjelser til Sundhedsstyrelsen: ok hvis brugt med forståels 7. Finansieringsmodellen: en (markant) fejltagelse

Vil forventningerne blive indfriet? - Især den øgede brug af økonomiske incitamenter

Kommunal medfinansiering: Ingen analyser eller datamæssigt grundlag 1. Ny model (en verdensnyhed) Ikke en indvending men anledning til eftertanke 2. Virker som sund (købmands)fornuft MEN 3. Forslaget har ikke på noget tidspunkt været underkastet en analyse Hvad er de kritiske antagelser og er der belæg for dem? Hvad siger erfaringerne (i det omfang de findes)? 4. En hurtig analyse giver (mange) panderynker

Strukturreformen 1. En (dybest set) marginal flytning af sundhedsopgaver fra amt/region til kommuner + 2. En markant omlægning af finansieringen af sundhedsvæsenet - specielt den kommunale medfinansiering Mange (og ubegrundede?) forventninger til en øget kommunal indsats på sundhedsområdet

Problemstillinger ved økonomi-modellen 1. Regionsrådene kun ansvarlige for fordelingen af de tildelte ressourcer og ikke samtlige ressourcer Forlader et sundt styringsprincip om sammenfald mellem politisk/drifts-ansvar og samlet økonomisk ansvar (indtægt/udgift) Regionsrådene kommer let i en énsidig kræverrolle 2. Man skal have kontrol over det, som de økonomiske incitamenter skal påvirke: I hvilket omfang har kommunerne det? Indlæggelser? (den praktiserende læge visiterer til indlæggelse) Genoptrænings-planer (kommer fra sygehusene) 3. En mere kompliceret finansieringsstruktur end tidligere med tre eksplicitte aktører (stat, regioner, kommuner) Og to af dem stat/kommuner vil utvivlsomt ønske større indflydelse på regionspolitikken end i dag i amterne.

Incitamenterne vil de virke (stærkt)? 1. Baseret på en (tyrkertro?) på virkningen af økonomiske incitamenter Og at økonomiske incitamenter er stærkere end end ikke-økonomiske incitamenter eller aftaler Hvad siger fx. erfaringer med anvendelse af plejetakster for færdigbehandlede pt. sammenlignet med blødere aftaler? 2. OG betydningen af statslig involvering/styring

Alt er omfattet: strider mod ordningens logik En væsentlig forudsætning for, at ordningen er meningsfyldt er, at kommunerne har reel mulighed for at udvikle et alternativ til det, man betaler for/kan påvirke det. ét af Strukturkommissionens klare anbefalinger, ligesom KL gentagne gange har fremhævet det Problem: kommunerne kan i bedste fald kun påvirke 10% af det, de betaler for Konsekvens: kommunernes forsøg på at kontrollere deres udgifter til regionens sundhedsvæsen bliver Don Quixotes kamp mod vindmøllerne betaler for alt kan kun påvirke lidt vil føre til mange (meningsløse) diskussioner med regionen

Den centrale antagelse bag kommunal medfinansiering Hvis øget kommunal indsats på sundhedsområdet (kort- mellemlang og -lang sigt) Reduceret forbrug af sygehusindlæggelser så benyttelse af sygehus ambulatorier Antagelse 1: reduceret forbrug af Der eksisterer almen praksis betydelige, reduceret forbrug af uudnyttede speciallægepraksis substitutionsmuligheder reduceret forbrug af Antagelse 2: øvrige ydere i Sygesikrigen Økonomiske incitamenter kan drive processen MEN: Er det en tvivlsom antagelse! Kort sig (< 3 år), mellemlang sigt (3-5 år), lang sigt (6 år) I bedste fald (delvist) udokumenteret

Simpelt regnestykke: groft gennemsnit 1. En gennemsnitskommune har ca. 200 indlæggelser per år per 1000 indbyggere. En kommune med 20.000 indbyggere har således 4000 indlæggelser per år. En kommune med 50.000 indbyggere har således 10.000 indlæggelser En kommune med 100.000 indbyggere har således 20.000 indlæggelser 2. Hvor stor en procent-del kan realistisk set forebygges? (substitutions-relationen) Meget få forskningsresultater jfr. litteraturgennemgangen Vil (nok) primært være medicinske indlæggelser Undersøgelse fra 2003 fra mellemstort sygehus: 2-5% kan muligvis flyttes/undgås Dvs. kan forebygge 80-200 indlæggelser i kommune m. 20.000 indbyggere 200-500 i kommune m. 50.000 og 400-1.000 i kommune med 100.000 indbyg. 3. Ved indlæggelsestakst på kr. 4.000 (størrelsen af af det økonomiske incitament) En kommune m. 20.000 indbyggere kan brutto spare.: 320.000-800.000 kr. En kommune m. 50.000 indbyggere kan brutto spare: 800.000 2 mio. kr En kommune m. 100.000 indbyggere kan brutto spare: 1,6 4 mio. kr. OG beregnet for alle indlæggelser fra kommunen, ikke kun de medicinske, som er omtalt i punkt 2, dvs. der benyttes de mest optimistiske antagelser. 4. Ikke meget at finansiere en øget kommunal sundhedsindsats med (nettoresultatet) Den lille kommune kan ikke en gang finansiere en ekstra sygeplejerske ved mindsteeffekten Må hertil skelne mellem kort, mellemlang og lang sigt Virkning slår tidligst igennem på mellemlang sigt (3-5 år) Prognose: kan samlet set let få forøget de samlede sundhedsudgifter

s e r e n d e l æ g e r k a n n u h e n v i s e p a t i e n t e r m e d k r o n i s k e s y g d s e r e n d e l æ g e r k a n n u h e n v i s e p a t i e n t e r m e d k r o n i s k e s y g d Nyt sundhedscenter for kroniske patienter Københavns Kommunes sundhedscenter på Østerbro giver kronisk syge et tværfagligt tilbud om rehabilitering. Områdets 52 praktiserende læger kan henvise patienter med kroniske sygdomme til behandling på sundhedscenteret. Centeret skal årligt skal modtage ca. 1.500 patienter. Sundhedscenteret har et budget for 2005 på 3,5 mio. kr. Tværfagligt tilbud Oprettes i samarbejde med H:S Bispebjerg Hospital og de praktiserende læger. Bemandes med sygeplejersker, fysioterapeuter, en klinisk diætist og rygestopinstruk En mindre gruppe af praktiserende læger kan etablere praksis i sundhedscenteret. Fire grupper af kroniske patienter kronisk hjerteinsufficiens (hjertesvigt) kronisk obstruktiv lungesygdom rygerlunger (KOL) type 2-diabetes (aldersdiabetes) alderdomsbetingede fald.

Sundhedscenter for kroniske patienter, økonomien budget på 3,5 mio. kr., en indlæggelsestakst på kr. 4.000 og en ambulant-takst på kr. 200 Hovedregning: for at få økonomisk neutralitet skal der spares - enten 875 indlæggelser - eller 17.500 ambulante besøg. Der forventes ca. 1.500 patienter i centret - dvs. per patient skal der spares 0,58 indlæggelse eller 11,7 ambulatoriebesøg. Forekommer ikke videre sandsynligt Centret ikke er døgnåbent og har ikke åben i week-enderne, at akutte indlæggelser og akutte behov i lukningstimerne ikke kan afhjælpes. Bliver ikke substitution men serviceudvidelse erkendes af kommunen men viser at den kommunale medfinansiering ikke er noget kolumbusæg

Menu 2. forelæsning 1. Nogle af udfordringerne 2. Er kommunalreformen svaret? 3. Forebyggelse og sundhedsfremme?

Fra forligsteksten om strukturreformen Der skal være fokus på lokal sundhedsfremme og forebyggelse. Kommunerne skal kunne etablere nye løsninger på især forebyggelses- og genoptræningsområdet, f.eks. i form af sundhedscentre. Endvidere skal det i det omfang regionerne gennemfører sygehuslukninger overvejes om den ledige kapacitet kan anvendes til etablering og udvikling af nye lokale løsninger på blandt andet pleje-, forebyggelses- og genoptræningsområdet, f.eks. i form af sundhedscentre, der evt. kan indgås i et partnerskab med sundhedsregionerne. Strukturforliget p. 35-36

Udfordringerne ved forebyggelse og sundhedsfremme 1. Godt kendskab til sammenhæng mellem risikofaktorer og sygdom Fx mellem på den ene side motion, ernæring.. Og 2. Mindre godt kendskab til metoder til at ændre adfærd Mere motion? (varigt) vægttab 3. Organisatoriske ansvar 4. Økonomiske problemstillinger

Der skal sås før der kan høstes. Det er nødvendigt med en basisinvestering! Omkostninger Omkostninger med forbyggelse/sundhedfremme borgerrettet Meromkostning/ investering skal både behandle og forebygge Omkostninger uden forebyggelse patientrettet Tid

Eksempel på tidsprofil for primær forebyggelse (vaccination mod røde hunde, fåresyge og mæslinger, 1984). Netto var der en betydelig gevinst Besparelser (færre lægebesøg m.m.) Vaccinationsomkostninger underskud /ekstra ressourcer (i ca. 6 år). Nogle former for forebyggelse kræver en lang periode før positive nettovirkninger viser sig

Risikofaktorer og folkesygdomme: Nødvendig men ikke tilstrækkelig viden folkesygdomme_og_risikofak.exe Meget ligger uden for den almindelige sundhedssektor må ikke medikalisere forebyggelse og sundhedsfremme men sundhedsvæsenets evidensbaserede tilgang skal bruges Kilde: www.folkesundhed.dk

Risikofaktorer og folkesygdomme: Nødvendig men ikke tilstrækkelig viden Sammenhæng Risikofaktorer (folke)sygdom 1. MEN sammenhæng er ikke lig med viden om effektiv intervention: vedvarende/længerevarende vægttab vedvarende/længerevarende ændring af motionsvaner osv. 2. Skal man være villig til i højere grad at gå forbuds-og reguleringsvejen kombineret med afgifter? Noget tyder på at det er effektivt, fx. hastighed, arbejdsmiljø (fx kræftfremkaldende stoffer Men indgreb (?) i det frie (forbruger)valg 3. Rigtig megen forebyggelse og sundhedsfremme ligger uden for det traditionelle sundhedsvæsen

Flere og flere fortalere for en øget indsats - Ofte med urealistiske beløb - Uanset at for hver 1.000 kr. på behandling bruges der 1 kr. på forebyggelse