Øje på arbejdsmiljøet Status for arbejdsbetinget KOL 2013 Vurdering af følger af det videnskabelige referencedokument om KOL i marts 2010 og LO-notat i april 2011 Øje på arbejdsmiljøet, november 2013 Udgivet af Landsorganisationen i Danmark Islands Brygge 32D 2300 København S E-mail: lo@lo.dk Tlf.: 3524 6000 Web: www.lo.dk LO-varenr. 4419
Forord Den foreliggende vurdering følger op på LO s rapport om KOL fra 2011 og kan med fordel læses i forlængelse af denne. Rapporten fra 2011 viste, at KOL er den fjerde hyppigste dødsårsag i Danmark, og at arbejdsbetinget KOL rammer ca. 65.000 personer, svarende til 15 pct. af samtlige 430.000 KOL-tilfælde. Rapporten viste også, at der ikke fandtes et nationalt overblik og beredskab i forhold til KOL-relateret arbejdsmiljø. I de sidste 20 år har der således ikke været systematiske målinger af risici, eller af om grænseværdierne overholdes på arbejdsmarkedet. LO anbefalede dengang, at der skulle etableres et nationalt overvågningsprogram for alle relevante brancher og jobgrupper i forhold til KOL- risici. Samtidig forslog vi, at sundheds- og arbejdsmiljøsystemet skal arbejde sammen om forebyggelsesindsatsen. Den aktuelle vurdering viser, at der siden 2011 er offentliggjort 8 videnskabelige undersøgelser, som alle bekræfter den viste sammenhæng mellem KOL og udsættelse for støv/røg/gas/damp i arbejdsmiljøet. Det fremgår også, at der ikke er kendskab til nye initiativer fra Arbejdstilsynets side, hverken hvad angår tilsynspraksis eller etablering af måleprogrammer på arbejdspladserne. I Arbejdsskadestyrelsens regi er der siden 2011 foretaget en sproglig justering i erhvervssygdomsfortegnelsens afsnit om KOL, som ikke ændrer anerkendelsespraksis. Med undtagelse af en igangværende undersøgelse om arbejdsbetinget KOL fra Arbejdsmedicinsk Klinik Aalborg, er der ikke i efterforløbet af LO-rapporten etableret undersøgelser der sigter imod at kortlægge forekomsten af KOL fordelt på erhverv eller fag. Endelig fremgår det af vurderingen, at heller ikke er igangsat initiativer i retning af et nationalt beredskab til at måle, overvåge og forebygge indånding af støv og røg fra arbejdspladser, eller konkrete måleprogrammer inden for de særlige risikofag/erhverv. LO anbefaler, at der skaffes et bedre grundlag for at gå ind dér, hvor det står værst til. Det kan ske gennem et nationalt måleprogram, som danner grundlag for brede, epidemiologiske undersøgelser. På den måde kobles udsættelsen for støv og røg sammen med risikoen for KOL i arbejdsstyrken, så vi kan blive klogere på, hvor der skal sættes ind. Et sådant program må desuden forventes at føre til mere fokus på KOL og arbejdsmiljø, i Arbejdstilsynet, på arbejdspladserne og i forskningsmiljøerne m.v. Tak til professor Øyvind Omland Arbejdsmedicinsk Klinik Århus, som har udarbejdet vurderingen til LO i forbindelse med den Internationale Lungedag 2013. Rigtig god læselyst! Lizette Risgaard
Status for arbejdsbetinget KOL -2013 Vurdering af følger af det videnskabelige referencedokument om KOL i marts 2010 og LO-notat i april 2011 Arbejdsmedicinsk Klinik Aalborg Universitetshospital Ved professor, overlæge, ph.d. Øyvind Omland September 2013 2
Baggrund I slutningen af december 2009 blev det videnskabelige referencedokument Occupational COPD correlations between chronic obstructive pulmonary disease and various types of physical and chemical exposurers at work færdiggjort efter anmodning fra Arbejdsskadestyrelsen (1). En gruppe internationale forskere havde udarbejdet dokumentet. Efter fremlæggelse i Erhvervssygdomsudvalget den 16.3. 2010 blev Arbejdsskadestyrelsen og Erhvervssygdomsudvalget enige om, at lungesygdommene kronisk bronkitis/kol (kronisk obstruktiv lungesygdom) der opstår efter mange års udsættelse for dampe/gasser/støv og/eller røg fortsat skal stå på fortegnelsen over erhvervssygdomme. I forbindelse med offentliggørelsen af referencedokumentet blev der foretaget nogle sproglige justeringer i fortegnelsen. Referencedokumentets konklusion var: At der er en konsistent sammenhæng mellem erhvervsmæssig eksponering af forskellig type (uspecifik, organisk og uorganisk) af KOL. Ligeledes er der fundet dosisresponssammenhænge i flere longitudinelle studier (øget risiko for sygdom ved stigende eksponering), men der er utilstrækkelige data til at foretage en indgående kvantitativ vurdering af eksponeringen på tværs af studierne i forhold til sygdomsrisiko. Ved brug af Arbejdsmiljøfondens kriterier for årsagssammenhæng mellem eksponering og sygdom konkluderer arbejdsgruppen, at der er et stærkt bevis for en kausal sammenhæng mellem forskellige typer af erhvervsmæssig eksponering og kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL). KOL bør betragtes som en potentiel arbejdsrelateret tilstand. Referencedokumentet kunne ikke svare på, om nogle erhvervsmæssige udsættelser som røg eller støv (organisk eller uorganisk) eller gas eller dampe indebar forskellig risiko for at udvikle KOL, og om der er en nedre grænse for udsættelse for røg/støv/gas eller dampe fra arbejdet, hvorunder der ikke ses en øget risiko for KOL. I samarbejde med LO og på baggrund af referencedokumentet udarbejdede Arbejdsmedicinsk klinik i Aalborg et notat (2) der blev offentliggjort den 28.4.2011 i forbindelse med den internationale arbejdsmiljødag (3). Offentliggørelsen fik betydeligt kortvarig journalistisk dækning både i aviser, tidsskrifter, radio og TV. Notatets sammenfatning var KOL er en folkesygdom og den blev i 2002 medtaget som en af 8 folkesygdomme i regeringens sundhedsprogram. Det er en uhelbredelig sygdom i luftveje og lunger, hvor luftvejene bliver tykke og stive og lungevævet nedbrydes. I Danmark lider ca. 430.000 mennesker af KOL, og der dør ca. 3.500 personer hvert år af sygdommen. Lidelsen er den fjerde hyppigste dødsårsag. KOL er en sygdom, som rammer mennesker i efterløns- eller pensionsalderen, men allerede i 40 til 60 års alderen kan de første symptomer starte. WHO forventer, at KOL vil være den tredje største dødsårsag i 2030 med en stigning fra 5,1 pct. af alle dødsfald i 2004 til 8,6 pct. i 2030. Den mest dominerende årsag til KOL er tobaksrygning, som kan forklare ca. 80 pct. af sygdomstilfældene. Ca. 15 pct. af KOL-tilfældene kan undgås, hvis erhvervsmæssig udsættelse for støv, røg, gas og damp fjernes. Bygningsarbejdere, sprøjtemalere, tekstilarbej- 3
dere, svejsere, landmænd og ansatte beskæftiget inden for fremstilling af lædervarer, i gummiindustri, plastindustri, kemisk industri, aluminiumsproduktion, fødevareindustri og træ- og papirindustri har alle en øget risiko for udvikling af KOL. Arbejdere udsat for kvarts, asbest, metalgasser, og organiske opløsningsmidler har ligeledes øget risiko for sygdommen. Mandlige bygningsarbejdere med KOL kan have øget risiko for død som følge af sygdommen. Effekten af erhvervsmæssige udsættelse for røg, støv, gas og damp vurderes at være lige så stor som effekten af et dagligt forbrug af 10 cigaretter. Det er den samlede eksponering, der har betydning for sygdomsudviklingen og ikke kun den aktuelle. Den aktuelle udsættelse på danske arbejdspladser kendes ikke, men udsættelsen for støv i træ- og møbelindustrien synes at være blevet mindre over de sidste år i modsætning til udsættelsen for svejserøg og organisk støv fra stalde, som synes at være uændret i dag i forhold til for 10-15 år siden. Nyere undersøgelser viser dog, at de aktuelt målte koncentrationer vil kunne øge risikoen for KOL. Vi ved ikke noget om forekomsten af arbejdsbetinget KOL i Danmark, da der ikke er foretaget undersøgelser, som belyser dette, men ud fra tal fra litteraturen vil man kunne forebygge ca. 65.000 tilfælde af arbejdsrelateret KOL i Danmark. Tidlig sygdomsopsporing kan hjælpe på prognosen ved anbefaling af tobaksophør, behandling med medicin og ved at forbedre arbejdsmiljøet. I kraft af sygdommens udbredelse og prognose bør man fokusere på dette område og sikre sig, at problemstillingen bliver systematisk og ordentligt belyst til gavn for den enkelte, for arbejdspladserne og for samfundet. Der bør også tilstræbes systematiske måleprogrammer i de mest belastende erhverv således, at man får kortlagt udsættelsens intensitet og art, samt undersøgt, hvordan forekomsten af støv, røg, gas og dampe på de danske arbejdspladser kan reduceres. Nye videnskabelige undersøgelser Der er offentliggjort 8 relevante og gode artikler efter referencedokumentets færdiggørelse, der alle har undersøgt sammenhænge mellem KOL og erhvervsmæssig udsættelse. Fem af disse undersøgelser var med tværsnitsdesign, hvor man kiggede på alle dem med kendt KOL og 3 var longitudinelle, hvor man har set på nye tilfælde af sygdommen over tid. Tre af studierne undersøgte uorganisk støvudsættelse fra cementfremstilling (4) fra jernsmeltning og jernfremstilling (5-6). Én undersøgelse omhandlede kvægbrug (7). De fire øvrige undersøgelser (8-11) kiggede på en bredere befolkning end de specifikke erhvervsgrupper. I alle 8 (4-11) undersøgelser fandt man en sammenhæng mellem den erhvervsmæssige udsættelse og KOL/reduceret lungefunktion. Alle undersøgelserne har således støttet konklusionerne fra referencedokumentet (1). I 2013 publicerede Ugeskrift for Læger et særnummer om KOL. En af artiklerne omhandlede erhvervseksposition og KOL (12). I denne artikel påpeges vigtigheden af at tænke på arbejdspladseksponering, når man har med en KOL-patient at gøre, især fordi arbejdsrelateret KOL kan forebygges. 4
Nye nationale aktiviteter Arbejdstilsynet Der er ikke kendte initiativer udgået fra Arbejdstilsynet som følge af referencedokumentet, hverken hvad angår tilsynspraksis eller etablering af måleprogrammer på arbejdspladserne (13). Arbejdsskadestyrelsen Erstatningspraksis for anerkendelse af KOL som følge af arbejdet har ikke ændret sig, hverken i forhold til eksponeringens størrelse, konkurrerende årsagsfaktorer eller relationen til tobakseksponering (14). Det årlige antal anmeldelser og anerkendte tilfælde i perioden 2005 til 2011 er vist i tabel 1. Der foreligger ikke endelige tal fra Arbejdsskadestyrelsen fra 2012, hvorfor de er ikke taget med i tabellen. Tabel 1: Anmeldte og anerkendte KOL-tilfælde i ASK i perioden 2005 til 2012 Årstal 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Anmeldte tilfælde 83 90 111 114 101 108 194 119 Anerkendte tilfælde (n) 9 12 15 16 12 19 37 16 Anerkendte tilfælde (%) 10,8 13,3 13,5 14,0 11,8 17,6 19,1 14,4 Tabel 1 viser, at det højeste antal anmeldte og anerkendte tilfælde af KOL var i 2011, men tallene for 2011 adskiller sig ikke statistisk sikkert fra tallene fra de andre år, selv om man i beregningerne udtager året 2010, det år som det videnskabelige referencedokument notatet blev offentliggjort. Antal anmeldelser og anerkendelser i 2012 var lavere end i 2011. En principafgørelse i Ankestyrelsen i juni 2013 (92-13) om lungekræft og fradrag for tobaksforbrug, har medført en ændring af Arbejdsskadestyrelsens praksis vedrørende anerkendelse af KOL/kronisk bronkitis, når der også har været et massivt konkurrerende tobaksforbrug. Disse sager blev tidligere afvist. En tilskadekommen, som har en sygdom der står på fortegnelsen, og som samtidig har været udsat for en relevant og tilstrækkelig arbejdsmæssig belastning/påvirkning, vil fremover få sygdommen anerkendt som en arbejdsskade. Arbejdsskadestyrelsen vil eventuelt kunne foretage et fratræk i erstatningsudmålingen for følger af andre samtidige, konkurrerende sygdomme. Arbejdsmiljøforskningsfonden Arbejdsmiljøforskningsfonden har bevilget penge til igangværende projekter under stoffer og materialer, hvor lungesygdom og KOL er genstand for undersøgelse i forhold til den erhvervsmæssige eksponering (15). Det drejer sig om følgende studier: 1. Kronisk obstruktiv lungesygdom ved svejsning: Eksponeringsresponssammenhæng (AMK Bispebjerg), et register baseret studium. 2. Helbredsskader og partikelforurening i Københavns Lufthavn, Kastrup. En registerbaseret opfølgningsundersøgelse (AMK Bispebjerg). 5
3. Konsekvenser af erhvervseksponering for organisk støv CODUST. Et opfølgningsstudie blandt danske landmænd og træindustriarbejdere med astma og KOL (Institut for Folkesundhed, Århus Universitet), et registerbaseret studium. 4. Har bygge- og anlægsarbejdere i Danmark øget risiko for KOL og hvilke forebyggelsesperspektiver er der? (AMK Bispebjerg). 5. Prospektiv kohorteundersøgelse af risiko for kræft, hjertekarsygdom og obstruktiv lungelidelse efter partikulær luftforurening ved metalsvejsning (Kræftens Bekæmpelse), et registerbaseret studium. Undersøgelsen om bygge- og anlægsarbejdere (4) er det eneste af de støttede projekter, hvor der foretages målinger. Det anføres i projektansøgningen, at man vil udføre målinger indendørs eller på afskærmede arbejdspladser. Man vil udføre målinger efter worst case strategy, og der planlægges ikke at udføre målinger der kan vise repræsentative (gennemsnitlige) værdier. Der måles for totalt støv, respirabelt støv, indhold af respirabelt kvarts, samt komponenter der skønnes at have betydning for udvikling af KOL. Antallet af målinger er ikke angivet i ansøgningen. I projektet fra Københavns Lufthavn Kastrup (2) er der foretaget målinger, og disse målinger har dannet grundlag for projektet. Målingerne foretaget af Danmarks Miljøundersøgelser i 2010 viste, at antal partikler i luften var væsentligt højere på forpladsen i lufthavnen end på H.C. Andersens Boulevard i København. Det er ikke længere muligt at søge projektstøtte til KOL-studier i Arbejdsmiljøforskningsfonden, idet luftvejslidelser ikke indgår i den nationale arbejdsmiljøstrategi, 2020-planen. Det er ej heller længere muligt at søge støtte til PhD-projekter udenfor de prioriterede områder som 2020-planen udstikker. De arbejdsmedicinske klinikker Alle arbejdsmedicinske klinikker i landet er blevet anmodet om at opgøre antal patienter med KOL, som de har set i årene 2005 til 2013. Klinikkerne på Bispebjerg, i Slagelse, Odense, Århus, Aalborg og Esbjerg har besvaret forespørgselen. Klinikken i Slagelse var ikke i stand til at fremskaffe de ønskede data. Besvarelsen fra Bispebjerg er ikke medtaget i opgørelsen, da de kun har data fra 2010 på grund af sammenlægning af flere klinikker på Sjælland (Bispebjerg, Glostrup, Helsingør) dette år. Tallene fra Odense og Esbjerg er justeret for øget optagelsesområde fra 2010, ligeledes på grund af sammenlægninger mellem klinikker (Odense og Vejle og Esbjerg og Haderslev). Tabel 2: Antal henviste KOL-patienter til de arbejdsmedicinske klinikker i Odense, Århus, Aalborg og Esbjerg fra 2005 til 2012 Årstal 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Odense 2 11 7 5 3 10* 16* 12* Århus 9 2 13 12 8 15 9 17 Aalborg 5 13 16 19 24 25 24 17 Esbjerg 2 3 8 7 5 12^ 24^ 21^ Sum 18 29 44 43 40 62 73 67 6
*Tallene er justeret i beregningerne med en faktor 0,7 p.gr.af øget optagelsesområde i forhold til tidligere. ^Tallene er justeret i beregningerne med en faktor 0,35 p.gr.af øget optagelsesområde i forhold til tidligere (for 2010 justeret med 0,75 p.gr.af fusion d. 1.8.2010). Tabel 2 viser en årlig stigning i antal henviste med KOL i perioden fra 2005 til 2012. Denne stigning er statistisk sikker. Imidlertid kan man ikke relatere denne stigning alene til referencedokumentet om KOL og LO-notatet, da der har været en stigning i antal henviste inden 2010 før disse dokumenter blev offentliggjort. På arbejdsmedicinsk klinik i Aalborg er der et igangværende PhD-studium om Arbejdsbetinget KOL. Studiet er finansieret af midler fra Ramazzini-Centeret. Studiet omhandler ca. 4500 personer fra alle befolkningsgrupper i alderen 45 til 84 år fra Nordjylland og Viborg amter. Studiet er uden arbejdshygiejniske målinger. Sammenfatning Efter referencedokumentet fra 2010 og notat udarbejdet til LO i 2011 er der offentliggjort 8 gode videnskabelige undersøgelser, der alle har bekræftet den viste sammenhæng mellem udsættelse fra arbejdet af støv/røg/gas/damp og KOL. I Arbejdsskadestyrelses regi er der foretaget en sproglig justering i fortegnelsen over erhvervssygdomme i afsnittet om KOL. Anerkendelsespraksis vil fremover ændres med hensyn til fratræk for samtidig tobaksforbrug som følge af principafgørelse fra juni 2013 (92-13) i Ankestyrelsen. Der er ikke iværksat kendte initiativer fra Arbejdstilsynets side, hverken hvad angår tilsynspraksis eller etablering af måleprogrammer på arbejdspladserne. Arbejdsmiljøforskningsfonden har støttet 5 projekter der omhandler KOL, hvoraf 3 er registerundersøgelser. En undersøgelse fra byggefag indeholder et mindre måleprogram baseret på worst case strategy med ukendt antal målinger. På grund af den nationale arbejdsmiljøstrategi, 2020-planen, er det ikke muligt mere at søge om finansiel støtte i Arbejdsmiljøforskningsfonden til KOL-undersøgelser. Der synes at være flere henvisninger af KOL-patienter til de arbejdsmedicinske klinikker og flere anmeldelser og anerkendelser til Arbejdsskadestyrelsen med KOL-diagnosen efter 2010 i forhold til perioden 2005 til 2009, men de årlige tal fra Arbejdsskadestyrelsen i perioden afviger ikke statistisk sikkert fra hinanden. Imidlertid tyder tallene fra klinikkerne vedr. KOL-patienter, også på en stigning inden 2010, hvorfor effekten ikke alene kan forklares ved referencedokumentet i 2010 og LO-notatet i 2011. Der er ikke etableret initiativer i retning af nationalt beredskab til at måle, overvåge og forebygge indånding af støv og røg fra arbejdspladser, ej heller kendte måleprogrammer inden for risikofag/erhverv som: vindmølleindustri, jern- og metalindustri (sandblæsning, svejsning, overfladebehandling), korn- og foderstoffer, cementindustri og beton- og elementfabrikker, landbrug, træindustri, bygge og anlæg, bagerier, asfaltarbejde og tekstilindustri. På nær den igangværende undersøgelse om arbejdsbetinget KOL fra AMK Aalborg, er der ikke i efterforløbet af referencedokumentet og LO-notatet etableret undersøgelser, der sigter imod at kortlægge forekomsten af KOL fordelt på erhverv eller fag. Selvom der er igangværende forskningsprojekter omhandlende arbejdsbetinget KOL så dækker disse initiativer ikke ønsket om et dækkende måleprogram fra et bredt udsnit af danske arbejdspladser, således at der kan gennemføres brede epidemiologiske undersøgelser som kobler støvudsættelsen sammen med risikoen for KOL i arbejdsstyrken. 7
8
Referencer 1. Occupational COPD correlations between chronic obstructive pulmonary disease and various types of physical and chemical exposurers at work Arbejdsskadestyrelsen 2010. http://www.ask.dk/da/presse-og nyheder /Nyhedsarkiv /2010/ Ny%20viden%20om %20kronisk% 20bronkitis-KOL.aspx 2. KOL kronisk obstruktiv lungelidelse og arbejde. Ø. Omland, Aalborg 23.2.2011 3. LO april 2011, http://www.lo.dk/nyheder/nyhedsarkiv/2011/04/kol_ekh.aspx 4. Norby K-C, Fell AKM, Notø H, Eduard W, Skogstad M, Thomassen Y, Bergamachi A, Kongerud J, KjuusH. Exposure to thoracic dust, airway symptoms and lung function in cement production workers. Eur Respir J. 2011; 38:1278-86. 5. Søyseth V, Johnsen HJ, Bugge MD, Hetland SM, Kongerud J. Prevalence of airflow limitation among employees in Norwegian smelters: a longitudinal study. Occup Environ Med. 2011; 68:24-29. 6. Bala S, Tabaku A. Chronic obstructive pulmonary disease in iron-steel and ferrochrome industry workers. Cent Eur J Public Health. 2010;18:93-93. 7. Thaon I, Thiebaut A, Jochalt L, Lefebvre A, Laplante JJ, Dalphin JC. Influence og hay and animal feed exposure on respiratory status: a longitudinal study.. Eur Resp J 2011; 37:767-74. 8. Mehta AJ, Mieldinger D, Keidel D, Bettschart R, Bircher A, Bridevaux P-O, et al. Occupational exposure to dust, gases, and fumes and incidence of chronic obstructive pulmonary disease in the Swiss cohort study on air pollution and lung and heart diseases in adults. Am J Respir Crit Care Med 2012; 185:1292-1300. 9. Dement JM, Welch L, Ringen K, Bingham E, Quinn P. Airway obstruction among older construction and trade workers at department of energy nuclear sites. Am J Ind Med 2010; 53:224-40. 10. Melville AM, Pless-Mulloli T, Afolabi OA, Stenton SC. COPD prevalence and its association with occupational exposures in a general population. Eur Respir J. 2010; 36:488-93. 11. Govender N, Lalloo UG, Naidoo RN. Occupational exposures and chronic obstructive pulmonary disease: a hospital based case-control study. Thorax. 2011;66:59. 12. Erhvervseksposition for støv og dampe er en betydende risikofaktor for KOL. Ulrik CS, Würtz ET, Omland Ø, Schlünssen V, Peresen OF, AasenT, Brisman J, Viskum S, SigsgaardT. Ugeskr Læger 2013;175:1253-56. 13. Personlig meddelelse Per Malmros AT februar 2013. 14. Personlig meddelelse Jens Peter Johansen ASK juni 2013 15. Projekter og rapporter http://arbejdstilsynet.dk/da/om%20arbejdstilsynet /arbejdsmiljo- forskningsfonden.aspx 9