Kronikermodellen En systematisk indsats til patienter med kronisk sygdom Annette Fenger, Udviklingssygeplejerske, Medicinsk afd. Kvalitetsteam, Regionshospitalet Viborg, Skive,Kjellerup
Definition af kronisk sygdom: et eller flere karakteristika: - sygdommen er vedvarende - blivende følgerf - skyldes irreversible forandringer - kræver langvarig behandling eller - særlig rehabilitering
Kronikermodellen-forl forløbsprogram. Baggrund - 70-80 % af sundhedsvæsenets senets ressourcer går g r til patienter med kroniske sygdomme. - 1½ million lider af en - eller flere kroniske sygdomme i Danmark - dokumentation for manglende målrettet indsats. Kun lidt effekt til få. f
Kronikermodellen-forl forløbsprogram Baggrund fortsat: - 1/3 af Danmarks befolkning lider af: - åreforkalkning incl.. hjertesygdomme - apopleksi og andre sygdomme i nervesystemet - kræftsygdomme - psykiske lidelser - kroniske lungesygdomme KOL - diabetes - muskel og skeletlidelser
, Udfordring 2007: En samlet strategi, der beskriver de organisatoriske og de faglige forudsætninger for en effektiv indsats for kroniske sygdomme med særlig s fokus påp at styrke patientens egenomsorg og påp indsatsen i praksissektor og i kommunalt regi. Sammenhængende ngende indsats påp tværs af sektorer.
Kronikermodellen- Ressourcemæssige ssige overvejelser: - Ved en række r kroniske sygdomme er der dokumentation for, at en optimering af behandlingsindsatsen sammen med rehabilitering, fysisk træning og styrkelse af patientens muligheder for egenomsorg nedsætter risikoen for sygdomsforværring rring og nedsætter behovet for ydelser fra sundhedsvæsenet. senet. Patienten får f r større livskvalitet ud fra LEON princippet.
Kronikermodellen-forl forløbsprogram: The Chronic Care Model: Model for behandling kronisk syge - Model til planlægning, analyse og monitorering: 1. Støtte tte til patientens egenomsorg 2. Sundhedsvæsenets senets organisering 3. Sundhedsfaglig indsats 4. Beslutningsstøtte tte 5. Samfund, ressourcer og politikker 6. Kliniske informationssystemer
Kronikermodel-Forl The Chronic Care Model - fortsat Informeret aktiv patient Velforberedt proaktivt behandlerteam Forbedrede resultater
Kronikermodellen-forl forløbsprogram Model for behandling af kronisk syge - illustration 1.Støtte til patientens egenomsorg 2. Sundhedsvæsenet organisering 5. Samfund Ressourcer og politikker 3. Sundheds Faglig indsats 4. Beslutningsstøtte 6. Kliniske Informationssystemer Informeret Aktiv patient Udbytterigt samarbejde Velforberedt Proaktivi sundhedsvæsen
The Chronic Care Model bygger på: p - patientorienteret sundhedsvæsen sen fremfor sygdomsorienteret - styrkelse af patientens egenomsorgsevne via uddannelse - koordineret tværsektorielt patientforløb - proaktiv indsats fremfor reaktiv indsats - indsats tæt t t påp patientens eget miljø - gradueret sundhedsindsats til patienterne efter stratificering af patienter relateret til sygdomsintensitet. t.
Illustration af stratificering Patienter med kompleks Kronisk sygdom(me)) Patienter med kronisk sygdom med stor risiko for/eller med komplikationer Patienter med velreguleret kronisk sygdom uden komplikationer Niveau 3 Niveau 2 Niveau 1
Kronikerpyramiden En gradueret indsats med anbefalinger Sygehusopgave Case Manager Tovholder Niveau 3 Kompleks/intensiv behandling på sygehus Sygehus og Primær sektor. Tovholder Primærsektor: Diagnostik og opfølgning Tovholder: egen læge og care manager Niveau 2 Moderat kompleksitet Niveau 1 70 80% af alle patienter
Forudsætninger indsatsområder. der. 1. Støtte tte til egenomsorg: - Systematisk patientuddannelse - generel undervisning ( fælles) f - sygdomsspecifik undervisning - intensiveret patientuddannelse - Målrettede programmer for sårbares patient- befolkningsgrupper - Inddragelse af patienter som aktiv behandlings partnere: Selvmonitorering/- egenbehandling (medicin) - Udvikle fælles f pædagogisk p metode til undervisning - Patientjournal og kliniske informationssystemer fællesf for patient og behandlere
Forudsætninger indsatsområder. der. 2. Sundhedsvæsenets senets organisering Den overordnede organisering indebærer: - at ansvaret for patientforløbet er defineret og opgavedelingen beskrevet påp tværs af sektorer ud fra LEON princippet. - at kriterier for stratificering med henblik påp planlægning af en gradueret indsats er planlagt ud fra evidens. Praksislæge er gatekeeper Sundhedsvæsenets organisering bør tilpasses de særlige behov for en koordineret og kontinuerlig indsats i forløbet af kroniske sygdomme. Hovedvægten bør lægges i almen praksis og det kommunale sundhedsvæsen i tæt koordinering med det specialiserede niveau. Styrkelse af indsats hos praksislæger og kommunerne. Det kræver tæt koordinering af patientforløbet på tværs af sektorer. Større økonomisk incitament end nu.
Forudsætninger indsatsområder. der. 2. Sundhedsvæsenets senets organisering fortsat: Praksislæge bør være tovholder for patientforløbet. - enkelte tilfælde naturligt at andre fagpersoner har rollen. Forløbskoordinering af forløbskoordinator tidligere kaldt case manager ( delestillinger) i særlige situationer hos sårbare patienter. Kompetencer optimeres. Regional forløbskoordinator med viden om eksisterende tilbud om hvilke, hvor og hvordan.
Forudsætninger indsatsområder. der. 3. Sundhedsfaglig indsats: Den sundhedsfaglige indsats, der er relevant for den pågældende p sygdom, er beskrevet med henvisning til evidensbaserede retningslinier gældende g for sygdommen. Det indebærer: - At anbefalinger for den sundhedsfaglige indsats ved den pågældende p kroniske sygdom er udarbejdet fælles for alle. Indsats tilpasses den enkelte patients situation med udarbejdelse af forløbsplan for patienten. - At relevante sundhedsfaglige tilbud er beskrevet med udgangspunkt i de kliniske retningslinier, herunder tilbud i relation til diagnostik og tidlig opsporing, behandling, rehabilitering og opfølgning, samt støtte tte til egenomsorg. mer støtter tter brugen af disse i alle sektorer.
Forudsætninger indsatsområder der 3. Sundhedsfaglig indsats fortsat: Relevante Sundhedsfaglige tilbud i relation til: - Tidlig diagnostik, herunder eventuel aktivitet for tidlig opsporing. Indrapportering til kliniske databaser. - Udredning for følgetilstande f mv. stratificering. - Behandling og rehabilitering. Udarbejdelse af forløbsplan. - Støtte tte til egenomsorg - Opfølgning under hensyn til sygdommens sværhedsgrad og behovet for regelmæssig kontrol.
Forudsætninger indsatsområder der 4. + 6. IT, Beslutningsstøtte tte og kliniske informationssystemer. - Udarbejdede forløbsprogrammer - Vidensdeling og information via kliniske informationssystemer i fremtiden. - www.sundhed.dk bør r være v platform for alle parter tværsektorielt incl.. patienten - Epidemiologisk monotorering og kvalitetsmonitorering af forløbsprogrammer - Stratificering af sygdomsgrupper, data og klare kriterier tilgængelig - Kliniske retningslinier og vejledninger - EPJ- sundhedsfagligt indhold - Nationale standarder
Forudsætninger indsatsområder der 5. Samfund, ressourcer og politikker. Motivering af patienten i samfundet - Patientforeninger og frivillige inddrages - Sundhedspersonale i primær r sektor og i praksis dygtiggøres til at møde m patienten - Partnerskaber med idrætsforeninger, uddannelsesinstitutioner, oplysningsforbund mm. - En aktiv politik. Lokalpolitiske beslutninger støtter. tter.
Forudsætninger indsatsområder der Konklusion for indsatsområder: der: Aktiv Patient Proaktivt behandlerteam Koordinerende Indsats på tværs af sektorer
Forudsætninger indsatsområder der Udarbejdelse af forløbsprogrammer: - generisk forløbsprogram. - sygdomspecifikke førløbsprogrammer. Indsatsområder der Region Midtjylland - KOL forløbsprogram i gang - Diabets forløbsprogram - Hjerteinsufficiens
Komponenter i forløbsprogram: 1. Afgrænsning og identificering af forløbsprogrammets patientgruppe 2. Fastlæggelse og beskrivelse af den sundhedsfaglige indsats, der er relevant for den pågældende p sygdom med hensyn til relevante evidensbaserede kliniske retningslinier gældende g for sygdommen. - sundhedsfaglig tilbud, herunder diagnostik, behandling og rehabilitering - støtte tte til egenomsorg herunder patientuddannelse Der skal endvidere beskrives, hvilke faglige kompetencer, der er nødvendige for at kunne levere den sundhedsfaglige indsats
Komponenter i forløbsprogram fortsat: 3. Organisering af den sundhedsfaglige indsats, herunder: - præcisering af ansvars- og opgavedeling mellem involverede fagpersoner. - stratificering med henblik påp planlægning af en gradueret indsats 4. Monitorering af kvalitet. 5. Plan for implementering af forløbsprogrammer, herunder identificering af tiltag og redskaber, der kan styrke implementeringen 6. Evaluering og opfølgning
Forudsætninger indsatsområder der Referencer: Sundhedsstyrelsen. www.sst.dk. Emne kronisk sygdom udgivne rapporter. www.improvingchroniccare.org www.kol-programledelse.dk