THORAKOLUMBALE FRAKTURER Peter Helmig DOS kursus April 2014
PROBLEMET
ÆTIOLOGI Trafik 53% Fald fra højde 47% + andre læsioner 43% Multiple frakturer 27% Marczynski 1999
Kompression Flexion/kompression Flexion/distraktion Extension Skæring/rotation MEKANISMER
350 pr mill pr år Dochin 1993 INCIDENS 53 pr mill pr år med neuroskade Kraus 1975 25 pr mill pr år med svær neuroskade Neumann 1995
PATOLOGI DENIS 3-søjleteori III II I
PATOLOGI Denis 3 søjleteori ANTERIORE SØJLE III II I Forreste 2/3 af corpus MELLEMSTE SØJLE Bagerste 1/3 af corpus med bagvæggen ind mod spinalkanalen BAGERSTE SØJLE Pedikler, lamina, facetled, prc. spinosus, prc. transversi, ligamenter
DENIS kriterier for stabilitet III II I Ustabilitet = læsion i 2-3 søjler
KLASSIFIKATION AO (Magerl 1994) A B C Kompression Distraktion Rotation
KOMPRESSION Type A
DISTRAKTION Type B
ROTATION Type C
A Endepladekompression
A Kilefraktur øvre endeplade
A Sammenfald af corpus
A Vertikalt split
A Pincer-fraktur
A Øvre burst-fraktur
A Komplet burst-fraktur
B Flexion-distraktion
B Luxation
B Luxationsfraktur
B Chance fracture
B Hyperextension
B Hyperextension - arcolyse
B Hyperextension, posterior dislokation
B + A Posterior ruptur + kilefraktur
B + A Luxation + kilefraktur
B + A Posterior ruptur + superior burst
B + A Arcolyse + inferior burst
B + A Posterior ruptur + complete burst
B + A Arcolyse + diskusruptur
C Rotation
C Rotation shear
C Rotation
A + C Burst + rotation
B + C Distraktion + rotation
DENIS 4 TYPER Kompression Burst Sikkerhedsselelæsion = distraktion Luxations-fraktur
MODTAGELSE OBS andre læsioner: ABC-D Thorax, abdomen, cerebrum, ekstremiteter OBS medicinsk stabilisering Alle columnafrakturer behandles som potentielt ustabile: t.l., træstammevending, en bloc vending Neurologisk undersøgelse incl rektaleksploration Rtg redegørelse for hele columna (intuberede!) Traume CT Evt MRI ved børn
ALLE PATIENTER Kan forflyttes fra spine board til seng Kan vendes over akse mhp obj. us. Skal have smertebehandling! Blæren skal redegøres for, evt KAD!
RØNTGENANALYSE Corpus Forkant Midterste parti endeplader Bagkant mod spinalkanalen Kyfosevinkel Højden af diskusrum over og under Kontinuitet pedikel/laminaovergangen Facetled SIDEBILLEDET
RØNTGENANALYSE SIDEBILLEDET Den samlede sagittale konfiguration Vinkling i tilgrænsende hvirvler Spinosi - interspinosiafstand
Corpus Højdereduceret? Breddeøget? Asymmetrisk? Pediklerne Symmetriske? Kontur spaltet? Øget afstand mellem? Prc. Spinosi Afstand mellem Sidedeviation RØNTGENANALYSE FORFRABILLEDET
Facetled, lamina Prc. Transversi Costae Thorax Pneumothorax Hæmothorax RØNTGENANALYSE Lumbalt Psoasskyggen sløret? Tyder på intraabdominal læsion FORFRABILLEDET
CT 3 Søjler Kanalens kaliber ALTID SAGITTAL REKONSTRUKTION
NEUROLOGISKE UDFALD Cauda equina kompression Lower motor neuron God chance for bedring Conus medullaris læsion Dårlig prognose Conus medullaris læsion + rodkompression Dårlig prognose vedr. conus God prognose mht rodkompression Isoleret rodkompression God prognose
NEUROLOGISKE UDFALD KOMPLET SKADE vs INKOMPLET PARAPARESE med bevaret positions- og vibrationssans, måske bevaret følesans (posteriore baner)
TYPEFORDELING vs NEURODEFICIT A B C Hyppig- hed 66% 15% 19% 14% 32% 55% Neuro- udfald
BEHANDLING Baseres på Klassifikation stabilitet Neurologisk skade Deformitet Knoglekvalitet Helingskapacitet Diskusruptur Patientens almene tilstand
OPERATIONSINDIKATIONE R Absolutte Progredierende neurodeficit Sent indsættende neurodeficit Åbne læsioner Relative Ustabile frakturer Rtg, CT OBS > 6 mm spring i interspinosiafstand Neurodeficit Deformitet > 20 graders kyfose > 50% reduktion i corpus forkantens højde
BEHANDLING Konservativ 3 mdr 3 punkts modul korset 3 punkts lordoserende afstøbningskorset
Reduction of thoracolumbar fracture a.m. Böhler
BEHANDLING OPERATION Stabilisation af columna Korrektion af deformitet Dekompression af neurale strukturer Spondylodese
BEHANDLING OPERATION BAGFRA Flere segmenter: 2 over, 2 under... eller flere thorakale frakturer Multiple frakturer 2 segmenter, 1 over, 1 under thorakolumbale og lumbale frakturer Evt + intrakorporal transplantation 1 segment Chance frakturer Luxationer, shear læsioner Udvalgte thorakolumbale frakturer med bevaret kontinuitet mellem pedikler og et nedre corpusfragment Evt + laminektomi + reduktion af bagudskudt knoglefragment Korrektion af deformitet, evt + ligamentotaxi Posterior eller posterolateral knogletransplantation (auto- eller allograft)
BEHANDLING OPERATION BAGFRA 2 segmenter, 1 over, 1 under thorakolumbale og lumbale frakturer Evt + intrakorporal transplantation Evt + laminektomi + reduktion af bagudskudt knoglefragment Korrektion af deformitet, evt + ligamentotaxi Posterior eller posterolateral knogletransplantation (autoeller allograft)
USS
PEROPERATIV MYELOGRAFI
BEHANDLING OPERATION BAGFRA 1 segment Chance frakturer Luxationer, shear læsioner Udvalgte thorakolumbale frakturer med bevaret kontinuitet mellem pedikler og et nedre corpusfragment Evt + laminektomi + reduktion af bagudskudt knoglefragment Korrektion af deformitet, evt + ligamentotaxi Posterior eller posterolateral knogletransplantation (auto- eller allograft)
Chance fraktur et segment
Et segment fiksation
BEHANDLING OPERATION BAGFRA Flere segmenter: 2 over, 2 under... eller flere... thorakale frakturer multiple frakturer Evt + skruer i frakturerede hvirvel Interlaminær eller posterolateral knogletransplantation
FAILURE MODES VED KORT INSTRUMENTERING Brud på skruer (<6 mm) For korte skruer kan skære igennem osteoporotisk knogle For lange skruer kan gøre skade på store kar fortil Manglende forreste støtte
BEHANDLING OPERATION 360 GRADER Pincer frakturer Vanskelig kanaldekompression Tvivlsom knoglekvalitet
Anterior operation
FRAKTURSEQUELAE SENKOMPLIKATIONER Nedsat bevægelighed Blivende neurodeficit Kyfose Residual smerte, belastningssmerte Implantatprominens, bursadannelse Pseudoarthrose i fusionsmassen / løsning eller fraktur af implantatet
Radiologiske resultater efter USS instrumentering (N=63) Kyfose Cobb Frontal Cobb Ant vert Højde mm Red i Ant højde I % præop 7 (8) 2 (3) 22 (5) 35 postop -4 (6) 1 (2) 29 (5) 14 1 year 2 (8) 1 (2) 29 (5) 15 M. Laursen et al. Ugeskr L 161/13, 1999
Functional outcome efter intern fixation af unstabile thoracolumbale frakturer uden neurodeficit (Laursen et al 1999) Smerteprævalens efter 32 mdr 79% Rygsmerter aktuelt: 3 (0 10) Rygsmerter gennem sidste 2 uger: 3 Værste rygsmerte sidste 2 uger: 5 Bensmerter: 0
SOCIAL OUTCOME Laursen et al. 1999 67% uændrede arbejdsforhold 10% uden arbejdsevne 40% deltidsansat
POSTTRAUMATISK DEFORMITET Posterior kileosteotomi, spondylodese 2 over, 2 under 360 graders rekonstruktion Anterior + posterior Posterior + anterior + posterior Posterior + anterior/posterior
MB BECHTEREW Columnafraktur altid ustabil! Smerter i ankylotisk ryg = fraktur! Høj risiko for neuroskade! Ankylotisk thorax dårlig respiration pneumoni efter 2-3 dage i seng! OBS stiv hals kvalme/opkastning livstruende! Akut diagnose, overflytning, operation Stabilisation over flere segmenter over og under Intensiv overvågning Tidlig mobilisering
Mb Bechterew
KONKLUSIONER Sikre korrekt klassifikation mht stabilitet Udelukke multiple frakturer Flexion distraction (AO type B) er de mest oversete OBS Mb Bechterew, noget specielt!