OVERSIGT: FORORD NYRE/URETERSTEN UROLOGISK LOMMEBOG. Hyppigste urologiske tilstande i vagten. Oplæg til udredning/behandling. UVI/UROSEPSIS HÆMATURI/BLÆRETAMPONADE SKIFT/ANLÆGGELSE AF BLÆRE/TOP:KATETER EPIDIDYMIT/FOURNIERS GANGRÆN TORSIO TESTIS CANCER PATIENTEN TVÆRSNIT NYRETRAUME
NYRE/URETERSTEN UVI/UROSEPSIS: Alm. tilstand vurderes Smertepåvirkning og lokalisation vurderes Differentialdiagnoser: rygsmerter, aortaaneurisme,pancreatit, galdesten, AMI, pyelonefritis, appendicitis, diverticulitis, pneumoni. BT, puls, Tp og EKG Blodprøver: hgb, væsketal, urat, Ca-ion, PTH, leu, crp,evt levertal/amylase (ved mistanke om galdesten/pancreatit),ved feber: INR, trombocytter, APTT (hvis der skal anl. nefrostomi). Urin: stix og evt D+R Billed-diagnostik: hvis sten mistanken fortsat er der: da ja. CT oversigt. Smertestillende: sup diclon 100 mg pn max * 2/døgn evt pinex 1 g pn max * 4/døgn og morfika som supplement. Hold pt fastende til CT-svaret foreligger, hvis der evt skal anl. JJ-kateter. (E-DOK: 5.40) Graviditet og sten: e-dok: 5.20 Vurdering ved bagvagt vdr. dette. E-DOK: 5.67,5.40, 5.20 Pt som indl. med UVI med feber eller urosepsis (e-dok: 5.59). Alm. tilstand vurderes. BT, Puls og TP. Blodprøver: hgb, væsketal, CRP, leukocytter, ved Tp > 38.5: venyler, INR, trombocytter Urin: stix og D+R, residualurinbestemmelse. Billeddiagnostik: CT,evt Ul m.h.p. afløbshindring fra nyrerne. evt akut anl. af nefrostomi (E-DOK: 5.42) ved urostase og Tp-forhøjelse. Antibiotisk behandling: (E-DOK: 5.5) IV væske tilskud opstartes evt. saltvand. Antibiotisk behandling: (E-DOK: 5.5) Antibiotisk behandling: (E-DOK: 5.5) Tablet behandling eller IV behandling med antibiotika vurderes efter pt. tilstand, Tp eller varighed af symptomer på trods af anden behandling. Tablet behandling: (hvis nylig resistens svar foreligger da efter det) ellers enten tbl. penomax 400 * 3 dgl som første valg.ved penicillin allergi, da trimopan. IV behandling: (hvis nyligt resistens svar foreligger, da efter det) ellers inj. zinacef 1500 mg som engangs dosis efterfulgt af inj. zinacef 750 mg * 3 dgl. OG inj gentamycin 240 mg, i første omgang som engangsdosis; obs nyrefunktion/ normal creatinin skal foreligge inden opstart. (VIGTIGT: tjek instruks da antibiotika regimer kan ændres!) Evt. anl. kateter, hvis der er betydende residualurin. e-dok: 5.5, 5.42, 5.59
HÆMATURI/BLÆRETAMPONADE SKIFT/ANL AF BLÆRE/TOP-KATETER Ved makroskopisk hæmaturi: (E-DOK: 5.1) Alm. tilstand vurderes. BT, puls og Tp (kan udløses af UVI) Blodprøver: hgb, væsketal, crp, leukocytter, evt INR, APTT og trombocytter. Urinen vurderes, hæmaturigrad vurders ved at pt. lader vandet i en kolbe. evt stix hvis muligt (infektion) sendes til D+R. Hvis vandet kan lades uden problemer, da ingen kateter. Ved koagler og/eller problemer med at lade vandet: anl. skyllekateter, blæren skylles evt ren for koagler manuelt med jeanette sprøjte. Afhængig af hæmaturigrad efterfølgende da evt. skyl eller blot observation. IV væske afhængig af blødningsgrad/pt.s tilstand. Hvis der er tamponade/det udvikler sig til tamponade: (E- DOK: 5.10) Blæren fyldt med koagler der ikke kan skylles ud, giver smerter over blæren, øm og spændt ved palpation. Bagvagtsvurdering, holde pt. fastende, evt melde til OP og narkosen med henblik på akut intervention. (Skylning af blæren i fuld anæstesi.) OBS: blærekramper kan imitere tamponade. Man kan godt have blæretamponade og klart skyllevand! HUSK: hvis BT er lavt, da pauser med BT-sænkende medicin. Hvis der behandles med blodfortyndende medicin, da pause dette, evt. substitutionsbehandling med innohep, evt konakion. (e-dok: 5.2) e-dok: 5.1, 5.10, 5.2 Ved retention: Blærescanning Blodprøver: hgb, væsketal, leu, crp Anlæg blærekateter (E-DOK: 5.41). Start med ch. 16 eller 14. Hvis der er en stor prostata eller der er problemer med anl af alm KAD, så prøv med Tieman-kateter (har en bøjet spids). Brug evt 2 tuber gel, dette kan være med til at dilatere lidt op. Spidsen skal vende anteriort ved anlæggelse. HUSK: aldrig mase et kateter op, hellere lirke det lidt frem og tilbage og fra side til side for at se om det kommer op. Kald evt BV. Kateteret føres helt til bund inden ballonen fyldes med glycerin/vand og husk altid at se at der kommer urin efter anlæggelse! Hvis der er kraftig modstand når ballonen fyldes, eller dette udløser smerter i perineum kan dette være tegn på fejlplacering af kateteret via falsa. Hvis det ikke kan lade sig gøre at anl. transuretralt kateter, da anl. af top-kateter (bagvagt). Hvis det drejer sig om stop i et nyanlagt top-kateter (< 3 uger) da skal top-kateteret blive liggende og der skal anl. vanligt urethral kateter. Man kan så skifte top-kateteret senere når kanalen til blæren er dannet. Genanlæggelse af topkateter der er gledet ud. Ofte har kateteret været ude i flere timer inden pt. kommer, og der er altid en risiko for at det ikke er muligt at genanlægge det. Prøv at sondere med engangskatetre (kvindemodel). Start evt. med ch.12 og prøv dig frem.
OBS: Du kan ikke lave nogen skade ved forsigtig sondering! Hvis der kommer hul igennem da dilater evt. op med engangskatetre, eller hvis hullet er stort nok da genanlæg topkateteret direkte herefter. Pas på at der ikke tabes for meget urin under proceduren, da hullet til blæren igen kan rykke sig, og det kan være svært at vurdere, om kateteret ligger rigtigt hvis blæren er tom efter anlæggelsen. Katetre som sidder fast : Aspirer og vær sikker på at ballonen er helt tom, evt fyld vand i den til der høres et plop så er ballonen sprunget. Rigeligt med gel ved siden af kateteret. HIV TIL! EPIDIDYMIT/FOURNIERS GANGRÆN Alm. tilstand vurderes. Tp, BT, Puls. Urin til D+R, evt clamydia. Ved ukompliceret epididymit da opstart af tabletbeh. med antibiotika. Dette efter instruks afhængig af alder. Ved svigt af primær behandling og febrilia, da evt. IV antibiotika. Hvis der objektivt er mindste sorte plet på scrotum og/eller iørigt mistanke om gangræn, da vurdering ved BV (hurtigt) og holde pt. fastende. Dette på mistanke om Fourniers gangræn. e-dok: 5.34 Nefrostomikateter problemer: Ved stop: skyl med 5-10 ml saltvand under sterile forhold. Obs: creatinin, febrilia. Utæt: ofte = stop. Samme fremgangsmåde. Hvis det fortsat er utæt, rtg kontrol af beliggenhed, evt skift. e-dok: 5.41, 5.29, 5.42
TORSIO TESTIS CANCER PATIENTEN Smertepåvirkning vurderes, stående og liggende. Obs anamnese for smertedebut/varighed. Tp, urin stix (evt D+R) Hvis klinikken er oplagt torsio, da holde pt. fastende og vurdering ved BV, melde til OP og anæstesien. HUSK tidsfaktoren på 6 timer! Hvis klinikken ikke er oplagt, da UL scrotum og evt vurdering ved BV. Blodprøver: crp, leu, væsketal Differentialdiagnoser: epididymit, akut idiopatisk scrotalødem. Hvis der er mistanke om sub-torsions tilfælde (evt haft lign tidligere), da sættes pt op til fiksering af testis i dagkir. VIGTIGT at informere om at hvis der opstår smertetilfælde i mellemtiden, da igen akut vurdering. e-dok: 5.65 Ofte er det dårlig alm tilstand, opkastninger og smerter. Vurdering af alm tilstand. Tp, puls, BT Urin: stix, evt D+R Blodprøver: hgb, leu, crp, væsketal (evt andre? calcium ect) Ved feber, obs urin, lunger? Gennemgå medicinlisten! Kan der være noget som udløser tilstanden her? Obs dehydratio, lav hgb, dårlig smertebehandling, overdosering med morfika, beh med kvalmestillende, påvirket calcium ved knoglemetastaser, mavens funktion, urostase? Ved kraftige rygsmerter overvej tværsnit. E-DOK: 5.63, vdr. åben indlæggelse.
TVÆRSNITS-SYNDROM NYRETRAUME Vurder alm. tilstand. Neurologiske gener/funktionstab? Svære nytilkomne/intraktable smerter? Er det nytilkomne gener/funktionstab eller gamle? Blærescanning obs retention og rectal eksploration obs tonus. Ved mistanke, konferer med BV. MR scanning af columna totalis.(husk metalskema). OBS!! at eneste tegn på begyndende tværsnit netop kan være forværring i ellers kendte smerter, når disse er svære at behandle med øgning i smertestillende. Ved mistanke: opstart T. prednisolon 100 mg * 1 eller inj solumedrol 80 mg IV. I denne forbindelse profylaktisk opstart med proton pumpe hæmmer; T. nexium 40 mg * 1. e-dok: 5.57 Da det er en relativt sjælden tilstand nævnes kun her at ved uafklarede flanke/mavesmerter efter traume, da direkte visitation til Herning, organkirurgisk afd. E-dok 5.30
FORORD Det bemærkes at denne lille lommebog er et supplement til den gældende instruks. Instruksen forefindes på e-dok og der henvises under hvert emne til relevante instrukser, så man her kan finde yderligere information. Husk at bruge søgefunktionen! Hvor der ikke er en henvisning til e-dok, er der ingen instruks for læger på dette punkt. M. Bjerggaard Jan. 2010./juni 14