HÅNDBOG REHABILITERINGSINDSATSEN BRØNDERSLEV KOMMUNE. Oktober 2015

HÅNDBOG REHABILITERINGSINDSATSEN I BRØNDERSLEV KOMMUNE Oktober 2015

INDHOLD 1 FORORD... 1 1.1 OM REHABILITERING I BRØNDERSLEV KOMMUNE... 1 1.2 ÆNDRING AF SERVICELOVEN... 1 1.3 HÅNDBOGEN RAMME, REDSKAB OG LÆRINGSPROCES... 1 1.4 NYT ELEKTRONISK OMSORGSSYSTEM... 2 2 TVÆRFAGLIGT SAMARBEJDE... 3 2.1 TVÆRFAGLIGE TEAMS... 3 2.1.1 ORGANISERING... 3 2.1.2 AKTØRER I TEAMET... 3 2.1.3 REHABILITERING HELE DØGNET RUNDT... 4 2.1.3.1 Overlevering i kommunalt regi... 4 2.1.3.2 Overlevering hos private hjemmeplejeleverandører... 4 2.1.4 ROLLER I DET TVÆRFAGLIGE SAMARBEJDE... 5 2.1.4.1 Forløbsansvarlig... 5 2.1.4.2 Kontaktperson... 5 2.2 TVÆRFAGLIG KONFERENCE... 6 2.2.1 RAMME... 6 2.2.2 DELTAGERE... 6 2.2.3 FUNKTIONER, OPGAVER OG ANSVAR PÅ KONFERENCEN... 6 2.2.3.1 Visitator... 6 2.2.3.2 Ergoterapeut... 7 2.2.3.3 Social- og sundhedshjælperen og -assistenten... 7 2.2.3.1 SygeplejeN... 7 2.2.3.2 Ad hoc fagpersoner... 7 2.2.3.3 Leverandørens afdelings-/gruppeleder... 8 2.2.3.4 Forløbsansvarlige... 8 2.2.3.5 Leverandørens planlægger... 8 2.2.4 MØDESTRUKTUR OG AFVIKLING... 8 2.2.4.1 Del 1: Nye borgere... 9 2.2.4.2 Del 2: Status/Opfølgning på kendte borgere... 9 2.2.4.3 Del 3: Koordinering og planlægning... 9 3 REHABILITERINGSFORLØBETS VARIGHED OG SUCCES... 10 3.1 FORLÆNGELSE... 10 3.2 UDSKUDT OPSTART... 10 3.3 TIDLIG AFSLUTNING... 10 4 FUNKTIONSVURDERING... 11 4.1 KATEGORISERING AF BORGERENS FUNKTIONSNIVEAU... 11 4.2 RETNINGSGIVENDE MÅL... 12 4.3 FUNKTIONSOMRÅDER... 12

4.4 FAGGRUPPERNES UDREDNING... 13 5 SERVICENIVEAU... 14 6 INDSATSPAKKER... 15 6.1 TIDSFASTSÆTTELSE... 15 6.2 BEVILLING AF INDSATSPAKKER... 15 6.2.1 HJEMMEPLEJEPAKKER... 15 6.2.2 ERGO- OG FYSIOTERAPEUTPAKKER... 15 6.3 SMÅHJÆLPEMIDLER... 16 7 REHABILITERINGSFORLØBET... 17 7.1 HENVENDELSE... 18 7.2 VISITATION... 18 7.2.1 UDSKRIVELSE FRA SYGEHUS... 18 7.2.2 1. SCREENING VIA TELEFON/JOURNALOPLYSNINGER... 18 7.2.3 OPSTARTSBESØG HOS BORGER... 18 7.2.3.1 Funktionsvurdering... 19 7.2.4 AFGØRELSE... 19 7.3 UDREDNING OG MÅLSÆTNING... 20 7.3.1 BESØG OG UDREDNING AF FAGPERSONER FRA DET TVÆRFAGLIGE TEAM... 20 7.4 MÅLRETTEDE INDSATSER OG OPFØLGNING PÅ MÅL... 20 7.4.1 REHABILITERINGSFORLØBET... 20 7.4.2 DOKUMENTATION... 20 7.4.3 OPFØLGNING... 20 7.5 AFSLUTNING... 21 7.6 OPSAMLING EFTER ENDT FORLØB... 21 8 DOKUMENTATION... 22 8.1 REHABILITERINGSPLANEN... 22 8.1.1 VISITATORER... 22 8.1.2 HJEMMEPLEJELEVERANDØREN... 22 8.1.3 ERGO- OG FYSIOTERAPEUTER... 22 8.1.4 AD HOC-FAGPERSONER... 22 8.2 SAMARBEJDSMAPPEN... 23 8.2.1 SCORINGSSKEMAER TIL HJEMMEPLEJELEVERANDØREN... 23 9 SNITFLADER OG SAMARBEJDE... 24 9.1 HJEMMEPLEJE... 24 9.1.1 HJÆLPERE I HJEMMET... 24 9.1.2 SAMARBEJDE... 24 9.1.3 DOKUMENTATION... 25 9.1.4 KOMMUNIKATION... 25 9.2 TRÆNING... 25 9.2.1 MÅLGRUPPE... 25

9.2.2 SNITFLADER... 25 9.2.3 INDSATSER... 26 9.2.4 SAMARBEJDE... 26 9.2.4.1 83a-forløb med træning på hold... 26 9.2.4.2 86.2-forløb på hold efter et 83a-forløb... 26 9.2.4.3 Parallelle SUL 140-forløb (GOP)... 26 9.2.5 KOMMUNIKATION... 26 9.3 SPECIALENHEDER... 27 9.3.1 DET SPECIALISEREDE OMRÅDE... 27 9.3.1.1 Målgruppe... 27 9.3.1.2 Indsatser... 27 9.3.1.3 Samarbejde... 27 9.3.1.4 Kommunikation... 27 9.3.2 HJERNESKADE FLYVERTEAM... 27 9.3.2.1 Målgruppe... 28 9.3.2.2 Indsatser... 28 9.3.2.3 Samarbejde... 28 9.3.2.4 Kommunikation... 28 9.4 AD HOC... 28 9.4.1 SYGEPLEJEN... 29 9.4.1.1 Målgruppe... 29 9.4.1.2 Indsatser... 29 9.4.1.3 Samarbejde... 29 9.4.1.4 Kommunikation... 29 9.4.2 KOSTKONSULENT... 29 9.4.2.1 Målgruppe... 29 9.4.2.2 Indsatser... 29 9.4.2.3 Samarbejde... 30 9.4.2.4 Dokumentation... 30 9.4.3 DEMENSKOORDINATORER... 30 9.4.3.1 Målgruppe... 30 9.4.3.2 Indsatser... 30 9.4.3.3 Samarbejde... 30 9.4.3.4 Kommunikation... 31 9.5 SAMARBEJDSPARTNERE OG ALTERNATIVER... 31 9.5.1 REHABILITERING OG AFLASTNING... 31 9.5.1.1 Målgruppe... 31 9.5.1.2 Indsatser... 31 9.5.1.3 Samarbejde... 32 9.5.1.4 Kommunikation... 32 9.5.2 DIAGNOSESPECIFIK REHABILITERING... 32 9.5.2.1 Målgruppe... 32 9.5.2.2 Indsatser... 33 9.5.2.3 Samarbejde... 33 9.5.2.4 Kommunikation... 33

BILAG... 34 SKEMA: FUNKTIONSEVNEVURDERING... 34 KVALITETSSTANDARD FOR SEL 83A... 37 INDSATSPAKKER... 42 HJEMMEPLEJEPAKKER... 42 ERGOTERAPEUTPAKKER... 43 FYSIOTERAPEUTPAKKER... 45 ENGANGSHJÆLPEMIDLER TIL REHABILITERINGSFORLØB EFTER SEL 83A... 46 REHABILITERINGSPLAN OPSTART... 48 REHABILITERINGSPLAN AFSLUTNING... 52 INFORMATIONSARK TIL SCORINGSSKEMAER... 55 SCORINGSSKEMA: BAD... 56 SCORINGSSKEMA: DAGLIG PERSONLIG PLEJE... 58 SCORINGSSKEMA: PRAKTISK HJÆLP... 60 SCORINGSSKEMA: RENGØRING... 62 SCORINGSSKEMA: TØJVASK... 64

1 FORORD 1.1 OM REHABILITERING I BRØNDERSLEV KOMMUNE Den ældre del af befolkningen har i de sidste mange år oplevet en generel forbedring af deres helbred. Den større bevidsthed om betydningen af at leve sundt og være fysisk aktiv og samfundsudviklingen generelt har betydet, at færre oplever at blive fysisk nedslidt. Samtidig udvikles der hele tiden ny viden og nye behandlingsmetoder på sundhedsområdet, som gør, at vi lever længere og er mere raske. Mange ældre vil derfor have overskud og ressourcer til samt et ønske om at klare sig selv uden hjælp også i de sene år af livet. Andre vil have behov for hjælp i varieret omfang, og vil langt hen ad vejen kunne få dækket deres behov for hjælp i form af et rehabiliteringsforløb eller med hjemmehjælp til blot nogle af hverdagens gøremål. Der vil også være et stigende antal ældre, der lever med langvarige sygdomme. Nogle af disse borgere vil have omfattende og komplekse plejebehov og ingen eller kun få ressourcer til at klare sig selv. Endelig vil den generelle udvikling i retning af større ulighed i sundhed også gøre sig gældende på ældreområdet, således at der også blandt de ældre vil være borgere, der ikke oplever den generelt positive udvikling i sundhedstilstanden. 1.2 ÆNDRING AF SERVICELOVEN Hjemmehjælp tager udgangspunkt i Serviceloven (SEL) 83, der handler om personlig hjælp og pleje samt praktisk hjælp. Loven fokuserer på, at kommunerne skal fremme borgerens mulighed for at klare sig selv eller lette borgerens daglige tilværelse ved at yde den nødvendige hjælp. Den 1. januar 2015 blev serviceloven ændret, og 83a blev tilføjet. SEL 83a forpligter kommunerne til at tilbyde et rehabiliteringsforløb til personer med nedsat funktionsevne, hvis rehabiliteringsforløbet vurderes at kunne forbedre personens funktionsevne og dermed nedsætte behovet for hjælp efter 83, stk. 1. Rehabiliteringsforløbet skal tilrettelægges og udføres helhedsorienteret og tværfagligt. Kommunen skal fastsætte individuelle mål for rehabiliteringsforløbet i samarbejde med den enkelte modtager af forløbet. Forebyggelse, rehabilitering og målsætning er herigennem blevet en eksplicit del af hjemmehjælpsindsatsen. Tidligere kunne kommunerne vælge at tilbyde et rehabiliteringsforløb, men med lovændringen forpligtes de nu til at tilbyde et korterevarende, tidsafgrænset og målorienteret rehabiliteringsforløb, hvis det vurderes, at borgeren kan forbedre og/eller vedligeholde sin funktionsevne med nedsat behov for kompenserende hjemmehjælp til følge. Herved opnår borgeren mere selvstændighed i hverdagen med øget livskvalitet til følge. Rehabiliteringsforløbet skal tage udgangspunkt i en individuel, konkret og helhedsorienteret vurdering af borgerens behov og ressourcer, og borgeren har ret til uanset årsag at takke nej til at deltage. Arbejdet med borgerens motivation, bliver således en integreret del af indsatsen. Har borgeren stadig behov for hjemmehjælp efter, at rehabiliteringsforløbet er afsluttet eller har borgeren takket nej til tilbuddet, bevilges den nødvendige hjælp efter SEL 83. 1.3 HÅNDBOGEN RAMME, REDSKAB OG LÆRINGSPROCES Formålet med denne håndbog er at give medarbejdere og samarbejdspartnere i Brønderslev Kommune et fælles udgangspunkt i forhold til rehabilitering. Håndbogen skal således fungere som ramme og opslagsværk. Håndbogen vil også indgå som en del af godkendelsesmaterialet til hjemmeplejeleverandørerne, som søger om at blive godkendt til at levere rehabilitering til kommunens borgere. Idet vi løbende tilegner os ny viden om arbejdsgange, indsatser, ligesom vi afventer implementeringen af Sundhed og Velfærds nye elektroniske journalsystem (EOJ-system), vil håndbogen løbende blive revideret 1

og tilrettet, så den giver et korrekt billede og præcis beskrivelse af virkeligheden. Den vil altså være et dynamisk redskab. Derfor opfordres alle medarbejdere og samarbejdspartnere til at bruge håndbogen i det daglige, og blive fortrolige med indholdet, så det bliver lettere at gennemskue, hvor der er behov for at forandre eller forfine. 1.4 NYT ELEKTRONISK OMSORGSSYSTEM Der arbejdes for nuværende med implementering af et nyt elektronisk omsorgssystem i Fagenheden for Sundhed og Velfærd. Indtil det nye system er i drift forventeligt maj 2016 vil de nuværende procedurer i forbindelse med dokumentation gælde. Det vil sige, at de arbejdsgange vedrørende data og dokumentation, der er beskrevet i håndbogen er dem, der arbejdes efter for nuværende. Når det nye omsorgssystem er implementeret, vil de nye arbejdsgange vedrørende data og dokumentation blive skrevet ind i håndbogen og således erstatte de nuværende. 2

2 TVÆRFAGLIGT SAMARBEJDE Rehabiliteringen skal foregå i et tværfagligt samarbejde mellem borgeren, fagpersoner og hjemmeplejeleverandøren, så målene, der er beskrevet i rehabiliteringsplanen, opnås. Tværfagligt samarbejde betyder altså, at forskellige faggrupper arbejder sammen mod fælles definerede mål med udgangspunkt i egen og fælles faglighed. 2.1 TVÆRFAGLIGE TEAMS Tværfagligheden er forankret i de tværfaglige teams, hvor det vurderes, hvilke ad hoc faggrupper, der er relevante at inddrage i de enkelte forløb (se figur nedenfor). Det tværfaglige team skal sikre, at både hjemmehjælp og rehabilitering udmåles, tilrettelægges og udføres ud fra princippet om hjælp til selvhjælp og ud fra et helhedsorienteret og sammenhængende borgerperspektiv. Graden af tværfagligt samarbejde vil variere fra forløb til forløb, da det afhænger af borgerens behov og dermed også målet/målene for indsatsen. Det vil sige, der vil være forløb, der kræver ingen eller kun minimalt tværfagligt samarbejde, mens de mere komplekse forløb vil være mere krævende i forhold til sammensætningen og koordineringen i det tværfaglige team. 2.1.1 ORGANISERING For at sikre sammenhæng i de forskellige rehabiliteringsforløb samt tæt samarbejde i teamet, vil det i udgangspunktet altid være den samme visitator og ergoterapeut, der er tilknyttet en kommunal hjemmeplejegruppe eller privat hjemmeplejeleverandør. Efter endt rehabiliteringsforløb vil den samme visitator følge borgeren, hvis vedkommende fortsat har brug for hjælp til for eksempel personlig pleje eller praktisk hjælp. Antallet af tværfaglige teams vil afhænge af antallet af borgere, der er i rehabiliteringsforløb. Som udgangspunkt vil der være tilknyttet et tværfagligt team til alle kommunale hjemmeplejegrupper (pr. 1. oktober 2015 6 grupper). Derudover vil der være tilknyttet et tværfagligt team til hver privat hjemmeplejeleverandør, der er godkendt til rehabilitering (antallet kendes pr. 1. december 2015). Det vil sige, at tildeling af tværfagligt team til den kommunale hjemmepleje vil være distriktsbestemt, og ved private hjemmeplejeleverandører, vil der blive tilknyttet et team pr. leverandør. 2.1.2 AKTØRER I TEAMET I de tværfaglige teams vil følgende fagpersoner altid være repræsenterede det vi kalder for faste aktører. Der er tale om: Visitator altid kommunal Ergoterapeut altid kommunal Hjemmeplejeleverandørens social- og sundhedsassistenter og -hjælpere (SOSU), hvorfra der vælges en fast kontaktperson til borgeren Derudover kan der alt efter borgerens behov indgå ad hoc fagpersoner, eksempelvis sygeplejerske, fysioterapeut, kostkonsulent, hjerneskadekoordinator, misbrugskonsulent, demenskoordinator etc. Dette kan udtrykkes således: FASTE AKTØRER Visitator Ergoterapeut Hjemmepleje AD HOC AKTØRER Eksempelvis: Sygeplejerske, fysioterapeut, kostkonsulent, demenskoordinator m.fl. 3 TVÆRFAGLIGT TEAM

2.1.3 REHABILITERING HELE DØGNET RUNDT Som udgangspunkt leveres størstedelen af den tværfaglige rehabiliterende indsats i dagtimerne. For at sikre en sammenhængende og helhedsorienteret indsats i alle døgnets timer er hjemmeplejeleverandørerne forpligtede til at udarbejde en procedure for overlevering fra dagvagter til aften- og nattevagter. Rehabilitering bliver således ikke blot noget, der foregår i dagtimerne, men tænkes derimod ind på alle tider af døgnet og bliver på den måde en del af både borgerens og hjemmeplejens rutiner. 2.1.3.1 OVERLEVERING I KOMMUNALT REGI Det er vigtigt, at der tænkes rehabiliterende i alle vagter. Det vil sige, at der skal arbejdes ud fra den rehabiliterende tankegang uanset hvornår på døgnet der er kontakt til borgeren, og uanset om det er en borger, der visiteret hjælp ud fra SEL 83 eller 83a. Da der ikke er deciderede møder mellem terapeuter, visitatorer, hjemmeplejen og andre aktører, i aften- og nattevagten, skal den rehabiliterende tankegang forankres på en anden måde. Aftenvagt Terapeuter og afdelingsledere, mødes med social- og sundhedshjælpere/-assistenter én gang om ugen skiftevis tirsdag og torsdag, for at sikre, at alle vagthold rammes. Mødet vil være af ca. 15 minutters varighed. Terapeuterne skal på forhånd have udvalgt de borgere, de har brug for at drøfte, og det vil være afdelingslederens opgave at finde ud af hvilke social- og sundhedshjælpere/-assistenter, der kommer hos de udvalgte borgere samt at orientere personalet om, hvilke sager man ønsker at drøfte. De udvalgte social- og sundhedshjælpere/-assistenter, terapeuter og afdelingslederen mødes i et afgrænset forum og drøfter de konkrete sager. Terapeuten har ansvaret for, at der laves døgndækkende handleplaner hos borgere i et SEL 83a-forløb, og social- og sundhedshjælpere/-assistenter har ansvaret for, at der arbejdes målrettet ud fra de opstillede mål. Nattevagt Hvis der opstår et særligt behov for, at terapeuten mødes med de kørende nattevagter, kan der arrangeres et møde mellem social- og sundhedshjælpere/-assistenter, terapeuten og afdelingslederen. Dette møde kan finde sted i slutningen af nattevagtens arbejdstid. Terapeuten har ansvaret for at udvælge borgerne, og afdelingslederen har ansvaret for, at social- og sundhedshjælpere/-assistenter er orienterede om, at mødet skal finde sted samt hvilke sager, man tænker der skal drøftes. Udover fysiske møder, vil en stor del af kommunikationen foregå elektronisk. Det er derfor vigtigt, at alle er opmærksomme på, at al relevant viden om borgeren dokumenteres, og at alle har fokus på målrettet kommunikation og dokumentation. 2.1.3.2 OVERLEVERING HOS PRIVATE HJEMMEPLEJELEVERANDØRER Private leverandører, der er godkendt til at varetage rehabilitering, skal ligesom den kommunale leverandør sikre, at der sker en overlevering fra dagvagt til aften- og nattevagter, så rehabilitering tænkes ind hele døgnet, så der dermed sikres sammenhæng i rehabiliteringsforløbet. Den private leverandør skal således kunne dokumentere, at der sker en overlevering fra dagvagt til aften- og nattevagt, men har metodefrihed i forhold til, hvordan overleveringen foregår. 4

2.1.4 ROLLER I DET TVÆRFAGLIGE SAMARBEJDE I et rehabiliteringsforløb kan der være mange forskellige faggrupper involveret, alt efter borgerens behov og målsætninger. For at sikre overblik og sammenhæng i de enkelte rehabiliteringsforløb er det derfor vigtigt, at alle faggrupperne er bekendte med deres opgaver ind i samarbejdet. 2.1.4.1 FORLØBSANSVARLIG I rehabiliteringsforløbet vil der være behov for, at der udpeges bestemte personer til at sikre overblikket, koordineringen og sammenhængen i forløbet. Den forløbsansvarlige fungerer som gennemgående tovholder på borgerens indsatser og har det faglige ansvar for koordinering af den tværfaglige udredning og indsats i forbindelse med et forløb. Samtidig har den forløbsansvarlige ansvaret for, at borgerens kontaktperson og andre relevante faggrupper, samarbejdspartnere og pårørende inddrages. Visitatoren er ansvarlig for at screene borgeren ved første henvendelse i forhold til at vurdere, om borger er i målgruppen til og ønsker et rehabiliteringsforløb. Visitator vil derfor spørge borgeren ind til de overordnede problemstillinger samt vedkommendes motivation for at deltage i et rehabiliteringsforløb. Er borgeren i målgruppen og motiveret, vil visitator planlægge et besøg enten i hjemmet eller ved udskrivningssamtale eksempelvis på aflastningsophold med deltagelse af ergoterapeuten fra det tværfaglige team. Det tilstræbes, at der planlægges fælles besøg hos borgeren, hvor både visitator og ergoterapeut deltager for at sikre så sammenhængende og målrettet forløb som muligt. Er det ved første henvendelse åbenlyst, at borgerens problemstillinger overvejende er af sygdomsmæssig karakter, og visitator derfor vurderer, at det er nødvendigt at sygeplejen inkluderes tidligt i forløbet, kan visitator ligeledes invitere sygeplejersken med på første besøg. Visitatoren er ansvarlig for at visitere borgeren til rehabiliteringsforløbet samt de enkelte indsatser, som er indeholdt i forløbet eksempelvis hjælpetræning, ergoterapeutisk træning og hjælpemidler. Visitatoren er altid den forløbsansvarlige i forhold til, at indsatserne i forløbet bevilges og koordineres. Visitator er samtidig ansvarlig for at sætte de overordnede retningsgivende mål i samarbejde med borgeren og ergoterapeuten. Visitator laver en skriftlig afgørelse til borger indeholdende de retningsgivende mål og de bevilgede indsatser i forløbet. Ergoterapeuten er altid den forløbsansvarlige i forhold til, at indsatserne udføres i henhold til den overordnede rehabiliteringsplan samt de mere konkrete handleplaner, der er udarbejdet for hhv. sygepleje, hjælpetræning m.v. Ergoterapeuten undersøger altid borger i aktivitet i borgers eget hjem og sætter dernæst konkrete mål og udarbejder handleplaner for hjælpetræning samt ergoterapeutisk træning i samarbejde med borgeren. Ergoterapeuten superviserer SOSU-medarbejderne, som skal udføre hjælpetræningen med borger, og følger op på, om de konkrete mål opfyldes. 2.1.4.2 KONTAKTPERSON Senest 3 hverdage efter rehabiliteringsforløbet er opstartet, og borgeren har valgt leverandør, udpeger hjemmeplejeleverandøren en social- og sundhedshjælper eller -assistent, der igennem forløbet er borgerens kontaktperson. Alle borgere skal tildeles en kontaktperson, som skal fungere som bindeled mellem borgeren og hjemmeplejeleverandøren samt mellem hjemmeplejeleverandøren og de øvrige fagpersoner. Det er kontaktpersonens ansvar, at borgeren får de rette informationer, og at relevante oplysninger om borgeren viderebringes til det tværfaglige team. Det betyder, at hvis der er behov for, at det tværfaglige team kigger på et forløb, er det kontaktpersonen, der i samarbejde med de forløbsansvarlige har ansvaret for, at borgeren sættes på dagsordenen til den tværfaglige konference (se 2.2). 5

Samtidig er det kontaktpersonens opgave at være opmærksom på, at information om borgerens funktionsændringer er beskrevet og opdateret, de steder, hvor det er relevant. Kontaktpersonen er den social- og sundhedsmedarbejder, der kommer oftest hos borgeren. 2.2 TVÆRFAGLIG KONFERENCE Formålet med den tværfaglige konference er at forenkle arbejdsgangene imellem de forskellige fagpersoner og sikre en helhedsorienteret koordinering af forløbene. Det gøres blandt andet ved, at så mange beslutninger som muligt træffes og dokumenteres direkte på mødet. Det er et krav, at alle deltagerne på forhånd har forberedt sig og opdateret sig i forhold til egne sager. Dette skal understøttes af det nye EOJ-system. 2.2.1 RAMME Én gang om ugen afholdes tværfaglig konference hos hjemmeplejeleverandøren 1, hvor de nyopstartede og igangværende rehabiliteringsforløb drøftes. Der afsættes maksimalt 10 minutter pr. sagsgennemgang, og konferencen har en samlet varighed af 60 minutter 40 minutter til del 1 og 2 samt 20 minutter til del 3 (se nedenfor). Overstiger antallet af indmeldte sager tidsrammen for mødevarigheden, skal der ske en prioritering af sagerne. Det er visitator, der foretager prioriteringen ved mødets start. Sager skal på konferencen ved opstart af rehabiliteringsforløbet og efterfølgende efter 2, 6 og 12 uger. 2.2.2 DELTAGERE På konferencen deltager: Det tværfaglige team: - Visitatorer - Ergoterapeut - Borgerens SOSU-kontaktperson og det øvrige SOSU-personale i hjemmeplejegruppen Afdelings- eller gruppeleder hos leverandøren Leverandørens planlægger Sygeplejerske Alle deltager i 1. og 2. del af mødet (se nedenfor). Visitator deltager ikke i mødets sidste del. 2.2.3 FUNKTIONER, OPGAVER OG ANSVAR PÅ KONFERENCEN Funktioner, opgaver og ansvar ind i det tværfaglige samarbejde skal løftes ud fra en rehabiliterende tilgang. Det betyder, at alle fagpersoner, eksempelvis social- og sundhedsassistenter og -hjælpere, ergoterapeuter, sygeplejersker m.fl., skal medvirke til at sikre udvikling hos borgeren, så behovet for kompenserende hjælp nedsættes eller ikke længere er til stede kort sagt skal alle arbejde for at gøre borgeren så selvhjulpen som muligt. 2.2.3.1 VISITATOR Visitatorens opgave består i at orientere teamet om nye borgere, hvor der er lavet funktionsvurdering og bevilget rehabiliteringsforløb, samt fortælle om borgere, hvor visitatoren ønsker en tværfaglig drøftelse inden endelig bevilling af indsats. Visitator orienterer om de retningsgivende mål, som borger selv har været med til at formulere ud fra egne ønsker og motivation. Der orienteres ligeledes om de bevilgede indsatser samt lægges op til drøftelse af yderligere behov for indsatser/tiltag i forhold til borgerens individuelle behov i rehabiliteringsforløbet. 1 Undtagen ugerne 8, 42, påske- og juleugen. 6

I forhold til igangværende forløb indgår visitator ved afslutning af forløbet med henblik på sikring af, at de retningsgivende mål er opnået. Endvidere deltager visitator i vurderingen af behovet undervejs i forløbet, hvis der skal ændres i bevilgede indsatser eller bevilges andre indsatser. Visitator er forløbsansvarlig på rehabiliteringsforløbets koordineringsdel. Visitatoren bidrager til den tværfaglige drøftelse af nye og igangværende borgere og tager i videst muligt omfang stilling til ændringer i bevilling på konferencen. 2.2.3.2 ERGOTERAPEUT Ergoterapeuten bringer det ergoterapeutiske aspekt ind i det tværfaglige team i forhold til de enkelte borgerforløb. Ergoterapeuten sætter tydelige mål for den ergoterapeutiske indsats og sikrer, at der er fokus på og arbejdes målrettet med aktivitet og træning i forhold til borgerens funktionsniveau samt fysiske, psykiske og sociale kompetencer. Ergoterapeuten vejleder teamet i forhold til det terapeutfaglige område og bidrager med den terapeutfaglige vinkel til de tværfaglige mål, handlinger og evaluering. Ergoterapeuten har en central rolle i forhold til at supervisere SOSU-medarbejderne i forhold til den hjælpetræning, som de udfører med borgeren. Ergoterapeuten er forløbsansvarlig på rehabiliteringsforløbets praktiske del. 2.2.3.3 SOCIAL- OG SUNDHEDSHJÆLPEREN OG -ASSISTENTEN Social- og sundhedshjælperen/-assistenten er tættest på borgeren i det daglige omkring praktiske og personlige opgaver. Derfor skal social- og sundhedshjælperen/-assistenten også i et tæt samarbejde med de øvrige fagligheder i det tværfaglige team bidrage til, at der sættes tydelige mål i forhold til de rehabiliterende indsatser.. Social- og sundhedshjælperen/-assistenten udfører delegerede ydelser fra sygeplejen, men ikke komplekse sygeplejeopgaver. Social- og sundhedshjælperen/-assistenten bringer sin viden om borgerens aktuelle tilstand og sine observationer ind i det tværfaglige team og bidrager til arbejdet hen imod de tværfaglige mål, handlinger og evaluering. 2.2.3.1 SYGEPLEJEN I selve rehabiliteringsforløbet vil sygeplejen være en ad hoc fagperson (se nedenfor). Dog vil sygeplejen altid være repræsenteret på den tværfaglige konference som konsulent i forhold til sygeplejefaglige problemstillinger. Det vil sige, at sygeplejersken vejleder og rådgiver i forhold til det sygeplejefaglige område og bidrager med den sygeplejefaglige vinkel til de tværfaglige mål, handlinger og evaluering. Sygeplejersken skal sætte tydelige mål i forhold til de sygeplejefaglige indsatser og varetager således det sygeplejefaglige aspekt i forhold til de enkelte borgersager og sikrer, at der er fokus på og arbejdes målrettet med borgerens helbredsmæssige situation samt forebyggelse. 2.2.3.2 AD HOC FAGPERSONER Ad hoc fagpersonerne (sygeplejerske, fysioterapeut, kostkonsulent, hjerneskadekoordinator, demenskoordinator m.fl.) bringer deres respektive faglige aspekter ind i det tværfaglige team i forhold til de enkelte borgerforløb og sikrer, at der er fokus på og arbejdes målrettet med borgerens situation. Det er visitator, som i samarbejde med det øvrige tværfaglige team beslutter, hvilke fagpersoner der skal kobles på de individuelle borgerforløb. Fagpersonerne vejleder hver især teamet i forhold til deres fagområde og bidrager med deres faglige vinkel til de tværfaglige mål, handlinger og evaluering. Ad hoc fagpersoner vil i udgangspunktet ikke deltage på den tværfaglige konference. Sygeplejen vil dog altid deltage på konferencen som sygeplejefaglig konsulent i forhold til borgersagerne. 7

2.2.3.3 LEVERANDØRENS AFDELINGS-/GRUPPELEDER Afdelings-/gruppelederens rolle er ledelse af social- og sundhedsmedarbejderne. I forhold til den tværfaglige konference, er leverandørens afdelings- eller gruppeleder mødeleder og udarbejder dagsorden til mødet. Som mødeleder, skal afdelings- eller gruppelederen sikre, at alle teammedlemmer kommer til orde med relevante input, og at kommunikationen på og udenfor konferencerne er målrettet. Mødelederen skal samtidig sikre systematisk tilgang og vedvarende fokus på den rehabiliterende tilgang i det enkelte borgerforløb og skal samtidig sikre, at der er sat/sættes mål, som alle aktører er den del af og er forpligtede til at arbejde ud fra. Mødelederen er endvidere ansvarlig for, at tidsplanen på konferencerne overholdes. Udarbejdelse af dagsorden Der udarbejdes dagsordner med oplistning af borgersager før hvert møde. Sagerne til dagsordenen skal sendes til afdelings- eller gruppelederen, der er ansvarlig for at samle de indkomne sager og udarbejdelse af dagsorden til hvert møde. Formidling af dagsordenen vil foregå via afdelings-/gruppelederen. Afdelings- eller gruppelederen vil også have en aktiv rolle i at være bindeled mellem de implicerede parter på den tværfaglige konference, eksempelvis ved sager, der kræver ekstra forberedelse før konferencen. På dagsordenen skal det tydeligt fremgå, hvilke borgere, der skal drøftes og hvad, der skal træffes beslutning om i forhold til den enkelte sag. Alle mødedeltagere har ansvar for at melde borgersager ind til afdelings-/gruppeledere senest 2 dage før mødet, hvis der er sket væsentlige ændringer i borgerens funktionsniveau og behov for en tværfaglig drøftelse. Visitator har ansvar for at melde nye sager og opfølgningssager (2, 6 og 12 uger) ind til afdelings- /gruppeleder. 2.2.3.4 FORLØBSANSVARLIGE Visitator er forløbsansvarlig på koordineringsdelen. Ergoterapeut er forløbsvarlig på hjælpetræningsdelen Sygeplejen er forløbsansvarlig på den sundhedsfaglige del. Visitator, ergoterapeut og eventuelt sygeplejerske har et fælles ansvar for at have overblik over, hvad målet med rehabiliteringen er for den enkelte borger samt sørge for, at dette er kommunikeret tydeligt i Rehabiliteringsplanen til plejepersonalet. 2.2.3.5 LEVERANDØRENS PLANLÆGGER Planlæggeren tilrettelægger og disponerer social- og sundhedsmedarbejdernes tid og opgaver i T-kortet. Det er planlæggerens opgave at sikre kontinuitet i forhold til, hvilke medarbejdere, der kommer hos den enkelte borger samt sikre, at udmøntning af aftaler om tidsramme og tidspunkter samt eventuelle fælles besøg hos borgeren disponeres i T-kortet. Der tages endvidere hensyn til, at medarbejdere med særlige kompetencer, for eksempel videreuddannelse indenfor hjerneskade, anvendes til de sager, hvor kompetencerne bedst udnyttes. 2.2.4 MØDESTRUKTUR OG AFVIKLING Er der for mange sager til det enkelte møde, kan det være nødvendigt at lave en prioritering af sagerne. Prioriteringen laves som udgangspunkt ved konferencens start af visitator. Det er et krav, at alle har orienteret sig om egne borgere, så det primære fokus på konferencen er målorienteret. 8

Der noteres løbende i EOJ-systemet under mødet eller eventuelt efter mødet. Den tværfaglige konference består af 3 dele: Nye borgere 2, status/opfølgning samt koordinering. 2.2.4.1 DEL 1: NYE BORGERE Indhold: Første del af mødet handler om nye borgere, hvor visitator eventuelt ønsker en tværfaglig drøftelse forud for bevilling af de konkrete indsatser i rehabiliteringsforløbet. Endvidere en formidling af nye sager og mål for sagerne for at sikre fælles fokus. Afvikling: Visitator orienterer om nye borgere, hvor der er lavet funktionsvurdering og taget stilling til bevilling og indsats. Der foretages eventuelt en tværfaglig drøftelse af borgeren. 2.2.4.2 DEL 2: STATUS/OPFØLGNING PÅ KENDTE BORGERE Indhold: Anden del omhandler borgere, som er i gang med rehabiliteringsforløb, hvor udførerne har konstateret ændringer i borgerens funktionsniveau eller har iagttaget udviklingspotentiale, som kræver justering af mål eller indsatser Anden del omhandler også igangværende borgere, som har haft forløb på 2 eller 6 uger med henblik på justering af mål og indsatser. Anden del omhandler slutteligt borgere, som har haft forløb på 12 uger og skal have afsluttet forløbet. Her evalueres på, om målene er nået, og borgerens funktionsniveau scores. Afvikling: Ergoterapeut og/eller visitator forelægger status på relevante borgere, hvor der skal tages stilling til justering af mål eller afslutning. Ved behov beretter den/de af plejepersonalet, der oftest kommer hos borger, hvordan træningen sammenholdt med de opsatte mål aktuelt forløber. Sammen diskuteres eventuelle nye mål, nye indsatser og/eller eventuelt opfølgende besøg ved borger med terapeut og plejepersonale. 2.2.4.3 DEL 3: KOORDINERING OG PLANLÆGNING Indhold: Der planlægges og koordineres udførerne imellem. Afvikling: Visitator forlader konferencen, og udførerne koordinerer og planlægger besøg. 2 En borger betragtes som ny, når der foreligger en terapeutisk udredning, og der er fastsat mål for indsatsen. 9

3 REHABILITERINGSFORLØBETS VARIGHED OG SUC- CES I udgangspunktet kan et rehabiliteringsforløb have en maksimal varighed på 12 uger, hvilket opfylder de lovmæssige krav om en tidsafgrænset og korterevarende indsats. I alle forløb tilstræbes det, at borger opfylder de fastsatte mål indenfor 12 uger, og at borgeren bliver så selvhjulpen som muligt. Det betyder, at der ved målsætningen tages udgangspunkt i, at målene er realiserbare indenfor den afgrænsede periode på 12 uger. Et rehabiliteringsforløb betragtes som en succes, når de fastsatte mål nås indenfor de 12 uger uanset om borgeren bliver helt selvhjulpen eller efterfølgende har behov for kompenserende hjælp. Samtidig afhænger tidsrammen for et rehabiliteringsforløb af den enkelte borgers behov og ressourcer. Det vil sige, at rehabiliteringsforløbet skal tage udgangspunkt i borgerens motivation, ønsker og målsætninger. Der vil derfor være særlige tilfælde, hvor rehabiliteringsforløbet forlænges eller afsluttes før de 12 uger er gået. Det vil også være muligt at udskyde rehabiliteringsforløbets opstartstidspunkt. Det er altid visitatorens beslutning, hvorvidt et forløb udskydes, forkortes eller forlænges. 3.1 FORLÆNGELSE Et rehabiliteringsforløb vil i helt særlige tilfælde kunne forlænges i op til 4 uger. Dette er, når det er sandsynligt, at de i begyndelsen fastsatte mål kan nås ved hjælp af en yderligere tværfaglig indsats på op til 4 uger, og at borgeren fortsat er motiveret for deltagelse. 3.2 UDSKUDT OPSTART Opstarten af et rehabiliteringsforløb vil kunne udskydes i tilfælde, hvor borger eksempelvis: har restriktioner for bevægelse og dermed ikke vil kunne træne, hvorfor de ønskede mål ikke vil kunne nås indenfor de 12 uger. Her kan forløbets opstart udskydes til restriktionernes ophør. har behov for ro omkring sig, eksempelvis hvis borgeren er under omfattende udredning, er nydiagnosticeret med alvorlig eller livstruende sygdom eller er nyligt opereret, og der afventes behandlingseffekt I perioden før opstart af rehabiliteringsforløbet bevilges borgeren hjælp efter SEL 83, dog med et rehabiliterende sigte. Ved udskudt start får borger en skriftlig afgørelse fra Visitationen på den hjælp (fx SEL 83), som iværksættes i perioden, indtil rehabiliteringsforløbet kan opstartes. 3.3 TIDLIG AFSLUTNING Rehabiliteringsforløb kan eller skal afsluttes inden 12 uger, hvis: borgerens mål er nået borgeren skal på aflastning eller genoptrænings-/rehabiliteringsophold borgeren indlægges i længere tid Når borgeren kommer hjem fra aflastning/genoptrænings-/rehabiliteringsophold eller udskrives fra sygehus, skal der eventuelt opstartes et nyt rehabiliteringsforløb, da borgerens helbredsmæssige situation har ændret sig. 10

4 FUNKTIONSVURDERING Borgers funktionsniveau beskrives altid ved opstart og afslutning af rehabiliteringsforløbet. Funktionsvurdering af borgeren tager udgangspunkt i Fællessprog II. Det er visitator, som er ansvarlig for at udarbejde funktionsvurderingen. Der anvendes scoring og beskrivelse af borgers funktionsniveau i funktionsvurderingen. 4.1 KATEGORISERING AF BORGERENS FUNKTIONSNIVEAU KATEGORI SCORE BESKRIVELSE INGEN/UBETYDELIGE BEGRÆNSNINGER LETTE BEGRÆNS- NINGER MODERATE BE- GRÆNSNINGER SVÆRE BEGRÆNS- NINGER TOTALE BEGRÆNS- NINGER 0 Borger er i stand til at klare sig selv i hverdagen uden støtte. Borger er selv i stand til at opsøge hjælp ved behov. Borger kan tage vare på sig selv. Er velfungerende og klarer selv daglige fornødenheder. Overkommer, overskuer og tager selv initiativ 1 Borger som har lette problemer i forhold til at klare sig selv i hverdagen. Borger er selv i stand til at opsøge hjælp ved behov. Borger er den aktive part og kan med let personassistance udføre aktiviteten. Klarer stort set selv at overkomme, overskue og tage initiativ 2 Borger med specifikke behov af midlertidig eller længerevarende karakter. Borger selv eller netværk er i stand til at opsøge hjælp. Borger er den aktive part, men har brug for moderat personassistance med henblik på at bevare eller genvinde evnen til selv at klare opgaver. Har behov for hjælp til at overkomme, overskue og tage initiativ 3 Udsatte borgere med betydelige og varige psykiske, fysiske og/eller sociale problemer. Borger er ikke altid selv i stand til at søge hjælp Borger kan med omfattende personassistance deltage aktivt i varetagelsen af egne behov. Har et omfattende behov for motivation og/eller støtte. Har svært ved at overkomme, overskue og tage initiativ 4 Udsatte borgere med betydelige, komplekse og varige psykiske, fysiske og/eller sociale problemer. Borger er ikke selv i stand til at søge hjælp Borger har behov for en særlig tilrettelagt eller kompenserende støtteindsats. Borger er ude af stand til at tage vare på sig selv. Ude af stand til at overkomme, overskue og tage initiativ 11

4.2 RETNINGSGIVENDE MÅL Efter funktionsvurderingen er foretaget, sættes der i samarbejde med borgeren - retningsgivende mål, som beskriver måden, hvorpå den tværfaglige indsats skal støtte borgeren. Fastsættelse af mål skal: tydeliggøre og afstemme forventninger til indsatsen skabe klarhed omkring forløbet fremme en fokuseret og koordineret indsats muliggøre opfølgning RETNINGSGIVENDE MÅL At udrede At udvikle At fastholde At lindre og understøtte BESKRIVELSE At undersøge og afdække, hvad der ligger til grund for funktionsnedsættelsen. At generhverve tabte eller udvikle nye funktioner, oftest gennem træning, vejledning eller instruktion i at klare dagligdags aktiviteter med eller uden hjælpemidler. At fastholde, forhindre eller udsætte tab af funktionsniveau, hvor borgeren inddrages i udførelsen. At bevare borgerens livskvalitet og værdighed til trods for svækkelse, sygdom eller handicap. 4.3 FUNKTIONSOMRÅDER Funktionsvurderingen efter Fælles Sprog II tager udgangspunkt i 10 funktionsområder, som yderligere kan deles op i underområder (se bilaget Skema: Funktionsevnevurdering): Arbejde/uddannelse Kontakt til familie - anvendelse af telefon Interesser/hobbyer Måltider - at lave mad (tilberede, servere, inklusiv oprydning og opvask) - at spise og drikke (tage maden til munden, spise og synke) Personlig hygiejne - at bade (vaske/tørre hele kroppen med vand, sæbe og håndklæde) - at vaske sig (etagevask) - at pleje kroppen (børste tænder, rede hår, soignere hud, ansigt, tænder og negle) - at klæde sig af og på (vælge passende påklædning, tage kropsbårne hjælpemidler af) - at klare toiletbesøg (af- og påklædning, stomi, kateter, ble) Daglig husførelse - at lave mad (tilberede, servere, efterfølgende oprydning) - at gøre rent (rydde op, støvsuge, vaske gulv, aftørre støv, rengøre badeværelse, skifte sengetøj) - at vaske tøj (sortere tøj, betjene vaskemaskine, ophænge tøj, lægge tøj sammen, lægge tøj på plads) Vedligehold af bolig og have - vinduespudsning, havehjælp, snerydning Indkøb - planlægge og iværksætte At komme omkring - at færdes i egen bolig (færdes i nødvendige rum) 12

- at færdes udendørs (adgangsforhold hjemme og ude, benytte cykel, rollator, bil, tømme postkasse) - at anvende kollektiv transport (planlægge turen, benytte bus og tog IKKE taxi) - at flytte sig (forflytninger, brug af hjælpemidler) At forebygge sygdom/tab af funktionsevne - medadm./meddos. - døgnrytme - træning/rehabilitering - misbrug - smerter Visitatoren beskriver funktionsområderne og giver til sidst hvert funktionsområde en samlet score, hvor den højeste score for et underområde angives som funktionsområdets samlede score. 4.4 FAGGRUPPERNES UDREDNING De fagpersoner, der kobles på borgeres rehabiliteringsforløb, undersøger og udreder borgeren yderligere og anvender til dette egne undersøgelses- og scoringsredskaber. Eksempelvis vil sygeplejersken udrede borgeren med udgangspunkt i de 12 sygeplejefaglige problemområder, jf. Sundhedsloven. Fagpersonernes undersøgelser og udredninger danner baggrund for de konkrete faglige handleplaner, som udarbejdes med borgeren. Det vil sige, borgeren har både én overordnet rehabiliteringsplan med retningsgivende mål og flere handleplaner med konkrete handlingsanvisende mål. 13

5 SERVICENIVEAU Kvalitetsstandarden og serviceniveauet for SEL 83a blev godkendt i Ældreomsorgsudvalget den 24. september 2015 (se bilaget Kvalitetsstandard for SEL 83a). Det forventes, at alle medarbejdere i det tværfaglige team samt ad hoc fagpersoner er godt orienterede i og loyale overfor det vedtagne serviceniveau samt kvalitetsstandarden for rehabiliteringsforløbet. 14

6 INDSATSPAKKER Til intern styring af ressourcerne er der i Brønderslev Kommune valgt et system med indsatspakker, i stedet for konkret tid på den enkelte indsats. Formålet med indsatspakker er: en større fleksibilitet i udførelsen af hjælpen til borgerne, således at støtten eller hjælpen kan tilpasses den enkeltes behov. at den enkelte medarbejder mere fleksibelt kan tilrettelægge udførelsen af de visiterede opgaver, og således kvalificere opgaveløsningen yderligere. at Visitationen ikke skal revurderes ved mindre indsatsvariationer. Revisitering foretages, når behovet for støtte eller hjælp er ændret i en sådan grad, at der skal en anden indsats til. Der accepteres et udsving på +/- 25 pct. af det gennemsnitlige tidsforbrug, der er angivet i den bevilgede pakke, før der skal foretages en revisitering. 6.1 TIDSFASTSÆTTELSE Indsatspakkerne skal ses som en ramme, inden for hvilken der gives mulighed for fleksibilitet i forhold til såvel borgerens individuelle behov, som leverandørens afsættelse af konkret tid til de indsatser, som borgeren har behov for. Alle tidsfastsættelser i indsatspakkerne er ATA-tider, det vil sige tid, der går direkte til borgeren. Den enkelte borger visiteres til indsatser, der skal leveres som visiteret. Det er hjemmeplejeleverandørens planlægger, der planlægger de besøg, som hjælpetræningspakkerne indeholder. Ergoterapeuten planlægger selv de visiterede ergoterapeutpakker. 6.2 BEVILLING AF INDSATSPAKKER Bevillingen af en pakke vil altid være forankret i en individuel og konkret vurdering. Det betyder i praksis, at alt efter borgerens behov, kan denne eksempelvis bevilges en pakke dagligt gennem hele forløbet, et par gange om ugen eller dagligt i en periode, hvorefter bevillingen ændres til et par gange ugentlig eller helt bortfalder. Det er visitator, der vurderer, hvilke pakker den enkelte borger skal visiteres til, og hvor mange besøg der gives i den enkelte pakke samt laver skriftlig afgørelse herpå. Der kan visiteres til pakker udført af hjemmeplejen det vil sige, som hjælpetræning og eventuel kompenserende hjælp under forløbet ergoterapeut eller fysioterapeut. Der er ikke udarbejdet pakker for sygeplejen og andre ad hoc aktører, da disse er rammestyrede (se bilaget Indsatspakker). 6.2.1 HJEMMEPLEJEPAKKER Der arbejdes grundlæggende med hjælpetræning i rehabiliteringsforløbet, hvor hjemmeplejen træner borgeren i dagligdags aktiviteter i hjemmet tæt fulgt, superviseret og vejledt af en ergoterapeut. Hjælpetræningen kan suppleres med konkret træning ved ergoterapeut og ved eventuelt behov ved fysioterapeut. 6.2.2 ERGO- OG FYSIOTERAPEUTPAKKER Rehabiliteringstræning ved ergo- og/eller fysioterapeut med borgeren vil foregå i tidsrummet 07:00-17:00 på hverdage og ved behov i aftentimerne. 15

På øvrige tidspunkter af døgnet, vil hjælpen blive givet som hjælpetræning med et rehabiliterende sigte. Det vil sige, at hjemmeplejen i samarbejde med borgeren løser opgaverne, eventuelt hvor ergo- eller fysioterapeuten har givet instrukser til, hvordan opgaven skal udføres. 6.3 SMÅHJÆLPEMIDLER Er borger bevilget et rehabiliteringsforløb kan vedkommende få bevilget et bredt udvalg af nødvendige småhjælpemidler, hvis borger kan blive selvhjulpen eller nedsætte behovet for hjælp fra hjemmeplejen ved at få et hjælpemiddel. De trænende terapeuter i Træningsafdelingen får et udvalg af hjælpemidler, som de kan afprøve og udlevere til borger i rehabiliteringsforløbet. Samtidig får terapeuterne et udvalg af hjælpemidler, som kan afprøves hos borger, men som borger selv skal anskaffe sig. Det fremgår af bilag Engangshjælpemidler til rehabiliteringsforløb efter SEL 83a, hvilke hjælpemidler, der bevilges som engangshjælpemidler i rehabiliteringsforløbene. Når terapeuten bevilger engangshjælpemidler, gives besked til visitator, som bevilger indsatsen Engangshjælpemiddel i kommunens omsorgssystem og i beskrivelsesfeltet skriver, hvilket/hvilke hjælpemidler det drejer sig om. Hjælpemidlerne skal ikke retur. 16

7 REHABILITERINGSFORLØBET Det typiske rehabiliteringsforløb vil se således ud: FASE INDHOLD AKTØR HENVENDELSE Ansøgning om hjælp BORGER, PÅ- RØRENDE m.fl. VISTATION 1. Screening via telefon/journaloplysninger Opstartsbesøg hos borger Funktionsvurdering inkl. scoring Afgørelse VISITATOR & ERGOTEAPEUT UDREDNING & MÅLSÆTNING Besøg af fagpersoner fra det tværfaglige team Udarbejdelse og beskrivelse af monofaglige handleplaner inkl. individuelle mål samt delmål INDSATSER & OPFØLGNING PÅ MÅL Rehabiliteringsforløbet, herunder Iværksættelse af handleplaner Tværfaglig konference Dokumentation Opfølgning TVÆRFAGLIGT TEAM AFSLUTNING Forløb afsluttes Funktionsvurdering inkl. scoring Evaluering af forløb Iværksættelse af evt. indsatser efter SEL 83 VISITATOR 17

7.1 HENVENDELSE Ansøgning om hjælp kan komme fra: Borger selv Egen læge Pårørende Fagpersoner omkring borgeren, eksempelvis Aflastningen, hjemmeplejen, sygeplejen Sygehus 7.2 VISITATION 7.2.1 UDSKRIVELSE FRA SYGEHUS Ved udskrivelse fra sygehus, hvor visitatoren fra fremskudt visitation er på udskrivningskonference, tager visitatoren stilling til, om borger skal i rehabiliteringsforløb eller ej. Skal borger i rehabiliteringsforløb, iværksætter visitatoren afklaringspakker til den personlige pleje og praktiske hjælp samt bevilger nødvendig sygepleje og hjælpemidler m.v., for at borger kan komme hjem fra sygehuset. Visitatoren fra fremskudt visitation laver ikke skriftlig afgørelse til borger, hvis borger skal i rehabiliteringsforløb. Visitatoren fra fremskudt visitation sender advis til det visitatorteam, som skal overtage borger og starte rehabiliteringsforløbet op. Visitatoren fra det tværfaglige team (jf. SEL 83a) tager da kontakt til borger inden 5 hverdage og får startet rehabiliteringsforløbet op med opstartsbesøg m.v. Visitatoren fra det tværfaglige team skriver i sin afgørelse ind, hvilke hjælpemidler m.v., der eksempelvis er bevilget ved udskrivelsen, således at borger så vidt muligt får én samlet afgørelse. 7.2.2 1. SCREENING VIA TELEFON/JOURNALOPLYSNINGER Visitatoren laver en screening af borgeren ved telefoninterview for at afdække overvejende problemstilling/behov for hjælp/støtte. Ud fra screeningen vurderer visitatoren, hvorvidt borgeren er Egnet til rehabilitering? Motiveret for rehabilitering? Er borgeren både egnet til og motiveret for rehabilitering, tilbyder visitatoren borgeren et rehabiliteringsforløb efter SEL 83a. Borger vælger leverandør med henblik på planlægningen af opstartsbesøg, hvor ergoterapeuten også deltager. Er det ved screeningen tydeligt, at borger har brug for en sygeplejefaglig indsats, som forudsætning for at kunne opstarte rehabiliteringsforløbet, vil visitator invitere sygeplejersken med til opstartsbesøget. Alternativt kobles sygeplejersken på forløbet umiddelbart efter opstartsbesøget. Er borgeren ikke egnet og/eller motiveret for rehabilitering, vurderes ansøgningen efter SEL 83. 7.2.3 OPSTARTSBESØG HOS BORGER På baggrund af 1. screening foretages der et opstartsbesøg hos borgeren. I udgangspunktet deltager både visitator og ergoterapeut samt eventuelle pårørende. Undervejs i besøget vurderes det, om ergoterapeuten kan forlade mødet før tid eller alternativt blive efter visitator er gået med henblik på undersøgelse i aktivitet. I samarbejde med borgeren afdækkes det, hvorvidt: 18

Egnet til og motiveret for rehabilitering SEL 83a Det tydeliggøres, hvad borgeren forventer af hjælp, og der tages stilling til alle anmodninger fra borgeren. Ikke egnet til og ikke vil SEL 83 eller afslag 7.2.3.1 FUNKTIONSVURDERING Visitatoren og ergoterapeuten kortlægger i samarbejde med borgeren dennes behov ved helhedsvurdering i Fælles Sprog II (se afsnit 4 Funktionsvurdering). Der spørges ind til: Borgerens hverdagsliv Det, der giver mening, har værdi og er vigtigt for borgeren. 10 områder: Arbejde/uddannelse, kontakt til familie og venner, interesser/hobbyer, måltider, personlig hygiejne, daglig husførelse, vedligeholdelse af bolig og have, indkøb, at komme omkring samt at forebygge sygdom/tab af funktionsevne. Faglig vurdering Borgerens funktionsevne og konsekvenserne af svækkelse, sygdom eller handicap afdækkes. Vurderingen baseres på borgerens, pårørendes og professionelles udsagn, visitatorens iagttagelser og praktiske afprøvninger. Herefter sættes der igen i samarbejde med borgeren - retningsgivende mål, som beskriver måden, hvorpå den tværfaglige indsats skal støtte borgeren (se afsnit 4.2 Retningsgivende mål). De retningsgivende mål kan være at: udrede udvikle fastholde lindre/støtte Når det retningsgivende mål for indsatsen er fastsat, noteres dette i Rehabiliteringsplanen. Endelig vurdering Som sidste led i afdækningen vurderer visitator og ergoterapeuten: Hvad borgeren kan indenfor rammerne af de 5 funktionsniveauer og beskriver, hvilke elementer i afdækningen, der lægges vægt på i den samlede vurdering og betydningen af disse for vurderingen af borgerens ansøgning. Borgers ønsker og motivation indgår i den faglige vurdering. Hvilke og hvor mange indsatsområder har borgeren brug for hjælp/støtte til (eksempelvis hjælp og støtte til mestring af hverdagen, at komme omkring, måltider, hygiejne, rengøring, tøjvask, indkøb)? Visitator og ergoterapeut tager på baggrund af helhedsvurderingen stilling til, hvilke fagpersoner der skal ind over rehabiliteringsforløbet. Visitator bestiller indsatserne hos de konkrete fagpersoner. 7.2.4 AFGØRELSE Visitator udfærdiger skriftlig afgørelse til borger, hvori der er beskrevet, hvad borger er bevilget og eventuelt fået afslag på. Det skal fremgå af afgørelsen, at der tildeles et samlet rehabiliteringsforløb med en beskrivelse af de konkrete indsatser. De retningsgivende mål skal også fremgå af afgørelsen. Visitator bestiller ydelserne. Det er muligt at op- og nedjustere hjælp og støtte undervejs i forløbet uden fornyet afgørelse. 19

7.3 UDREDNING OG MÅLSÆTNING 7.3.1 BESØG OG UDREDNING AF FAGPERSONER FRA DET TVÆRFAGLIGE TEAM Efter visitatoren har truffet afgørelse, og visitator og ergoterapeuten har identificeret, hvilke fagpersoner, der skal indgå i det tværfaglige team (se afsnit 2.1 Tværfaglige teams), planlægges der besøg af fagpersonerne hos borgeren. Der kan planlægges fælles besøg mellem flere fagpersoner, i de tilfælde hvor det giver mening eller individuelle besøg af fagpersoner, hvor det har større værdi. Besøgene bruges til yderligere at undersøge og udrede borger samt at sætte konkrete handlingsanvisende mål/delmål og udarbejde handleplaner. 7.4 MÅLRETTEDE INDSATSER OG OPFØLGNING PÅ MÅL Når der er truffet afgørelse, og mål og handleplaner er udarbejdet, er det hjemmeplejeleverandørens opgave at levere den tildelte indsats i overensstemmelse med visitators bestilling, rehabiliteringsplanen og de udarbejdede handleplan(er). Det tværfaglige team sikrer sig, at leverandøren får den tilstrækkelige viden til at igangsætte og levere indsatsen. 7.4.1 REHABILITERINGSFORLØBET Et rehabiliteringsforløb har en maksimal varighed af 12 uger, hvor borgeren modtager rehabilitering ud fra de retningsgivende mål og specifikt efter de individuelle mål i handleplanerne. Rehabiliteringsforløbet/hjælpen kan bestå af: træning af egenomsorg og hverdagsaktiviteter samt hjælp til øvelsesprogram i samarbejde med leverandøren efter vejledning fra terapeut, og vil primært foregå i hjemmet eller nærmiljøet. støtte til at styrke kroppens formåen, eksempelvis forbedre muskelstyrke, kondition og balanceevne. træning i sociale aktiviteter Er der opgaver, som borgeren endnu ikke magter, ydes der hjælp til disse. Hjælpen skal ses som en del af det samlede rehabiliteringsforløb, og der skal ikke træffes særskilt afgørelse herom. Observerer ergoterapeut eller andre fagpersoner ændringer eller behov for inddragelse af andre fagligheder, kontaktes visitator, som koordinerer/iværksætter hjælpen. Rehabiliteringsforløbet koordineres på den ugentlige tværfaglige konference (se afsnit 2.2 Tværfaglig konference). 7.4.2 DOKUMENTATION Det tværfaglige team omkring borgeren dokumenterer i Rehabiliteringsplanen i det kommunale omsorgssystem (se afsnit 8 Dokumentation). Ergoterapeuterne har ansvar for at beskrive Problem, mål og handlinger, mens leverandøren løbende skal udfylde Evaluering. Hvis der ændres i målene undervejs, skal det ske i samarbejde med borgeren. Borgeren får udleveret kopier af alle planer, som lægges i samarbejdsmappen. 7.4.3 OPFØLGNING Kommunen skal løbende følge op den enkelte borger. Samtidig skal der også ske løbende opfølgning på, hvorvidt målene, der blev sat ved rehabiliteringsforløbets opstart, stadig er realiserbare eller er forældede/opnået. Dette for at sikre, at hjælpen fortsat opfylder sit formål og/eller hvorvidt der er behov for at yde andre former for hjælp. 20

Opfølgningen skal ske ud fra borgerens forudsætninger og så vidt muligt i samarbejde med denne. Leverandøren er forpligtet til at melde tilbage til visitator, hvis der observeres ændringer i borgerens funktionsniveau, som kan have betydning for behovet for hjælp. Ved mindre ændringer tilpasses hjælpen i et samarbejde mellem borger og leverandør, men observeres der større ændringer i funktionsniveauet, skal visitator aflægge et nyt besøg i hjemmet, tage stilling til, om hjælpen fortsat opfylder sit formål og om der fortsat er behov for den bevilgede hjælp. Opfølgningen kan i visse situationer ske ved en telefonsamtale. Derudover kan nogle ændringer betyde, at opgaver ikke længere kan leveres, hvis borgeren selv er blevet i stand til at udføre disse. Leverandøren vil i sådanne tilfælde og i samråd med borgeren afslutte indsatsen, hvis borgeren selv kan udføre den. 7.5 AFSLUTNING Forløb afsluttes og visitator træffer afgørelse om, hvorvidt borger: skal afsluttes, da vedkommende har opnået de fastsatte mål og er blevet selvhjulpen har/ikke har opnået de fastsatte mål og skal bevilges hjælp efter SEL 83 Borgeren skal, så vidt det er muligt, ikke afsluttes med visiterede tilbud. Derfor skal det tværfaglige team inden forløbet afsluttes gøre borgeren opmærksom på de aktivitetstilbud og frivillige tilbud, som findes i kommunen. Rehabiliteringsforløbet skal dog ikke betragtes som fejlslagent, hvis borgeren har behov for kompenserende hjælp efter forløbets afslutning, da rehabiliteringsforløbets succes afhænger af, hvorvidt de fastsatte mål er nået eller ej. 7.6 OPSAMLING EFTER ENDT FORLØB Visitator i det tværfaglige team følger op på afsluttede borgere 3 måneder efter endt rehabiliteringsforløb med henblik på at sikre, at borger vedligeholder det opnåede funktionsniveau, at borger fortsat klarer sig selv i videst mulige omfang, at hjemmeplejen fortsat støtter op om det opnåede funktionsniveau og er opmærksom på at forebygge faldende funktionsniveau m.v. Det vurderes i hvert enkelt tilfælde, om der skal ske iværksættelse af vedligeholdende træning eller andet for at hindre tilbagefald hos borger. 21

8 DOKUMENTATION Det tværfaglige team omkring borgeren herunder også de private hjemmeplejeleverandører dokumenterer i det kommunale omsorgssystem. Beskrivelsen af rehabiliteringsforløbet foregår i den fælles Rehabiliteringsplan samt i monofaglige handleplaner. Borgeren får udleveret en kopi af alle planer, som lægges i samarbejdsmappen. Leverandører, der er godkendt til at levere rehabilitering, skal kobles på det kommunale omsorgssystem, så de kan tilgå og dokumentere relevante oplysninger. 8.1 REHABILITERINGSPLANEN 8.1.1 VISITATORER Dokumentation af et rehabiliteringsforløb foregår i rehabiliteringsplanen. Når et rehabiliteringsforløb opstartes, oprettes der en startplan, hvor borgeren scores og delmål samt indsatser anføres (se bilaget Rehabiliteringplan opstart). Når borgeren afsluttes i rehabiliteringsforløbet, foretages endnu en scoring af borgeren i en afslutningsplan, hvor der følges op på, hvorvidt delmålene blev nået (se bilaget Rehabiliteringplan afslutning). Der oprettes notat i Avaleo Caseflow efter startsamtale. Dette notat låses og slår igennem til omsorgssystemet. Notat kopieres ind i vurderingsfeltet i Rehabiliteringsplan opstart, og der skrives et overordnet mål for rehabiliteringsforløbet. Aftalen er, at de enkelte faggrupper opsætter delmål, men det fungerer ikke helt i praksis. Det er primært sagsbehandleren, der skriver i rehabiliteringsplanen. Der er pt. forskellig praksis i forhold til brug af Rehabiliteringsplan afslutning. Hvis der er lavet mål i Rehabiliteringsplan opstart, anvendes Rehabiliteringsplan afslutning i forhold til, om borgerens funktionsniveau er ændret. Der sættes slutnotat ind i Rehabiliteringsplan - afslutning. 8.1.2 HJEMMEPLEJELEVERANDØREN Hjemmeplejeleverandøren dokumenterer i borgerens journal i omsorgssystemet samt i de scoringsskemaer, der er udarbejdet af ergoterapeuten og ligger i Samarbejdsmappen (se 8.2.1 Scoringsskemaer til hjemmeplejeleverandøren). 8.1.3 ERGO- OG FYSIOTERAPEUTER Efter sagsbehandlerne har lavet det retningsgivende mål, udarbejder ergo- eller fysioterapeuten mål ud fra aktivitetsanalyser, fysioterapeutisk undersøgelser, samtaler med borgeren mv. I Rehabiliteringsplanen opstart vil de overordnede ergo- og fysioterapeutiske mål fremgå. Delmålene vil fremgå af scoringsskemaet. Terapeuterne revurderer målene løbende i forløbet i forhold til nye mål eller opnåede mål. Til sidst i forløbet scores de opstillede mål Rehabiliteringsplan afslutning. 8.1.4 AD HOC-FAGPERSONER Sygeplejen visiterer og dokumenterer i det kommunale omsorgssystem. Øvrige ad hoc-fagpersoner dokumenterer i det kommunale omsorgssystem. 22

8.2 SAMARBEJDSMAPPEN Hjemmeplejeleverandøren skal sikre, at der hos hver enkelt borger, der modtager rehabilitering, personlig pleje og/eller praktisk hjælp, er oprettet en samarbejdsmappe. Samarbejdsmappen skal: indeholde notater om alle væsentlige oplysninger, opdaterede handleplaner, inkl. forflytningsbeskrivelser, APV, observationer og aftaler i forhold til borgeren indeholde leverandørens telefonnummer og træffetid samt evt. særligt telefonnummer til aflysning/ved udeblivelse af hjælpen samt navn på borgerens kontaktperson hos leverandøren bruges til kommunikation mellem borgeren, pårørende og medarbejdere hos hjemmeplejeleverandøren bruges af alle medarbejdere, der kommer i borgerens hjem, herunder evt. hjemmesygeplejerske og medlemmer af rehabiliteringsteamet, hvis borger er i rehabiliteringsforløb sikre, at der arbejdes målrettet og bliver evalueret. Fagpersoner fra det tværfaglige team sikrer, at der foreligger handleplaner indenfor de aktuelle fagområder i borgers samarbejdsmappe. Det er leverandørens forpligtelse at orientere sig i den aktuelle rehabiliteringsplan og handleplaner for at sikre, at levering af ydelserne hos borgeren er rettet mod opfyldelse af målene i planerne. 8.2.1 SCORINGSSKEMAER TIL HJEMMEPLEJELEVERANDØREN Forrest i samarbejdsmappen findes skemaer, som hjemmeplejeleverandøren skal score borgerens funktionsniveau ud fra, afhængigt af hvilke delmål, der er sat for borgeren (se bilaget Skema: Scoring af delmål ved hjemmeplejen). Der er udviklet scoringsskemaer til: Bad Praktisk hjælp Daglig personlig pleje Tøjvask Rengøring Skemaernes formål er således at tydeliggøre opgaver og rollefordeling i forhold til at sikre borgerens udvikling. Målet er at sikre en opgaveglidning hen imod, at borgeren bliver mere selvhjulpen samt at facilitere læring i forhold til det, der virker. Derudover skal skemaerne også fungere som dokumentation for udvikling eller ændring i borgerens funktionsniveau og lette kontaktpersonens arbejde i forhold til orientering på de tværfaglige konferencer. Ergoterapeuten kvalificerer skemaerne ud fra borgerens delmål og handleplaner, hvorefter de lægges i samarbejdsmappen. Ergoterapeuten introducerer hjemmeplejen til skemaerne, hvor det tydeligt vil fremgå, hvad det er for delaktiviteter, som hjemmeplejen skal score. Der vil også være en beskrivelse af, hvordan delaktiviteten skal udføres, og om der er bestemte måder eller hjælpemidler, der bruges. Ved hvert besøg vurderer hjemmeplejen, hvordan borgeren har udført delmål og delaktiviteter, og påfører en score i forhold til, hvordan borgeren har klaret sig i udførelsen. I takt med at borgeren kan klare flere ting selv, kan der være behov for at der sættes nye mål og delmål for en given aktivitet. Dette føjes til skemaet, og kontaktpersonen orienterer herom ved næstkommende opfølgning. Når ugen er gået og skemaet er fyldt ud, tager kontaktpersonen skemaet ud af samarbejdsmappen og scanner det ind på borgerens sag i det elektroniske omsorgsssystem. 23

9 SNITFLADER OG SAMARBEJDE Når en borger med nedsat fysisk, psykisk eller social funktionsevne ansøger om hjælp efter 83, skal kommunen ud fra en individuel og konkret vurdering, der tager udgangspunkt i borgerens ressourcer og behov tilbyde et korterevarende og tidsafgrænset rehabiliteringsforløb. Rehabiliteringsforløbet skal kunne forbedre personens funktionsevne og dermed nedsætte behovet for hjælp efter 83. Rehabiliteringsforløbet skal tilrettelægges og udføres helhedsorienteret og tværfagligt, og der skal i samarbejde med borgeren fastsættes individuelle mål for rehabiliteringsforløbet. De fastsatte mål og tidsrammen for rehabiliteringsforløbet skal indgå i en samlet beskrivelse af forløbet. Er der under rehabiliteringsforløbet behov for at ændre i målene, skal ændringerne foretages i samarbejde med borgeren. Under forløbet skal kommunen tilbyde borgeren den nødvendige hjælp og støtte med henblik på at nå de fastsatte mål. Hjælpen og støtten skal løbende tilpasses udviklingen i borgerens funktionsevne. Gennemfører borgeren ikke rehabiliteringsforløbet eller er borgeren ikke motiveret for at deltage, skal kommunen vurdere borgerens behov for hjælp efter 83. Det vil sige, målgruppen er i udgangspunktet alle borgere med nedsat fysisk, psykisk eller social funktionsnedsættelse, som søger om hjælp efter SEL 83, og hvor der vurderes at være rehabiliteringspotentiale. 9.1 HJEMMEPLEJE Hjemmeplejen er en af hovedaktørerne i rehabiliteringsarbejdet, da det er leverandøren af hjemmeplejen, der skal forestå hjemmetræningen med borgeren i tæt samarbejde med de øvrige aktører. 9.1.1 HJÆLPERE I HJEMMET Kontaktperson Senest 3 hverdage efter opstart af forløbet, udpeger hjemmeplejeleverandøren en kontaktperson blandt hjælperne (se afsnit 2.1.4.2 Kontaktperson). Øvrige hjælpere Leverandøren af hjemmepleje skal tilstræbe, at der kommer så få hjælpere i hjemmet, som muligt. Dette med henblik på at sikre kontinuiteten i forløbet og skabe en tillidsrelation mellem borger og hjælpere, så forløbet opleves så trygt som muligt. Ovenstående gælder især for borgerforløb, hvori der indgår personlig pleje. 9.1.2 SAMARBEJDE Ved udskrivning fra sygehuset vil udskrivningsvisitatoren foretage vurdering af, hvorvidt borger skal bevilges rehabiliteringsforløb eller hjælp efter SEL 83. Udskrivningsvisitatoren visiterer borger til rehabiliteringspakker samt øvrige nødvendige indsatser ved hjemkomsten fra sygehuset. Senest 5 hverdage efter udskrivelsen besøger visitatoren og ergoterapeuten fra det tværfaglige team borgeren og laver mål m.v. for rehabiliteringsforløbet (se afsnit 2.1.4 Roller i det tværfaglige samarbejde eller 7.2.2 Opstartsbesøg hos borger) Samarbejdet vil primært foregå ved, at terapeuten er konsulent og instruerer hjemmeplejen og borgeren. Terapeuten skal i handleplanen være tydelig og præcis i forhold til, hvad der skal trænes med borgeren, så der ikke opstår tvivl og let kan dannes et overblik. Hjemmeplejen skal over tid kunne varetage opgaven selvstændigt, hvorefter terapeuten har ansvar for at følge op og orientere om opfølgningen på den tværfaglige konference. 24

9.1.3 DOKUMENTATION Hjælpere og kontaktpersoner skal dokumentere, hvis der er afvigelser eller hvis der er brug for anden hjælp. Derudover skal der registreres på afkrydsningsskemaet, der findes i Samarbejdsbogen i borgerens hjem. Terapeuten skal dokumentere resultatet af aktivitetsanalysen, handleplaner samt opfølgning. Der skal ikke dokumenteres yderligere med mindre borgeren har rykket sig. 9.1.4 KOMMUNIKATION Kommunikation mellem hjemmeplejen og ergoterapeuten skal primært foregå på den tværfaglige konference. Ved øvrige aftaler mellem terapeut og hjælper, skal kommunikationen foregå via det kommunale omsorgssystem. Hjemmeplejen skriver i: Til -feltet: Træningsafdelingen Emne -feltet: Rehabilitering Terapeuten skriver i: Til -feltet: Hjemmeplejen Emne -feltet: Rehabilitering Leverandørens planlægger kanaliserer herefter advis en videre til rette vedkommende. 9.2 TRÆNING I nedenstående beskrives, hvordan træning i forbindelse med og i forlængelse af et 83a-forløb behandles. 9.2.1 MÅLGRUPPE I udgangspunktet skal alle borgere, der søger om hjælp efter SEL 83 tilbydes et rehabiliteringsforløb efter SEL 83a. 9.2.2 SNITFLADER Den terapeutfaglige træning i rehabiliteringsforløbet kan gives individuelt eller på hold. Et 83a-forløb kan også køre parallelt med et genoptræningsforløb efter SUL 140 (genoptræning efter sygehuskontakt henvist via en genoptræningsplan). Betingelser og forudsætninger for brugen af de forskellige træningsparagraffer (typer) er oplistet nedenfor: SEL 83a-forløb med deltagelse på hold forudsætter, at der forud eller sideløbende er bevilget et 83a-forløb i hjemmet ( 83a = aktivitetsmålrettet). Hvis 83a-forløb i et eget hjem afsluttes, og borger endnu ikke kan overgå til træning i forenings- eller frivilligt regi, kan den efterfølgende træning på hold følges op af vedligeholdende træning efter SEL 86.2 SUL 140 kan køre parallelt med et 83a-forløb, og al træning leveres af Træningsafdelingens terapeuter uanset om der er tale om et 83a- eller 140-forløb. Hvis 140-træning skal foregå i eget hjem, og der i forvejen kører et 83a-forløb med borgeren, er det samme terapeut, der varetager 140-træningen med borgeren. Det vil sige: - Gives 140 individuelt i eget hjem, træner den samme terapeut, som har trænet borgeren i 83a-forløb, videre med borger på 140-forløb. - Gives 140 i Træningsafdelingen, varetages træningen af en terapeut i træningshuset uanset om det er individuelt eller på hold. SEL 86.1 bruges kun, når der er funktionsnedsættelse efter sygdom, hvor der ikke har været kontakt med sygehus og der i øvrigt ikke foreligger ansøgning om hjælp efter SEL 83. 25

9.2.3 INDSATSER Ved et 83-forløb i hjemmet bevilges pakkerne til SEL 83a. 9.2.4 SAMARBEJDE Ved et alment 83a-forløb, vil en ergo- eller fysioterapeut ved behov foretage en fagspecifik udredning og i samarbejde med det øvrige tværfaglige team udarbejde delmål for indsatsen, hvorefter visitator bevilger de relevante pakker. Indsatsen iværksættes herefter med opfølgning på de tværfaglige konferencer. Er der tale om et træningsforløb, som ikke udelukkende drejer sig om 83a i eget hjem, skal samarbejdet foregå som beskrevet nedenfor. 9.2.4.1 83A-FORLØB MED TRÆNING PÅ HOLD Ergoterapeut og visitator vurderer, hvad borger er i stand til træningsmæssigt. Derefter opsætter de i samarbejde med borgeren delmål. Er der behov for fysioterapeutisk indsats udover den ergoterapeutiske aktivitetsbaserede indsats indgår fysioterapeut som ad hoc. Fysioterapeuten foretager den fysioterapeutiske udredning og opstiller mål og vurderer hjemmetræning contra holdtræning (er borger i stand til at deltage på hold, skal træingen foregå på hold i træningshusene). Borger skal selv betale transport til træningshusene. Hvis det er fagligt vurderet, at borgers træningsbehov kan varetages ved holdtræning og borger takker nej til tilbuddet, skal der ikke iværksættes træning, og der vil så blive truffet afgørelse på det foreliggende grundlag i forhold til ansøgning om hjælp efter SEL 83. 9.2.4.2 86.2-FORLØB PÅ HOLD EFTER ET 83A-FORLØB Når 83a-forløbet afsluttes, laver terapeut (ergo- og/eller fysioterapeuten) slutstatus, og vurderes det, at der er behov for forebyggende træning/vedligeholdelse af det opnåede, bevilges dette af visitatoren, som bestiller indsatsen i Træningsafdelingen. Normal sagsbehandling inklusiv afgørelse med klagevejledning. 9.2.4.3 PARALLELLE SUL 140-FORLØB (GOP) I udgangspunktet er SUL 140-forløbet funktionsbestemt, hvorimod SEL 83a-forløbet er aktivitetsbestemt. Det er derfor vigtigt, at der opsættes mål og delmål for begge forløb, så træningen i det enkelte forløb er defineret i hhv.: Funktionsbestemte mål (kropsniveau) SUL 140 GOP Aktivitetsbestemte mål (aktivitet og deltagelse) SEL 83a Ved parallelt GOP-forløb sendes advis til den private/kommunale fysioterapeut om, at borgere er i et 83aforløb. De 83a- og 140-forløb, der løftes kommunalt, varetages af Træningsafdelingen, hvorfor der sker en intern koordinering, når borgeren tildeles mere end et træningsforløb. Der sendes også advis til 83a. (Det fremgår af indsatser på hjemmepleje, hvorvidt borger er "henvist" til 83a-forløb i umiddelbar forlængelse af udskrivelse fra sygehuset). Træningsafdelingen og 83a-teamet aftaler, hvorvidt borgere kan modtage GOP-forløb: Individuelt i eget hjem Individuelt eller på hold i Træningsafdelingen 9.2.5 KOMMUNIKATION Al kommunikation foregår i Rehabiliteringsplanen i det kommunale omsorgssystem, således at der er dokumentation for samarbejdet. 26

Der kan være behov for telefonisk eller fysisk møde, hvor den enkelte fagperson vurderer, hvad der skal journaliseres efterfølgende. Alle konkrete aftaler og afgørelser skal foreligge skriftligt i systemet, og visitatorer skal booke terapeuter til opstartssamtale hos borgeren i terapeuternes kalender. 9.3 SPECIALENHEDER 9.3.1 DET SPECIALISEREDE OMRÅDE 9.3.1.1 MÅLGRUPPE Det vil altid være en individuel vurdering, men i udgangspunktet, vil der være tale om alle nye og kendte borgere indenfor Handicap-, Misbrugs- og Psykiatriområdet, der er i målgruppen for SEL 83. 9.3.1.2 INDSATSER Pakker til SEL 83a. 9.3.1.3 SAMARBEJDE Fag-/ressourcepersoner fra Det Specialiserede Område, eksempelvis bostøtten eller misbrugsbehandler, kan indgå i samarbejdet som ad hoc fagperson, hvis der er behov herfor. Sagsbehandler fra Det Specialiserede Område: er koordinerende sagsbehandler for borgeren tager/har indledende kontakt til borger og samarbejde med pårørende. varetager kontakt til interne og eksterne samarbejdspartnere, herunder sygehuse, leverandører etc. vurderer og beskriver borgerens funktionsevne både fysisk, psykisk og socialt. Vurderingen skal danne grundlag for en afgørelse om bevilling af hjælp, ydelser o.a. i forbindelse med rehabiliteringsindsatsen og efter endt forløb udmåling af eventuel varig hjælp/pleje Visitatoren i det tværfaglige team: udarbejder handleplan/rehabiliteringsplan og justerer ved behov i samarbejde med det øvrige tværfaglige team. koordinerer den tværfaglige rehabiliteringsindsats og justerer ved behov. deltager i ugentlige konferencer. Bevilling Sagsbehandler i Det Specialiserede Område kan indstille sager til visitator i Ældre og Hjælpemidler, som bevilger rehabiliteringsforløbet. Sagsbehandleren fra Det Specialiserede Område vil være koordinator på forløbet, fordi det er sagsbehandleren, der sidder inde med ekspertisen for denne målgruppe. Dog skal der være tæt parløb med visitator fra Ældre og Hjælpemidler, da visitatoren har bevillingskompetencen. 9.3.1.4 KOMMUNIKATION Skriftligt (mail, advis) og/eller mundtligt (telefon) skal der være en løbende dialog og sparring mellem sagsbehandler og visitator, for at sikre videndeling, sammenhæng og kontinuitet i forløbene. 9.3.2 HJERNESKADE FLYVERTEAM Borgere med en let hjerneskade kobles på det almene tværfaglige team, som håndterer borgerens problemstillinger og behov på lige fod med øvrige borgere. Borgere med moderat til svær hjerneskade har brug for en særlig koordineret og tværfaglig indsats af medarbejdere, som har speciel uddannelse og erfaring indenfor hjerneskaderehabilitering. 27

Det er hjerneskadekoordinatorens vurdering, hvorvidt sagen kan løftes af det almene tværfaglige team, eller om sagen skal varetages af hjerneskadeflyverteamet. Hjerneskadeflyverteamet består af hjerneskadekoordinatorer, terapeuter og sygeplejersker med særlig uddannelse og erfaring med rehabilitering af hjerneskadede. Alt efter hvilken hjemmeplejeleverandør borgeren vælger, vil hjerneskadeflyverteamet koble sig på hjemmeplejeleverandøren. 9.3.2.1 MÅLGRUPPE Alle borgere med nyerhvervede moderate til svære hjerneskader, alternativt borgere med ældre moderat til svær hjerneskade, som har brug for et rehabiliteringsforløb 9.3.2.2 INDSATSER Der bevilges indsatser svarende til SEL 83a samt yderligere særindsatser målrettet det konkrete individuelle behov for træning. Det er hjerneskadekoordinatoren, som vurderer behovet for og bestiller indsatser til borgeren. 9.3.2.3 SAMARBEJDE Medarbejderne fra hjerneskadeflyverteamet vil efter behov deltage i de tværfaglige konferencer hos hjemmeplejeleverandøren. Ved udskrivelse med GOP, kører GOP'en parallelt med 83a-forløbet. Der er i disse hjerneskadesager behov for en øget grad af koordinering mellem hjerneskadekoordinator, terapeuter og sygeplejersker, hvorfor disse er i tæt dialog via kommunens omsorgssystem og via telefonisk kontakt samt eventuel mødeaktivitet. Sager af denne karakter vil samtidig blive drøftet i Visitationsteam og Hjerneskadeteam i forhold til kommunens indsats på hjerneskadeområdet. Hjerneskadeflyverteamet samarbejder i øvrigt tæt med Hjerneskadecentret i Aalborg ift. indsatser til borger her eller sparring ved neuropsykolog. Deltagere på udskrivningskonferencer Hjerneskadekoordinatoren varetager altid udskrivningskonference på borgere med nyerhvervet moderat til svær hjerneskade. Herudover deltager medarbejdere fra de kommunale afdelinger, som skal modtage borgeren for at sikre en optimal overlevering. Hvis borger: skal på genoptrænings-/rehabiliteringsophold, deltager medarbejder herfra skal i 83a-forløb og/eller have genoptræning efter SUL 140, deltager den/de terapeuter fra træningsafdelingen, som er uddannede i/har særlig erfaring med hjerneskade og skal varetage træningen 9.3.2.4 KOMMUNIKATION Al kommunikation foregår i kommunens omsorgssystem. Sagerne drøftes på månedlige visitations- og hjerneskadeteammøder samt på de ugentlige konferencer hos hjemmeplejeleverandøren. 9.4 AD HOC Der vil være behov for at inddrage forskellige ad hoc-fagligheder, der for en kortere eller længere periode vil være en del af det tværfaglige team. Nedenfor fremgår de hyppigst deltagende ad hoc-fagligheder, men dette afsnit udbygges løbende i takt med at nye ad hoc-fagligheder identificeres. 28

9.4.1 SYGEPLEJEN 9.4.1.1 MÅLGRUPPE Borgere, der ud fra en individuel faglig vurdering har potentiale for at kunne rehabiliteres Borgere, der er motiveret Borgere, der har brug for sygeplejefaglig udredning Borgere, der har været i stand til eller fremadrettet skal være i stand til selv at varetage sygeplejemæssige opgaver, eksempelvis medicindosering, stomi, øjendrypning m.m. Borgere, der har behov for afklaring i forhold til, hvilket behov, der er i forhold til ydelseskataloget. Borgere, der i forhold til Sundhedsstyrelsens anbefalinger ikke indtager og får korrekt medicin hjælp i samarbejde med læger og speciallæger til udtrapning og ændringer. 9.4.1.2 INDSATSER Sygeplejen skal varetage det sygeplejefaglige perspektiv på den tværfaglige konference og fungere som konsulent på de enkelte borgersager. Indsatserne, som Sygeplejen kan levere: Sygeplejefaglig udredning Alle ydelser fra sygeplejekataloget Koordinering Information og vejledning med sygeplejefagligt fokus Høj grad af tryghed og kvalitet gennem tæt samarbejde også med pårørende og andre faggrupper Kontinuitet ved et begrænset antal sundhedsfaglige medarbejdere i hjemmet 9.4.1.3 SAMARBEJDE Visitator, terapeut og hvis, der er vurderet behov sygeplejen deltager på opstartsmødet. Her aftales hvilke ydelser og hvilke tiltag, der skal udføres i samarbejde med borger og eventuelt pårørende. Samarbejdet med hjemmeplejeleverandøren vil foregå på den ugentlige tværfaglige konference, pr. telefon, i borgerens hjem eller efter aftale med borger. 9.4.1.4 KOMMUNIKATION Sygeplejens visitering og dokumentation foregår i det kommunale omsorgssystem Orientering til samarbejdspartnere foregår via advis, medcom og pr. telefon, der efterfølgende dokumenteres i borgers journal. Opkald fra relevante samarbejdspartnere, herunder SOSU-personale, sygeplejersker, pårørende, sygehuspersonale, læger, borgere mm. 9.4.2 KOSTKONSULENT 9.4.2.1 MÅLGRUPPE Borgere med kostrelaterede problemer, eksempelvis: Under-/overvægt Småtspisende Diabetes Dysfagi Dehydrering 9.4.2.2 INDSATSER Kostkonsulenten kan tilbyde: 29

Udredning af ernæringsproblemer Ernæringsdiagnose Handleplan med mål for ernæringsindsatsen samt opfølgning Rådgivning og vejledning med henblik på implementering af handleplanen Rådgivning til relevante personer, herunder borger selv, pårørende, SOSU-personale, Sygeplejen m.fl. 9.4.2.3 SAMARBEJDE Kostkonsulenten vil altid foretage en vurdering af, hvem det er relevant at samarbejde med i forbindelse med den kostrelaterede indsats. Visitator skriver advis til kostkonsulenten i omsorgssystemet, når der vurderes at være behov for ernæringsmæssig bistand. Kostkonsulenten foretager et hjemmebesøg, hvor borgerens ernæringsbehov og øvrige ernæringsmæssige tilstande observeres og vurderes. Under besøget kan hjemmeplejen, pårørende eller andre deltage, der normalt varetager borgerens indkøb og/eller madlavning. Formålet er, at kostkonsulenten kan rådgive og vejlede denne/disse i forhold til den hjælp og støtte, som ydes borgeren i forbindelse med indkøb og madlavning. Kostkonsulenten melder tilbage enten via dagkostforslag/handleplan eller i et notat i Avaleo Caseflow til relevante personer. Visitator kopierer notatet eller handle-/dagkostplan ind i rehabiliteringsplanen. Kostkonsulenten har ansvaret for at tiltag formidles ud til de rette personer og iværksættes gennem instruktion relevante personer i forbindelse med implementering og realisering af kost-/handleplaner. Instruktion kan foregå enten via mail, advis, telefon eller personligt møde. Opfølgningen foretages af den medarbejder, der er pålagt ansvaret i handleplanen til de i planen angivne tidspunkter. Det vil sige, at der i handleplanen altid vil være en konkret ansvarsfordeling i forhold til opfølgning. Ad hoc møder med team-sparring om kostfaglige temaer/problematikker. Ad hoc mødedeltagelse på de tværfaglige konferencer. 9.4.2.4 DOKUMENTATION Kostkonsulenten arbejder i det kommunale omsorgssystem. 9.4.3 DEMENSKOORDINATORER 9.4.3.1 MÅLGRUPPE Borgere, der fremstår med nedsat kognitivt funktionsniveau. Der vil være tale om en individuel vurdering. 9.4.3.2 INDSATSER Ved borgere, der ikke allerede er kendte i Demensrådgivningen, kan demenskoordinatorerne bestilles til at foretage et hjemmebesøg, hvor der foretages en vurdering af funktionsniveauet. Ved besøget observerer og beskriver demenskoordinatoren de ting, borgeren ikke magter i forhold til kognition og hukommelse. Hvis det skønnes nødvendigt, kan der foretages flere besøg. Kan det tværfaglige team se, at borgeren allerede er kendt af demenskoordinatorerne, kan der bedes om en vurdering af, hvorvidt borgeren er i stand til at gennemføre et rehabiliteringsforløb. 9.4.3.3 SAMARBEJDE Kolleger fra andre faggrupper henvender sig, når der er behov for demenskoordinatorernes vurdering af en borger. Henvendelsen foregår pr. advis i omsorgssystemet. 30

Demenskoordinatorernes vurdering skrives som et journalnotat, der sendes som medcom i omsorgssystemet. Der gives løbende tilbagemeldinger. 9.4.3.4 KOMMUNIKATION Demenskoordinatorerne arbejder i det kommunale omsorgssystem. Det vil fremgå af borgerens stamkort, hvorvidt han/hun er tilknyttet Demensrådgivningen. 9.5 SAMARBEJDSPARTNERE OG ALTERNATIVER 9.5.1 REHABILITERING OG AFLASTNING 9.5.1.1 MÅLGRUPPE Borgere med rehabiliterings-/træningsbehov, som ikke kan løftes i eget hjem, eller behov for aflastning i en periode, bevilges enten genoptrænings-/rehabiliteringsophold eller aflastning. Hvis borger efter opholdet ikke kan rehabiliteres, skal der foretages en revurdering. Aflastning: Kort ophold uden forventning om væsentlige forandringer i funktionsniveau (vedligeholde nuværende funktionsniveau), eksempelvis døende, demente, udelukkende have kompenserende hjælp, afventer plejebolig, afventer værgemål, aflaste pårørende. Midlertidigt ophold i forbindelse med at komme sig, når borger udskrives fra sygehuset og indtil han/hun kan vende tilbage til egen bolig. Rehabilitering: Borgere med fald i funktionsniveau, hvor der ses et træningspotentiale og en forventning om at kunne genvinde tidligere funktionsniveau med henblik på at komme tilbage i egen bolig. Ophold af længere varighed med forventning om væsentlig forandring/løft i funktionsniveau. 9.5.1.2 INDSATSER Rehabiliteringen på Stenumgård kan tilbyde mulighed for fleksibilitet i træningen alt efter, hvordan borgeren har det. Samtidig kan der tilbydes faste rammer og struktur eller andre rammer end de vante i hjemmet. Koordineret tværfaglig indsats omkring borger for at optimere borgers muligheder for at handle/agere i eget liv (sundhedspædagogisk indsats i forhold til styrkelse af egenomsorg). Borger bevilges ophold med konkret mål for øje (myndighed). Der vurderes funktionsniveau og almen tilstand, og der ud fra lægges en plan kortsigtet/langsigtet if. til indsatser. Indsatser: Udredning Råd og vejledning i forhold til sygdom Livsførelse Pleje/sygepleje Træning kognition, perception, koncentration, initiativ, fysisk, ADL, osv. Koordinering af indsatser og opfølgning på plan Indsatser på Stenumgård er pt. behovsbestemt. Det vil sige, at det individuelle behov i forhold til målsætning er afgørende for, hvor ofte der tilbydes eksempelvis træning. 31

9.5.1.3 SAMARBEJDE Det skal altid tydeligt fremgå, hvem der er kontaktpersoner for borgeren uanset om det er 83a, Visitationen eller Stenumgård. Der skal som en del af velkomstmaterialet ligge en blanket/formular til udfyldelse i forbindelse med Informeret samtykke fra borger til at stedet/visitationen må kontakte pårørende, samarbejdspartnere, pårørende osv. Blanketten/formularen udfyldes fra starten af. Hvis der mangler GOP, skal terapeuten rette henvendelse til Visitationen. Alternativt kan der rettes henvendelse direkte til sygehuset. Opstartsmøde Der tilstræbes at afholde et opstartsmøde på aflastningen/rehabiliteringen indenfor den første uge, hvor mål og varighed mm. for opholdet, planlægges. Terapeut og kontaktperson på rehabiliteringen/aflastningen deltager. Opfølgningsmøde Der skal være mulighed for at indkalde medarbejdere/terapeut til opfølgningsmøde (10-15 minutter). Er der behov for yderligere, koordineres dette indbyrdes. Det meldes altid ud i forvejen, og visitator er ansvarshavende. Det skal desuden være muligt at 83a-terapeuten der skal træne videre med borger i egen bolig, kan indkaldes til at deltage i opfølgningsmødet. Aflastningen/rehabiliteringen skal sørge for, at handleplaner/statusmøder er opdaterede samt have indhentet relevante oplysninger fra samarbejdspartnere, aften- og nattevagter. Hjemmebesøg Når terapeuten ( 83a eller Stenumgaard) vurderer, at det vil være hensigtsmæssigt eller nødvendigt for at optimere indsatsen omkring borgeren, at der kan foretages et hjemmebesøg. Der kan være tale om forskellige scenarier: Ved hjemmebesøg, som er vurderet til at optimere træningsindsatsen på Stenumgård, er det den ansvarlige terapeut på Stenumgård, der forestår de praktiske opgaver i forbindelse med hjemmebesøget. Hvis 83a-teamet ønsker et hjemmebesøg, for at praktisere 83a, er det ergoterapeuten i det tværfaglige team, der er tovholder/ansvarlig for at planlægge det praktiske omkring hjemmebesøget. Personalet på Stenumgård vil være behjælpelig med at bestille kørsel. Ved hjemsendelse er det kontaktpersonen på Stenumgård (eller pårørende), der står for det praktiske ud fra de aftaler, der foreligger fra Visitationen. 9.5.1.4 KOMMUNIKATION Primært skriftlig kommunikation via det kommunale omsorgssystem ud fra journalføring. Alternativt via telefon ved komplicerede henvendelser. 9.5.2 DIAGNOSESPECIFIK REHABILITERING 9.5.2.1 MÅLGRUPPE Borgere med behov for diagnosespecifik rehabilitering, herunder: KOL Diabetes 2 Kræft Hjertesygdomme (iskæmiske hjertesygdomme, hjertesvigt og hjerteklap) 32

9.5.2.2 INDSATSER Diagnosespecifikt rehabiliteringsforløb Der kan tilbydes diagnosespecifikke rehabiliteringsforløb enten på hold i 10-12 uger med træning, undervisning, start- og slutsamtaler og rygestop på sundhedscentrene i Brønderslev og Dronninglund eller i udgående funktion i borgers eget hjem (dog ikke ved kræft). Varetages af et tværfagligt team fysioterapeut, sygeplejerske og klinisk diætist. Sygeplejersken underviser i de sygdomsrelaterede emner indenfor KOL, Hjertesygdomme, type 2- diabetes (eksempelvis sygdomslære, inhalationsteknik, medicin, angst mv.). Klinisk diætist i rehabiliteringsteam underviser og vejleder efter behov. Fysioterapeut varetager træningen af borgerne enten på rehabiliteringsforløb i sundhedscentrene eller i udgående funktion (ikke kræft). Fysioterapeut træner ikke ADL. På forløb i sundhedscentrene tilbydes holdtræning to gange ugentligt. I udgående funktion kan der højest tilbydes én ugentlig træning og max. 10 gange. Konsultativ rådgivning til fagpersonale Det tværfaglige rehabiliteringsteam kan rådgive det personale, der er omkring borgerne i hverdagen i forhold til de 4 kroniske sygdomme. 9.5.2.3 SAMARBEJDE Deltager ad hoc i koordineringsmøder ved komplekse borgere. Der kan godt være parallelle forløb mellem 83a og den diagnosespecifikke rehabilitering, hvor der er behov/kompleksitet. Eksempelvis kan en borger i et udgående diagnosespecifikt rehabiliteringsforløb godt få diagnosespecifik undervisning, men samtidig have brug for et intensivt træningsforløb, der varetages af 83a-terapeuten. Desuden kan 83a også køre parallelt med eksempelvis ADL-træning/hjælpetræning, mens borger er på rehabiliteringsforløb i Sundhedscentrene. 9.5.2.4 KOMMUNIKATION Når 83a-teamet henviser en borger til den diagnosespecifikke rehabilitering, tager det diagnosespecifikke rehabiliteringsteam kontakt til borgerens praktiserende læge og laver en aftale om en startsamtale med borger, enten i Sundhedscentret eller i eget hjem. Efter startsamtalen har det diagnosespecifikke rehabiliteringsteam pligt til at melde tilbage til 83a-teamet om det fremtidige forløb. Henvises en borger på et tidspunkt, hvor der er lang tid til opstart af de diagnosespecifikke rehabiliteringsforløb i sundhedscentrene, vurderes det, om borger har brug for at komme ind på indslusningshold én gang om ugen eller om borger har brug for mere intensiv træning. Hvis dette er tilfældet varetages træningen indtil opstart af forløb af 83a-terapeuten eller Træningsafdelingen ( 86). I udgående funktion er der løbende optag. Efter endt diagnosespecifikt rehabiliteringsforløb melder det diagnosespecifikke rehabiliteringsteam tilbage til 83a-teamet, så de har mulighed for at følge op på borgerens fremtidige plan. Hvis det diagnosespecifikke rehabiliteringsteam i slutsamtale vurderer, at borgeren har fået et øget funktionsniveau og godt selv kan udføre eksempelvis rengøring, bad, indkøb mv. skal de melde tilbage til 83a-teamet, som så kan revurdere borgerens behov. Det er vigtigt, at 83a-teamet og den diagnosespecifikke rehabilitering kender til hinandens mål og plan for den enkelte borger, så vi sammen kan løfte borger til et bedre funktionsniveau. 33

BILAG SKEMA: FUNKTIONSEVNEVURDERING Funktionsevnevurderingen tager afsæt i Fællessprog II. OMRÅDE BESKRIVELSE DEL- SCORE SAMLET SCORE = højeste delscore ARBEJ- DE/UDDANNELSE KONTAKT TIL FAMILIE Anvende telefon INTERES- SER/HOBBYER MÅLTIDER At lave mad (tilberede, servere, inkl. oprydning og opvask) Spise og drikke (tage maden til munden, spise og synke) PERSONLIG HYGIEJ- NE At bade (vaske/tørre hele kroppen med vand sæbe og håndklæde) At vaske sig (etagevask) At pleje kroppen (børste tænder, rede hår, soignere hud, ansigt, tænder og negle) Klæde sig af og på (vælge passende påklædning, tage kropsbårne hjælpemidler af) Toiletbesøg (af- og påklædning, stomi, kateter, ble) DAGLIG HUSFØREL- SE Lave mad (tilberede, servere, efterfølgende oprydning) At gøre rent 34

OMRÅDE BESKRIVELSE DEL- SCORE SAMLET SCORE = højeste delscore (rydde op, støvsuge, vaske gulv, aftørring af støv, rengøring af badeværelse, skift af sengetøj) At vaske tøj (sortere tøj, betjening af vaskemaskine, ophængning af tøj, lægge tøj sammen, lægge tøj på plads) VEDLIGEHOLD AF BOLIG OG HAVE Vinduespudsning, havehjælp, snerydning INDKØB Planlægge og iværksætte AT KOMME OMKRING At færdes i egen bolig (færdes i nødvendige rum) At færdes udendørs (adgangsforhold hjemme og ude, benytte cykel, rollator, bil, tømme postkasse) At anvende kollektiv transport (planlægge turen, benytte bus og tog IKKE taxi) At flytte sig (forflytninger, brug af hjælpemidler) AT FOREBYGGE SYGDOM/TAB AF FUNKTIONSEVNE Medadm./meddos. Døgnrytme Træning/rehabilitering Misbrug 35

OMRÅDE BESKRIVELSE DEL- SCORE SAMLET SCORE = højeste delscore Smerter 36

KVALITETSSTANDARD FOR SEL 83A Lovgrundlag 83 a. Kommunalbestyrelsen skal tilbyde et korterevarende og tidsafgrænset rehabiliteringsforløb til personer med nedsat funktionsevne, hvis rehabiliteringsforløbet vurderes at kunne forbedre personens funktionsevne og dermed nedsætte behovet for hjælp efter 83, stk. 1. Vurderingen skal være individuel og konkret og tage udgangspunkt i modtagerens ressourcer og behov. Stk. 2. Rehabiliteringsforløbet, jf. stk. 1, skal tilrettelægges og udføres helhedsorienteret og tværfagligt. Kommunalbestyrelsen skal fastsætte individuelle mål for rehabiliteringsforløbet i samarbejde med den enkelte modtager af forløbet. Stk. 3. De fastsatte mål og tidsrammen for rehabiliteringsforløbet skal indgå i en samlet beskrivelse af forløbet. Er der under rehabiliteringsfor-løbet behov for at ændre i målene, skal dette ske i samarbejde med modtageren. Stk. 4. Kommunalbestyrelsen skal tilbyde modtageren af et rehabiliteringsforløb den nødvendige hjælp og støtte under forløbet med henblik på at nå de fastsatte mål, jf. stk. 2. Hjælpen og støtten skal løbende tilpasses udviklingen i modtagerens funktionsevne. Hvis modtageren ikke gennemfører et rehabiliteringsforløb, skal kommunalbestyrelsen vurdere modtagerens behov for hjælp efter 83, jf. 83, stk. 6. Formål Rehabiliteringsindsatsen bygger på borgers eget ansvar for sig selv og sin familie. Formålet med indsatsen er at: sikre borgers mulighed for selv at klare daglige aktiviteter eller dele heraf, og dermed lette den daglige tilværelse og forbedre livskvaliteten. styrke og motivere borgers egenomsorg og handlekompetence. bidrage til at udskyde den aldersbetingede svækkelse og deraf følgende nedsatte fysiske, psykiske eller sociale funktionsevne. udskyde, at en eventuel sygdom forværres, og dermed gøre det muligt for borger at forblive så selvhjulpen som muligt længst muligt. bidrage til at forbedre borgers evne til at deltage i sædvanlige aktiviteter og socialt samvær. forebygge indlæggelse. Indhold Træning, støtte eller hjælp til at udføre nødvendige praktiske opgaver og personlig pleje i hjemmet. Målgruppe /tildelingskriterier Målgruppen for indsatsen er borgere, der er omfattet af målgruppen for hjælp efter SEL 83. Det vil sige, borgere som på grund af midlertidigt eller varigt nedsat funktionsniveau, særlige sociale problemer eller af andre årsager har meget vanskeligt ved at udføre praktiske opgaver, dele heraf og/eller personlig pleje. Indsatsen er ikke bestemt af alder eller diagnose, men beror på en individuel og konkret vurdering, der tager udgangspunkt i borgers behov og funktionsniveau både det fysiske, psykiske og sociale samt borgers motivation for at deltage i rehabilitering. Det vil sige, at for at modtage et rehabiliteringsforløb skal borger være motiveret for aktivt at deltage. Tildelingen af hjælpen fokuserer på borgers egne ressourcer og har et aktiverende sigte. 37

Det skal samtidig være vurderet, at et rehabiliteringsforløb vil kunne forbedre eller vedligeholde borgerens funktionsniveau og dermed nedsætte behovet for hjælp efter SEL 83, stk. 1. Omfang/varighed Rehabiliteringsforløbet er et tværfagligt tilbud, som bygger på et tæt samarbejde mellem visitator, ergoterapeut og hjemmeplejeleverandøren samt øvrige relevante fagpersoner fx fysioterapeut, sygeplejerske, kostkonsulent, misbrugskonsulent m.fl. Det er Visitationen, som i samarbejde med borger afgør, om borger er i målgruppen og vil kunne profitere af et rehabiliteringsforløb efter SEL 83a. Ønsker borger ikke at deltage i et rehabiliteringsforløb efter SEL 83a, vil visitator tage stilling til, hvilken hjælp borger er berettiget til efter SEL 83. Beskrivelse af indhold Rehabiliteringsindsatsen gives i pakker med vejledende tid udført af enten hjemmeplejeleverandøren, ergoterapeut eller fysioterapeut. Det er visitator, som i samarbejde med øvrige medarbejdere tilknyttet rehabiliteringsforløbet, beslutter omfanget af pakkerne til borgeren på baggrund af en individuel, tværfaglig vurdering. Der kan visiteres til pakker udført af hjemmeplejen som hjælpetræning ergoterapeut eller fysioterapeut. Indhold I pakkerne kan indgå træning, støtte og hjælp til aktiviteter, som: støvsugning gulvvask støvaftørring indkøb tøjvask skift af sengetøj personlig hygiejne af- og påklædning toiletbesøg måltider udarbejdelse af dags- og ugeskemaer anvendelse af offentlig transport kommunikation, herunder e-post m.v. Metoder Grundlæggende arbejdes der i rehabiliteringsforløbet med hjælpetræning, hvor hjemmeplejen træner borger i dagligdags aktiviteter i hjemmet tæt fulgt, superviseret og vejledt af en ergoterapeut evt. suppleret med konkret træning ved ergoterapeut og evt. fysioterapeut. Udover hjælpetræning anvendes følgende metoder: funktionstræning, herunder træning i udholdenhed, balance og styrke 38

gangtræning, herunder gå til vaskekælder eller dagligvarebutik instruktion og vejledning i arbejdsteknikker og -stillinger brug af hjælpemidler/forbrugsgoder planlægning og strukturering af aktiviteter forflytningsvejledning m.v. Rehabiliteringsforløbets indhold skal være i overensstemmelse med serviceniveauet svarende til Brønderslev Kommunes øvrige kvalitetsstandarder. Småhjælpemidler Undervejs i rehabiliteringsforløbet kan borger bevilges mindre engangs- /genbrugshjælpemidler, hvis det vurderes, at disse kan gøre vedkommende selvhjulpen eller mindre afhængig af hjælp fra hjemmeplejen, og det sikres, at borger anvender hjælpemidlerne fremadrettet. Borger vil samtidig få mulighed for at afprøve andre redskaber (forbrugsgoder), som kan afhjælpe udfordringer i hverdagen. Disse vil borger i nogle tilfælde selv skulle anskaffe, jf. gældende lovgivning på området. Tildeling Når borger søger om personlig pleje eller hjælp til praktiske opgaver i hjemmet, vil borger hvis vedkommende er i målgruppen blive tilbudt et rehabiliteringsforløb i op til 12 uger med henblik på at forbedre borgers funktionsevne primært med henblik på fremover selvstændigt at kunne varetage den personlige pleje og/eller praktiske opgaver. Senest 5 hverdage efter henvendelse til visitationen, vil borger modtage svar med oplysning om sagsbehandlingstid. Sagsbehandlingstiden på rehabiliteringsforløb følger de politisk vedtagne sagsbehandlingstider i Brønderslev Kommune og afhænger af, hvad borger konkret ansøger om hjælp til ved henvendelsen til Visitationen. Der udarbejdes rehabiliteringsplan for forløbet med konkrete mål og indsatser. Rehabiliteringsplanen udarbejdes i samarbejde med borger. Herudover udarbejdes konkrete handleplaner med delmål i samarbejde med borger og den faste hjælper fra hjemmeplejeleverandøren. Først efter afslutning af rehabiliteringsforløbet tages endelig stilling til, om borger er berettiget til hjælp efter SEL 83. Ønsker borger ikke at deltage i et rehabiliteringsforløb, skal visitationen træffe afgørelse på det foreliggende grundlag i forhold til ansøgning om hjælp efter SEL 83. Både bevilling og afslag gives skriftligt med klagevejledning. Omfanget af den bevilgede hjælp vil fremgå af afgørelsen. Klager over kommunens afgørelse om rehabiliteringsforløb skal være kommunen i hænde inden 4 uger efter modtagelse af afgørelsen. Kommunen har fire uger til genvurdering. Hvis kommunen fastholder sin oprindelige afgørelse eller giver delvist medhold, sender kommunen klagen videre til Ankestyrelsen, som træffer endelig afgørelse. 39

Levering af indsats Den tværfaglige rehabiliteringsindsats, udført af ergoterapeut, fysioterapeut m.fl., leveres på alle hverdage i dagtimerne kl. 7-17 og efter behov i aftentimerne. Hjælpetræning, udført af hjemmeplejeleverandøren, leveres såvel i dagtimer som aftentimer alle ugens dage. Der kan jf. SEL 91 frit vælges leverandør til indsatsen. Der kan vælges mellem de frit-valgs-leverandører, som er godkendt til levering af personlig pleje/praktisk hjælp og rehabilitering i Brønderslev Kommune. Rehabiliteringsindsatsen kan iværksættes fra dag til dag, hvis der er behov for daglig hjælp til personlig pleje. Flytning og aflysning af hjælpen Leverandøren har pligt til at overholde de aftaler, der er indgået med borger og med Brønderslev Kommune på baggrund af bevillingen. Den aftalte tid skal overholdes plus/minus en halv time, ellers skal leverandøren give besked. Hvis leverandøren undtagelsesvis er nødt til at flytte planlagte besøg, gælder særlige regler, som kan oplyses ved henvendelse til leverandøren eller Visitationen. Hvis hjælpen udebliver, skal borger kontakte leverandøren. Hvis borger ønsker at aflyse hjælpen, skal borger give leverandøren besked senest klokken 12.00 dagen før. Ønskes hjælpen flyttet til en anden dag, skal dette aftales med leverandøren senest 14 dage før den aftalte dag. Hvis det ikke er muligt for leverandøren at flytte hjælpen, betragtes den som aflyst fra borgers side. Borger skal melde afbud til leverandøren, hvis vedkommende er væk fra hjemmet i længere tid fx i sommerhus. Ved akut indlæggelse får visitationen automatisk besked fra sygehuset, og der gives besked til leverandøren. Efter længere indlæggelse revurderes behovet for rehabiliteringsindsatsen ved udskrivelse. Hvis borger glemmer at aflyse hjælpen Hvis borger ikke har meldt afbud og ikke åbner døren, vil medarbejderen af hensyn til borgers sikkerhed undersøge årsagen for eksempel ved at kontakte pårørende eller Visitationen. Hvis det ikke lykkes at finde ud af, hvor borger befinder sig, vil medarbejderen som sidste udvej rekvirere en låsesmed. Det påhviler borger at betale udgiften til låsesmeden. Kvalitetskrav til leverandør Leverandøren forpligter sig til at levere en god kvalitet i udførelsen af opgaverne, herunder god og effektiv borgerbetjening og borgerservice målrettet ældre og handicappede. Leverandøren forpligter sig ligeledes til at have de rette fagligheder ansat. Leverandøren forpligter sig senest tre dage efter opstart af rehabiliteringsforløb hos borgeren at have udpeget en fast hjælper hos borgeren. I rehabiliteringsforløbet skal leverandøren i videst muligt omfang sikre, at det er den faste hjælper, som udfører hjælpetræningen hos borger. Alle medarbejdere ansat ved kommunens leverandører er omfattet af tavshedspligt og har pligt til at bære navneskilt med foto. Klager over leverandøren rettes til Visitationen. 40

Opfølgning Visitationen følger op på den bevilgede hjælp ved behov, ligesom leverandøren har oplysningspligt overfor Visitationen i forhold til ændringer i borgers funktionsniveau, som kan have indflydelse på den bevilgede hjælp. Borger har ligeledes pligt til at oplyse Visitationen om ændringer, som kan have betydning for den bevilgede hjælp. Særlige forhold Arbejdsmiljø og krav til borgers hjem Når medarbejderne skal udføre opgaverne i borgers hjem, er de omfattet af Arbejdsmiljøloven, der stiller krav om, at arbejdet skal foregå på en sundheds- og sikkerhedsmæssig forsvarlig måde. Leverandøren er ansvarlig for det daglige arbejdsmiljø, og kan for eksempel kræve bedre adgangsforhold, og at husdyr lukkes inde under besøget. Arbejdstilsynet kan bede om lov til at påse, at arbejdsforholdene for medarbejderne er i orden i borgers hjem. Rehabiliteringsindsatsen skal i øvrigt leveres i overensstemmelse med Brønderslev Kommunes retningslinjer for arbejdsmiljø, svarende til øvrige kvalitetsstandarder. Brønderslev Kommune ønsker at sikre medarbejderne en røgfri arbejdsplads og et sundt arbejdsmiljø. Borgers hjem skal derfor være røgfrit, mens hjælpen ydes. 41

INDSATSPAKKER HJEMMEPLEJEPAKKER OPSTART AF FORLØB Hjemmeplejeleverandøren udpeger en fast fremtidig kontaktperson hos borger (indenfor 3 hverdage efter opstarten af forløbet), som deltager i møde hos borger sammen med ergoterapeuten fra det tværfaglige team og evt. andre relevante fagpersoner. Der visiteres ikke særskilt til deltagelse i dette møde. På mødet udredes borger i fællesskab, der sættes tværfaglige mål med borger samt drøftes handleplaner. PRAKTISK HJÆLP PERSONLIG PLEJE DAG Rehab A 30 minutter Hjemmeplejen yder støtte/træning til at gøre borger helt eller delvist selvhjulpen til: Hjemmeplejen yder støtte/træning til at gøre borger helt eller delvist selvhjulpen til: Rengøring: Daglig personlig pleje og bad Støvsugning. Gulvvask. På-/afklædning Rehab B 60 minutter Rehab C 90 minutter Badeværelse: toilet, håndvask og spejl Støvaftørring. Skift af sengetøj. Tøjvask: Sortering af vasketøj Putte vasketøj i vaskemaskinen Starte vaskemaskine Tage vasketøj ud af vaskemaskine Tørre tøj Lægge tøj sammen Lægge tøj på plads Toiletbesøg/bleskift Ernæring/måltider: anretning, servering og indtagelse af måltider Daglig oprydning: opvask bære skrald ud hente post redde seng Forflytning, mobilisering og lejring Brug af hjælpemidler Indkøb: Udarbejde indkøbsliste Online bestilling af vare og oplæring heri Strukturer indkøb Hjælpetræning til/fra indkøb 42

PRAKTISK HJÆLP PERSONLIG PLEJE AFTEN Rehab D 15 minutter Rehab E 30 minutter Hjemmeplejen yder støtte/træning til at gøre borger helt eller delvist selvhjulpen til: Toiletbesøg/bleskift Anretning, servering og indtagelse af måltider Forflytning, mobilisering og lejring På-/afklædning Støtte til sengetid ØVRIG Rehab- Ekstra 30 minutter Rehab- Træning 15 minutter Bruges hvis borger eksempelvis har et handicap fysisk, psykisk, socialt er hjerneskadet, dement eller andet, hvor der er behov for ekstra tid = borger med meget komplicerede behov. Alternativt kan der også være tale om, at borger skal have hjælp til f.eks. bad og derfor kan "nøjes" med en lille pakke kombineret med denne pakke. Funktionstræning hvor hjemmeplejen sikrer, at øvelser iværksat af fysioterapeuten/ergoterapeuten foretages og vedligeholdes ERGOTERAPEUTPAKKER Træning i praktiske gøremål og personlig pleje OPSTARTSBESØG Ergo-Start 75 minutter Ergoterapeuten deltager i et opstartsbesøg hos borgeren sammen med visitatoren fra det tværfaglige team. På mødet drøftes borgers funktionsevne og behov for indsatser. Der udarbejdes retningsgivende, tværfaglige mål. Der visiteres ikke særskilt til deltagelse i dette møde. Udredning v. ergoterapeut Aktivitetsanalyse m.v.: Borger ses og undersøges i aktivitet i borgers hjem. Individuel vurdering af borgernes funktionsniveau Afprøvning af hjælpemidler Vurdering af boligforhold Opstilling af mål med borger og fast hjælper Udarbejdelse af handleplan i samarbejde med borger og fast hjælper 43

Ergo-A 40 minutter Indsatsen kan enten gives som et kort intensivt ergoterapeutisk træningsforløb inkl. rådgivning og vejledning til borger eller forløbe i samarbejde med hjemmeplejen, hvor ergoterapeuten er konsulent for hjemmeplejen ift. hverdagsaktiviteterne. Indsatsen kan indeholde træning i: Daglige praktiske opgaver: Opvask Oprydning Postkasse Skrald Rede seng Ergo-B 60 minutter Rengøring: Støvsugning inkl. afprøvning af robot-/enhåndsstøvsuger Gulvvask Badeværelse Støvaftørring Skift af sengetøj Tøjvask Indkøb Transport, herunder offentlige transportmidler, el-køretøj, cykel Deltagelse af i aktiviteter udenfor hjemmet, fx aktivitetscentre Morgen pleje inkl. påklædning Bad Måltider Ergo-C 90 minutter Personlige hjælpemidler fx kompressionsstrømper høreapparater korset Toiletbesøg Forflytning og mobilisering Der anvendes følgende metoder: Hensigtsmæssige arbejdsstillinger Struktur i hverdagen: - Skema og andre visuelle redskaber - Overblik, oprydning mm. - Motivation Brug af hjælpemidler/forbrugsgoder 44

FYSIOTERAPEUTPAKKER Fys-Start 45 minutter Udredning v. ergoterapeut Aktivitetsanalyse m.v.: Borger ses og undersøges i aktivitet i borgers hjem. Individuel vurdering af borgernes funktionsniveau Afprøvning af hjælpemidler Vurdering af boligforhold Opstilling af mål med borger og fast hjælper Udarbejdelse af handleplan i samarbejde med borger og fast hjælper Fys-Hjælp 60 minutter Fys-A 45 minutter Fys-B 75 minutter Fys-HOLD Hjælpetræning: Opstartsbesøg med fast hjælper i en given aktivitet. Instruktion og implementering af øvelsesprogram samt brug af hjælpemidler og træningsredskaber. Råd og vejledning i forhold til videre træningsforløb. Undervise og overlevere til hjemmeplejen og andet fagpersonale omkring borgeren. Opfølgning og afslutning på træningsforløb. Individuel træning. Indsatsen leveres, når det tværfaglige team vurderer, at borger har potentiale for at forbedre funktionsniveauet og/eller forebygge indlæggelser og har brug for træningen individuelt. Der kan trænes: Gangtræning Balancetræning Koordinationstræning Styrketræning Stabilitetstræning Udholdenhedstræning/kredsløbstræning Funktionstræning Lungefysioterapi Manuel behandling Forflytninger og mobilisering Holdtræning i Træningsafdelingen. Hvis borger er i stand til at deltage i holdtræning, skal han/hun det. 45

ENGANGSHJÆLPEMIDLER TIL REHABILITERINGSFORLØB EFTER SEL 83A LAGER-HJÆLPEMIDLER TIL UDLEVERING Type: Model: (Forhandler) HMI-nr.: Strømpepåtager alm. strømper 1. valg: Strømpepåtager m. frotte (OneMed) 19433 2. valg: Socky, kort (Danish Care Supply) 19434 Strømpepåtager til strømpebukser- evt. nylon Strømpeaftager til kompressionsstrømper Strømpepåtager til kompressionsstrømper med åben/lukket tå Dobbelt strømpepåtager m. frotte (Bjørn Nielsen) 53224 1. valg: Butler Off (Danish Care Supply) 40322 2. valg: Dress Buddy af (Danish Care Supply) Std. 72542 Bred - 73687 1. valg: Fod i hose skrå (Danish Care Supply) 1. valg: Fod i hose lodret (Danish Care Supply) 1. valg: Fod i hose bred (Danish Care Supply) 22554 22553 71390 2. valg: Magnide (kun lukket tå) (OneMed) M-70502, L-70503, XL-83835 3. valg: Easy slide on/off (kun åben tå) (OneMed) S-54399, M-54400 L-54401, XL-54402 4. valg: Dress Buddy på Std. 72538 Bred 74608 5. valg: Doff N Donner 77809 6. valg: Butler Lav 24820 Bred 54259 M. variabel håndtag - 61054 7. valg: Dress Buddy kombi (af/på) Std. 72496 Bred - 72500 Gribetang Aktiv, 60/80 cm (OneMed) 20204/20206 Tåvasker Tåvasker (Danish Care Supply) 12748 Numsetørrer Easywipe (Danish Care Supply) 43103 Hårvasker med langt skaft Beauty hårvasker (Danish Care Supply) 21348 Badesvamp på skaft Danish Care Supply 54780 Cremepåfører/ekstra varenr.: 150302 svampe Danish Care Supply 85915 Sengebånd 1. valg: Sengebånd (Handicare) 00887 2. valg: Bedstring (Danish Care Supply) 51188 Glidelagen SatinSheet 2 direction (Danish Care Supply) 51083 Skridsikkert underlag Dycem nonslip (Seniorshop) 71891 46

AFPRØVNINGS-HJÆLPEMIDLER TIL AFPRØVNING Type: Model: HMI-nr: Kan bevilges som hjælpemiddel (SEL 112) Negleklipper på plade Danish Care Supply 46578 X Smørebræt m. L-kant Danish Care Supply 28241 X Skærebræt m. søm Bjørn Nielsen 46783 X Fixbræt Danish Care Supply 21428 X Karkludsvrider Bjørn Nielsen 42399 X Kartoffelskræller m. sugekop Danish Care Supply 27382 X Hårbørste med langt skaft Danish Care Supply 21350 X Kam med langt skaft Danish Care Supply 54777 X Knappekrog Plastic/træ SimpleCare/ Bjørn Nielsen 73812/ 44855 Af- og påklædningskrog Seniorshop 73808 X Følgende hjælpemidler skal borger selv anskaffe sig (betragtes som forbrugsgoder under 500 kr.): Urinkolbe + -holder Doseringsæsker - medicin Elastiksnørebånd Good grip bestik + øvr. køkkenredskaber (fx vinklede redskaber) Låg-/dåseåbnere, lågpiftere Si-låg Grøntsagsindsats til gryder Specielle drikkekrus Tallerken med høj kant/løs tallerkenkant Kartonåbner Fjedersakse Langt skohorn Tubeklemmer Bjørneklemmer Kortholder Bladvender Fejeblad m. langt skaft Nøglegreb Tabletdeler Inkontinenslagen (Liegelind) (Undtagelse: APV-hensyn) Rygeforklæde/-stykke Rygerobot Rygerør X 47

REHABILITERINGSPLAN OPSTART 48

49

50

51

REHABILITERINGSPLAN AFSLUTNING 52

53

54

Skema: Scoring af delmål ved hjemmeplejen INFORMATIONSARK TIL SCORINGSSKEMAER FORKLARING OG FREMGANGSMÅDE Terapeuten udfylder skemaet, inden det lægges i Samarbejdsmappen. Når ugen er gået og skemaet er udfyldt, tager kontaktpersonen skemaet ud af samarbejdsmappen og scanner det ind på borgerens sag i det elektroniske omsorgsssystem. SCORING Er delaktiviteten farvet med: Skal borger træne delmål og delaktiviteter = SKAL scores udfører SSA/SSH udelukkende delmål og delaktiviteter = skal IKKE scores "DELMÅL & DELAKTIVITER" angiver, aktiviteten, der arbejdes med. - Eksempel: "Trække af underbenklæder". I "HANDLINGER & BEMÆRKNINGER" har terapeuten beskrevet, hvordan delaktiviteten udføres, og om der er bestemte måder eller hjælpemidler, der bruges. - Eksempler: "Gribetang" hvis borgeren bruger en gribetang til at tage bukser af med eller "Stiller sig ved stol, åbner og trækker bukser ned på lårene. Sætter sig og tager buksen helt af." Hver dag vurderer SSH/SSA, hvordan borgeren har udført delmål og delaktiviteter, og hver dag påfører SSH/SSA en score fra 0-4 i forhold til, hvordan borgeren har klaret sig i udførelsen. SSH/SSA skal kun score de ORANGE felter. KOLONNEN SE JOUNAL SSH/SSA sætter kryds her, hvis der er uddybende forklaring i forhold til scoringen/aktiviteten i løbet af den givne uge, så terapeuten kan være opmærksom på, at der er skrevet journalnotat på borgeren. 0 = borgeren har udført delaktiviteten uden guidning 1 = borgeren har delvist udført delaktiviteten med verbal guidning 2 = borgeren har delvist udført delaktiviteten med verbal og let fysisk guidning 3 = borgeren har delvist udført delaktiviteten med verbal og meget fysisk guidning 4 = SSH/SSA har udført delaktiviteten Hvis du har spørgsmål eller på anden måde er i tvivl, så spørg ergoterapeuten :) 55

SCORINGSSKEMA: BAD Cpr.nr: Opstartet: Navn: Mål: Beskrivelse: = 0 = 1 = 2 = 3 = 4 TRÆNINGSUGE XX SCORING (0-4) Se Journal (sæt x) DELMÅL & DELAKTIVITETER - det, der arbejdes med KLARGØRING AF BADEVÆREL- SE: Flytte badebænk Finde håndklæde frem Fjerne måtter Finde sæbe Finde vaskeklud AFKLÆDNING: BAD: Trække af bukser Trække af tøj på overkrop Spænde BH op Trække af strømper Tage bruser ned og temperere vandet Skylle krop før indsæbning Skylle hår inden indsæbning Sæbe hår ind Sæbe overkrop ind Vaske sig forneden Vaske ben Vaske tæer Afskylle sæbe på kroppen Skylle sæbe ud af håret Slukke bruser og hænge den på plads Tage håndklæde HANDLINGER & BEMÆRKNIN- GER - hvordan, der arbejdes M T O T F L S 56

Se Journal (sæt x) = 0 = 1 = 2 = 3 = 4 DELMÅL & DELAKTIVITETER - det, der arbejdes med Tørre overkrop inkl. ryg Tørre sig forneden Tørre ben Tørre tæer PERSONLIG PLEJE: Tage deodorant på Smøre creme på Barbere sig Tandbørstning Rede hår PÅKLÆDNING: Finde tøj frem Trække i underbukser Tage BH på Trække i undertrøje Tage bukser på Tage trøje på Tage strømper/st. strømper på OPRYDNING PÅ BADEVÆRELSE: Flytte badebænk på plads Lægge måtter tilbage Sætte sæbe på plads Hænge/lægge håndklæde til tørre/vask Hænge/lægge vaskeklud til tørre/vask Lægge nattøj/undertøj til vask Aftørre gulvet for vand TRÆNINGSUGE XX SCORING (0-4) HANDLINGER & BEMÆRKNIN- GER - hvordan, der arbejdes M T O T F L S 57

SCORINGSSKEMA: DAGLIG PERSONLIG PLEJE Cpr.nr: Navn: Opstartet: Mål: Beskrivelse: = 0 = 1 = 2 = 3 = 4 TRÆNINGSUGE XX SCORING (0-4) Se Journal (sæt x) DELMÅL & DELAKTIVITETER - det, der arbejdes med KLARGØRING AF BADEVÆREL- SE: Flytte badebænk Finde håndklæde frem Finde sæbe Finde vaskeklud AFKLÆDNING: Trække af bukser Trække af tøj på overkrop Spænde BH op Trække af strømper VAKE + TØRRE SIG: Fylde vand i håndvasken Gøre en klud våd Vaske ansigt Vaske overkrop Vaske forneden Vaske ben Vaske tæer Tørre ansigt Tørre overkrop Tørre forneden Tørre ben HANDLINGER & BEMÆRKNIN- GER - hvordan, der arbejdes M T O T F L S 58

Se Journal (sæt x) = 0 = 1 = 2 = 3 = 4 DELMÅL & DELAKTIVITETER - det, der arbejdes med Tørre fødder PERSONLIG PLEJE: Tage deodorant på Smøre creme på Barbere sig Tandbørstning Rede hår PÅKLÆDNING: Finde tøj frem Trække i underbukser Tage BH på Trække i undertrøje Tage bukser på Tage trøje på Tage strømper/st. strømper på OPRYDNING PÅ BADEVÆRELSE: Flytte badebænk på plads Hænge/lægge håndklæde til tørre Hænge/lægge vaskeklud til tørre Lægge nattøj/undertøj til vask STØTTESTRØMPER: Tage støttestrømper på Tage støttestrømper af TRÆNINGSUGE XX SCORING (0-4) HANDLINGER & BEMÆRKNIN- GER - hvordan, der arbejdes M T O T F L S 59

SCORINGSSKEMA: PRAKTISK HJÆLP Cpr.nr: Navn: Opstartet: Mål: Beskrivelse: = 0 = 1 = 2 = 3 = 4 TRÆNINGSUGE XX SCORING (0-4) Se Journal (sæt x) DELMÅL & DELAKTIVITETER - det, der arbejdes med OPVASK: Vaske op Tørre af Sætte på plads SMØRRE MAD: Finde mad i køleskabet Skære brød Finde tallerken, kniv mm. Smøre mad Sætte maden tilbage i køleskabet SKRALD: POST: Skifte skraldepose Gå ud med skraldeposen Tømme postkassen Transportere posten med ind igen REDE SENG: Udglatte lagenet Ryste puden Samle dynen Lægge sengetæppe på KAFFE/THE: Hælde vand på Finde kaffefilter og kaffebønner HANDLINGER & BEMÆRKNIN- GER - hvordan, der arbejdes M T O T F L S 60

Se Journal (sæt x) = 0 = 1 = 2 = 3 = 4 DELMÅL & DELAKTIVITETER - det, der arbejdes med Tilpasse mængden af kaffe Tænde for kaffemaskinen Slukke for kaffemaskinen VÆSKE: Finde noget at drikke i løbet af dagen Stille kande i køleskabet med væske OPVASKEMASKINE: Sætte i opvaskemaskinen Tømme opvaskemaskinen Sætte på plads TRÆNINGSUGE XX SCORING (0-4) HANDLINGER & BEMÆRKNIN- GER - hvordan, der arbejdes M T O T F L S 61

SCORINGSSKEMA: RENGØRING Cpr.nr: Opstartet: Navn: Mål: Beskrivelse: = 0 = 1 = 2 = 3 = 4 TRÆNINGSUGE XX SCORING (0-4) Se Journal (sæt x) DELMÅL & DELAKTIVITETER - det, der arbejdes med STØVSUGNING: Finde støvsuger frem Trække ledningen ud Sætte ledningen i stikkontakten Tænde støvsugeren Støvsuge GULVVASK: Finde spand Finde moppe Fylde vand i spanden Finde sæbe + hælde i spand Vaske gulvet Samle klud op fra gulv Tage klud af moppe Skylle kluden Vride kluden Sætte kluden på moppehovedet Vaske videre RENGØRE BADEVÆRELSE: Rengøre toilet Rengøre håndvasken Rengøre spejl SKIFTE SENGELINNED: Finde rent sengetøj HANDLINGER & BEMÆRKNIN- GER - hvordan, der arbejdes M T O T F L S 62

Se Journal (sæt x) = 0 = 1 = 2 = 3 = 4 DELMÅL & DELAKTIVITETER - det, der arbejdes med Trække lagen af Trække pudebetræk af Trække dynebetræk af Lægge rent lagen på Lægge rent pudebetræk på Lægge rent dynebetræk på STØVAFTØRRING: Finde klud/støvkost Finde balje med vand TRÆNINGSUGE XX SCORING (0-4) HANDLINGER & BEMÆRKNIN- GER - hvordan, der arbejdes M T O T F L S 63

SCORINGSSKEMA: TØJVASK Cpr.nr: Opstartet: Navn: Mål: Beskrivelse: = 0 = 1 = 2 = 3 = 4 TRÆNINGSUGE XX SCORING (0-4) Se Journal (sæt x) DELMÅL & DELAKTIVITETER - det, der arbejdes med VASKE TØJ: Finde vasketøjet i kurven Sortere vasketøjet Lægge vasketøjet i maskinen Lukke lågen Hælde vaskemiddel/pulver i skuffen Indstille program Starte maskinen HÆNGE TØJ OP: Tage tøj ud af vaskemaskinen Hænge små dele på tørrestativ Hænge store dele på tørrestativ Forflytte tøjet fra vaskemaskine til tørretumbler Hænge tøj på bøjle LÆGGE TØJ SAMMEN: Tage tøj ned fra stativet Tage tøj ud af tørretumbler Lægge små dele sammen Lægge store dele sammen Lægge tøj på plads i skabet HANDLINGER & BEMÆRKNIN- GER - hvordan, der arbejdes M T O T F L S 64