Patientrettede forebyggelsesindsatser - Foreslåede indsatser

Patientrettede forebyggelsesindsatser - Foreslåede indsatser I notatet beskrives nuværende og foreslåede indsatser i forhold til bevilligede beløb til den patientrettede forebyggelsesindsats: I 2013 er bevilliget 500.000 kr. jf. lov- og cirkulæreprogrammet og 4.300.000 kr. i budgetaftalen 2013. I 2014 er bevilget 4.701.214 kr. i budgetaftalen 2014. I 2015 er bevilget 511.500 kr. jf. lov- og cirkulæreprogrammet og 5.300.000 mio. kr. i budgetaftalen 2015. I budgetaftalerne for 2014 og for 2015 er besluttet, at midlerne skal anvendes til at udbygge de kommunale opgaver på sundhedsområdet i overensstemmelse med aftalen mellem Regeringen og KL. De bevilgede midler foreslås anvendt til følgende formål: Velfærd og Sundhed Ældre- og Sundhedschefen Rådhustorvet 4 8700 Horsens Telefon: 76292929 velfærdogsundhed@horsens.dk www.horsens.dk Dato: 9. februar 2015 Sagsbehandler: Tage Carlsen Sagsnr.: 29.09.08-P20-2-14 A. Kronikerprogrammer 1) Indsats til borgere med kroniske sygdomme: Målgruppe: Borgere med kroniske lidelser (KOL [kronisk obstruktiv lungesygdom], Diabetes, Hjertekar-sygdomme og kræft). Beskrivelse af indsats: Indsatserne gennemføres i henhold til forløbsprogrammerne og leveres af Vital Horsens Indsats til borgere med kroniske lidelser.borgerne henvises af praktiserende læger og hospitalerne. Indsatsen er en kombination mellem patientskole (sundheds- og kostvejledning) og træning. I 2014 deltog følgende antal borgere i indsatserne: KOL 38 borgere (4 hold); Diabetes 61 borgere (6 hold); Hjertekar-sygdomme data foreligger ikke; og kræftrehabilitering 30 borgere. På alle 4 områder er der stigning i antal henviste borgere. Der er bevilget 2.600.000 kr. til indsatserne ved kommunesammenlægningen. Disse foreslås videreført uændret. Årligt beløb: 2.600.000 kr. B. Forebyggelse af indlæggelse og hurtig udskrivning 1) Medicingennemgang hos plejekrævende borgere: Målgruppe: Ældre plejekrævende borgere bosiddende i plejeboligerne og i eget hjem. Beskrivelse af indsats: I samarbejde med apotekerne tilbydes borgerne et besøg, hvor borgernes medicinbeholdning afstemmes med den ordinerede medicin. Hvis der konstateres uoverensstemmelser (f.eks. at tidligere ordinationer ikke er blev standset eller at der gives 2 typer medicin, som forstyrrer hinanden) kontaktes borgernes læge med henblik på at ajourføre medicinen. I 2013 blev bevilget 45.000 kr. til indsatsen. Indsatsen foreslås videreført uændret. side 1

Årligt beløb: 45.000 kr. 2) Kompetenceudvikling af sygeplejersker: Indsatsen beskrives under punkt G-1. 3) Forebyggelse/forebyggende hjemmebesøg 4) Opfølgende hjemmebesøg: Målgruppe: Fortrinsvis ældre borgere, som har været indlagt på hospital. Beskrivelse af indsats: På baggrund af forskning er indgået en aftale mellem Region Midtjylland, praktiserende læger og de 19 kommuner om at tilbyde borgerne i målgruppen et opfølgningsbesøg ved borgernes læge og ved hjemmesygeplejen. Målgruppen identificeres ved screening på hospitalet. Hospitalet giver besked til praktiserende læge og kommune, som efterfølgende kontakter borgerne og tilbyder besøg. Hvis der er behov, deltager både praktiserende læge og hjemmesygeplejerske i besøget. Ordningen startede meget beskedent i 2013 grundet teknologiske problemer. I 2014 er der antallet af borgere, som henvises fra hospitalet steget. I 2014 blev 103 borgere henvist af hospitalet. 75% af borgerne modtog tilbuddet om opfølgende hjemmebesøg. I 2013 blev afsat 100.000 kr. til indsatsen. Det foreslås, at indsatsen videreføres uændret. Årligt beløb: 100.000 kr. 5) Botræningslejlighed: Målgruppe: Borgere, der har gennemført træning på døgnrehabiliteringsafdelingen, Lindehøj. Beskrivelse af indsats: På Vital Horsens Langmarksvej forefindes en lejlighed (tidligere ældrebolig), som benyttes til borgere med særlig behov for en udslusnings -indsats inden endelig udskrivelse til eget hjem. Mens borgeren opholder sig i botræningslejligheden fortsætter den intensive døgnrehabiliteringsindsats i Vital Horsens i mere hjemlige forhold. Døgnrehabiliteringsindsatsen nedtones gradvist samtidig med at borgernes hjemmehjælp inddrages og overtager indsatsen. I 2013 blev afsat 80.000 kr. til indsatsen. Det forslås, at indsatsen videreføres uændret. Årligt beløb: 80.000 kr. 6) Fast vagt i forbindelse med udskrivelse til demente og terminale borgere: Målgruppe: terminale borgere og demente borgere. Beskrivelse af indsats: På forslag fra Hospitalsenheden Horsens er aftalt at undersøge muligheden for at indføre fast vagt til terminale og demente borgere ved behov - Ordningen fungerer i dag i Aarhus Kommune med aftale om, at Region Midtjylland finansierer 50% af udgiften. Aarhus Kommunes udgift udgør 1,1 mio. kr. årligt. Formålet med ordningen er, at forebygge uhensigtsmæssige indlæggelser af ældre borgere og at bistå døende borgere, der gerne vil tilbringe den sidste tid i eget hjem. I Aarhus Kommune administreres ordningen af hospitalernes vagtberedskab, og der kan indsættes fast vagt i borgers eget hjem i op til 3 aftener og 3 nætter. Som hovedregel skal borgeren være over 60 år. Hospitalet og praktiserende læger kan efter konkret vurdering (foregår oftest i samarbejde med kommunens hjemmepleje) bestille fast vagt i forbindelse med udskrivelse eller i forbindelse med behandling i borgerens hjem som alternativ til indlæggelse. Problemopfyldelse: Borgere, der har behov for fast vagt i stedet for sygehusindlæggelse, er i dag henvist til sygehusindlæggelse. For demente borgere kan dette være stærkt traumatiserende. Årligt beløb: 300.000 kr. 7) Vital Horsens - Fast natsygeplejerske tilknyttet akutpladserne jf. KKR-aftale og Sundhedsstyrelsens vejledning om akutpladser: Målgruppe: Borgere i akutpladser i Vital Horsens Langmarksvej.

Beskrivelse af indsats: Ældre borgere med behov for akut behandling og pleje i forbindelse med sygdom, men hvor behandlingen ikke nødvendiggør sygehusindlæggelse. I 2014 var 112 borgere indlagt på akutpladserne. Belægningsprocenten var 92,5%. Kommunerne i Region Midtjylland og senere Sundhedsstyrelsen har fastlagt kriterier, som skal opfyldes for at man kan bruge betegnelsen akutplads. Når det er sket, skyldes det, at det er vigtigt for henvisende praktiserende læger, vagtlæger og hospitaler som henviser til pladserne, at der er ensartet service uanset hvilken kommune, pladsen er beliggende i. Alternativt vil de henvisende læger være nødsaget til at benytte indlæggelse på hospital til borgere, hvor sygehusindlæggelse ikke er nødvendig. Horsens Kommunes 7 akutpladser er beliggende i Døgnrehabilieringsafdelingen på Vital Horsens Langmarksvej. Sundhedsstyrelsens kriterier er opfyldt på alle parametre på nær ét: Der skal være fast sygeplejebemanding døgnet rundt. Der er ikke sygeplejedækning i nattevagt, og det er ikke muligt at forskyde sygeplejersketimer fra dag og aftenvagter. Det er derfor nødvendigt, at der er fast sygeplejerske-nattevagt normeret. Problemopfyldelse: At leve op til Sundhedsstyrelsens kriterier for akutpladser. Årligt beløb: 800.000 kr. 8) Øget behov for sygepleje som følge af kortere indlæggelsesforløb: Målgruppe: Borgere, hvor den plejemæssige behandling foregår i hjemmet. Beskrivelse af indsats: Der er sket en kraftig opgaveforskydning som følge af hospitalernes effektivisering af den lægelige behandling. På landsplan er den gennemsnitlige indlæggelsestid faldet for 4,5 dage i 2008 til 3,8 dage i 2011. Sundhedsstyrelsen har beregnet, at faldet i indlæggelsestid svarer til en værdi på ca. 1,459 mia. kr. Den gennemsnitlige indlæggelsestid i Region Midtjylland er i samme periode faldet fra 4,2 dage til 3,7 dage. Dette har medført et behov for en hurtig og akut indsats, samtidig med at mere og mere af den plejemæssige (efter)behandling, som tidligere blev foretaget på hospitalerne, nu varetages i kommunen. En indikator på dette er antal borgere, der modtager delegerede sygeplejeydelser finansieret af sygeplejerammen. I 2012 modtog 515 borgere delegerede sygeplejeydelser. I 2014 modtog 814 borgere ydelsen. Timeforbruget til levering af ydelsen er i samme periode steget med 3.753 timer svarende til 2 fuldtidsstillinger. På samme vis er antallet af borgere, der modtager sygepleje, som ikke delegeres til andre grupper, steget fra 2012 til 2014. Udviklingen har også virkning i Hjemmehjælpsområdet, idet især social- og sundhedsassistenterne leverer ydelser, som er delegerede sygeplejeydelser. På grund af ændret registreringspraksis er det ikke muligt at opstille præcise tal for stigningen i opgaverne. I 2014 modtog 585 borgere delegerede sygeplejeydelser fra Frit Valgs rammen. Hvis det antages, at stigningen i delegerede sygeplejeydelser i Frit Valg er sammenlignelig med stigningen i sygeplejeydelser, kan stigningen i Frit valg kan antages at være 40% svarende til 5.800 timer alt andet lige. Den økonomiske virkning af opgavestigningen ses i Frit Valgs-rammen. Problemopfyldelse: Sikre at den nødvendige plejemæssige behandling efter sygehusindlæggelse kan leveres. I 2013 blev afsat 790.000 kr. til indsatsen (blev i sagen benævnt akutsygepleje). Det foreslås, at indsatsen videreføres og udbygges. Årligt beløb: 4.090.000 kr. 9) Implementering af intravenøs behandling til borgere i eget hjem: Målgruppe: Borgere, hvor sygehusindlæggelse kan afkortes i kraft af, at intravenøs medicinsk behandling kan foretages i hjemmet af kommunal sygeplejerske. Beskrivelse af indsats: I samarbejde med Hospitalsenheden Horsens er gennemført et projekt, hvor intravenøs behandling med aftalte og specifikke medicinprodukter kan gives i eget hjem af kommunal sygeplejerske. Sygeplejerskerne er oplært på hospitalet som en del af akutindsatsen. I forbindelse med medicingivningen skal sygeplejersken

være til stede i hjemmet og observere borgerne med henblik på akut indgriben ved bivirkninger. Hospitalsenhedens læger varetager det lægelige ansvar. Problemopfyldelse: Tidligere måtte disse borgere indlægges for at få medicinen. Indlæggelserne blev registreret som genindlæggelse. Nu kan borgerne varetage andre hjemlige funktioner samtidig med at medicinen gives. Projektet har været særdeles succesfuldt, hvorfor der er aftalt videreførelse. Ved implementeringen overtager kommunen de udgifter, som hospitalsenheden afholdt i projektperioden. I 2013 blev afsat 100.000 kr. til indsatsen. Det foreslås, at indsatsen videreføres og udbygges. Årligt beløb: 400.000 kr. 10) Fremskudt visitering blev etableret i 2011 Effekt heraf er, at der ikke er færdigbehandlede ældre på Horsens Hospital. 11) Delvis implementering af Huslægeprojektet i plejeboligerne (pilotprojektet gennemført på Gefionshave): Målgruppe: Borgere bosiddende i plejeboligerne. Beskrivelse af indsats: Horsens Kommune har været deltager i Huslægeprojektet finansieret af Socialministeriet. I Horsens blev pilotprojektet gennemført på Gefionshave. I efteråret offentliggjorde SFI (Det Nationale Forskningscenter for velfærd) evalueringsrapport på projektet. Huslægeordningen har vist sig at have stor og positiv effekt på borgernes sundhed med et betydeligt fald i genindlæggelse på hospitalet. Praktiserende lægers organisation og Kommunernes Landsforening har igangsat forhandlinger med henblik på at de kan indføres en aftale om implementering af ordningen. Videreføres ordningen på Gefionshave uændret til samtlige plejeboliger må Samlet om en samlet udgift på 2,8 mio. kr. Da der samtidig må forventes rekrutteringsproblemer foreslås, at der sker en trinvis indfasning, startende med ca. halvdelen af plejeboligerne i Horsens Kommune. Problemopfyldelse: Årligt beløb: 1.000.000 kr. C. Tidlig opsporing af begyndende sygdom 1) Tidlig opsporing af begyndende sygdom (TOBS) Målgruppe: Primært ældre borgere i kontakt med hjemmehjælpen eller hjemmesygeplejen. Beskrivelse af indsats: Omkring Regionshospitalet Randers er udviklet en model, hvor kommunale sygeplejerskerne screener borgere i tilfælde, hvor der sker en ændring som muligvis kan nødvendige en indlæggelse med henblik på behandling af f.eks. lungebetændelse. Erfaringerne fra Regionshospitalet Randers er netop offentliggjort. Indsatsen har haft stor betydning for de berørte borgeres sundhedstilstand, idet den tidlige opsporing har medført, at den nødvendige undersøgelse og behandling iværksættes tidligere. Samtidig viser resultaterne, at borgerne hurtigere bliver helbredt, hvorfor indlæggelserne forkortes og genindlæggelser nedsættes. Endelig har et væsentligt resultat været, at flere borgere helt undgår sygehusindlæggelse og i stedet behandles af praktiserende læge supporteret af den kommunale sygepleje. Problemopfyldelse: I projektet i kommunerne omkring Regionshospitalet Randers (Favrskov, Syddjurs og Norddjurs kommuner) har 384 ældre borgere indgået. Gennemsnitsalderen var 83 år. I 108 tilfælde (32%) var indsatsen medvirkende til at forebygge indlæggelse. Indsatsen skal implementeres både i sygeplejen og i hjemmehjælpen. Beløbet dækker omkostninger til projektleder og nødvendigt screeningsudstyr. I 2013 blev afsat 100.000 kr. til opstart af indsatsen. Det foreslås, at indsatsen videreføres og udbygges.

Årligt beløb: 550.000 kr. D. Styrket psykiatri jf. KKR 1) Styrket patientrettet forebyggelsesindsats for borgere med psykiatriske lidelser: Målgruppe: Borgere med psykiatriske lidelser som indlægges i hospital Beskrivelse af indsats: I regi af KKR målsætningerne er igangsat arbejde for at styrke den patientrettede sundhedsindsats for borgere med psykiatriske lidelser bl.a. indsatser for at forebygge uhensigtsmæssige (gen)indlæggelser og for at nedsætte antal dage, hvor færdigbehandlede borgere er indlagt på hospitalerne. Det foreslås, at der afsættes et beløb reserveret til udbygning af indsatserne. Årligt beløb: 1.000.000 kr. E. Sundheds-IT og digitale arbejdsgange 1) Sundheds-IT og digitale arbejdsgange: Beskrivelse af indsats: Sundheds-IT og digitale arbejdsgange har et stort fokus i den nye sundhedsaftale. Med indgåelse af sundhedsaftalen forpligtiger kommunerne og regionerne at arbejde for en højere grad af digital sammenhæng og udveksling af data på tværs. Samtidig skaber nye telemedicinske løsninger og hjemmemonitorering behov for at investere i nye og mere mobile digitale platforme. Det er administrationens vurdering, at der forlods er et behov for at afsætte en budgetramme på 1,0 mio. kr. for at kunne leve op til de digitale forpligtigelser i Sundhedsaftalen Problemopfyldelse: Digital understøttelse i takt med behovet jf. sundhedsaftalen Årligt beløb: 1.000.000 kr. F. Forløbsprogrammer og rehabilitering mm. 1) Rehabilitering i forhold til beskæftigelsesindsatsen: Målgruppe: Borgere i den erhvervsaktive alder, der er på overførselsindkomst. Beskrivelse af indsats: I henhold til lov om ansvaret for og styringen af den aktive beskæftigelsesindsats har kommunen oprettet et rehabiliteringsteam. Rehabiliteringstemaet skal have en tværfaglig sammensætning med repræsentanter fra relevante forvaltningsområder herunder sundhedsområdet og socialområdet. Rehabiliteringsteamets indstilling skal indeholde en vurdering af borgerens mulighed for at opnå beskæftigelse eller uddanne sig, herunder hvilke beskæftigelsesmæssige, sociale og sundhedsmæssige indsatser der er nødvendige, for at borgeren får fodfæste på arbejdsmarkedet. Opgaven blev iværksat uden at der blev sat ressourcer af til forløbskoordinationen i forbindelse med deltagelsen i rehabiliteringsteamet. Imidlertid har opgaven haft et større omfang end forudset, hvor det er nødvendigt at tilføre 2 stillinger fordelt på Handicap- og Ældrerådgivningen og på Vital Horsens. Problemopfyldelse: Årligt beløb: 900.000 kr. 2) Palliation og rehabiliterende indsats kræftpakke 3: Målgruppe: Borgere med kræft, som har behov for en rehabiliterende og palliativ indsats i eget hjem. Beskrivelse af indsats: Styrkelse af indsatsen og samarbejdet (borgere, pårørende, praktiserende læge, terapeuter, Hospitalsenheden Horsens, Vejle Sygehus og andre relevante) omkring borgere med uhelbredelige kræftsygdomme, herunder en hurtig og kompetent forløbskoordination. Styrkelse af forløbet for borgere med kræftsygdom, så Indsats til borgere med kroniske lidelser (Vital Horsens) udvides til at blev rettet mod voksne borgere. I 2013 blev afsat 500.000 kr. til indsatsen. Det foreslås, at indsatsen videreføres.

3) Styrket rehabilitering jf. forløbsprogram for palliation: Målgruppe: Borgere med kræft eller anden uhelbredelig sygdom, som har behov for en rehabiliterende og palliativ indsats i eget hjem eller i plejebolig. Beskrivelse af indsats: Øget anvendelse af palliationskonsulenter i plejeboligerne med henblik på at sikre borgernes oplevelse af livskvalitet, også i den sidste livsfase, og relevant inddragelse af pårørende. G. Kompetenceudvikling (sygepleje, TOBS mm) 1) Kompetenceudvikling (akutsygepleje, TOBS mm): Målgruppe: Borgere primært ældre borgere medicinske borgere hvor indsatsen er forudsættes af specialiserede kompetencer hos sygeplejerskerne. Beskrivelse af indsats: I aftale mellem Regions Midtjylland og de 19 kommuner er designet special-uddannelse af sygeplejersker i akutsygepleje. Målet er, at alle sygeplejersker over en årrække gennemføres uddannelsen. Herudover forventes, at der fremover bliver behov for andre kompetenceudviklingsforløb f.eks. i relation til intravenøs behandling og Tidlig Opsporing af Begyndende Sygdom (benævnes fremover TOBS ). I 2013 blev afsat 435.000 kr. til indsatsen. Det foreslås, af indsatsen videreføres. H. Udviklingsarbejde i henhold til Sundhedsaftalen 1) Udviklingsarbejde i henhold til Sundhedsaftalen: Målgruppe: Beskrivelse af indsats: I den kommende sundhedsaftale er beskrevet indsatsområder, som der skal arbejdes med at få implementeret i samarbejde mellem region og kommuner. Langt de fleste af disse indsatsområder må forventes at være omkostningsneutrale. For nogle af områderne må der forventes stigende omkostninger. Det foreslås der, at der fortsat reserveres et beløb til disse uforudsete omkostninger. Der fremlægges sager i takt med, at tiltagene implementeres. Problemopfyldelse: Leve op til delaftaler i Sundhedsaftalen. I. Økonomisk politik 1% reduktion på servicerammen 1) Effektivisering jf. Byrådets økonomiske politik Det foreslås, at effektiviseringen på 4% indarbejdes, så beløbet forlods fratrækkes den samlede ramme. Årligt beløb: 428.992 kr. Tage Carlsen Ældre- og Sundhedschef