Patientsikkerhed tværsektorielt Årsrapport til Den Administrative Styregruppe, 2011 Kommuner Sygehus Regional Primærsektor
Kommuner: Roskilde, Faxe, Lejre, Stevns, Vordinborg, Slagelse, Guldborgsund, Holbæk, Kalundborg, Køge, Odsherred, Sorø, Ringsted, Solrød, Lolland, Greve, Næstved Sygehuse: Sygehus Nord Sygehus Syd Psykiatrien Regional Primærsektor: Praktiserende læger Praktiserende speciallæger Tandlæger Tandplejere Fodterapeuter Kiropraktorer Fysioterapeuter Psykologer Apoteker Præhospitalt og ambulancer Sociale institutioner Patientsikkerhed - Årsrapport til Den Administrative Styregruppe, 2011 Redaktion: Patientsikkerhedsenheden Kvalitet og Udvikling Produceret april 2012 Region Sjælland Alléen 15 4180 Sorø patientsikkerhed@regionsjaelland.dk
Indhold Introduktion...4 Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe...4 Monitorering...5 Sagsbehandling af utilsigtede hændelser...6 Rapportens struktur...6 Første del antal rapporterede utilsigtede hændelser... 7 Anden del - tværsektorielle utilsigtede hændelser... 10 Tredje del - utilsigtede hændelser der er sket ét sted, men opdaget andet sted... 13 Aktiviteter i 2011... 16 Aktiviteter eller tiltag der vil blive lagt vægt på i 2012... 19 Årsrapport til Den Administrative Styregruppe, 2011 side 3
Introduktion I Sundhedsaftalen omkring patientsikkerhed ønsker Den Administrative Styregruppe information omkring patientsikkerhedsarbejdet i Region Sjælland med særlig fokus på patientsikkerhedsarbejdet på tværs af sektorerne. Denne rapport er den første af sin art og giver en status på arbejdet med patientsikkerhed og utilsigtede hændelser efter udvidelsen af Sundhedsloven, der trådte i kraft 1. september 2010. Rapporten er udarbejdet i samarbejde mellem patientsikkerhedsenheden i Region Sjælland og de øvrige samarbejdsparter i Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe. Et af de overordnede formål for Sundhedsaftalen 2010-2014 var og er forsat at forbedre patientsikkerheden gennem en systematisk registrering, analyse, vidensdeling, opfølgning på samt læring af utilsigtede hændelser i forbindelse med sektorovergange. Rapporteringerne til Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD) skal medvirke til at identificere risikoområder for patientsikkerheden samt øge kvaliteten. Formålet med at have utilsigtede hændelser som indsatsområde er at beskrive: Arbejdsdeling mellem region og kommuner i forhold til modtagelse og analyse af utilsigtede hændelser, som er relateret til sektorovergange, og som er rapporteret til DPSD. Hvordan parterne sikrer en koordineret læring af tværsektorielle utilsigtede hændelser, herunder opfølgning på de resultater, som måtte opstå på baggrund af analysearbejdet. Hvordan parterne sikrer, at der sker en koordineret erfaringsopsamling og formidling af viden mellem sygehuse, praksissektoren og kommunen samt øvrige relevante aktører, herunder apotekssektoren og det præhospitale område. Hvordan parterne følger op på aftalen herunder forslag til implementeringsinitiativer. Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed. Utilsigtede hændelser omfatter på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom, og som enten er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende ( nær-ved-hændelser ). Ifølge Sundhedsloven er sundhedspersoner forpligtede til at indberette utilsigtede hændelser. Fra 1. september 2010 har forpligtelsen også omfattet den regionale primærsektor og fra 1. september 2011 har patienter og pårørende også fået mulighed for at indberette. Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe Som beskrevet i Sundhedsaftalen er der etableret en tværsektoriel patientsikkerhedsgruppe som har fungeret siden december 2010. Formandskabet udgøres af den regionale risikomanagerfunktion samt en kommunal repræsentant. Denne var i 2011 fra Lolland kommune og er i 2012 fra Odsherred kommune. Den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe er oprettet for at sikre vidensdeling og spredning. Den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe består af personer, der varetager risikomanagerfunktionen for det regionale primærområde, Sygehus Nord, Sygehus Syd, Psykiatrien samt risikomanagere, der repræsenterer hver kommune og det præhospitale område. Årsrapport til Den Administrative Styregruppe, 2011 side 4
Monitorering I sundhedsaftalen 2010-2014 er monitoreringen af arbejdet i Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe beskrevet til at omfatte: Antal af rapporter om tværsektorielle hændelser Antal af anonyme rapporter Antal af rapporter om mønstre og tendenser i rapporterede hændelser Antal systemanalyser Oversigt over gennemførte handlingsplaner Efter aftalens formulering har det vist sig, at det ikke teknisk er muligt at monitorere antal af anonyme rapporter eller antal af systemanalyser. Denne rapport er opbygget, så den dels giver en status på antallet af utilsigtede hændelser og dels en status på hvordan disse hændelser er klassificeret i forhold til alvorlighedsgrad samt WHOklassifikation (se nedenfor). Alvorlighedsgraden En hændelse kategoriseres efter, hvor alvorlig skaden faktuelt har været: Ingen skade Ingen skade Mild skade Lettere, forbigående skade som ikke kræver øget behandling eller pleje indsats. Moderat skade Forbigående skade, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget plejeindsats eller for indlagte patienter øget behandling. Alvorlig skade Permanent skader, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget plejeindsats eller for indlagte patienter øget behandling, eller andre skader, som kræver akut livreddende behandling. Dødelig Dødelig WHO-klassifikation i hovedgrupper Alle utilsigtede hændelser skal som minimum klassificeres efter Klassifikation A som består af 12 forskellige hovedgrupper og væsentlige processer samt Anden utilsigtet hændelse. 1. Administrative processer 2. Kliniske processer 3. Sundhedsfaglig kommunikation og dokumentation 4. Medicinering 5. Medicinsk udstyr 6. Infektion 7. Blod og blodkomponenter 8. Gasser og luft til medicinsk brug 9. Selvskade, selvmordforsøg eller selvmord 10. Patientuheld 11. Bygninger og infrastruktur 12. Individ, team og organisation 13. Anden utilsigtet hændelse Årsrapport til Den Administrative Styregruppe, 2011 side 5
Sagsbehandling af utilsigtede hændelser Når en utilsigtet hændelse er indberettet bliver rapporten automatisk sendt til den sagsbehandler eller risikomanager, der har ansvar for patientsikkerheden på det rapporterede hændelsessted. Sagsbehandleren indhenter yderligere oplysninger, igangsætter dialog mellem implicerede parter og sikrer læring for eget område. Der handles på alle utilsigtede hændelser i forhold til at afværge den enkelte skade, samt forebyggende og lærende mhp. at det ikke gentages. Alvorlige og dødelige hændelser fører til dybere analyser og evt. kerneårsagsanalyser. Sagsbehandleren klassificerer sagen i forhold til alvorlighedsgrad og hvilke af 12 WHOhovedgrupper sagen berører - fx om det drejer sig om Medicinering eller Kommunikation og dokumentation. Derudover udarbejdes hændelsesanalyse og en handlingsplan, hvorefter den anonymiseres og sendes ind til Patientombuddet. Sagen skal være færdigbehandlet i løbet af 90 dage. Hændelser, der er indgået i 2011 men sagsbehandlet og afsluttet i 2012, vil derfor indgå i årsrapporten for 2012. Da klassifikationen foretages i sagsbehandlingen, kan opgørelsen af alvorligheden og WHOklassifikationen kun opgøres på afsluttede utilsigtede hændelser. Sygehusene begyndte først at anvende DPSD2 fra juni 2011, og derfor indgår deres 3157 sager fra DPSD1 ikke i figur 3-16. Rapportens struktur Rapporten er delt op i tre dele: Første del viser det samlede antal rapporterede utilsigtede hændelser samt antal afsluttede hændelser opgjort på alvorlighed og WHO-klassifikation (figur 1-6) Anden del viser antallet af tværsektorielle hændelser sagsbehandlet i 2011 opgjort på alvorlighed og WHO-klassifikation (figur 7-11) Tredje del viser antallet af utilsigtede hændelser som er opdaget i en sektor men sket i en anden sektor igen opgjort på alvorlighed og WHO-klassifikation (figur 12-16) I slutningen af rapporten er beskrevet hvilke initiativer og aktiviteter der har været igangsat i de forskellige sektorer. Rapporten vil afslutningsvis præsentere fremadrettede indsatsområder. Årsrapport til Den Administrative Styregruppe, 2011 side 6
Første del antal rapporterede utilsigtede hændelser Figur 1: Antal rapporterede utilsigtede hændelser i 2011 8128 1389 1184 419 461 764 232 358 367 119 209 272 802 191 180 786 393 190 540 Roskilde Faxe Lejre Stevns Vordinborg Slagelse Guldborgsund Holbæk Kalundborg Køge Odsherred Sorø Ringsted Solrød Lolland Greve Næstved Sygehuse Reg primær sektor Figur 2: Antal rapporterede utilsigtede hændelser i 2011 fordelt på sektorer 16984 8316 8128 540 Kommuner Sygehuse Regional primærsektor Total Årsrapport til Den Administrative Styregruppe, 2011 side 7
Figur 3: Afsluttede utilsigtede hændelser fordelt på sektorer og alvorlighed 4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 Ingen skade Mild Moderat Alvorlig Dødelig 1000 500 0 Kommuner Sygehuse Regional primærsektor Figur 4: Samlet antal afsluttede utilsigtede hændelser fordelt på alvorlighed 1088 420 30 2384 5632 Ingen skade Mild Moderat Alvorlig Dødelig Af Figur 3-4 fremgår det at den største andel af de utilsigtede hændelser (59 %) ikke medførte egentlig skade på patienterne ( ingen skade ). Disse sager indeholder nær ved -hændelser, hvor en potentiel skade er opdaget og stoppet inden den blev til en faktisk skade for patienten. 25 % af de utilsigtede hændelser medførte mild skade på patienten, hvilket betyder at patienten får en lettere, forbigående skade. Kun 0,3 % af de utilsigtede hændelser medførte at patienten døde. Årsrapport til Den Administrative Styregruppe, 2011 side 8
Figur 5: Afsluttede utilsigtede hændelser fordelt på sektorer og WHO klassifikation 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 Kommuner Sygehuse Regional primærsektor Administrative processer Kliniske processer Kommunikation og dokumentation Medicinering Blod og blodkomponenter Gasser og luft til medicinsk brug Infektion Medicinsk udstyr Patientuheld Bygninger og infrastruktur Individ, team og organisation Selv-skade, - mordforsøg, -mord Anden utilsigtet hændelse Figur 6: Samlet antal afsluttede utilsigtede hændelser WHO klassifikation Administrative processer Kliniske processer Kommunikation og dokumentation Medicinering Blod og blodkomponenter Gasser og luft til medicinsk brug Infektion Medicinsk udstyr Patientuheld Bygninger og infrastruktur Individ, team og organisation Selv-skade, -mordforsøg, - mord Anden utilsigtet hændelse Af figur 5-6 fremgår det at medicinering var en af de hyppigste årsager til utilsigtede hændelser i 2011 især i kommunerne, hvor utilsigtede hændelser grundet medicinering fylder mere end dobbelt så meget som på de andre områder. Af figur 6 fremgår det, at udover medicinering, er det patientuheld (heri indgår fald), kommunikation og dokumentation, administrative processer og kliniske processer der har været årsag til utilsigtede hændelser i 2011. Årsrapport til Den Administrative Styregruppe, 2011 side 9
Anden del - tværsektorielle utilsigtede hændelser Antallet af tværsektorielle utilsigtede hændelser indeholder en vis datausikkerhed, da registrering af hændelser som tværsektorielle eller med andet opdagelsessted først har været muligt for sygehusene siden 1. juni 2011, da de overgik til den nye Dansk Patient Sikkerhedsdatabase (DPSD2). Både kommuner, sygehuse og aktører i den regionale primære sektor har desuden arbejdet med at formulere en klar definition af tværsektorielle sager. Manglen på den klare definition har gjort klassifikationen af en hændelse som tværsektoriel svær. De tværsektorielle sager er opgjort i den sektor, hvor hændelsen har sit primære hændelsessted, hvilket typisk vil være den sektor, der koordinerer en tværsektoriel analyse af hændelsen. Figur 7: Tværsektorielle hændelser fordelt på sektorer 98 37 43 18 Kommuner Sygehuse Reg primærsektor Total alle sektorer Figur 8: Tværsektorielle hændelser fordelt på sektorer og alvorlighed 20 18 16 14 12 10 8 Ingen skade Mild Moderat Alvorlig Dødelighed (0) 6 4 2 0 Kommuner Sygehuse Regional primærsektor Årsrapport til Den Administrative Styregruppe, 2011 side 10
Figur 9: Samlet antal tværsektorielle sager fordelt på alvorlighed 15 27 40 Ingen skade Mild Moderat Alvorlig Dødelighed (0) 16 Af figur 7-9 fremgår det, at alvorligheden af de tværsektorielle hændelser ligner alvorligheden af det samlede antal utilsigtede hændelser, dog fylder andelen af de moderate hændelser mere i de tværsektorielle hændelser (28 %) end i det samlede antal utilsigtede hændelser (11 %). Størstedelen af de tværsektorielle hændelser (41 %) medførte ikke en egentlig skade for patienterne. Ingen af de tværsektorielle hændelser medførte at en patient er død. Figur 10: Tværsektorielle hændelser fordelt på sektorer og WHO klassifikation 35 30 25 20 15 10 Administrative processer Kliniske processer Kommunikation og dokumentation Medicinering Bygninger og infrastruktur Selv-skade, -mordforsøg, -mord 5 0 Kommuner Sygehuse Reg primærsektor Årsrapport til Den Administrative Styregruppe, 2011 side 11
Figur 11: Samlet antal tværsektorielle sager fordelt på WHO klassifikation 2 1 20 34 Administrative processer Kliniske processer 13 Kommunikation og dokumentation Medicinering Bygninger og infrastruktur Selv-skade, -mordforsøg, -mord 51 Af figur 10-11 fremgår det, at kommunikation og dokumentation var årsag til langt de fleste tværsektorielle hændelser (52 %) i 2011. Denne klassifikation indeholder fx epikriser og anden kommunikation mellem afdelinger eller sektorer. Det fremgår desuden at medicinering også var årsag til mange af de tværsektorielle sager (35 %). Årsrapport til Den Administrative Styregruppe, 2011 side 12
Tredje del - utilsigtede hændelser der er sket ét sted, men opdaget andet sted Figur 12: Utilsigtede hændelser med andet opdagelsessted fordelt på sektorer 1150 755 227 168 Kommuner Sygehuse Reg primærsektor Total alle sektorer Af figur 12 fremgår det at størstedelen af hændelser med andet opdagelsessted foregik på sygehusene. Andet opdagelsessted er ikke kun på tværs af sektorer, men kan også være at én afdeling på et sygehus har opdaget en hændelse, der er sket på en anden afdeling på sygehuset. Årsagen til at disse hændelser er medtaget i årsrapporten er, at nogle af disse hændelser er hændelser sket i én sektor men opdaget i en anden sektor, og derved indgår i det tværsektorielle arbejde. Figur 13: Utilsigtede hændelser med andet opdagelsessted fordelt på sektorer og alvorlighed 500 450 400 350 300 250 200 Ingen skade Mild Moderat Alvorlig Dødelig 150 100 50 0 Kommuner Sygehuse Reg primærsektor Årsrapport til Den Administrative Styregruppe, 2011 side 13
Figur 14: Samlet antal utilsigtede hændelser med andet opdagelsessted fordelt på alvorlighed 80 4 176 639 Ingen skade Mild Moderat Alvorlig Dødelig 251 Af figur 12-14 fremgår det at størstedelen af utilsigtede hændelser med andet opdagelsessted ikke medførte egentlig skade for patienterne (56 %). 0,3 % af de utilsigtede hændelser med andet opdagelsessted medførte at patienten døde. Figur 15: Utilsigtede hændelser med andet opdagelsessted fordelt på sektorer og WHO klassifikation 350 300 250 200 150 Administrative processer Kliniske processer Kommunikation og dokumentation Medicinering Blod og blodkomponenter Infektion Medicinsk udstyr 100 50 0 Kommuner Sygehuse Reg primærsektor Patientuheld Bygninger og infrastruktur Individ, team og organisation Selv-skade, - mordforsøg, -mord Anden utilsigtet hændelse Årsrapport til Den Administrative Styregruppe, 2011 side 14
Figur 16: Samlet antal utilsigtede hændelser med andet opdagelsessted fordelt på WHOklassifikation Administrative processer Kliniske processer Kommunikation og dokumentation Medicinering Blod og blodkomponenter Infektion Medicinsk udstyr Patientuheld Bygninger og infrastruktur Individ, team og organisation Selv-skade, -mordforsøg, -mord Anden utilsigtet hændelse Af figur 15-16 fremgår det at medicinering, administrative processer samt kommunikation og dokumentation var årsag til størstedelen af de utilsigtede hændelser med andet opdagelsessted. Årsrapport til Den Administrative Styregruppe, 2011 side 15
Aktiviteter i 2011 Patientsikkerhedsarbejdet i 2011 har været præget af implementering. Der er blevet arbejdet med udbredelse af kendskabet til patientsikkerhedsarbejdet og utilsigtede hændelser samt implementering af strukturer og organisering, både regionalt og kommunalt. Sygehusene har arbejdet med patientsikkerhed i flere år, men etablering af samarbejde på tværs af sektorer har været nyt for alle. De Tværsektorielle Patientsikkerhedsmøder har i 2011 haft fokus på etablering af samarbejde samt vidensdeling af såvel arbejdsmetoder som erfaringer. Med udgangspunkt i Sundhedsaftalerne udarbejdede gruppen et kommissorium, der beskriver mål og samarbejdsformer ved utilsigtede hændelser på tværs af sektorer. Da det lokale fokus har været på implementering og herigennem at få de sundhedsprofessionelle i gang med at rapportere, har sagsbehandlerne primært foretaget enkeltsagsanalyser, heraf nogle få med tværsektorielle aspekter. På lokalt plan er der foretaget en del kerneårsagsanalyser, men kun meget få med aktører fra flere sektorer. Aktiviteter i sektorerne Kommunerne: Patientsikkerhedsarbejdet i 2011 har i alle kommuner været præget af organisering og implementering af en patientsikkerhedsorganisation, samt undervisning og vejledning i rapportering og sagsbehandling af utilsigtede hændelser. Der er stor variation af hvor stort et antal utilsigtede hændelser hver kommune har modtaget fra eget område, og der har kun været rapporteret få tværsektorielle hændelser, hvorfor erfaringerne og læringen fortsat er procesorienteret. Eksempler på tiltag fra kommunerne på foranledning af tværsektorielle utilsigtede hændelser er: - Øget fokus på opfølgning af Maravan-behandling - Nyt medicinbestillingsmodul i MedCom - Aktiviteter og tiltag i forbindelse med medicinering/dosisdispensering og patientuheld/fald - Koordinering af borgerforløb efter udskrivelse - Afstemning af medicinlister samt formidling af ordination Den regionale primærsektor (almen praksis, speciallæger, sociale botilbud, psykologer, fysioterapeuter, tandlæger, fodterapeuter, kiropraktorer og apoteker) Implementering og undervisning har også været i fokus for den regionale primærsektor, i 2011 specielt i forhold til almen praksis, speciallægerne og de regionale botilbud. Der har været holdt temamøder med de almenmedicinske efteruddannelsesvejledere i Den Gruppebaserede Efteruddannelse, undervisning i lægepraksis samt Psykiatrisk lægeforum, informeret i PraksisInfo, afholdt seks seminarer om utilsigtede hændelser for praktiserende læger og speciallæger, temadag for de sociale botilbud mm. Årsrapport til Den Administrative Styregruppe, 2011 side 16
Eksempler på tiltag i relation til tværsektorielle hændelser: - Samarbejde mellem primær og sekundær sektor omkring patientidentifikation, henvisninger og prøveforsendelser - Fokus på dialogen mellem regionale botilbud, sygehus/psykiatri og almen praksis - Recepthåndtering - Dosisdispensering - AK-behandling Den regionale sekundærsektor Sygehusene har arbejdet med patientsikkerhed og utilsigtede hændelser siden 2004, hvorfor deres fokus i 2011 adskiller sig en del fra primærsektoren. Patientsikkerhed har været et stort fokusområde, hvor der er blevet arbejdet med fastholdelse og udvikling af patientområdet gennem arbejdet med fx: - Akkreditering efter Den Danske Kvalitetsmodel - HSMR-analyser - Mortalitetsanalyser - Indsatser til nedbringelse af mortaliteten - Hygiejne - Global Trigger Tool - Patientsikkerhedskulturundersøgelser - Implementering af ISBAR og BOS skemaer - Medicinering - Patientsikkerhedsrunder Da sygehusene først kunne anvende DPSD2 fra juni 2011, har det ikke været muligt for medarbejderne at rapportere tværsektorielle utilsigtede hændelser. Der har derfor været meget få tværsektorielle erfaringer. Årsrapport til Den Administrative Styregruppe, 2011 side 17
Årsrapport til Den Administrative Styregruppe, 2011 side 18
Aktiviteter eller tiltag der vil blive lagt vægt på i 2012 Aktiviteter i sektorerne Kommunerne Kommunerne vil fortsat have fokus på implementering og undervisning omkring patientsikkerhed og utilsigtede hændelser samt organiseringen og udvikling af patientsikkerhedsarbejdet såvel lokalt som tværsektorielt. Derudover nævner kommunerne fokusområder inden for; medicinhåndtering, sektorovergange, læring og videndeling, patientsikkerhedsrunder, forventningsafstemning mellem socialpsykiatriske botilbud og distriktspsykiatrien, statusrapport når borgere skal indlægges og livreddende førstehjælp. Den regionale primærsektor Fastholdelse og udvikling af patientsikkerhedsarbejdet med almen praksis, speciallægerne og botilbud. Implementering af patientsikkerhedsarbejdet og utilsigtede hændelser i den øvrige regionale primærsektor (tandlæger, fysioterapeuter, fodterapeuter, kiropraktorer, psykologer og apoteker) i form af seminarer. Etablering af dialogveje til med de forskellige faggrupper mhp. læring og vidensdeling lokalt samt tværsektorielt. Den regionale sekundærsektor Der vil være fokus på at undervise de patientsikkerhedsansvarlige i håndtering af tværsektorielle hændelser og arbejdet med at drage læring på tværs af sektorerne vil fortsætte i 2012. Sygehusene vil arbejde med hvordan analysearbejdet med primærsektoren kan gennemføres bedst muligt, hvilke analysemetoder der er mest anvendelige og hvordan fælles læring og videndeling bedst formidles. Arbejdet med sektorovergange vil ligeledes fortsætte, da der ses en del utilsigtede hændelser på dette område. Særligt nævnes; medicinering i sektorovergange, dialog/kommunikation i sektorovergange, indkaldelse til udskrivningssamtaler samt kommunikation med kommuner ift. terminalt syge patienter. Aktiviteter i Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe I Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe vil infektion være et indsatsområde i 2012 med fokus på forebyggende tiltag i forhold til smittespredning på det tværsektorielle plan. Der vil blive holdt faglige oplæg fra eksperter, søgt viden og litteratur på området og herefter udarbejdes en tværsektoriel forebyggende strategi. Derudover vil der være fokus på de to områder: identifikation og medicinering. Dette vil der blive redegjort for i statusrapporten den 23. oktober 2012. Årsrapport til Den Administrative Styregruppe, 2011 side 19