Systematisk review af den 5-årige overlevelses- og komplikationsrate af understøttede enkelttandskroner Kandidatopgave af: Sahar Kashan Fallah Annika Langvad Forår 2015 Vejleder: Klaus Gotfredsen, professor Afd. for oral rehabilitering Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet
Abstract... 3 Resumé... 4 Forkortelser og definitioner... 5 Introduktion... 6 Problemformulering... 6 Materiale og metode... 7 Søgemetode 7 Metoder til beregning 8 Overlevelsesrate for er 9 Succesrate for er 9 Komplikationsrate for er 10 Overlevelsesrate for understøttede enkelttandskroner 10 Komplikationsrate for understøttede enkelttandskroner 10 Udvælgelse af studier 11 Resultater... 12 Ekskluderede studier 13 Inkluderede studier 13 Overlevelsesrate for er 14 Succesrate for er 14 Komplikationsrate for er 15 Tekniske komplikationer 15 Biologiske komplikationer 16 Overlevelsesrate for understøttede enkelttandskroner 20 Komplikationsrate for understøttede enkelttandskroner 20 Tekniske komplikationer 20 Æstetiske komplikationer 22 Diskussion... 23 Overlevelsesrate for er 23 Succesrate for er 24 Komplikationsrate for er 25 Tekniske komplikationer 25 Biologiske komplikationer 25 Overlevelsesrate for understøttede enkelttandskroner 27 Komplikationsrate for understøttede enkelttandskroner 28 Tekniske komplikationer 28 Æstetiske komplikationer 29 Konklusion... 30 Liste over inkluderede artikler... 31 Liste over inkluderede reviews... 32 Bilag 1... 33 Bilag 2... 36 Bilag 3... 38 Bilag 4... 39 Bibliografi... 40 2
Abstract Purpose: The objective of this systematic review was to assess and compare the 5-year survivaland success rate of implants and survival rate of implant-supported single crowns. The incidence of biological, technical and esthetic complications was also assessed. The review was compared to the systematic review by Jung et al. (1), who examined comparable parameters in a publication including data until 31/8-2011. Materials and methods: An electronic search using MedLine (PubMed) for clinical studies from 1/9-2011 to 31/12-2014 was performed. Inclusion criteria were a 5-year follow-up period, a minimum of 10 subjects with implant-supported single crowns and a clinical examination of patients at follow-up. Furthermore details on supra-structures had to be reported. The cumulative survival- and success rate were calculated using the Life-table method and the worst-case strategy was applied, in cases with no information on complications, loss of implant / crown, remaking and dropouts. The complication rate was calculated as number of complications per 100 implant- / crown years. Results: 16 studies met the inclusion criteria (895 patients with 1186 implants and crowns). The 5- year cumulative survival rate of single crown implants was 97 % (Jung et al. 97,2 %) and 93,3 % for implant supported single crowns. The implant survival rate was comparable to Jung et al., whereas the survival rate of the implant supported single crowns was slightly lower. The implant success rate was 91,9 %. Biological complications occurred as peri-implant bone loss > 2 mm (0,53 per 100 implant years). Technical complications occurred as fracture of implants (0,05 per 100 implant years) and related to the crowns as loss of retention (0,7 per 100 crown years), loosening of abutment or screw (0,56 per crown years), ceramic chipping (0,4 per 100 crown years) and fracture of abutment or screw (0,03 per 100 crown years). Overall the complication rates were low when compared to the review of Jung et al. The rate of aesthetic complications was not possible to assess due to heterogeneity of methods in the included studies. Conclusion: This systematic review demonstrated an unchanged 5-year implant survival rate, a slightly lower survival rate of the implant-supported single crowns and lower incidence of complications. Overall the reported frequencies were influenced by a great variation in the included variables and definitions of the studies as well as a lack of standardized methods of reporting in the included studies. 3
Resumé Formål: At udføre en systematisk undersøgelse af den 5-årige overlevelses- og succesrate af er og overlevelsesrate af understøttede enkelttandskroner. Ligeledes blev forekomsten af biologiske, tekniske og æstetiske komplikationer undersøgt. Undersøgelsen blev udført på baggrund af de nyeste publikationer og sammenholdt med et systematisk review af Jung et al. (1), der undersøgte tilsvarende parametre i publikationer frem til 31/8-2011. Materiale og metode: Der blev udført en elektronisk MedLine (PubMed) søgning på kliniske studier fra 1/9-2011 - 31/12-2014. For at blive inkluderet skulle studierne have minimum en 5-årig opfølgningsperiode, der skulle være mindst ti patienter med understøttede enkelttandskroner og patienterne skulle være undersøgt klinisk ved opfølgning. Desuden skulle der være detaljeret information på suprastrukturerne. Den kumulative overlevelses- og succesrate blev udregnet ved Life-table metoden ud fra en worst-case strategi, hvis der ikke var information om tidspunkt for komplikation, tab af / krone, omlavning og dropouts. Komplikationsraten blev beregnet som antal komplikationer pr. 100 - / kroneår. Resultater: 16 studier opfyldte inklusionskriterierne (895 patienter med 1186 er og kroner). Den 5-årige kumulative overlevelsesrate for enkelttandser var 97 % (Jung et al. 97,2 %) og 93,3 % for understøttede enkelttandskroner (Jung et al. 96,3 %). Overlevelsesraten for er var stort set den samme som i analysen af Jung et al., mens overlevelsesraten for kroner var en smule lavere. Succesraten for er var 91,9 %. Biologiske komplikationer forekom i form af peri-implantært knogletab > 2mm (0,53 pr. 100 år). Tekniske komplikationer forekom som frakturer (0,05 pr. 100 år) og for kroner i form af retentionssvigt (0,7 pr. 100 kroneår), abutment- eller skrueløsning (0,56 pr. 100 kroneår), chipping af keramiklag (0,4 pr. 100 kroneår) og abutment- eller skruefraktur (0,03 pr. 100 kroneår). Generelt var værdierne lavere end i analysen af Jung et. al. Frekvensen for æstetiske komplikationer var ikke mulig at beregne pga. for stor variation i studiernes metoder. Konklusion: Den systematiske gennemgang viste stort set uændret 5-års overlevelsesrate for er, lidt lavere overlevelsesrate for understøttede enkelttandskroner og lavere forekomst af komplikationer. Generelt var de beregnede frekvenser påvirket af den store variation i studiernes inkluderede variabler og definitioner af disse samt metoden til rapportering af resultaterne. 4
Forkortelser og definitioner BOP FMBS FMPS ORONet PES/WES PIS RCT VAS Bleeding on probing (blødning ved sondering) Full Mouth Bleeding Score Full Mouth Plaque Score Oral Rehabilitation Outcomes Network Pink Esthetic Score / White Esthetic Score Papil Index Score Randomised Controlled Trial (Randomiserede kontrollerede forsøg) Visual Analogue Scale 5
Introduktion I dag er overlevelsesraten for dentale er høj (97,2 % efter 5 år og 95,2 % efter 10 år) (1). Implantater er blevet en så central del af tandlægens behandlingsmuligheder, at mange tandlæger stoler mere på er end naturlige tænder til understøtning af rekonstruktioner og fejlagtigt tror at risikoen for komplikationer ved er er mindre (2). En metaanalyse viste, at trods gode overlevelsesrater for er, var forekomsten af tekniske komplikationer inden for de første fem år for understøttede enkelttandskroner høj (1). Skrueløsning var én af de hyppigst forekommende tekniske komplikationer (1,84 pr. 100 kroneår), men der forekom bl.a. også retentionssvigt (0,84 pr. 100 kroneår) og fraktur / chipping af keramik (0,72 pr. 100 kroneår). Ligeledes forekom æstetiske komplikationer (1,47 pr. 100 kroneår) og for erne forekom biologiske komplikationer i form af blødtvævskomplikationer (1,47 pr. 100 kroneår) og periimplantært knogletab > 2 mm (1,06 pr. 100 kroneår). Metaanalysen var baseret på studier med forskellig opfølgningstid, hvorfor frekvenserne var angivet pr. 100 kroneår. Dog understregede forfatterne bag metaanalysen, at de undersøgte studiers metoder til evaluering og rapportering af overlevelses- og komplikationsrate for er og de understøttede enkelttandskroner var meget forskellige. Denne problemstilling er central for forskning på området og bl.a. årsagen til at ORONet (Oral Rehabilitation Outcomes Network) har undersøgt de metoder, der i studier benyttes til at evaluere udfaldet af behandlinger (3). Gruppen har ligeledes forsøgt at skabe konsensus omkring metoder til evaluering af de kliniske resultater af behandlinger for at højne kvaliteten af forskningen på området. For praktiserende tandlæger er det vigtigt at forholde sig til evidensen af behandlingsmetoder for at kunne vejlede patienten bedst muligt om fordele, ulemper og prognose for forskellige behandlinger, hvorfor vedvarende undersøgelser af overlevelses- og komplikationsrater for er og understøttede rekonstruktioner er nødvendige. Problemformulering I denne opgave blev der udført en systematisk undersøgelse af overlevelses- og succesraten for er og overlevelsesraten af understøttede enkelttandskroner over en 5-årig periode. Ligeledes blev den 5-årige komplikationsfrekvens undersøgt, herunder biologiske, tekniske 6
og æstetiske komplikationer. Gennemgangen blev designet som en sammenligning med det systematiske review af Jung et al. (1), der inkluderede artikler publiceret frem til 31/8-2011. I vores opgave blev publikationer fra 1/9-2011 til 31/12-2014 undersøgt. Spørgsmålet var, om den nyeste tids udvikling inden for materialer og teknikker havde medført ændringer i overlevelses- og komplikationsraten af er og understøttede enkelttandskroner? Materiale og metode Søgemetode Søgetermer, inklusions- og eksklusionskriterier er beskrevet i tabel 1 og data ekstraktion er vist i tabel 2. Tabel 1. Søgemetode og selektionskriterier Søgetermer Inklusionskriterier MedLine (PubMed) søgning foretaget med MeSH-words: Dental Implants AND ( Crowns OR Survival ) Følgende filtre var aktiverede: - Species: Humans - Journal categories: Dental Journals - Publication dates: From 2011/09/01 to 2014/12/31 - Languages: English, German - Undersøgelser udført på mennesker - Minimum 10 personer med understøttede enkelttandskroner - Gennemsnitlig opfølgning på minimum 5 års funktionstid for restaurering - Patienter skal være undersøgt klinisk - Detaljeret information omkring suprastrukturer Eksklusionskriterier - Samtlige inklusionskriterier ikke opfyldt - Mangelfuld information på suprastrukturer - Resultater baseret på spørgeskemaer, interviews og diagrammer Tabel 2. Data indsamlet på de 16 inkluderede studier Dataekstraktion Parameter, der ønskes undersøgt Data Information omkring studier: Overlevelsesrate for er: Succesrate for er: Overlevelsesrate for understøttede kroner: - Forfatter - Publikationsår - Implantatsystem - Studiedesign - Patientantal - Implantatantal - Kroneantal - Gennemsnitlig opfølgningstid - Dropouts - Værdi for overlevelsesrate (hvor angivet) - mistede er - Tidspunkt for mistede er - Værdi for succesrate (hvor angivet) - Tekniske og biologiske komplikationer for - Værdi for overlevelsesrate for understøttede kroner (hvor angivet) - mistede eller omlavede understøttede kroner - Tidspunkt for mistede understøttede kroner 7
Komplikationer for er og understøttede kroner: Biologiske: Æstetiske: Dataekstraktion - tilfælde af peri-implantært knogletab > 2 mm - tilfælde af peri-implantitis - Metoder til registrering af biologiske komplikationer - Blødning - BOP (Bleeding on probing) - (Modificeret) blødningsindex - FMBS (Full Mouth Bleeding Score) - Plaque - FMPS (Full Mouth Plaque Score) - Plaqueindex - Pochedybde - Metoder til registrering af æstetiske komplikationer - Data for æstetiske komplikationer Tekniske: Metoder til beregning - frakturer - abutment- eller skruefrakturer - abutment- eller skrueløsninger - retentionssvigt - ceramic chipping - af andre tekniske komplikationer Kumulativ overlevelsesrate Beregning af den kumulative overlevelsesrate for hhv. er og understøttede kroner blev foretaget ved hjælp af Life-table metoden (4). Fremgangsmåden ved denne metode var at beregne overlevelsesraten ud fra oplysninger om antallet af mistede er / kroner og komplikationer pr. år og kumulere over den totale opfølgningsperiode. Fra hvert tids (år) blev mistede er / kroner og dropouts forinden fratrukket, således at overlevelsesraten kun blev beregnet ud fra de er / kroner, der var til stede på det tidspunkt. Således faldt antallet af er / kroner i risiko for at blive mistet løbende i opfølgningperioden (5). Der blev i udregningerne anvendt worst-case strategien, hvilket betød, at i de tilfælde, hvor hændelsestidspunktet for dropout ikke blev angivet, satte man hændelsen til at være sket i tidslet 0-1 år. Dette ville være det værst tænkelige scenarie og man undgik på den måde at overestimere overlevelsesraten. Komplikationsrate Metode til beregning af komplikationsraten for hhv. er og understøttede enkeltkroner: ( komplikationer) / (Total eksponeringstid, år) x 100 Beregning af total eksponeringstid: (Gennemsnitlig opfølgningstid, år) x (antal er / kroner) 8
Komplikationsraten blev således angivet ved komplikationer pr. 100 - / kroneår. Ved sammenligning af komplikationsfrekvenser mellem studier med længere opfølgningstid, er denne angivelse særlig anvendelig (6). Årsagen er bla., at metoden muliggør en sammenligning studierne imellem uanset disses opfølgningstid. Worst-case strategien blev ligeledes anvendt i udregningerne. Jung og medarbejdere udførte i deres review yderligere statistiske udregninger, hvilket viste sig ikke at være muligt i vores opgave. Her blev der i stedet udregnet et gennemsnit af de inkluderede studiers komplikationsrater og sammenlignet med komplikationsraterne i Jungs studie. Forskellen mellem beregningsmetoderne er vigtig at holde sig for øje i forbindelse med sammenligningen. Overlevelsesrate for er Overlevelsesraten for er angav andel af de undersøgte er in situ efter indsættelse og dermed ikke blev mistet enten pga. fraktur eller mislykket osseointegration. Kun nogle af studierne angav en overlevelsesrate for erne. I de tilfælde, hvor det ikke var angivet, beregnede vi en 5-årig kumulativ overlevelsesrate ud fra de informationer om mistede og frakturerede er, som blev indhentet ved gennemlæsning af artiklerne. Succesrate for er Succesrate for er angav overlevede, succesfulde er uden komplikationer i opfølgningsperioden. Jung et al. (1) havde i deres review ikke undersøgt succesrate for er, kun komplikationsrate for er. Da mange af de inkluderede studier i vores gennemgang angav en succesrate, blev denne parameter uddraget og inkluderet i gennemgangen. I studier uden en angivet succesrate, men med informationer om antal overlevede er og biologiske komplikationer, blev en succesrate for er beregnet vha. Lifetable metoden tillagt worst-case strategien. Biologiske komplikationer, der blev medregnet, var: peri-implantært knogletab > 2 mm, peri-implantitis og knoglefenestrering. Desuden blev ikkeoverlevede er som følge af fraktur eller manglende osseointegration også medregnet som ikke succesfuld. 9
Komplikationsrate for er Der blev uddraget informationer om tekniske og biologiske komplikationer for er og på den baggrund beregnet komplikationsrate, hvor det var muligt. For de tekniske komplikationer blev forekomst af frakturer undersøgt. Biologiske komplikationer var knyttet til tegn på periimplantær inflammation som f.eks. peri-implantært knogletab, peri-implantitis, blødning ved sondering, plaque, pus, øget pochedybde og komplikationer relateret til den kirurgiske procedure. Overlevelsesrate for understøttede enkelttandskroner Overlevelsesraten for enkeltkroner angav frekvensen af kroner in situ efter 5 år. Undervejs kunne kronerne have været udsat for komplikationer og evt. reparationer. Hvis studiet havde opfølgningstid > 5 år og angav overlevelsesfrekvens for den totale opfølgningstid, blev denne overlevelsesfrekvens ligeledes medtaget for overblikkets skyld. Overlevelsesraten for kroner var kun angivet i nogle af de inkluderede studier. Hvor det var muligt, blev der for de øvrige studier beregnet en kumulativ overlevelsesrate ud fra informationer om antal mistede og omlavede kroner. Overlevelsesraten for kroner blev beregnet ved Life-table metoden og i de tilfælde, hvor der ikke var angivelse af tidspunkt for mislykkede og omlavede kroner, blev der i udregningerne anvendt worst-case strategien. Komplikationsrate for understøttede enkelttandskroner Komplikationer for understøttede kroner angav hændelser, der evt. kunne repareres, men ikke krævede omlavning af den originale krone. Vi valgte ikke at angive komplikationer for kronerne i form af en overordnet succesrate som angivet for erne. I stedet blev komplikationsraten for hver af de forskellige komplikationstyper beregnet. Der var overordnet to typer af komplikationer for understøttede kroner; tekniske og æstetiske. Komplikationer ekstraheret fra de inkluderede studier: - abutment- eller skruefrakturer - abutment- eller skrueløsninger - retentionssvigt - chipping af keramiklag - andre tekniske komplikationer - æstetiske komplikationer 10
Udvælgelse af studier Den elektroniske MedLine (PubMed) søgning gav 316 resultater på publikationer, der opfyldte søgekriterierne (Figur 1). Disse titler blev gennemlæst individuelt af de to forfattere og eventuelle uoverensstemmelser mht. udvælgelse af titler blev diskuteret. Der var enighed om at medtage 84 titler og dernæst hente abstracts på disse. De 84 abstracts blev igen gennemlæst individuelt af de to forfattere, og der blev opnået enighed om at udvælge 35 abstracts og 9 reviews. På disse ialt 44 publikationer blev der hentet fuldtekst. De 35 artikler blev gennemlæst for at undersøge, om inklusionskriterierne blev opfyldt. 15 artikler opfyldte inklusionskriterierne. Gennemlæsning af de 9 reviews litteraturlister gav yderligere tre resultater, hvoraf én artikel opfyldte inklusionskriterierne. Slutteligt blev 16 studier derfor medtaget i denne opgave. Figur 1. Flowdiagram. Liste over inkluderede artikler og reviews i bibliografi 11
Resultater Tabel 3. Oversigt over inkluderede studier Karakteristika for studier og patientkohorter Studie Studiedesign patienter Implantatsystem Patientfrafald, n (%) Gennemsnitsalder Alders (år) Lokalitet Cooper et al. (2014) Astra Tech Prospektiv 113 a: 7 (12,7 %) b: 8 (13,8 %) a: 45 (+/- 14) b: 42 (+/-15) Multicenter Misje et al. (2013) Biomet 3i Retrospektiv 27 9 (33 %) 23,5 17-41 Universitet Lops et al. (2013) Astra Tech Retrospektiv 85 4 (4,7 %) 54 35-67 Universitetshospital (39) og Universitet (46) Vigolo et al. (2012) Biomet 3i RCT 18 2 (11,1 %) 33 27-42 Universitet Zembic et al. (2012) Brånemark RCT 22 4 (18,2 %) 41,3 - Universitet Lam et al. (2012) Brånemark / Straumann / Calcitek / Andre Retrospektiv 39 7 (18 %) - Universitetshospital Sorrentino et al. (2012) Straumann / Nobel Biocare Retrospektiv 81 1 (1,2 %) - 18-69 Universitet og privat praksis Calandriello et al. (2011) Brånemark Prospektiv 33 0 (0 %) 52 27-72 Privat praksis Bergenblock et al. (2012) Brånemark Retrospektiv 57 10 (17,5 %) 31,9 15-57 Universitetshospital Sherif et al. (2011) Straumann Prospektiv 102 3 (3,1 %) 47,3 +/-14,9 Universitetshospital Calvo-Guirado et al. (2011) Biomet 3i Prospektiv 64 2 (3,1 %) 39,64 +/-5,16 Universitet Schneider (2012) Straumann / Brånemark Retrospektiv 70-50,7 19,8-76,6 Universitet Covani et al. (2012) Sweden & Martina Prospektiv 98 0 (0 %) - 23-75 Universitetshospital Jung et al. (2012) Straumann Prospektiv 29 a: 1 b: 1 (6,9 %) a: 53 31-87 b: 60 28-82 Universitet Buser et al. (2013) Straumann Prospektiv 45 4 (8,9 %) 38,8 17-66 Universitet Vanlioglu et al. (2012) Straumann / Astra Tech Prospektiv 12 0 (0 %) 33,2 20-39 Universitet a: 55 patienter med immediat indsættelse og b: 58 patienter med indsættelse i ophelet knogle Brånemark 54,3 %, Straumann 20,5 %, Calcitek 12,8 %, Andre 15,4 % a: 38 zink phosphat cement / b: 43 resin Gennemsnitsalder kun angivet for den totale gruppe på 112 patienter tandunderstøttede enkeltkroner) $$ Straumann 24 % / Brånemark 76 # a: Testgruppe (13pt.) immediat indsættelse med forudgående periapikal patologi, b: kontrolgruppe (16pt.) immediat indsættelse uden forudgående periapkal patologi ## Straumann (56,5%) / Astra Tech (43,5%) - : Ikke angivet 12
Ekskluderede studier Af de ialt 35 publikationer, hvorpå der var hentet fuldtekst, blev 20 ekskluderet. Årsagerne til dette var: Manglende eller upræcis information på suprastrukturer, artikel allerede inkluderet i review af Jung et al. (1), gennemsnitlig opfølgningstid < 5 år, kroner var med ekstensionsled eller kroner var provisoriske. Inkluderede studier Ialt 16 studier blev inkluderet (tabel 3), hvoraf otte var prospektive, seks var retrospektive, mens kun to studier var randomiserede kontrollerede studier (RCT). I de fleste studier blev patienterne behandlet i universitetsregi (n=9) eller på et universitetshospital (n=4). Ved de øvrige studier foregik behandling af patienter enten i privat praksis (n=1), som et multicenter-studie (n=1), opdelt mellem universitetshospital og universitet (n=1) eller opdelt mellem universitet og privat praksis (n=1). Der blev blandt studierne benyttet 7 forskellige systemer: Astra Tech (n=3), Biomet 3i (n=3), Brånemark (n=5), Straumann (n=7), Calcitek (n=1), Nobel Biocare (n=1) og Sweden & Martina (n=1). I fire af studierne blev mere end ét system benyttet. Det totale antal indsatte er var 1185 hos ialt 895 patienter (tabel 4). Patienternes alder varierede fra 17-87 år, og der var et patientfrafald på 0-33 %. Kronemateriale blev angivet i 12 af studierne og hhv. 62,3 % var metal / keramikkroner, mens 37,7 % var helkeramiske kroner. Retentionsmetode blev angivet i 11 af studierne og de cementerede kroner udgjorde 82,8 % og de skrueretinerede 17,2 %. For syv studier var den gennemsnitlige opfølgningstid 5 år, for de øvrige studier var den > 5 år. Tabel 4. Detaljer på er og understøttede enkeltkroner i inkluderede studier Kronemateriale Retentionsmetode kroner Patientopfølgningstid Studie Kroner Metal / keramik Implantater Helkeramisk Cementerede Skrueretinerede Tids for opfølgning Gennemsnitlig opfølgningstid Cooper et al. (2014) 113 113 0 113 113 0-5 år Misje et al. (2013) 31 31 - - 29 2 12,1-15,5 år 13,7 år Lops et at. (2013) 85 85 47 38 85 0-5 år Vigolo et al. (2012) 36 36 18 18 18 18 10 år 10 år Zembic et al. (2012) 40 40 21 19 38 2 4,5-6,3 år 5,6 år Lam et al. (2012) 39 37 34 2 34 3 5,6-16,4 år 9 år 13
Kronemateriale Retentionsmetode kroner Patientopfølgningstid Studie Kroner Metal / keramik Implantater Helkeramisk Cementerede Skrueretinerede Tids for opfølgning Gennemsnitlig opfølgningstid Sorrentino et al. (2012) Calandriello et al. (2011) Bergenblock et al. (2012) Sherif et al. (2010/11) Calvo-Guirado et al. (2011) Schneider et al. (2012) 81 81 0 81 81 0 6 år 6 år 40 40 0 40 - - 5 år 5 år 65 65 3 62 65 0 17-19 år 18 år 214 214 205 9 100 114 4,4-6 år 5 år 86 86 - - 86 0-5 år 100 100 100 0 74 26 4,73-11,7 år 6,2 år Covani et al. (2012) 159 159 159 0 159 0-10 år Jung et al. (2012) 29 29 - - - - - 5 år Buser et al. (2013) 45 45 45 0 - - 5-9 år 7 år Vanlioglu et al. (2012) 23 23 - - - - - 5 år Total 1186 1186 632 (62,3%) 382 (37,7%) 796 (82,8%) 165 (17,2%) - : Ikke angivet Overlevelsesrate for er Ni studier angav værdier for overlevelse (tabel 5). For de øvrige syv studier var det muligt at beregne en kumulativ overlevelsesrate ud fra informationer i artiklerne. De beregnede værdier blev markeret med ** i tabel 5 (udregninger i bilag 1 og data benyttet til udregninger i tabel 6). Den 5-årige overlevelsesrate for er var mellem 88,9 % og 100 % og gennemsnittet for de inkluderede studier var 97%. Succesrate for er Syv studier angav værdier for succes (tabel 5). Ud fra informationer i artikler var det muligt at beregne en kumulativ succesrate for er for yderligere otte studier, der blev markeret med ** i tabel 5 (udregninger i bilag 1 og data benyttet til udregninger i tabel 6). Den 5- årige kumulative succesrate for er var mellem 69,2 % og 100 % og gennemsnittet for de inkluderede studier var 91,9 %. 14
Tabel 5. Kumulativ succes- og overlevelsesrate Kumulativ succes- og overlevelsesrate Studie Opfølgningstid, gennemsnit (år) Kumulativ succesrate Implantat Kumulativ overlevelsesrate Implantatunderstøttet krone Kumulativ overlevelsesrate Cooper et al. (2014) 5 95,9 % a: 94,6 % / b: 98,3 % (samlet: 96,5 % ) - Misje et al. (2013) 13,7 77,3 % (5 år) 72,6 % (13,7 år) 100 % (5 år) 94,1 % (13,7 år) 72,7 % Lops et al. (2013) 5 100% 100 % 100 % Vigolo et al. (2012) 10 93,7 % (5 år) 93,7 % (10 år) 100 % 93,8 % 100 % 93,8 % Zembic et al. (2012) 5,6 a: 88,9 % / b: 90 % a: 88,9 % / b: 90 % a: 88,9 % / b: 90 % Lam et al. (2012) 9 69,2 % 92,3 % 84,6 % Calandriello et al. (2011) 5 95 % 95 % 95 % Sorrentino et al. (2012) 6 100 % 100 % a: 98,6 % / b: 99,1 % Bergenblock et al. (2012) 18 98,5 % (5 år) 96,8 % (18 år) 98,5 % (5 år) 96,7 % (18 år) 92,2 % (5 år) 90,9 % (18 år) Sherif et al. (2011) 5 - a: 95,2 % / b: 97,8 % (samlet: 96,4 %) - Calvo-Guirado et al. (2011) 5 75,6 % 96,5 % - Schneider et al. (2012) 6,2 96 % 95,8 % - Covani et al. (2012) 10 a: 87,9 % / b: 94,1 % (samlet: 91,8 %) (10 år) 100 % 98,7 % (5 år og 10 år) Jung et al. (2012) 5 100 % 100 % 100 % Buser et al. (2013) 7 100 % 100 % - Vanlioglu et al. (2012) 5 100 % 100 % - Gennemsnit 7,5 91,9 % 97 % 93,3 % Summary estimate (Jung et al.) (1) 5,3 97,2 % 96,3 % Komplikationsrate for er Tekniske komplikationer $ a: 55 patienter med immediat indsættelse og b: 58 patienter med indsættelse i helet knogle $$ a: 18 zirkoniumabutments / b: 10 titanuimabutments I artikel var kroneoverlevelse angivet til 100%, men da mistede er i denne opgave blev medregnet i kroneoverlevelse, blev der foretaget en korrigeret udregning a: 38 zink phosphat cement / b: 43 resin a: skrueretinerede restaureringer / b: cementerede restaureringer a: non-gbr / b: GBR - : Ikke angivet ** Beregnet ud fra oplysninger i artikel Tekniske komplikationer for er blev i hovedsageligt beskrevet i form af fraktur (tabel 6). Implantatfraktur blev undersøgt i 15 af studierne og forekom i de tre med en 15
gennemsnitlig frekvens på 0,05 pr. 100 år (oversigt over tekniske komplikationer angivet i absolutte tal, bilag 3). Tabel 6. Frekvens af tekniske og biologiske komplikationer for er og antal omlavninger Tekniske og biologiske komplikationer er frekvens (pr. 100 år) Studie Opfølgningstid, gennemsnit (år) er / (antal med dropouts fratrukket) Estimeret frekvens af frakturer Estimeret frekvens af knogletab > 2 mm mistede er/ (tidspunkt) Cooper et al. (2014) 5 113 0 0 4 (0-1år) Misje et al. (2013) 13,7 31 (22) 0,33 (efter 10år) 1,66 0 Lops et al. (2013) 5 85 (81) 0-0 Vigolo et al. (2012) 10 36 0-2 (5år) Zembic et al. (2012) 5,6 40 (28) 0-3 (3-5år) Lam et al. (2012) 9 39 0,28 1,42 3 Calandriello et al. (2011) 5 40 (38) 0 1,58 2 (3 og 10 mdr) Sorrentino et al. (2012) 6 81 (80) 0-0 Bergenblock et al. (2012) 18 65 (53) 0,1 (efter 9 år) 0,1 1 (0-1år) Sherif et al. (2011) 5 214 (193) - - - Calvo-Guirado et al. (2011) 5 86 (83) 0-3 Schneider et al. (2012) 6,2 100 0 0 6 Covani et al. (2012) 10 159 0 0 13 Jung et al. (2012) 5 29 (27) 0-0 Buser et al. (2013) 7 45 (41) 0 0 0 Vanlioglu et al. (2012) 5 23 0 0 0 Gennemsnit 7,5 0,05 0,53 Summary estimate event rate (Jung et al.) (1) 5,3 0,03 1,06 # 3 mistede er (efter 3-5 år, pga mistet osseointegration, 2 af dem pga. periimplantitis) 6 er hos 4 pt. mistet pga. periimplantitis. Tidspunkt: 1.1, 4.6, 5.7 og 9.2 år. Tidspunkt: 0-1 år: n=2. 1-2år: n=3. 5-6 år: n=3. 7-8år: n=2. 8-9år: n=3. - : Ikke angivet Biologiske komplikationer De biologiske komplikationer for er viste sig at være en bred og forskelligartet gruppe af parametre med det til fælles, at de var knyttet til tegn på peri-implantær inflammation. I tabel 7 ses de parametre, der i de inkluderede studier blev benyttet til at registrere biologiske komplikationer samt tilhørende resultater, hvor dataekstraktion var mulig. 16
Tabel 7. Metoder til evaluering biologiske komplikationer og tilhørende resultater Biologiske komplikationer: knogletab, blødning ved sondering, plaque og pochedybde Knogletab > 2 mm (estimeret frekvens, pr 100 år) Cooper et al. (2014) 0 Misje et al. (2013) 1,66 Lops et al. (2013) - Vigolo et al. (2012) - Zembic et al. (2012) - Lam et al. (2012) 1,42 Calandriello et al. (2011) 1,58 Bergenblock et al. (2012) 0,1 Calvo-Guirado et al. (2011) - Schneider et al. (2012) 0 1 Covani et al. (2012) 0 Buser et al. (2013) 0 Vanlioglu et al. (2012) 0 Peri-implantitis (estimeret frekvens, pr 100 år) Misje et al. (2013) 0,3 Lam et al. (2012) 1,7 Schneider et al. (2012) 0,97 Blødning ved sondering (BOP), % af tandflader Cooper et al. (2014) a: 6,6 % b: 7,2 % Vigolo et al. (2012) 6,9 % Zembic et al. (2012) a: 50 % b: 60 % Sorrentino et al. (2012) 0 Bergenblock et al. (2012) 4,2 % (alle steder pocher over 5 mm) Full Mouth Bleeding Score Jung et al. (2012) a: 18,5 % b: 9,9 % Blødning ved sondering (BOP), % af er Misje et al. (2013) 50 % Modificeret blødningsindex (mbi) Lops et al. (2013) 0,4 Sherif et al. (2011) a: 0,08 b: 0,37 Buser et al. (2013) 0,46 Vanlioglu et al. (2012) - Plaque Index, score 0-2 Vigolo et al. (2012) score 2: 12% (Modificeret) Plaque Index, score 0-3 Lops et al. (2013) 0,35 Sherif et al. (2011) a: 0,12 b: 0,22 Vanlioglu et al. (2012) a: 0,85 b: 0,8 17
Buser et al. (2013) 0,31 Sorrentino et al. (2012) 0,04 Full Mouth Plaque Score Cooper et al. (2014) a: 12,2 % b: 6,7 % Zembic et al. (2012) a: 10 % b: 30 % Jung et al. (2012) a: 22,9 % b: 17,5 % Pochedybde gennemsnit Buser et al. (2013) Lops et al. (2013) 4,26 mm 2,6 mm Zembic et al. (2012) a: 3,3 mm b: 3,6 mm Bergenblock et al. (2012) Pocher > 4 mm: 26,4% Vanlioglu et al. (2012) a: 1,77 mm b: 1,87 mm a: 55 patienter med immediat indsættelse / b: 58 patienter med indsættelse i ophelet knogle $ a: 18 zirkoniumabutments / b: 10 titanuimabutments # a: Testgruppe (13pt.) immediat indsættelse med forudgående periapikal patologi, b: kontrolgruppe (16pt.) immediat indsættelse uden forudgående periapkal patologi ## a: Straumann (56,5%) / b: Astra Tech 1 6 er mistet ved periimplantitis - : Ikke angivet Peri-implantært knogletab I undersøgelsen af Jung et al. blev peri-implantært knogletab > 2 mm defineret som kompliceret knogletab. For at kunne sammenholde vores data med data af Jung et al., opsatte vi derfor en tilsvarende grænse. Tabel 7 viser studier, hvor det var muligt at uddrage data på knogletab > 2 mm. Ved fire studier blev der registreret knogletab > 2 mm, mens der ved fem studier var 0 tilfælde af knogletab > 2 mm. Der blev udregnet en frekvens for knogletab > 2 mm (tabel 6 / 7). Det ses, at denne frekvens var 0-1,66 pr. 100 kroneår og at gennemsnittet for frekvenserne var 0,53 pr. 100 kroneår. Peri-implantitis og blødtvævskomplikationer Tre studier angav tilfælde af peri-implantitis (tabel 7). I studiet af Lam et al. (7) var peri-implantitis defineret som: > 5 mm knogletab og BOP. I studiet af Misje et al. (8) var definitionen: > 4-5 mm knogletab og BOP. Schneider et al. (9) nævnte ikke definitionen på peri-implantitis. Blødning ved sondering var angivet i 11 af studierne på fire forskellige måder (tabel 7): Ved fem studier i form af Bleeding On Probing undersøgt ved sondering fire steder pr.. Resultatet var angivet som antal steder med blødning i % af total antal undersøgte steder, mens det ved ét studie var angivet som antal er med blødning i % af total antal undersøgte er. Ved 18
fire studier var blødning angivet ved Modificeret Sulcus Blødnings Index 1 og ved ét studie angivet i form af Full Mouth Bleeding Score 2 (10). Sidstnævnte metode svarer i praksis til førstnævnte metode Bleeding On Probing. Både knogletab og BOP var vigtige parametre i forhold til peri-implantitis og derfor medtaget i dette review. Desværre umuliggjorde variationen i studiernes registrering af de parametre en sammenligning. Ni studier registrerede plaqueforekomst på ialt tre forskellige måder (tabel 7): - Ét studie benyttede Modificeret Plaque Index 3 (11) - Fem studier benyttede et lignende (Modificeret) Plaque Index 4 (12) - Tre studier benyttede Full Mouth Plaque Score 5 (13) Ved fem studier registreredes pochedybder; I fire studier i form af gennemsnitlig pochedybde, mens ét studie angav % af pocher > 4 mm (tabel 7). Desuden var der anvendt andre metoder til evaluering af det peri-implantære blødtvæv i de inkluderede studier: Mucosal Zenith Score 6 (14), Gingival Index 7 (15) og Niveau for den keratiniserede mukosa 8 (15). Grundet de forskelligartede data for biologiske komplikationer var en sammenligning på tværs af studierne ikke mulig. 1 Score 0: ingen blødning ved sondering med pochemåler langs margo gingiva. Score 1: Isolerede prikker af blod. Score 2: Blødning dannede en sammenhængende rød linie langs margo gingiva. Score 3: Kraftig blødning 2 Retningslinier af Lang et. al. (10) 3 Defineret af Lindquist et al. (11) (Lindquist skala, score 0-2: Score 0: ingen synlig plaque. Score 1: lokal plaqueakkumulering. Score 2: generel plaque akkumulering over 25 %) 4 Defineret af Löe et. al. (12). (Score 0-3: Score 0: Ingen sonderbar plaque. Score 1: Film af plaque, der ikke var synlig, men kunne registreres med sonde. Score 2: Tyndt til moderat lag plaque, der var synligt og kunne registreres med sonde. Score 3: Kraftigt lag plaque, der var synligt som hvide aflejringer langs margo gingiva og approximalt). 5 O Leary et al. (13) af tandflader med registrerbar plaque angivet i % af totalt antal undersøgte flader. 6 Lineær afstand fra zenith af den peri-implantære mukosa til incisalkant 7 Score 0: Normal mukosa. Score 1: minimal inflammation med farveændringer og let ødem. Score 2: moderat inflammation med marginal rødme, ødem og skinnende overflade. Score 3: kraftig inflammation med rødme, ødem, ulceration og spontan blødning 8 Bredde af den keratiniserede mukosa omkring 19
Overlevelsesrate for understøttede enkelttandskroner Overlevelsesraten for understøttede enkelttandskroner angav andel af kroner in situ ved opfølgningstidspunktet uanset om der undervejs havde været komplikationer. Fire studier angav en overlevelsesrate, mens det for yderligere fem studier var muligt at beregne en overlevelsesrate ud fra artiklernes informationer om mistede og omlavede kroner. Den 5-årige gennemsnitlige kumulative overlevelsesrate var 93,3 %, hvilket var en smule lavere end den tilsvarende værdi hos Jung et al. på 96,3 %. Særligt studiet af Misje et al. (8) adskilte sig med en beregnet overlevelsesrate på kun 72,2 %. Komplikationsrate for understøttede enkelttandskroner Tekniske komplikationer Ialt 13 studierne beskrev forekomst af tekniske komplikationer (tabel 8). Retentionssvigt var én af de hyppigst forekommende komplikationer med en frekvens på 0,8-6,02 pr. 100 kroneår. Gennemsnittet for frekvensen af retentionssvigt var 0,7 pr. 100 kroneår. Chipping af kronens keramiklag forekom med frekvens på 0,13-1,91 pr. 100 kroneår i syv ud af de 13 studier, hvor chipping var undersøgt. Gennemsnittet for frekvensen af chipping var 0,4 pr. 100 kroneår. Ligeledes forekom abutment- eller skrueløsning i syv ud af de 12 studier, hvor det blev målt og det med en frekvens på 0,21-3,09 pr. 100 kroneår. Frekvensgennemsnittet for denne komplikation var 0,56 pr. 100 kroneår. Abutment- eller skruefraktur var én af de mindre hyppigt forekommende komplikationer. Det blev undersøgt i 12 af studierne, men det forekom kun i ét studie med en frekvens på 0,3 pr. 100 kroneår. Gennemsnittet for frekvensen af denne komplikation var 0,03 pr. 100 kroneår. Andre undersøgte komplikationer i de inkluderede studier var sjældnere forekommende. De faldt uden for ovennævnte kategorier og var bl.a. korrektionskrævende kronefarve, fraktur og løsning af dækskrue og dårlig pasform af krone. Frekvensen af andre komplikationer forekom i fire af studierne med en frekvens på 0,21-1,99 pr. 100 kroneår. Gennemsnittet for de inkluderede studier var 0,32 pr. 100 kroneår. 20
Tabel 8. Frekvens af tekniske komplikationer for kroner og antal omlavninger Tekniske komplikationer for kroner frekvens (pr. 100 kroneår) Studie Opfølgningstid, gennemsnit (år) kroner (antal med dropouts fratrukket) Estimeret frekvens af abutmenteller skruefrakturer Estimeret frekvens af abutmenteller skrueløsninger Estimeret frekvens af retentionssvigt Estimeret frekvens af chipping af keramiklag Estimeret rate af andre tekniske komplikationer omlavede kroner / (tidspunkt) Cooper et al. (2014) Misje et al. (2013) 5 113 - - - - - - 13,7 31 (22) 0 0,24 0 0,71 0,33 6 / (-) Lops et al. (2013) 5 85 (81) 0 0,49 0 0,98 (AC)/ 0,73 (MC) - 0 Vigolo et al. (2012) Zembic et al. (2012) Lam et al. (2012) Calandriello et al. (2011) Sorrentino et al. (2012) Bergenblock et al. (2012) Sherif et al. (2011) Calvo- Guirado et al. (2011) Schneider et al. (2012) Covani et al. (2012) Jung et al. (2012) Buser et al. (2013) Vanlioglu et al. (2012) 10 36 0 0 0 0 0 0 5,6 40 (28) 0 0 0 1,91 (MCC) 0 0 9 39 (36) 0,3 3,09 1,54 0 1,99-5 40 (38) 0 0 0 0 0 0 6 81 (80) 0 0 0 0,21 0,63 4 $$ 18 65 (45) 0 0,21 0 0,21 0,21 8 5 214 (193) - - - - - - 5 86 (83) 0 0 6,02 0 0-6,2 100 0 1,3 0,8 0,65 0-10 159 0 0,57 0 0,13 0 2 ++ 5 29 (27) - - - 0 - - 7 45 (41) - - - - - - 5 23 0 0,87 0 0 - - Gennemsnit 7,5 0,03 0,56 0,7 0,4 0,32 Summary estimate event rate (Jung et al.) (1) 5,3 0,08 1,84 0,84 0,72 # 6 kroner (5pt.) omlavet (årsag ikke nævnt) og 1 krone repareret pga. porcelænsfraktur / farvekorrigering ## 1 fraktur og 1 løsning af dækskrue, 1 dårlig pasform af krone. 4 frakturer af keramiklag på MK $ 2 kronefrakturer ved prøvning, 1 kronefraktur ved cementering $$ a: 3 zink phosphat cement / b: 1 resin 1 for stor spalte ml. abutment og krone og 1 cementrester i poche. 3 kroner omlavet pga. infraposition, 1 omlavet pga. for bred cementspalte, 1 pga. for dårlig placering af abutment på, 1 pga. fistel. 2 porcelænsfrakturer. årsager: 3 infraposition (efter 15-16år), 2 porcelænsfraktur, 1 for bred cementspalte, 1 dårlig pasform af abutment på, 1 fistel. + 4 abutmentskruer, 4 okklusale skruer ++ Årsag: Chipping - : Ikke angivet 21
Æstetiske komplikationer Der blev i denne undersøgelse udført en sammenligning af studiernes metoder til evaluering af det æstetiske resultat. Det viste sig, at der blev benyttet forskellige metoder. Det drejede sig om æstetik af krone og blødtvæv vurderet på VAS-skala eller en generel vurdering af æstetik angivet på en Likert-skala af både behandler og patient (8) (16), subjektiv vurdering af æstetik (15) (17), behandlervurdering af farve, overfladekarakteristika og form og vurdering af patientens tilfredshed (18), PES/WES (Pink Esthetic Score / White Esthetic Score) (19) eller ændringer i højden af den understøttede kliniske krone (20). Pga. manglende ensretning i metoderne for opgørelse af æstetiske komplikationer, var det ikke muligt at udføre en sammenligning på tværs af de inkluderede studier. Nogle metoder blev dog benyttet hyppigere end andre (tabel 9). Det drejede sig om blødtvævsæstetik i form af interdentalpapillens absolutte højde (Papilla Score), udfyldningsgrad af interdentalrummet (Papilla Index Score) og mukosahøjde midtfacialt på den understøttede krone (Mucosal zenith score). Efter at have ekstraheret data hørende til metoderne, viste der sig stadig for få og for forskelligartede data til at udføre en sammenligning. Tabel 9. Metoder til evaluering af blødtvævsæstetik og resultater Evaluering af blødtvævsæstetik Studie Papilla Score Papilla Index Score (PIS) Mucosal zenith score Cooper et al. (2014) Zembic et al. (2012) Papillængde, ændringer: a:(m: -0,13 mm, D: -0,21 mm) b:(m: 0,39 mm og D: 0,5 mm) Papillængde, absolut: a: (M: 2,3 og D: 2,1mm) b: (M:2,2 og D: 1,9 mm) Mucosal zenith: tilvækst på a: 0,06 mm b: 0,42 mm Mucosal zenith: tilvækst på a: 0,1 mm b: 0,3 mm Misje et al. (2013) Gennemsnit for alle flader: 2,1. Covani et al. (2012) Jung et al. (2012) Score 0: 3% Score 1: 27% Score 3: 13% a: M:2,0 og D: 1,6 b: M:2,6 og D: 2,1 a: 55 patienter med immediat indsættelse / b: 58 patienter med indsættelse i helet knogle $ a: 18 zirkoniumabutments / b: 10 titanuimabutments # a: Testgruppe (13pt.) immediat indsættelse med forudgående periapikal patologi, b: kontrolgruppe (16pt.) immediat indsættelse uden forudgående periapkal patologi 1 Papilla Score: Afstand fra papiltop til nabotands incisalkant, måles mesialt (M) og distalt (D 2 Papilla Index Score (Jemt): score 0: ingen papil, score 1: papil er under halv højde, score 2: papiller mindst halv højde, acceptabelt udseende, score 3: papil udfylder hele approximalrum, har et harmonisk og optimalt udseende, score 4: Hyperplastisk papil, der dækker for en del af kronen 3 Gennemsnitsværdier af alle scores tildelt de mesiale (M) og distale (D) papiller 4 Mucosal Zenith Score: Lineær afstand fra zenith af den peri-implantære mukosa til incisalkant 22
Diskussion Formålet med denne opgave var at undersøge er og understøttede enkelttandskroners overlevelses- og komplikationsrate. Undersøgelsen blev foretaget som en systematisk gennemgang af den nyeste tids kliniske studier med minimum en 5-årig observationsperiode. Undersøgelsen viste en gennemsnitlig overlevelsesrate for enkelttandser på 97 % og for understøttede kroner på 93,3 %. Undersøgelsen viste ligeledes, at trods høje overlevelsesrater forekom komplikationer stadig. Komplikationer kom til udtryk ved en succesrate for er på 91,9 %, en frekvens af frakturer på 0,05 pr. 100 år og frekvens af peri-implantært knogletab > 2 mm på 0,53 pr. 100 år. Komplikationer for understøttede kroner forekom med en gennemsnitlig frekvens på mellem 0,03 (skrue- og abutmentfraktur) og 0,7 (retentionssvigt) pr. 100 kroneår. Ligeledes viste undersøgelsen, at størstedelen af studierne undersøgte biologiske og æstetiske komplikationer. Komplikationsraten for knogletab > 2 mm var den eneste parameter, for hvilken vi beregnede en gennemsnitlig komplikationsrate, da der var der for stor variation i undersøgelsesmetoderne til at sammenligne andre biologiske og æstetiske parametre på tværs af studierne. Afslutningsvis gav denne undersøgelse et overblik over parametre, der hyppigst blev benyttet i de inkluderede studier til evaluering af æstetik. Overlevelsesrate for er Den beregnede overlevelsesrate for er var baseret på 16 inkluderede studier med en gennemsnitlig opfølgningstid på minimum 5 år. Den gennemsnitlige overlevelsesrate var 97 % og baseret på ialt 1186 er. Det var umiddelbart den samme overlevelsesrate (97,2 %) som beregnet i det tidligere review af Jung et al. (1) baseret på 2803 er. På trods af den stort set uændrede overlevelsesrate for er siden analysen af Jung et al., var der i vores gennemgang studier, hvis overlevelsesrate skilte sig særligt ud. Zembic et al. (21) sammenlignede overlevelses- og komplikationsrate af er med hhv. zirkonium- og titaniumabutments og nåede frem til en overlevelsesrate på kun 88,9 % for gruppen med zirkoniumabutments. Ialt tre er blev mistet efter tre - fem år (heraf to zirkonium- og ét titaniumabutment). Ved studiets afslutning var det pga. dropouts kun muligt at opfølge 28 23
er (18 zirkonium- og 10 titaniumabutments), hvor der ved studiets begyndelse var 40 er. Da antallet af er, der var til stede ved studiets afslutning var lavt, havde værdierne for overlevelse derfor tilsvarende en større usikkerhed. I studiet af nævntes endvidere, at der på overfladen af ét af de tre mistede er observeredes cementrester. Et systematisk review af Chrcanovic et al. (5) omhandlede årsager til mislykkede er. Her blev beskrevet, at det progredierende knogletab omkring er bl.a. kunne forårsages af cementrester. Det inkluderede studie af Jung et al. (20) sammenlignede den 5-årige overlevelsesrate af er indsat immediat hhv. med eller uden forudgående periapikal patologi i ekstraktionsalveolen. Studiets 27 indsatte er (12 med periapikal patologi, 15 uden) havde en overlevelsesrate på 100 %, hvilket er samme overlevelsesrate som Chrcanovic et al. (5) registrerede i sit review mht. indsættelse i ekstraktionsalveoler med periapikal patologi. Med en stort set uændret overlevelsesrate for er på 97 % tydede det ikke på, at den nyeste tids udvikling inden for teknikker og materialer havde påvirket overlevelsesraten. Succesrate for er Den 5-årige kumulative succesrate for er var mellem 69,2 % og 100 % og gennemsnittet for de inkluderede studier var 91,9 %. Særligt studiet af Lam et al. (7) skilte sig ud med en lav succesrate (69,2 %). Studiet undersøgte overlevelses- og succesrate af understøttede enkelttandskroner i forhold til toleddede ekstensionsbroer. Da studiets hovedformål netop var at undersøge succesraten, kunne man forestille sig, at der var lagt særligt vægt på at få registreret samtlige biologiske komplikationer. Dette kunne være medvirkende til den lave succesrate, idet andre af de inkluderede studier uden succesrate som primære fokus, ikke i samme omfang havde registreret og angivet komplikationer. Desuden konkluderede Lam et al. også, at det faktum, at der var stor forskelligartethed mellem forsøgspersonerne (bl.a indsættelse af er fra fire forskellige systemer) ligeledes kunne være medvirkende til den lave succesrate. Vores beregnede succesrate i studiet af Schneider et al. (96 %) viste sig at være lidt større end samme studies angivede overlevelsesrate (95,8 %), hvilket i kraft af definitionerne på 24
-succes og overlevelse ikke burde være muligt. Det var ikke muligt ud fra oplysningerne i artiklen at få kendskab til, hvad forskellen i værdierne skyldtes. Begge værdier er beregnet som kumulative frekvenser, dog har Schneider et al. benyttet statistik på et mere avanceret niveau. Jung et al. (1) havde ikke undersøgt eller beregnet -succes og generelt var det i vores undersøgelse problematisk, at de inkluderede studier ikke havde samme definition af begrebet -succes. Dvs., ikke benyttede ens grænser for, hvornår noget blev betegnet som en komplikation. Til illustrering af problemstillingen berettede Calvo-Guirado et al. (22) om 18 tilfælde af bukkale knoglefenestreringer på 1-5 mm, 3 mistede er og angav samtidig en overordnet succesrate på 97,1 %. Havde man valgt at betragte knoglefenestrering som en komplikation, ville succesraten i stedet være 75,6 %. De forskelligartede metoder og definitioner bag de inkluderede studiers succesrater medvirker derfor til stor usikkerhed på den beregnede gennemsnitlige succesrate. Komplikationsrate for er Tekniske komplikationer Den gennemsnitlige komplikationsrate for frakturer var 0,05 pr. 100 kroneår. Værdien var stort set uændret i forhold til Jung et al., der beregnede en estimeret gennemsnitlig komplikationsrate for frakturer på 0,03 pr. 100 kroneår. Biologiske komplikationer Biologiske komplikationer dækkede over forskellige typer af blødtvævskomplikationer samt komplikationer for den peri-implantære knogle. Blødtvævsevaluering inkluderede blødning ved sondering, plaquemængde, øget pochedybde, og peri-implantitis. Komplikationer for knoglen var oftest registreret ved tab af peri-implantær knogle. For de biologiske komplikationer var der benyttet mange forskellige score-systemer eller grænser for, hvornår noget blev regnet for en komplikation, hvilket gjorde det vanskeligt og i mange tilfælde umuligt at uddrage sammenlignelige data. 25
Peri-implantært knogletab Den gennemsnitlige komplikationsrate for peri-implantært knogletab > 2 mm var 0,53 pr. 100 år og til sammenligning var tilsvarende værdi i review af Jung et al. var 1,06 pr. 100 år. Opfølgningstiden for de af vores studier, hvor denne komplikationsrate kunne beregnes, var fem år eller derover (op til 18 år). Da der i studierne ikke var angivet registreringstidspunkt på knogletabet, blev der i udregningerne benyttet den totale opfølgningstid, hvilket bidrog væsentligt til en underestimering af frekvensen for peri-implantært knogletab inden for de første fem år. Tilsvarende kunne en anden parameter bidrage til underestimering; når det fra de inkluderede artiklers resultater kunne uddrages, at der ikke var registreret tilfælde af knogletab > 2 mm, indgik det i vores udregninger som 0 tilfælde af knogletab > 2 mm. Der var stor sandsynlighed for at dette bidrog til bias og påvirkede resultatet af den omtrendt halvt så store komplikationfrekvens ift. data fra Jung et al.. I vores undersøgelse havde fem studier defineret en grænse for kompliceret knogletab (bilag 4). Studiet af Buser et al. havde benyttet samme 2 mm grænse som Jung et al., mens tre studier definerede en grænse, der tillod max. 0,2 mm knoglesvind / år. Til sammenligning inkluderede Lam et al. undersøgelse af peri-implantær knogletab i diagnostikken af peri-implantitis og her med en komplikationsgrænse på > 5 mm knogletab. Der var derfor blandt studierne ikke enighed om grænsen for et kompliceret knogletab. Albrektsson og Isidor (23) definerede i forbindelse med en parodontologi-workshop i 1993 kompliceret knogletab som max. 1,5 mm knogletab det første år og herefter max. 0,2 mm/år. Det ville efter fem år svare til 2,3 mm peri-implantært knogletab, som stort set svarede til den grænse, Jung et al. benyttede. Det kunne sammenfattes, at nogle af de inkluderede studier definerede kompliceret knogletab omkring 2 mm efter 5 år, og at denne grænse ikke blev benyttet i alle studier. Peri-implantitis og blødtvævskomplikationer Blandt de inkluderede studier angav tre studier tilfælde af peri-implantitis. I to af studierne blev tilstanden defineret: BOP og peri-implantært knogletab på 4-5 / 5 mm. Til sammenligning beregnede Jung et al. ikke en separat komplikationsrate for forekomst af peri-implantitis, men 26
derimod en samlet rate af biologiske komplikationer uanset type og sværhedsgrad. Dette skyldtes, at der var stor variation i metoderne til opgørelse af de biologiske komplikationer og i vores opgave tegnede der sig et lignende billede. Blødning ved sondering var en hyppigt undersøgt faktor. Dog blev dette registreret ved forskellige systemer. Nogle studier angav blødning ved antal steder med blødning i % af totalmålinger på hhv. - eller tandfladeniveau, mens andre registrerede blødning ved et scoresystem fra 0-3. Den samme variation i metoder gjorde sig gældende ved registrering af plaquemængder, hvor der blev benyttet scoresystemer fra 0-2 eller fra 0-3 eller full mouth plaque score. Mht. pochedybde angav nogle studier den gennemsnitlige pochedybde, mens ét studie registrerede andel af pocher > 4 mm. Generelt for de biologiske komplikationer viste det sig umuligt at udføre en sammenligning på tværs af de inkluderede studier pga. de mange forskellige metoder og systemer til opgørelse og registrering af biologiske komplikationer. Jung et al. sammenlignede alle biologiske komplikationer uden skelnen til type og sværhedsgrad og beregnede en overordnet komplikationsrate. Denne manglende differentiering mellem komplikationstyperne vidnede om udfordringen ved manglende ensretning i studiernes metoder på daværende tidspunkt. Vores undersøgelse understøttede kun denne manglende ensretning. Overlevelsesrate for understøttede enkelttandskroner Den gennemsnitlige 5-årige kumulative overlevelsesrate for understøttede kroner var 93,3% for de inkluderede studier. Dette var en smule lavere end tilsvarende værdi i det tidligere review af Jung et al. (96,3 %). Særligt studiet af Misje et al. skilte sig ud med en overlevelsesrate på kun 72,7 %. Den totale opfølgningstid var her 12-15 år og tidspunkt for omlavning af kroner pga. keramikfraktur og farvekorrigering var ikke angivet. I kraft af beregningsmetodens worst-case strategien blev komplikationer uden hændelsestidspunkt altid sat i tidslet 0-1 år. I dette tilfælde var beregningsmetoden væsentlig for den 5-årige kroneoverlevelse. Jung et al. havde som supplement til 5-års overlevelsesraten ligeledes undersøgt 10-års overlevelsesraten (89,4 %) for understøttede enkelttandskroner. Undersøgelsen viste en tendens til en markant lavere overlevelsesrate for undrestøttede enkelttandskroner efter de første fem år. 27