Akut Kirurgi Databasen. National årsrapport 2012. Omfatter patientforløb med udskrivningsdato 1. september 2011 31. august 2012

Akut Kirurgi Databasen National årsrapport 2012 Omfatter patientforløb med udskrivningsdato 1. september 2011 31. august 2012 Version 2, kommenteret Januar 2013

Hvorfra udgår rapporten Rapportens analyser og epidemiologisk kommentering er udarbejdet af Kompetencecenter for Epidemiologi og Biostatistik (KCEB-) Nord. Rapporten vil blive klinisk auditeret i samarbejde med styregruppen for Akut Kirurgi Databasen. Kontaktperson for Akut Kirurgi Databasen i styregruppen er Henrik S. Jørgensen, Ledende overlæge, dr.med., MHM, Kirurgisk Afdeling, Hillerød Hospital, Helsevej 2, 3400 Hillerød. Kontaktperson for Akut Kirurgi Databasen i KCEB-Nord er overlæge, lektor, ph.d. Reimar W. Thomsen, Olof Palmes Allé 43-45, 8200 Århus N, Tlf.: 8716 8204 og e-mail: rwt@dce.au.dk. Kontaktperson for Akut Kirurgi Databasen i Regionernes Kliniske KvalitetsudviklingsProgram (RKKP), Kompetencecenter for Klinisk Kvalitet & Sundhedsinformatik (KCKS-) Vest er kvalitetskonsulent Line Riis Jølving, Olof Palmes Allé 15, 8200 Århus N, Tlf.: 7841 3986 og email: line.joelving@stab.rm.dk. Side 1 af 96

Indholdsfortegnelse 1. Konklusioner og anbefalinger 3 2. Oversigtstabel over de samlede indikatorresultater 6 3. Indikatorresultater på lands-, regions- og afdelingsniveau 8 Indikator 1: Kredsløbspåvirkning. Standard 90% 8 Indikator 2: Endoskopi. Standard 85% 11 Indikator 3: Behandling/Terapeutisk endoskopi. Standard 90% 14 Indikator 4: Reblødning efter primær behandling. Standard 15% 17 Indikator 5: Endoskopisk behandling af reblødning. Standard 75% 20 Indikator 6: Kirurgisk behandling af primærblødning eller reblødning. Standard 10% 23 Indikator 7: Eradikationsbehandling. Standard 90% 26 Indikator 8: Mortalitet. Standard 10% 29 Indikator 1: Tid til operation. Standard 75% 33 Indikator 2: Peritonitbehandling. Standard 95% 36 Indikator 3: Reoperation. Standard 10% 39 Indikator 4: Vægtkontrol. Standard 90% 42 Indikator 5: Væskebalance. Standard 90% 45 Indikator 6: Postoperativ monitorering. Standard 90% 48 Indikator 7: Eradikationsbehandling. Standard 90% 51 Indikator 8: Mortalitet. Standard 20% 54 4. Beskrivelse af sygdomsområdet og måling af behandlingskvalitet 58 5. Oversigt over alle indikatorer 59 6. Datagrundlag 60 7. Styregruppens medlemmer 63 8. Appendiks 64 Fordeling af data vedr. prognostiske faktorer, blødende ulcus 65 Fordeling af data vedr. prognostiske faktorer, perforeret ulcus 75 Beregningsregler 83 Læsevejledning 89 Oversigt over den videnskabelige aktivitet 93 Regionale Kommentarer 95 Side 2 af 96

1. Konklusioner og anbefalinger Databasen for Akut Kirurgi omfatter sygdommene akut blødende ulcus og perforeret ulcus. Databasen blev udviklet i 2003 som et sygdomsområde under det Nationale Indikator Projekt. Som de øvrige tidligere NIP sygdomsområder indeholder databasen derfor otte indikatorer for hver diagnose, fire resultat indikatorer og 12 procesindikatorer. Gennem årene har der været en vedvarende stigende databasekomplethed på regionsniveau mellem 87-99% og en meget høj datakomplethed på 97-100%. Desværre er en gruppe patienter organisatorisk indlagt på afdelinger, der ikke indberetter til databasen (fx onkologiske eller geriatriske afdelinger), hvorfor specifikke data ikke har været tilgængelige for de indberettende afdelinger. Den samlede databasekomplethed i forhold til de i Landspatientregistret registrerede patienter med ulcus sygdom er derfor 5-15% lavere. For flere af de nye indikatorer som præsenteres for første gang, kredsløbspåvirkning og, Helicobacter pylori status er der dårlig målopfyldelse af standarderne. Det tages som et udtryk for, at dels er standarden sat højt som i de øvrige indikatorer og dels har der været forståelsesproblemer med teksten i indberetningsskemaet. Dele af teksten bliver ændret. Indikatoren kredsløbspåvirkning er medtaget for at øge akutmodtagelsernes og de kirurgiske afdelingers fokus på optimering af behandlingsstrategien for akutte kirurgiske patienter. Specielt for patienter med akut blødning er det vigtigt at resuscitere initialt og understøtte patienten og dernæst at foretage akut gastroskopi med blødningsstandsning. Samarbejdet med og tidlig kontakt til anæstesiologisk afdeling anses for meget væsentligt for et godt patientforløb. Selve den endoskopiske procedure med hæmostase bør varetages af en erfaren endoskopør. Hvis der ikke opnås sikker hæmostase indenfor fx 30 min, bør en mere erfaren kollega tilkaldes. I tilfælde af reblødning er det specielt vigtigt at proceduren udføres af rutinerede endoskopører for at holde operationsraten nede på det flotte lave niveau på 4%. Resultaterne for perforeret ulcus viser, at der kan være problemer med at få organisationen til at fungere, idet det fortsat er vanskeligt at få patienter hurtigt til operation. Nogle afdelinger, fx Køge Sygehus, får næsten alle patienter opereret hurtigt, mens andre afdelinger i fx Region Hovedstaden eller Region Nordjylland, falder helt igennem på denne indikator. Disse afdelinger bør derfor analyse, hvorledes patientforløbet kan ændres til det bedre. De plejerelaterede indikatorer, vægtkontrol, væskeregnskab og monitorering, er under langsom forbedring, men der skal fortsat være fokus på disse opgaver, for at sikre en god kvalitet af det samlede patientforløb og at patienterne hurtigt kan rekonvalesceres. Hos patienter med enten blødende eller perforeret ulcus skal alle afdelinger indarbejde rutiner for at udført test for Helicobacter pylori infektion. I begge sygdomsgrupper er der en faldende mortalitet over årene, hvilket er meget positivt. Det flotte resultat kan være et resultat af det øgede fokus på akutbehandlingen og de to nationale guidelines, der blev udgivet i 2010. Ulcussygdommene er måske nok få i antal, men er til gengæld en utrolig velvalgt markør og indikator for det akutte beredskab og patientforløbet "akut kirurgi". Akut ulcussygdom omfatter mange facetter af hele patientforløbet fra indlæggelse i den fælles akutmodtagelse, visitation, endoskopi, anæstesiologisk forberedelse, operation, opvågning, observation og pleje i sengeafdelingen samt efterkontrol. Side 3 af 96

Organisatorisk set er der stor opbakning til databasen fra de tre faglige selskaber bag databasen, Dansk Kirurgisk Selskab, Dansk Selskab for Anæstesi og Intensiv medicin samt Sygeplejefagligt Selskab for Gastroenterologi. I forbindelse med offentliggørelsen af Årsrapporten for 2011-2012 i februar 2013 henvender formanden sig til de enkelte regioner og de rapporterende afdelinger for at pointere vigtigheden af, at regionen forbedrer de indikatorer som de scorer dårligt på. Der gøres opmærksom på, at der fortsat skal være organisatorisk fokus på de akutte sygdomme, trods politisk bevågenhed på behandling af cancer og kroniske sygdomme. Det er både styregruppens og formandens klare opfattelse, at der er stor bevågenhed for databasen i de kliniske afdelinger, hvilket afspejles i den høje indberetningsgrad på over 94 procent. Den vedvarende fremgang for målopfyldelsen af standarderne tyder på at kvaliteten af ulcusbehandlingen er i vedvarende fremgang. Denne fremgang skal overføres på alle andre akutte kirurgiske forløb på alle afdelinger i Danmark. Henrik Stig Jørgensen Formand for Akut Kirurgi Databasen Side 4 af 96

Side 5 af 96

2. Oversigtstabel over de samlede indikatorresultater Tabellerne viser en oversigt over de samlede indikatorresultater på landsplan for aktuelle årsrapport, samt 4 tidligere års indikatorresultater (hvis relevant). Kolonnen Datakomplethed angiver komplethed af de data der er nødvendige til at beregne den enkelte indikator. Blødende ulcus Data- Indikatoropfyldelse Indikator Standard komplethed 2011/12 2010/11 2009/10 2008/09 2007/08 Indikator 1: Kredsløbspåvirkede. Andel patienter der bringes ud af deres kredsløbspåvirkning/chok inden for 60 minutter. Indikator 2: Endoskopi. Andel patienter der gastroskoperes inden for 24 timer fra indlæggelse/tidspunkt for beslutning om indgreb. Indikator 3: Behandling/Terapeutisk endoskopi. Andel patienter med pågående eller synlig blødning, kartut eller koagel, hos hvem der opnås primær hæmostase. Indikator 4: Reblødning efter primær behandling. Andel patienter med behandlingskrævende reblødning inden for 5 døgn efter primær terapi. Indikator 5: Endoskopisk behandling af reblødning. Andel patienter med reblødning, der opnår endoskopisk hæmostase. Indikator 6: Kirurgisk behandling af primærblødning eller reblødning. Andel patienter der opereres for blødende ulcussygdom. Indikator 7: Eradikationsbehandling. Andel patienter der er testet for helicobacter pylori under indlæggelsen eller planlagt testet efter udskrivelsen. Indikator 8:Mortalitet. Andel patienter der dør inden for 30 dage efter første indgreb Mindst 90% 94.4 30 (25-36) - - - - Mindst 85% 98.3 84 (82-85) 85 (84-87) 83 (81-85) 82 (81-84) 83 (81-85) Mindst 90% 99.9 94 (92-95) 93 (92-95) 94 (92-95) 90 (88-92) 92 (90-94) Højst 15% 99.0 12 (10-14) 15 (13-17) 15 (13-18) 16 (14-19) 16 (14-18) Mindst 75% 100.0 73 (65-80) 75 (68-81) 75 (68-81) 65 (59-72) 72 (65-78) Højst 10% 99.8 4 (3-5) 5 (4-6) 4 (3-5) 7 (6-8) 5 (4-6) Mindst 90% 99.0 60 (58-62) - - - - Højst 10% 100.0 9 (7-10) 11 (9-12) 10 (9-12) 11 (9-12) 9 (8-11) Side 6 af 96

Perforeret ulcus Data- Indikatoropfyldelse Indikator Standard komplethed 2011/12 2010/11 2009/10 2008/09 2007/08 Indikator 1: Tid til operation. Andel patienter der opereres inden for 6 timer fra indlæggelsestidspunk/tidspunkt for beslutning om indgreb. Indikator 2: Peritonitbehandling. Andel patienter der sættes i profylaktisk bredspektret antibiotisk behandling præoperativt. Indikator 3: Reoperation. Andel patienter der reopereres. Indikator 4: Vægtkontrol. Andel patienter med oplysninger om vægt en gang dagligt de tre første postoperative døgn. Indikator 5: Væskebalance. Andel patienter der har fået ført væskeregnskab dagligt de tre første postoperative døgn. Indikator 6: Postoperativ monitorering. Andel patienter der har fået målt BT, puls, temperatur, saturation, respirationsfrekvens og bevidsthedsniveau mindst tre gange dagligt de tre første postoperative døgn. Indikator 7: Eradikationsbehandling. Andel patienter der er testet for helicobacter pylori under indlæggelsen eller planlagt testet efter udskrivelsen. Indikator 8: Mortalitet. Andel patienter der dør inden for 30 dage efter første indgreb. Mindst 75% 98.2 61 (56-67) 56 (51-61) 61 (56-66) 60 (55-65) 61 (56-65) Mindst 95% 98.5 80 (75-84) - - - - Højst 10% 97.3 16 (12-21) 17 (13-21) 14 (11-18) 16 (13-20) 16 (13-20) Mindst 90% 99.1 61 (56-67) 53 (48-58) 43 (38-48) 39 (34-45) 33 (29-38) Mindst 90% 99.4 86 (82-89) 81 (77-85) 79 (75-83) 77 (72-81) 72 (67-76) Mindst 90% 99.4 93 (89-95) 83 (79-86) 78 (74-82) 70 (66-75) 69 (64-73) Mindst 90% 97.9 40 (35-46) - - - - Højst 20% 99.7 22 (18-27) 28 (24-33) 27 (23-32) 27 (23-32) 23 (19-28) Side 7 af 96

3. Indikatorresultater på lands-, regions- og afdelingsniveau Indikator 1: Kredsløbspåvirkning. Standard 90% Uoplyst Aktuelle år Tidligere år Standard Tæller/ antal 2011/12 2010/11 2009/10 opfyldt nævner (%) % 95% CI % (95% CI) % (95% CI) Danmark nej 77 / 254 15 (6) 30 (25-36) - - Hovedstaden nej 10 / 38 2 (5) 26 (13-43) - - Sjælland nej 21 / 50 0 (0) 42 (28-57) - - Syddanmark nej 22 / 60 6 (9) 37 (25-50) - - Midtjylland nej 14 / 82 3 (4) 17 (10-27) - - Nordjylland nej 10 / 24 4 (14) 42 (22-63) - - Hovedstaden nej 10 / 38 2 (5) 26 (13-43) - - Kir. - gastroenterolog. afd. D, Herlev nej 1 / 6 2 (25) 17 (0-64) - - Kir. afdeling, Bornholms Hospital, RHO ja* 0 / 1 0 (0) 0 (0-98) - - Kir. gastroenter. klinik C, heldøgn, R nej 1 / 5 0 (0) 20 (1-72) - - Kir. gastroenterol. afd. K, Bispebjerg nej 3 / 13 0 (0) 23 (5-54) - - Kir. gastroenterologisk afd., Hvidovre nej 2 / 7 0 (0) 29 (4-71) - - Kirurgisk afdeling, Hillerød Hospital, nej 3 / 6 0 (0) 50 (12-88) - - Sjælland nej 21 / 50 0 (0) 42 (28-57) - - Holbæk, Kirurgisk sengeafd., RSJ nej 4 / 11 0 (0) 36 (11-69) - - Køge Sygehus, Region Sjælland nej 7 / 14 0 (0) 50 (23-77) - - Nykøbing F, Kirurgisk sengeafd., RSJ nej 5 / 14 0 (0) 36 (13-65) - - Roskilde, Region Sjælland - 0 / 0 0 (0). - - - Slagelse, Kirurgisk sengeafd., RSJ nej 5 / 11 0 (0) 45 (17-77) - - Syddanmark nej 22 / 60 6 (9) 37 (25-50) - - Gastro-enterologisk afd. S, OUH Odense nej 10 / 23 1 (4) 43 (23-66) - - Kir. afd. A, OUH Odense, RSYD ja* 0 / 1 0 (0) 0 (0-98) - - Kir. afd., Sydvestjysk Sygehus, RSYD ja* 4 / 7 0 (0) 57 (18-90) - - OUH Svendborg, afd. K, RSYD nej 1 / 11 0 (0) 9 (0-41) - - Organkir. afd.,kolding Sygehus, RSYD ja* 4 / 7 1 (13) 57 (18-90) - - Organkir.afd.,Vejle Sygehus, RSYD nej 2 / 7 0 (0) 29 (4-71) - - Organkirurgisk sengeafd., Aabenraa Syg nej 1 / 4 4 (50) 25 (1-81) - - Midtjylland nej 14 / 82 3 (4) 17 (10-27) - - Horsens, Organkir. afd., RMIDT nej 6 / 10 1 (9) 60 (26-88) - - Kirurgisk afdeling, Hospitalsenhed Ves nej 1 / 10 0 (0) 10 (0-45) - - Medicinsk afdeling Hospitalsenhed Vest ja* 0 / 1 0 (0) 0 (0-98) - - Randers, Organkir. afd. K, RMIDT nej 4 / 43 0 (0) 9 (3-22) - - Viborg, Organkir. afd. K, RMIDT nej 0 / 9 2 (18) 0 (0-34) - - Århus, NBG, Kir. Gastro. afd. L, RMIDT nej 3 / 9 0 (0) 33 (7-70) - - Nordjylland nej 10 / 24 4 (14) 42 (22-63) - - Kir. afd. A, Vensyssel Sygehus, Hjørri nej 3 / 7 0 (0) 43 (10-82) - - Kir. gastroenterolog, Aalborg Sygehus, nej 6 / 14 4 (22) 43 (18-71) - - Organkir.afd., Sygehus Thy-Mors, RNORD ja* 1 / 3 0 (0) 33 (1-91) - - Side 8 af 96

Klinisk epidemiologisk/biostatistisk kommentar: Indikatoren opgøres for første gang. Den fokuserer på hurtig ophævning af chok hos kredsløbspåvirkede, frem for som tidligere på gastroskopi inden for 3 timer i denne gruppe. 254 (14 %) ud af 1763 patientforløb med blødende ulcus har haft data til at indgå i beregningen. På landsplan registrerede man i 30 % (95 % CI 25-36) af patientforløbene med kredsløbspåvirkning, at patienten blev bragt ud af shock / kredsløbspåvirkning inden for 60 minutter. På regionsniveau varierer indikatorværdien fra 17 % til 42 % uden sikker statistisk signifikant variation, og på afdelingsniveau fra 0 % til 60 %. Indikatorværdien svarende til hele landet, regioner og afdelinger ligger endnu langt fra den fastsatte standard på 90 %. Faglig klinisk kommentar: Ændringen af indikator 1 fra tid til gastroskopi til andel af patienter, der er bragt ud af kredsløbspåvirkning, er en ændring fra en ren procesindikator til en blandet proces og resultatindikator, idet den tid, hvor patienten er kredsløbsinstabil bør være så kort som mulig. Dog er tidsgrænsen på 60 minutter også en arbitrær værdi, lige som 3 timers intervallet var tidligere. Hvis patienten ikke kan bringes ud af kredsløbsinstabiliteten udelukkende ved væskeinfusion, er det igen terapeutisk gastroskopi, som er afgørende for, hvornår patienten kan blive kredsløbsstabil. Det er meget vigtigt, at der fokuseres på at behandle patienten med blødende ulcus hurtigt og effektivt, som om det var en traumepatient. Alle regioner ligger urimeligt lavt på denne indikator. Der er enkelte afdelinger som endog scorer under 17%. Det kan bero på vanskeligheder ved at får korrekte oplysninger om puls og blodtryk. Omvendt burde data dokumenteres i journalerne, hvis patienten er kredsløbspåvirkede. Anbefaling vedrørende indikatoren: Sygehusenes akutmodtagelser og de kirurgiske afdelinger bør optimere deres behandlingsstrategi af blødende ulcus og reorganisere processen med præoperativ understøttelse med inddragelse af anæstesiologer og iværksættelse af akut gastroskopi. Side 9 af 96

Side 10 af 96

Indikator 2: Endoskopi. Standard 85% Uoplyst Aktuelle år Tidligere år Standard Tæller/ antal 2011/12 2010/11 2009/10 opfyldt nævner (%) % 95% CI % (95% CI) % (95% CI) Danmark ja* 1447 / 1730 30 (2) 84 (82-85) 85 (84-87) 83 (81-85) Hovedstaden nej 321 / 408 8 (2) 79 (74-83) 79 (75-83) 78 (75-82) Sjælland ja* 274 / 331 7 (2) 83 (78-87) 89 (85-92) 86 (82-90) Syddanmark ja 360 / 419 11 (3) 86 (82-89) 89 (85-91) 86 (83-89) Midtjylland ja 351 / 407 3 (1) 86 (83-89) 85 (81-88) 84 (80-87) Nordjylland ja 141 / 165 1 (1) 85 (79-90) 86 (79-91) 78 (71-84) Hovedstaden nej 321 / 408 8 (2) 79 (74-83) 79 (75-83) 78 (75-82) Kir. - gastroenterolog. afd. D, Herlev nej 65 / 86 3 (3) 76 (65-84) 74 (66-81) 71 (62-79) Kir. afdeling, Bornholms Hospital, RHO ja* 2 / 4 0 (0) 50 (7-93) 82 (48-98) 92 (64-100) Kir. gastroenter. klinik C, heldøgn, R ja 19 / 21 0 (0) 90 (70-99) 92 (62-100) - Kir. gastroenterol. afd. K, Bispebjerg ja 98 / 114 2 (2) 86 (78-92) 86 (77-92) 89 (83-94) Kir. gastroenterologisk afd., Hvidovre nej 87 / 115 3 (3) 76 (67-83) 78 (69-86) 75 (65-83) Kirurgisk afdeling, Hillerød Hospital, nej 50 / 68 0 (0) 74 (61-83) 78 (68-86) 77 (67-84) Sjælland ja* 274 / 331 7 (2) 83 (78-87) 89 (85-92) 86 (82-90) Holbæk, Kirurgisk sengeafd., RSJ nej 40 / 57 3 (5) 70 (57-82) 78 (63-88) 83 (66-93) Køge Sygehus, Region Sjælland ja 98 / 107 0 (0) 92 (85-96) 94 (88-98) 92 (85-96) Nykøbing F, Kirurgisk sengeafd., RSJ nej 80 / 107 3 (3) 75 (65-83) 86 (75-94) 78 (62-90) Roskilde, Region Sjælland ja 5 / 5 0 (0) 100 (48-100) 97 (83-100) 97 (83-100) Slagelse, Kirurgisk sengeafd., RSJ ja 51 / 55 1 (2) 93 (82-98) 88 (78-95) 80 (67-90) Syddanmark ja 360 / 419 11 (3) 86 (82-89) 89 (85-91) 86 (83-89) Gastro-enterologisk afd. S, OUH Odense ja* 106 / 135 2 (1) 79 (71-85) 86 (78-92) 86 (78-91) Kir. afd. A, OUH Odense, RSYD ja* 0 / 1 0 (0) 0 (0-98) 100 (40-100) 67 (9-99) Kir. afd., Sydvestjysk Sygehus, RSYD ja 78 / 86 2 (2) 91 (82-96) 90 (83-95) 83 (75-89) OUH Svendborg, afd. K, RSYD ja 48 / 53 3 (5) 91 (79-97) 87 (78-93) 84 (73-92) Organkir. afd.,kolding Sygehus, RSYD ja 62 / 63 1 (2) 98 (91-100) 87 (77-93) 89 (81-94) Organkir.afd.,Vejle Sygehus, RSYD ja 34 / 39 1 (3) 87 (73-96) 94 (80-99) 88 (76-96) Organkirurgisk sengeafd., Aabenraa Syg ja* 32 / 42 2 (5) 76 (61-88) 90 (81-96) 91 (83-96) Midtjylland ja 351 / 407 3 (1) 86 (83-89) 85 (81-88) 84 (80-87) Horsens, Organkir. afd., RMIDT ja 61 / 68 0 (0) 90 (80-96) 81 (71-88) 82 (72-90) Kirurgisk afdeling, Hospitalsenhed Ves ja 42 / 47 0 (0) 89 (77-96) 85 (75-93) 94 (82-99) Medicinsk afdeling Hospitalsenhed Vest ja* 14 / 20 0 (0) 70 (46-88) 78 (63-89) 71 (54-85) Randers, Organkir. afd. K, RMIDT ja 98 / 113 1 (1) 87 (79-92) 87 (77-94) 83 (73-91) Viborg, Organkir. afd. K, RMIDT ja 66 / 72 0 (0) 92 (83-97) 80 (69-88) 86 (74-94) Århus, NBG, Kir. Gastro. afd. L, RMIDT ja* 70 / 87 2 (2) 80 (71-88) 93 (87-97) 84 (75-91) Nordjylland ja 141 / 165 1 (1) 85 (79-90) 86 (79-91) 78 (71-84) Kir. afd. A, Vensyssel Sygehus, Hjørri ja 49 / 55 0 (0) 89 (78-96) 84 (72-92) 83 (72-90) Kir. gastroenterolog, Aalborg Sygehus, ja* 74 / 88 1 (1) 84 (75-91) 92 (80-98) 78 (64-88) Organkir.afd., Sygehus Thy-Mors, RNORD ja* 18 / 22 0 (0) 82 (60-95) 79 (59-92) 70 (53-83) Side 11 af 96

Klinisk epidemiologisk/biostatistisk kommentar: Indikatoren opgøres for første gang. Den samler de tidligere tre indikatorer for tid til gastroskopi i forskellige patient-subgrupper til een indikator, idet alle patienter nu bør gastroskoperes inden for 24 timer, uanset risikofaktorer eller ej. Indikatorværdien kan godt beregnes bagud i tid. På landsplan opnåede man i 84 % (95 % CI 82-85) af forløbene at gastroskopere inden for 24 timer. Indikatorværdien ligger på samme niveau i de sidste tre opgørelsesperioder. Indikatorværdien varierer beskedent fra 79 % til 86 % i regionerne, og varierer fra 70 % til 98 % på afdelingsniveau hvis man fokuserer på afdelinger med mere end 5 indberettede forløb. Der er således statistisk signifikant variation på afdelingsniveau. Standarden er opfyldt på landsplan og i 4 ud af 5 regioner, når den statistiske usikkerhed tages i betragtning. Faglig klinisk kommentar: I stærk kontrast til indikator 1, er der flotte resultater for andelen af patienter, der gastroskoperes i første indlæggelsesdøgn. Selvom en patient enten er indlagt som kredsløbsstabil eller resusciteret, er det vigtigt at få foretaget snarlig gastroskopi. Målopfyldelsen er meget høj. Dem der ikke gastroskoperes indenfor det første døgn, kan måske tilskrives prioritering blandt mere påvirkede patienter næste dags morgen. Enkelte afdelinger i hver eneste region, har dog relativ dårlig målopfyldelse på omkring 70-75%. Disse afdelinger, bør fremadrettet fokusere på at sikre hurtig gastroskopi. Anbefaling vedrørende indikatoren: Det høje behandlingsniveau for blødende ulcuspatienter skal fastholdes i alle afdelinger på alle ugens dage. Side 12 af 96

Side 13 af 96

Indikator 3: Behandling/Terapeutisk endoskopi. Standard 90% Uoplyst Aktuelle år Tidligere år Standard Tæller/ antal 2011/12 2010/11 2009/10 opfyldt nævner (%) % 95% CI % (95% CI) % (95% CI) Danmark ja 787 / 839 1 (0) 94 (92-95) 93 (92-95) 94 (92-95) Hovedstaden ja 176 / 186 0 (0) 95 (90-97) 94 (91-97) 93 (90-96) Sjælland ja 144 / 156 0 (0) 92 (87-96) 91 (86-95) 93 (87-96) Syddanmark ja 207 / 226 1 (0) 92 (87-95) 94 (90-96) 91 (88-94) Midtjylland ja 189 / 197 0 (0) 96 (92-98) 95 (91-97) 98 (94-99) Nordjylland ja 71 / 74 0 (0) 96 (89-99) 91 (82-97) 95 (88-99) Hovedstaden ja 176 / 186 0 (0) 95 (90-97) 94 (91-97) 93 (90-96) Kir. - gastroenterolog. afd. D, Herlev ja 28 / 30 0 (0) 93 (78-99) 91 (82-96) 94 (84-98) Kir. afdeling, Bornholms Hospital, RHO ja 2 / 2 0 (0) 100 (16-100) 100 (29-100) 67 (22-96) Kir. gastroenter. klinik C, heldøgn, R ja* 13 / 16 0 (0) 81 (54-96) 100 (63-100) - Kir. gastroenterol. afd. K, Bispebjerg ja 45 / 46 0 (0) 98 (88-100) 100 (93-100) 97 (90-100) Kir. gastroenterologisk afd., Hvidovre ja 58 / 60 0 (0) 97 (88-100) 94 (82-99) 92 (80-98) Kirurgisk afdeling, Hillerød Hospital, ja 30 / 32 0 (0) 94 (79-99) 93 (81-99) 93 (82-98) Sjælland ja 144 / 156 0 (0) 92 (87-96) 91 (86-95) 93 (87-96) Holbæk, Kirurgisk sengeafd., RSJ ja 16 / 17 0 (0) 94 (71-100) 89 (71-98) 100 (79-100) Køge Sygehus, Region Sjælland ja 58 / 61 0 (0) 95 (86-99) 91 (80-97) 98 (90-100) Nykøbing F, Kirurgisk sengeafd., RSJ ja 37 / 41 0 (0) 90 (77-97) 100 (85-100) 90 (55-100) Roskilde, Region Sjælland ja 4 / 4 0 (0) 100 (40-100) 100 (83-100) 95 (76-100) Slagelse, Kirurgisk sengeafd., RSJ ja* 29 / 33 0 (0) 88 (72-97) 84 (69-93) 80 (59-93) Syddanmark ja 207 / 226 1 (0) 92 (87-95) 94 (90-96) 91 (88-94) Gastro-enterologisk afd. S, OUH Odense ja 76 / 82 0 (0) 93 (85-97) 94 (85-98) 89 (80-95) Kir. afd. A, OUH Odense, RSYD ja* 0 / 1 0 (0) 0 (0-98) 100 (16-100) 33 (1-91) Kir. afd., Sydvestjysk Sygehus, RSYD ja 35 / 36 0 (0) 97 (85-100) 93 (80-98) 86 (73-94) OUH Svendborg, afd. K, RSYD ja* 31 / 36 0 (0) 86 (71-95) 93 (82-99) 94 (80-99) Organkir. afd.,kolding Sygehus, RSYD ja 28 / 30 0 (0) 93 (78-99) 97 (86-100) 96 (86-100) Organkir.afd.,Vejle Sygehus, RSYD ja 18 / 19 0 (0) 95 (74-100) 91 (71-99) 97 (85-100) Organkirurgisk sengeafd., Aabenraa Syg ja* 19 / 22 1 (4) 86 (65-97) 91 (76-98) 95 (82-99) Midtjylland ja 189 / 197 0 (0) 96 (92-98) 95 (91-97) 98 (94-99) Horsens, Organkir. afd., RMIDT ja 27 / 28 0 (0) 96 (82-100) 96 (85-99) 100 (90-100) Kirurgisk afdeling, Hospitalsenhed Ves ja 26 / 26 0 (0) 100 (87-100) 87 (72-96) 89 (67-99) Medicinsk afdeling Hospitalsenhed Vest ja 4 / 4 0 (0) 100 (40-100) 100 (59-100) 100 (29-100) Randers, Organkir. afd. K, RMIDT ja 54 / 57 0 (0) 95 (85-99) 97 (84-100) 100 (92-100) Viborg, Organkir. afd. K, RMIDT ja 36 / 37 0 (0) 97 (86-100) 97 (85-100) 100 (86-100) Århus, NBG, Kir. Gastro. afd. L, RMIDT ja 42 / 45 0 (0) 93 (82-99) 96 (87-100) 98 (90-100) Nordjylland ja 71 / 74 0 (0) 96 (89-99) 91 (82-97) 95 (88-99) Kir. afd. A, Vensyssel Sygehus, Hjørri ja 31 / 32 0 (0) 97 (84-100) 80 (59-93) 97 (85-100) Kir. gastroenterolog, Aalborg Sygehus, ja 35 / 36 0 (0) 97 (85-100) 97 (82-100) 91 (75-98) Organkir.afd., Sygehus Thy-Mors, RNORD ja* 5 / 6 0 (0) 83 (36-100) 100 (66-100) 100 (59-100) Side 14 af 96

Klinisk epidemiologisk/biostatistisk kommentar: Indikatoren er fra i år ændret således, at kun patienter registreret med synlig blødning, kartut eller koagel indgår i beregningen (det er tidligere konstateret, at afdelingerne tilsyneladende indberetter indikation for terapeutisk intervention hos ca. 10% flere patienter, end der er anført at have synlig blødning, kartut eller koagel). På landsplan opnåede man i 94 % (95 % CI 92-95) af forløbene endoskopisk primær hæmostase. Dermed fastholdes de sidste perioders høje værdi. Der er opfyldelse af standarden på landsplan og i alle regioner. Indikatorværdien varierer fra 81 % til 100 % på afdelingsniveau, og alle afdelinger opfylder standarden, når den statistiske usikkerhed tages i betragtning. Faglig klinisk kommentar: Kvaliteten af de endoskopiske procedurer er af høj kvalitet i alle regioner i Danmark. Det tyder på, at alle er bekendt med den kliniske retningslinje og anvendelsen af behandlingsmodaliteter ved gastroskopi. Det kan overvejes at afdelingerne lokalt indfører en instruks med en tidsgrænse for første forsøg på hæmostase, hvorefter en kollega tilkaldes. Anbefaling vedrørende indikatoren: For enkelte afdelinger, må det pointeres at formålet med terapeutisk gastroskopi er at opnå fuld hæmostase. Ellers bør en mere erfaren kollega tilkaldes. Side 15 af 96

Side 16 af 96

Indikator 4: Reblødning efter primær behandling. Standard 15% Uoplyst Aktuelle år Tidligere år Standard Tæller/ antal 2011/12 2010/11 2009/10 opfyldt nævner (%) % 95% CI % (95% CI) % (95% CI) Danmark ja 115 / 956 10 (1) 12 (10-14) 15 (13-17) 15 (13-18) Hovedstaden ja 25 / 238 5 (2) 11 (7-15) 13 (9-18) 14 (11-19) Sjælland ja* 29 / 171 1 (1) 17 (12-23) 24 (19-31) 23 (17-30) Syddanmark ja 26 / 239 3 (1) 11 (7-16) 14 (10-18) 12 (9-16) Midtjylland ja 24 / 216 1 (0) 11 (7-16) 10 (7-15) 13 (9-19) Nordjylland ja 11 / 92 0 (0) 12 (6-20) 12 (6-21) 19 (12-28) Hovedstaden ja 25 / 238 5 (2) 11 (7-15) 13 (9-18) 14 (11-19) Kir. - gastroenterolog. afd. D, Herlev ja 6 / 42 3 (7) 14 (5-29) 18 (10-28) 19 (11-30) Kir. afdeling, Bornholms Hospital, RHO ja 0 / 1 1 (50) 0 (0-98) 0 (0-60) 17 (0-64) Kir. gastroenter. klinik C, heldøgn, R ja 1 / 14 0 (0) 7 (0-34) 0 (0-31) - Kir. gastroenterol. afd. K, Bispebjerg ja 7 / 81 0 (0) 9 (4-17) 8 (3-17) 12 (6-20) Kir. gastroenterologisk afd., Hvidovre ja 6 / 63 0 (0) 10 (4-20) 10 (4-21) 17 (8-30) Kirurgisk afdeling, Hillerød Hospital, ja 5 / 37 1 (3) 14 (5-29) 20 (10-34) 13 (6-23) Sjælland ja* 29 / 171 1 (1) 17 (12-23) 24 (19-31) 23 (17-30) Holbæk, Kirurgisk sengeafd., RSJ ja 2 / 22 0 (0) 9 (1-29) 35 (19-55) 18 (5-40) Køge Sygehus, Region Sjælland ja 10 / 69 0 (0) 14 (7-25) 34 (22-47) 33 (22-45) Nykøbing F, Kirurgisk sengeafd., RSJ ja* 8 / 42 0 (0) 19 (9-34) 23 (10-42) 30 (7-65) Roskilde, Region Sjælland ja* 1 / 4 0 (0) 25 (1-81) 9 (1-28) 17 (5-37) Slagelse, Kirurgisk sengeafd., RSJ ja* 8 / 34 1 (3) 24 (11-41) 12 (4-26) 10 (2-27) Syddanmark ja 26 / 239 3 (1) 11 (7-16) 14 (10-18) 12 (9-16) Gastro-enterologisk afd. S, OUH Odense ja* 13 / 76 3 (4) 17 (9-27) 14 (7-25) 7 (2-15) Kir. afd. A, OUH Odense, RSYD ja 0 / 0 0 (0). - 100 (16-100) 0 (0-84) Kir. afd., Sydvestjysk Sygehus, RSYD ja 4 / 44 0 (0) 9 (3-22) 8 (2-20) 12 (5-24) OUH Svendborg, afd. K, RSYD ja 3 / 36 0 (0) 8 (2-22) 10 (4-19) 26 (14-41) Organkir. afd.,kolding Sygehus, RSYD ja 2 / 40 0 (0) 5 (1-17) 18 (9-32) 15 (7-27) Organkir.afd.,Vejle Sygehus, RSYD ja 2 / 21 0 (0) 10 (1-30) 13 (3-32) 7 (2-20) Organkirurgisk sengeafd., Aabenraa Syg ja 2 / 22 0 (0) 9 (1-29) 20 (8-37) 6 (1-17) Midtjylland ja 24 / 216 1 (0) 11 (7-16) 10 (7-15) 13 (9-19) Horsens, Organkir. afd., RMIDT ja 1 / 30 0 (0) 3 (0-17) 8 (2-18) 8 (2-20) Kirurgisk afdeling, Hospitalsenhed Ves ja* 6 / 33 0 (0) 18 (7-35) 17 (8-31) 14 (3-36) Medicinsk afdeling Hospitalsenhed Vest ja 0 / 4 0 (0) 0 (0-60) 14 (0-58) 0 (0-52) Randers, Organkir. afd. K, RMIDT ja 5 / 60 1 (2) 8 (3-18) 13 (4-29) 5 (1-16) Viborg, Organkir. afd. K, RMIDT ja 6 / 43 0 (0) 14 (5-28) 5 (1-17) 12 (3-28) Århus, NBG, Kir. Gastro. afd. L, RMIDT ja 6 / 46 0 (0) 13 (5-26) 10 (4-20) 25 (15-39) Nordjylland ja 11 / 92 0 (0) 12 (6-20) 12 (6-21) 19 (12-28) Kir. afd. A, Vensyssel Sygehus, Hjørri ja 4 / 34 0 (0) 12 (3-27) 14 (4-32) 22 (11-35) Kir. gastroenterolog, Aalborg Sygehus, ja 6 / 48 0 (0) 13 (5-25) 9 (2-23) 16 (6-32) Organkir.afd., Sygehus Thy-Mors, RNORD ja 1 / 10 0 (0) 10 (0-45) 7 (0-34) 23 (5-54) Side 17 af 96

Klinisk epidemiologisk/biostatistisk kommentar: Indikatoren er fra i år ændret, således at der opgøres andelen af patienter med reblødning inden for 5 døgn (med standard 15%), frem for som tidligere inden for 3 døgn (med standard 10 %). På landsplan forekom re-blødning hos 12 % (95 % CI 10-14) af de forløb, hvor der primært var opnået endoskopisk hæmostase, sammenlignet med 15% de seneste 2 opgørelsesperioder. Der er således faldende tendens i reblødninger inden for 5 døgn. Indikatorværdien på landsplan dækker over en regional variation af indikatorværdier mellem 11 % og 17 %, hvor Region Sjælland - lige som de seneste to år - ligger højest i indikatorværdi. På afdelingsniveau er variationen på de lidt større afdelinger fra 3 % til 24 %, uden statistisk signifikant forskel, men dog således at visse afdelinger ligger højt de seneste 3 år, mens andre afdelinger ligger lavt alle 3 år. Standarden er opfyldt på landsplan og i alle regioner og afdelinger, når den statistiske usikkerhed tages i betragtning. Faglig klinisk kommentar: I sammenhæng med indikator 3 (opnåelse af primær hæmostase) er indikator 4 en meget stærk kvalitetsindikator for de enkelte afdelingers ekspertise til at foretage terapeutisk endoskopi, men også for hele patientforløbet, da patienter som re-bløder generelt modtager flere blodtransfusioner, er længere tid hæmodynamisk ustabile og længere indlæggelsestid. Anbefaling vedrørende indikatoren: Indikatoren er en vigtig kvalitetsparameter. De fleste afdelinger i Region Sjælland, bør revurdere den endoskopiske behandlingskompetence og proceduren. Side 18 af 96

Side 19 af 96

Indikator 5: Endoskopisk behandling af reblødning. Standard 75% Uoplyst Aktuelle år Tidligere år Standard Tæller/ antal 2011/12 2010/11 2009/10 opfyldt nævner (%) % 95% CI % (95% CI) % (95% CI) Danmark ja* 115 / 158 0 (0) 73 (65-80) 75 (68-81) 75 (68-81) Hovedstaden ja* 20 / 32 0 (0) 63 (44-79) 70 (56-82) 66 (48-81) Sjælland ja 35 / 46 0 (0) 76 (61-87) 72 (57-84) 70 (55-83) Syddanmark ja 23 / 30 0 (0) 77 (58-90) 85 (72-94) 84 (71-92) Midtjylland ja* 23 / 34 0 (0) 68 (49-83) 75 (57-89) 85 (66-96) Nordjylland ja 14 / 16 0 (0) 88 (62-98) 60 (26-88) 64 (43-82) Hovedstaden ja* 20 / 32 0 (0) 63 (44-79) 70 (56-82) 66 (48-81) Kir. - gastroenterolog. afd. D, Herlev ja* 4 / 8 0 (0) 50 (16-84) 64 (35-87) 79 (49-95) Kir. afdeling, Bornholms Hospital, RHO - 0 / 0 0 (0). - - 0 (0-98) Kir. gastroenter. klinik C, heldøgn, R ja* 2 / 3 0 (0) 67 (9-99) 100 (3-100) - Kir. gastroenterol. afd. K, Bispebjerg ja 7 / 9 0 (0) 78 (40-97) 83 (52-98) 50 (12-88) Kir. gastroenterologisk afd., Hvidovre ja 5 / 5 0 (0) 100 (48-100) 69 (39-91) 80 (28-99) Kirurgisk afdeling, Hillerød Hospital, nej 2 / 7 0 (0) 29 (4-71) 62 (32-86) 56 (21-86) Sjælland ja 35 / 46 0 (0) 76 (61-87) 72 (57-84) 70 (55-83) Holbæk, Kirurgisk sengeafd., RSJ ja* 4 / 6 0 (0) 67 (22-96) 50 (23-77) 25 (1-81) Køge Sygehus, Region Sjælland ja* 10 / 14 0 (0) 71 (42-92) 86 (57-98) 95 (76-100) Nykøbing F, Kirurgisk sengeafd., RSJ ja 11 / 11 0 (0) 100 (72-100) 71 (29-96) 57 (18-90) Roskilde, Region Sjælland ja 1 / 1 0 (0) 100 (3-100) 100 (16-100) 80 (28-99) Slagelse, Kirurgisk sengeafd., RSJ ja* 9 / 14 0 (0) 64 (35-87) 88 (47-100) 50 (7-93) Syddanmark ja 23 / 30 0 (0) 77 (58-90) 85 (72-94) 84 (71-92) Gastro-enterologisk afd. S, OUH Odense ja 10 / 12 0 (0) 83 (52-98) 100 (75-100) 75 (35-97) Kir. afd. A, OUH Odense, RSYD - 0 / 0 0 (0). - 50 (1-99) - Kir. afd., Sydvestjysk Sygehus, RSYD ja 3 / 3 0 (0) 100 (29-100) 75 (19-99) 88 (47-100) OUH Svendborg, afd. K, RSYD ja* 5 / 7 0 (0) 71 (29-96) 86 (42-100) 88 (62-98) Organkir. afd.,kolding Sygehus, RSYD ja* 1 / 2 0 (0) 50 (1-99) 80 (44-97) 88 (47-100) Organkir.afd.,Vejle Sygehus, RSYD ja* 2 / 3 0 (0) 67 (9-99) 75 (19-99) 100 (59-100) Organkirurgisk sengeafd., Aabenraa Syg ja* 2 / 3 0 (0) 67 (9-99) 86 (42-100) 63 (24-91) Midtjylland ja* 23 / 34 0 (0) 68 (49-83) 75 (57-89) 85 (66-96) Horsens, Organkir. afd., RMIDT ja 1 / 1 0 (0) 100 (3-100) 78 (40-97) 100 (54-100) Kirurgisk afdeling, Hospitalsenhed Ves ja* 3 / 5 0 (0) 60 (15-95) 57 (18-90) 100 (48-100) Medicinsk afdeling Hospitalsenhed Vest - 0 / 0 0 (0). - 100 (3-100) - Randers, Organkir. afd. K, RMIDT ja* 9 / 15 0 (0) 60 (32-84) 33 (1-91) 50 (7-93) Viborg, Organkir. afd. K, RMIDT ja* 5 / 7 0 (0) 71 (29-96) 80 (28-99) 100 (16-100) Århus, NBG, Kir. Gastro. afd. L, RMIDT ja 5 / 6 0 (0) 83 (36-100) 100 (59-100) 80 (44-97) Nordjylland ja 14 / 16 0 (0) 88 (62-98) 60 (26-88) 64 (43-82) Kir. afd. A, Vensyssel Sygehus, Hjørri ja 5 / 5 0 (0) 100 (48-100) 67 (22-96) 69 (39-91) Kir. gastroenterolog, Aalborg Sygehus, ja 6 / 7 0 (0) 86 (42-100) 100 (16-100) 63 (24-91) Organkir.afd., Sygehus Thy-Mors, RNORD ja 3 / 4 0 (0) 75 (19-99) - 50 (7-93) Side 20 af 96

Klinisk epidemiologisk/biostatistisk kommentar: På landsplan opnåede 73 % (95 % CI 65-80) endoskopisk hæmostase ved reblødning på ethvert tidspunkt under indlæggelsen, sammenlignet med 75 % de sidste to år. Der er regional variation fra 63 % - 88 %, og en afdelingsvariation fra 29 % - 100 %, uden statistisk signifikante forskelle grundet det generelt lave absolutte antal reblødninger. Standarden på landsplan og i alle regioner er opfyldt når den statistiske usikkerhed tages i betragtning. Standarden er opfyldt på alle afdelinger på nær een. Faglig klinisk kommentar: For hvert enkelt behandlingssted er der generelt tale om få patienter. Selvom Region Hovedstaden har relativt få patienter med reblødning i forhold til de andre regioner, ligger Region Hovedstaden desværre et stykke fra målopfyldelse for de patienter, som re-bløder. I flere regioner er der afdelinger, der kan vurdere mulighederne for øge kompetenceniveauet ved sekundær terapeutisk endoskopi. Standarden vil blive sænket til 5% i 2013. Anbefaling vedrørende indikatoren: Der skal vedvarende være fokus på at have endoskopører med høj grad af erfaring til at foretage sekundær gastroskopi i forbindelse med reblødning. Side 21 af 96

Side 22 af 96

Indikator 6: Kirurgisk behandling af primærblødning eller reblødning. Standard 10% Uoplyst Aktuelle år Tidligere år Standard Tæller/ antal 2011/12 2010/11 2009/10 opfyldt nævner (%) % 95% CI % (95% CI) % (95% CI) Danmark ja 69 / 1760 3 (0) 4 (3-5) 5 (4-6) 4 (3-5) Hovedstaden ja 18 / 416 1 (0) 4 (3-7) 6 (4-8) 5 (3-7) Sjælland ja 19 / 338 1 (0) 6 (3-9) 7 (4-10) 7 (4-10) Syddanmark ja 17 / 430 1 (0) 4 (2-6) 3 (2-5) 4 (2-6) Midtjylland ja 9 / 410 0 (0) 2 (1-4) 3 (2-6) 2 (1-4) Nordjylland ja 6 / 166 0 (0) 4 (1-8) 5 (2-10) 5 (2-9) Hovedstaden ja 18 / 416 1 (0) 4 (3-7) 6 (4-8) 5 (3-7) Kir. - gastroenterolog. afd. D, Herlev ja 5 / 89 1 (1) 6 (2-13) 8 (4-13) 5 (2-11) Kir. afdeling, Bornholms Hospital, RHO ja 0 / 4 0 (0) 0 (0-60) 0 (0-28) 14 (2-43) Kir. gastroenter. klinik C, heldøgn, R ja 1 / 21 0 (0) 5 (0-24) 0 (0-25) - Kir. gastroenterol. afd. K, Bispebjerg ja 3 / 116 0 (0) 3 (1-7) 4 (1-9) 4 (1-9) Kir. gastroenterologisk afd., Hvidovre ja 2 / 118 0 (0) 2 (0-6) 6 (2-13) 5 (2-11) Kirurgisk afdeling, Hillerød Hospital, ja* 7 / 68 0 (0) 10 (4-20) 6 (2-13) 6 (2-12) Sjælland ja 19 / 338 1 (0) 6 (3-9) 7 (4-10) 7 (4-10) Holbæk, Kirurgisk sengeafd., RSJ ja 2 / 60 1 (2) 3 (0-12) 16 (7-29) 9 (2-23) Køge Sygehus, Region Sjælland ja 6 / 107 0 (0) 6 (2-12) 3 (1-8) 2 (0-7) Nykøbing F, Kirurgisk sengeafd., RSJ ja 3 / 110 0 (0) 3 (1-8) 3 (0-12) 8 (2-22) Roskilde, Region Sjælland ja 0 / 5 0 (0) 0 (0-52) 0 (0-11) 7 (1-22) Slagelse, Kirurgisk sengeafd., RSJ ja* 8 / 56 0 (0) 14 (6-26) 10 (4-20) 7 (2-17) Syddanmark ja 17 / 430 1 (0) 4 (2-6) 3 (2-5) 4 (2-6) Gastro-enterologisk afd. S, OUH Odense ja 1 / 137 0 (0) 1 (0-4) 2 (0-7) 2 (0-6) Kir. afd. A, OUH Odense, RSYD ja* 1 / 1 0 (0) 100 (3-100) 0 (0-60) 25 (1-81) Kir. afd., Sydvestjysk Sygehus, RSYD ja 0 / 88 0 (0) 0 (0-4) 4 (1-9) 4 (1-9) OUH Svendborg, afd. K, RSYD ja 4 / 56 0 (0) 7 (2-17) 3 (1-9) 6 (2-14) Organkir. afd.,kolding Sygehus, RSYD ja 4 / 64 0 (0) 6 (2-15) 1 (0-6) 1 (0-5) Organkir.afd.,Vejle Sygehus, RSYD ja 2 / 40 0 (0) 5 (1-17) 6 (1-20) 4 (0-13) Organkirurgisk sengeafd., Aabenraa Syg ja* 5 / 44 1 (2) 11 (4-25) 4 (1-12) 7 (2-14) Midtjylland ja 9 / 410 0 (0) 2 (1-4) 3 (2-6) 2 (1-4) Horsens, Organkir. afd., RMIDT ja 1 / 68 0 (0) 1 (0-8) 4 (1-11) 1 (0-7) Kirurgisk afdeling, Hospitalsenhed Ves ja 2 / 47 0 (0) 4 (1-15) 12 (5-22) 6 (1-18) Medicinsk afdeling Hospitalsenhed Vest ja 0 / 20 0 (0) 0 (0-17) 0 (0-8) 0 (0-10) Randers, Organkir. afd. K, RMIDT ja 2 / 114 0 (0) 2 (0-6) 3 (0-10) 1 (0-7) Viborg, Organkir. afd. K, RMIDT ja 3 / 72 0 (0) 4 (1-12) 3 (0-9) 2 (0-9) Århus, NBG, Kir. Gastro. afd. L, RMIDT ja 1 / 89 0 (0) 1 (0-6) 0 (0-3) 1 (0-6) Nordjylland ja 6 / 166 0 (0) 4 (1-8) 5 (2-10) 5 (2-9) Kir. afd. A, Vensyssel Sygehus, Hjørri ja 1 / 55 0 (0) 2 (0-10) 8 (3-18) 4 (1-11) Kir. gastroenterolog, Aalborg Sygehus, ja 3 / 89 0 (0) 3 (1-10) 2 (0-11) 12 (5-24) Organkir.afd., Sygehus Thy-Mors, RNORD ja 2 / 22 0 (0) 9 (1-29) 0 (0-12) 2 (0-13) Side 23 af 96

Klinisk epidemiologisk/biostatistisk kommentar: På landsplan blev 4 % (95 % CI 3-5) opereret for blødende ulcus. Dermed fastholdes de sidste opgørelsesperioders lave niveau. Landsresultatet dækker over en regional statistisk ikke-signifikant variation på mellem 2 % og 6 %. På afdelingsniveau ses derimod statistisk signifikant variation, fra 0 % til 14 %. Standarden er opfyldt på landsplan og i alle regioner og afdelinger når den statistiske usikkerhed tages i betragtning. Faglig klinisk kommentar: Det er fortsat imponerende lave tal for operativ behandling af patienter med blødende ulcus i alle regioner. Få afdelinger skiller sig ud med operationsrater der er en faktor 2-3 højere en landsresultatet. En teoretisk årsag til en højere operationsrate kan være, at patienterne har været hæmodynamisk ustabile FOR længe til at der er tid til at opnå endoskopisk hæmostase. Dette forhold bør undersøges nærmere i 2013. Anbefaling vedrørende indikatoren: Alle afdelinger skal fastholde det flotte resultat. Enkelte afdelinger med operationsrater på 10% må gennemgå deres patienter og se på forløbet op til operationen. Side 24 af 96

Side 25 af 96

Indikator 7: Eradikationsbehandling. Standard 90% Uoplyst Aktuelle år Tidligere år Standard Tæller/ antal 2011/12 2010/11 2009/10 opfyldt nævner (%) % 95% CI % (95% CI) % (95% CI) Danmark nej 1049 / 1745 18 (1) 60 (58-62) - - Hovedstaden nej 189 / 414 3 (1) 46 (41-51) - - Sjælland nej 208 / 339 0 (0) 61 (56-67) - - Syddanmark nej 293 / 422 9 (2) 69 (65-74) - - Midtjylland nej 278 / 406 4 (1) 68 (64-73) - - Nordjylland nej 81 / 164 2 (1) 49 (42-57) - - Hovedstaden nej 189 / 414 3 (1) 46 (41-51) - - Kir. - gastroenterolog. afd. D, Herlev nej 23 / 89 1 (1) 26 (17-36) - - Kir. afdeling, Bornholms Hospital, RHO ja* 2 / 4 0 (0) 50 (7-93) - - Kir. gastroenter. klinik C, heldøgn, R ja* 17 / 21 0 (0) 81 (58-95) - - Kir. gastroenterol. afd. K, Bispebjerg nej 42 / 115 1 (1) 37 (28-46) - - Kir. gastroenterologisk afd., Hvidovre nej 81 / 117 1 (1) 69 (60-77) - - Kirurgisk afdeling, Hillerød Hospital, nej 24 / 68 0 (0) 35 (24-48) - - Sjælland nej 208 / 339 0 (0) 61 (56-67) - - Holbæk, Kirurgisk sengeafd., RSJ nej 47 / 61 0 (0) 77 (65-87) - - Køge Sygehus, Region Sjælland nej 79 / 107 0 (0) 74 (64-82) - - Nykøbing F, Kirurgisk sengeafd., RSJ nej 61 / 110 0 (0) 55 (46-65) - - Roskilde, Region Sjælland ja* 3 / 5 0 (0) 60 (15-95) - - Slagelse, Kirurgisk sengeafd., RSJ nej 18 / 56 0 (0) 32 (20-46) - - Syddanmark nej 293 / 422 9 (2) 69 (65-74) - - Gastro-enterologisk afd. S, OUH Odense nej 113 / 136 1 (1) 83 (76-89) - - Kir. afd. A, OUH Odense, RSYD ja* 0 / 1 0 (0) 0 (0-98) - - Kir. afd., Sydvestjysk Sygehus, RSYD nej 59 / 85 3 (3) 69 (58-79) - - OUH Svendborg, afd. K, RSYD nej 24 / 56 0 (0) 43 (30-57) - - Organkir. afd.,kolding Sygehus, RSYD nej 46 / 61 3 (5) 75 (63-86) - - Organkir.afd.,Vejle Sygehus, RSYD nej 29 / 39 1 (3) 74 (58-87) - - Organkirurgisk sengeafd., Aabenraa Syg nej 22 / 44 1 (2) 50 (35-65) - - Midtjylland nej 278 / 406 4 (1) 68 (64-73) - - Horsens, Organkir. afd., RMIDT ja* 58 / 67 1 (1) 87 (76-94) - - Kirurgisk afdeling, Hospitalsenhed Ves nej 32 / 47 0 (0) 68 (53-81) - - Medicinsk afdeling Hospitalsenhed Vest ja 18 / 20 0 (0) 90 (68-99) - - Randers, Organkir. afd. K, RMIDT nej 82 / 114 0 (0) 72 (63-80) - - Viborg, Organkir. afd. K, RMIDT nej 39 / 70 2 (3) 56 (43-68) - - Århus, NBG, Kir. Gastro. afd. L, RMIDT nej 49 / 88 1 (1) 56 (45-66) - - Nordjylland nej 81 / 164 2 (1) 49 (42-57) - - Kir. afd. A, Vensyssel Sygehus, Hjørri nej 31 / 55 0 (0) 56 (42-70) - - Kir. gastroenterolog, Aalborg Sygehus, nej 44 / 87 2 (2) 51 (40-61) - - Organkir.afd., Sygehus Thy-Mors, RNORD nej 6 / 22 0 (0) 27 (11-50) - - Side 26 af 96

Klinisk epidemiologisk/biostatistisk kommentar: Indikatoren opgøres for første gang i år. På landsplan opnåede man i 60 % (95 % CI 58-62) af forløbene at teste eller planlægge test for Helicobacter pylori. Indikatorværdien varierer betydeligt og statistisk signifikant fra 46 % til 69 % i regionerne, og varierer fra 27 % til 90 % på afdelingsniveau hvis man fokuserer på afdelinger med mere end 5 indberettede forløb. Der er således statistisk signifikant variation på afdelingsniveau. Standarden er endnu ikke opfyldt på landsplan eller i regionerne, men 3 af de større afdelinger opfylder allerede nu standarden med værdier på eller tæt på de 90 %. Faglig klinisk kommentar: Eradikation af Helicobacter pylori er vigtig for at reducere risikoen for recidiv af ulcussygdom, og derfor skal patienterne testes for infektion og behandles ved positiv testresultat. Enkelte afdelinger (Rigshospitalet, Odense, Horsens) har allerede meget fine tal. En mulig årsag til de meget lave målopfyldelser på de øvrige afdelinger kan være, at der eradikationsbehandles på mistanken om Helicobacter pylori infektion og derfor ikke foretages test. Anbefaling vedrørende indikatoren: Afdelingerne i hele landet skal have fokus på at indarbejde rutiner for test af Helicobacter pylori infektion, dokumentation af testresultat og at iværksætte eradikationsbehandling ved postitivt testresultat jævnfør den nationale guideline. Side 27 af 96

Side 28 af 96

Indikator 8: Mortalitet. Standard 10% Uoplyst Aktuelle år Tidligere år Standard Tæller/ antal 2011/12 2010/11 2009/10 opfyldt nævner (%) % 95% CI % (95% CI) % (95% CI) Danmark ja 152 / 1763 0 (0) 9 (7-10) 11 (9-12) 10 (9-12) Hovedstaden ja 29 / 417 0 (0) 7 (5-10) 12 (9-15) 13 (10-17) Sjælland ja 30 / 339 0 (0) 9 (6-12) 13 (9-17) 11 (8-15) Syddanmark ja 40 / 431 0 (0) 9 (7-12) 11 (8-14) 9 (7-12) Midtjylland ja 39 / 410 0 (0) 10 (7-13) 9 (6-11) 7 (5-10) Nordjylland ja 14 / 166 0 (0) 8 (5-14) 10 (5-15) 10 (6-15) Hovedstaden ja 29 / 417 0 (0) 7 (5-10) 12 (9-15) 13 (10-17) Kir. - gastroenterolog. afd. D, Herlev ja 6 / 90 0 (0) 7 (2-14) 9 (5-15) 13 (8-20) Kir. afdeling, Bornholms Hospital, RHO ja 0 / 4 0 (0) 0 (0-60) 18 (2-52) 14 (2-43) Kir. gastroenter. klinik C, heldøgn, R ja* 4 / 21 0 (0) 19 (5-42) 15 (2-45) - Kir. gastroenterol. afd. K, Bispebjerg ja 7 / 116 0 (0) 6 (2-12) 10 (5-18) 17 (11-24) Kir. gastroenterologisk afd., Hvidovre ja 9 / 118 0 (0) 8 (4-14) 19 (12-29) 9 (4-17) Kirurgisk afdeling, Hillerød Hospital, ja 3 / 68 0 (0) 4 (1-12) 8 (4-15) 14 (8-23) Sjælland ja 30 / 339 0 (0) 9 (6-12) 13 (9-17) 11 (8-15) Holbæk, Kirurgisk sengeafd., RSJ ja 3 / 61 0 (0) 5 (1-14) 14 (6-27) 17 (7-34) Køge Sygehus, Region Sjælland ja 9 / 107 0 (0) 8 (4-15) 10 (5-17) 9 (4-16) Nykøbing F, Kirurgisk sengeafd., RSJ ja 11 / 110 0 (0) 10 (5-17) 17 (9-29) 8 (2-22) Roskilde, Region Sjælland ja 0 / 5 0 (0) 0 (0-52) 16 (5-34) 20 (8-39) Slagelse, Kirurgisk sengeafd., RSJ ja* 7 / 56 0 (0) 13 (5-24) 10 (4-20) 13 (5-24) Syddanmark ja 40 / 431 0 (0) 9 (7-12) 11 (8-14) 9 (7-12) Gastro-enterologisk afd. S, OUH Odense ja 10 / 137 0 (0) 7 (4-13) 12 (7-20) 9 (5-15) Kir. afd. A, OUH Odense, RSYD ja 0 / 1 0 (0) 0 (0-98) 50 (7-93) 0 (0-60) Kir. afd., Sydvestjysk Sygehus, RSYD ja 6 / 88 0 (0) 7 (3-14) 6 (2-12) 7 (3-14) OUH Svendborg, afd. K, RSYD nej 11 / 56 0 (0) 20 (10-32) 12 (6-21) 7 (2-16) Organkir. afd.,kolding Sygehus, RSYD ja 5 / 64 0 (0) 8 (3-17) 10 (4-18) 9 (4-16) Organkir.afd.,Vejle Sygehus, RSYD ja 4 / 40 0 (0) 10 (3-24) 15 (5-31) 9 (3-21) Organkirurgisk sengeafd., Aabenraa Syg ja 4 / 45 0 (0) 9 (2-21) 11 (5-21) 13 (7-22) Midtjylland ja 39 / 410 0 (0) 10 (7-13) 9 (6-11) 7 (5-10) Horsens, Organkir. afd., RMIDT ja 6 / 68 0 (0) 9 (3-18) 12 (6-21) 6 (2-14) Kirurgisk afdeling, Hospitalsenhed Ves ja 3 / 47 0 (0) 6 (1-18) 13 (6-23) 6 (1-18) Medicinsk afdeling Hospitalsenhed Vest ja 1 / 20 0 (0) 5 (0-25) 2 (0-12) 0 (0-10) Randers, Organkir. afd. K, RMIDT ja* 14 / 114 0 (0) 12 (7-20) 10 (4-19) 9 (4-18) Viborg, Organkir. afd. K, RMIDT ja* 10 / 72 0 (0) 14 (7-24) 7 (3-15) 4 (0-12) Århus, NBG, Kir. Gastro. afd. L, RMIDT ja 5 / 89 0 (0) 6 (2-13) 5 (2-11) 10 (5-18) Nordjylland ja 14 / 166 0 (0) 8 (5-14) 10 (5-15) 10 (6-15) Kir. afd. A, Vensyssel Sygehus, Hjørri ja 5 / 55 0 (0) 9 (3-20) 15 (7-26) 10 (4-19) Kir. gastroenterolog, Aalborg Sygehus, ja 8 / 89 0 (0) 9 (4-17) 8 (2-19) 16 (7-29) Organkir.afd., Sygehus Thy-Mors, RNORD ja 1 / 22 0 (0) 5 (0-23) 0 (0-12) 10 (3-23) Side 29 af 96

Klinisk epidemiologisk/biostatistisk kommentar: I alt døde 9 % (95 % CI 7-10) af patienterne inden for 30 dage efter 1. gastroskopi eller operation for blødende ulcus, hvilket er to procentpoint lavere end seneste opgørelsesperiode. Den regionale variation af indikatorværdierne er mellem 7 % og 10 %, og de fleste regioner har lavere mortalitet end sidste år. På de større afdelinger er variationen fra 4 % til 20 %, uden sikker statistisk signifikant variation. På landsplan er standarden på højst 10 % opfyldt, hvilket også gælder alle fem regioner. Standarden er opfyldt på alle afdelinger på nær een. Ud fra den efterfølgende tabel ses, at de justerede OR værdier varierer mellem 0.82 og 1.13. Der ses ikke statistisk signifikant forskel i justeret dødelighed regionerne imellem, og ingen regioner ligger signifikant over eller under landsgennemsnittet. Faglig klinisk kommentar: Det er meget positivt, at mortalitetsraten generelt er faldende og på landsplan inden for standarden. Det tages som et udtryk for, at alle elementer af patientforløbet for patienten med blødende ulcus, som de er fremstillet i den kliniske nationale retningslinje, følges i stor udstrækning. Desværre er der i de fire store regioner, afdelinger med mortalitetsrater over 10%. Anbefaling vedrørende indikatoren: For at holde en fortsat lav mortalitetsrate er det vigtigt at fokusere på hurtig og effektiv terapeutisk endoskopi, at observere patienten efter endoskopi, og hurtigt foretage korrekt behandling ved re-blødning. Desuden skal der være fokus på at identificere og behandle komorbiditet, da det er en meget væsentligt faktor for mortalitet. Side 30 af 96

Side 31 af 96

Indikator 8 ulcus blødning, justeret model: Antal patientforløb Rå OR (95% CI) Justeret OR (95% CI) Landsresultat Varierende Ref Ref Hovedstaden 417 0.74 (0.49-1.13) 0.82 (0.52-1.27) Sjælland 339 1.04 (0.68-1.57) 1.13 (0.72-1.77) Syddanmark 431 1.11 (0.76-1.63) 1.00 (0.67-1.50) Midtjylland 410 1.15 (0.79-1.69) 1.08 (0.73-1.62) Nordjylland 166 0.97 (0.55-1.73) 1.00 (0.54-1.82) Analyserne er justeret for køn, alder ( 60, 61-80, > 80), komorbiditet (0, 1, >= 2,samt uoplyst af 6 forskellige komorbide sygdomme), blødningstype (ventrikel, duodenum, gastroduodenal), Rygning(Ikke nuværende ryger, ryger og uoplyst), Alkoholforbrug(over 14/21 genstande/uge, under 14/21 genstande/uge, uoplyst), BMI (< 20, 20-25, 26-30, >30 og uoplyst) og steroid (ja/nej/uoplyst) Side 32 af 96

Indikator 1: Tid til operation. Standard 75% Uoplyst Aktuelle år Tidligere år Standard Tæller/ antal 2011/12 2010/11 2009/10 opfyldt nævner (%) % 95% CI % (95% CI) % (95% CI) Danmark nej 201 / 328 6 (2) 61 (56-67) 56 (51-61) 61 (56-66) Hovedstaden nej 48 / 104 0 (0) 46 (36-56) 53 (43-62) 57 (47-67) Sjælland ja 44 / 49 0 (0) 90 (78-97) 64 (51-76) 73 (62-83) Syddanmark ja* 58 / 88 4 (4) 66 (55-76) 59 (48-69) 60 (50-70) Midtjylland ja* 30 / 46 1 (2) 65 (50-79) 51 (40-62) 65 (54-76) Nordjylland nej 21 / 41 1 (2) 51 (35-67) 60 (46-72) 46 (31-61) Hovedstaden nej 48 / 104 0 (0) 46 (36-56) 53 (43-62) 57 (47-67) Kir. - gastroenterolog. afd. D, Herlev nej 5 / 16 0 (0) 31 (11-59) 61 (39-80) 46 (28-66) Kir. afdeling, Bornholms Hospital, RHO nej 1 / 5 0 (0) 20 (1-72) 100 (16-100) 80 (28-99) Kir. gastroenter. klinik C, heldøgn, R ja 3 / 3 0 (0) 100 (29-100) 100 (48-100) 100 (3-100) Kir. gastroenterol. afd. K, Bispebjerg nej 11 / 23 0 (0) 48 (27-69) 39 (22-59) 61 (36-83) Kir. gastroenterologisk afd., Hvidovre nej 23 / 45 0 (0) 51 (36-66) 49 (32-66) 43 (23-66) Kirurgisk afdeling, Hillerød Hospital, nej 5 / 12 0 (0) 42 (15-72) 53 (27-79) 74 (54-89) Sjælland ja 44 / 49 0 (0) 90 (78-97) 64 (51-76) 73 (62-83) Holbæk, Kirurgisk sengeafd., RSJ ja* 2 / 3 0 (0) 67 (9-99) 54 (25-81) 53 (28-77) Køge Sygehus, Region Sjælland ja 14 / 14 0 (0) 100 (77-100) 50 (16-84) 89 (65-99) Nykøbing F, Kirurgisk sengeafd., RSJ ja 10 / 12 0 (0) 83 (52-98) 78 (52-94) 50 (16-84) Roskilde, Region Sjælland ja 3 / 3 0 (0) 100 (29-100) 75 (19-99) 100 (63-100) Slagelse, Kirurgisk sengeafd., RSJ ja 15 / 17 0 (0) 88 (64-99) 53 (27-79) 89 (52-100) Syddanmark ja* 58 / 88 4 (4) 66 (55-76) 59 (48-69) 60 (50-70) Gastro-enterologisk afd. S, OUH Odense - 0 / 0 0 (0). - - - Kir. afd. A, OUH Odense, RSYD ja* 12 / 17 0 (0) 71 (44-90) 40 (21-61) 47 (23-72) Kir. afd., Sydvestjysk Sygehus, RSYD nej 9 / 21 0 (0) 43 (22-66) 50 (23-77) 58 (28-85) OUH Svendborg, afd. K, RSYD ja 16 / 17 0 (0) 94 (71-100) 75 (48-93) 77 (55-92) Organkir. afd.,kolding Sygehus, RSYD ja* 8 / 12 3 (20) 67 (35-90) 67 (38-88) 56 (31-78) Organkir.afd.,Vejle Sygehus, RSYD ja 5 / 6 1 (14) 83 (36-100) 83 (36-100) 69 (39-91) Organkirurgisk sengeafd., Aabenraa Syg ja* 8 / 15 0 (0) 53 (27-79) 64 (31-89) 50 (25-75) Midtjylland ja* 30 / 46 1 (2) 65 (50-79) 51 (40-62) 65 (54-76) Horsens, Organkir. afd., RMIDT ja* 1 / 3 0 (0) 33 (1-91) 55 (23-83) 87 (60-98) Kirurgisk afdeling, Hospitalsenhed Ves ja 9 / 12 0 (0) 75 (43-95) 46 (27-67) 67 (38-88) Medicinsk afdeling Hospitalsenhed Vest - 0 / 0 0 (0). - - - Randers, Organkir. afd. K, RMIDT ja* 6 / 9 0 (0) 67 (30-93) 59 (33-82) 63 (38-84) Viborg, Organkir. afd. K, RMIDT ja* 7 / 11 0 (0) 64 (31-89) 30 (7-65) 50 (27-73) Århus, NBG, Kir. Gastro. afd. L, RMIDT ja* 7 / 11 1 (8) 64 (31-89) 59 (36-79) 67 (35-90) Nordjylland nej 21 / 41 1 (2) 51 (35-67) 60 (46-72) 46 (31-61) Kir. afd. A, Vensyssel Sygehus, Hjørri ja* 5 / 8 0 (0) 63 (24-91) 62 (38-82) 57 (34-78) Kir. gastroenterolog, Aalborg Sygehus, nej 13 / 27 1 (4) 48 (29-68) 62 (41-80) 32 (13-57) Organkir.afd., Sygehus Thy-Mors, RNORD ja* 3 / 6 0 (0) 50 (12-88) 56 (21-86) 50 (7-93) Side 33 af 96