INDHOLDSFORTEGNELSE 1. INDLEDNING... 2 2. EMNEFORMULERING... 2 3. METODE... 2 4. AFGRÆNSNING... 4 5. UTILSIGTEDE HÆNDELSER... 5 5.1. Patientsikkerhedsloven... 5 5.2. Hvad er en utilsigtet hændelse?... 5 5.3. Hvad sker der når man rapporterer?... 6 5.4. Er det vigtigt at rapportere?... 6 5.5. Delkonklusion... 8 6. LÆGESEKRETÆRER OG RAPPORTERINGEN AF UTILSIGTEDE HÆNDELSER... 9 6.1. Får lægesekretærer rapporteret utilsigtede hændelser?... 9 6.2. Hvorfor lægesekretærer ikke får rapporteret alle de utilsigtede hændelser de har kendskab til... 10 6.2.1. Menneske... 12 6.2.2. Miljø... 13 6.2.3. Metode... 16 6.2.4. Management... 16 6.3. Delkonklusion... 18 7. LØSNINGSFORSLAG... 19 8. KONKLUSION... 21 9. EVALUERING... 22 11. RAPPORTEN ER UDARBEJDET AF:... 26
1. Indledning Gennem min elevtid på har jeg ikke kunnet undgå at opleve eller høre om mange utilsigtede hændelser. Da jeg har undret mig over, at man ikke taler mere om dem, men nærmere lader den gå i glemmebogen, har jeg fundet det meget interessant at undersøge grunden hertil. På mine skoleophold har jeg fået undervisning i hvad utilsigtede hændelser er, men jeg har i praksis ikke oplevet at nogen har tilskyndet mig til at rapportere. Derfor har jeg set det meget vigtig og nødvendigt at sætte fokus på dette emne. Jeg har valgt at se på lægesekretærerne på samt Psykiatrisk Center Amager. Jeg vil forsøge at belyse problemstillinger i forhold til at få rapporteret set fra sekretærernes samt rapportbehandlernes synsvinkel. De forskellige emner vil undervejs blive underbygget med spændende interviews samt offentliggørelse af mine resultater fra spørgeundersøgelsen. Jeg vil til sidst gennemgå vigtige indsatsområder i forhold til at få lægesekretærerne mere i fokus i forhold til rapporteringen. 2. Emneformulering Jeg vil i min opgave om utilsigtede hændelser undersøge, om lægesekretærer indberetter, alle de hændelser de får kendskab til. Desuden vil jeg tage stilling til vigtigheden af at indberette. 3. Metode For at besvare min emneformulering vil jeg i første omgang lave en spørgeskemaundersøgelse I for lægesekretærerne på samt Psykiatrisk Center Amager. Dette vil være relevant, da jeg skal vil finde ud af, i hvilket omfang lægesekretærerne får rapporteret, de utilsigtede hændelser de får kendskab til. Desuden vil jeg i en spørgeskemaundersøgelse få mulighed for mere dybdegående og begrundende svar på, hvorfor man eventuelt rapporterer eller ej. For at danne et overskueligt billede heraf, har jeg primært stillet lukkede spørgsmål, da de giver nogle gode og konkrete svar, der er til at arbejde med samt vise eventuelle tendenser. Jeg vil stille få åbne spørgsmål, til mere detaljerede forklaringer til hjælp når jeg går mere i dybden. I Se bilag nr. 6, side 1 + 2. 2
Jeg vil, ud fra de svar jeg får, lave illustrationer i form af tabeller og diagrammer, som vil danne et mere overskueligt overblik og hjælpe til at konkludere. Udover min spørgeskemaundersøgelse vil jeg lave nogle interviews. Jeg vil først tale med Jonas Egebart fra Enhed for Patientsikkerhed II. Jeg vil tale med ham omkring: Alvoren af rapporteringen Deres fokus på rapporteringen i forbindelse med lægesekretærer Hvordan han mener, at man kan intensivere rapporteringen i forhold til lægesekretærer De samme emner vil jeg tale med risikomanager III Michael Nielsen fra om. Her har jeg dog mulighed for at gå lidt mere i dybden med, hvordan arbejdet udføres på det enkelte hospital. Jeg vil undersøge hvordan, han arbejder sammen med afdelingslederne i forbindelse med patientsikkerhed. Jeg skønner at det må være den rette vej i forhold til eventuelt løsningsforslag. Selve analysen af de eventuelle problemstillinger samt spørgeskemaerne, vil jeg igangsætte ved hjælp af fiskebensdiagrammet. Fiskebensdiagrammet vil hjælpe mig med at tydeliggøre, hvilke ting der optræder som faktorer for, hvorfor vi har det eventuelle problem og dermed hjælpe mig til at få overblik over dem. Fiskebensdagrammet skal bruges til at holde den røde tråd i analysen samt løsningsforslag og konklusion. Under Løsningsforslag vil jeg bruge Kommunikationsmodellen til at fastsætte hvordan emnet skal kommunikeres mellem leder og personale. Jeg vil bruge manualen De 9 principper IV. Den giver en god og klar tolkning af, hvordan forholdet mellem leder og personale bør være i forbindelse med håndtering af fejl og patientsikkerhed. Gennem opgaven vil jeg fokusere på patientsikkerhed, da det er den, der danner grundlaget for rapporteringen af utilsigtede hændelser. Dette vil være med til at understrege vigtigheden af at rapportere. II Enhed for Patientsikkerhed analyserer rapporteringen af utilsigtede hændelser i samarbejde med hospitalernes og psykiatriens ledelser samt risikomanagere. De er placeret organisatorisk i Region hovedstaden, Koncern Plan og Udvikling, Hvidovre Hospital. III Risikomanager Michael Nielsen har til opgave at behandle de utilsigtede hændelser lokalt hospitalet. Han har arbejde og ansvar på og sidder i Administration og Udvikling. IV De 9 Principper, også kaldet Principper for god offentlig service, er udarbejdet af en arbejdsgruppe nedsat af Regeringen, KL og Danske Regioner i forbindelse med Kvalitetsreformen. 3
4. Afgrænsning Jeg har i min opgave valgt at afgrænse ved at kun at tage udgangspunkt i lægesekretærer på Amager Hospital samt Psykiatrisk Center Amager, da opgaven ellers vil blive alt for omfangsrig. Jeg har valgt ikke at beskæftige mig med, hvordan de utilsigtede hændelser i detaljer bliver behandlet, da jeg synes det er for stort et emne i forhold til min opgave. Hertil har jeg også fravalgt at gennemgå de forskellige myndigheder, som tager sig af de utilsigtede hændelser samt organiseringen af patientsikkerhed, i et detaljeret omfang, men gået ud fra, at man som sundhedsperson har kendskab til disse. Desuden har jeg heller ikke fundet relevans for dette i min opgave som helhed. Blot vil jeg henvise til dem. Jeg valgte at gøre min spørgeskemaundersøgelse anonym, da min opgave afhænger meget af deres ærlige svar og jeg har brug for at fastslå og man rapporterer eller ej. I det hele taget vil jeg ikke behandle problemer, som jeg ikke bliver gjort opmærksom på gennem mine undersøgelser, da der skal være troværdighed i opgaven. Jeg vil ikke interviewe lægesekretærer, da jeg får afdækket deres individuelle situationer i spørgeskemaundersøgelsen. Jeg har valgt ikke at gennemgå hvorvidt ordet lægesekretær er formuleret i loven i forhold til utilsigtede hændelser og hvad der eventuelt kan være af tanker herom. Dette er alt for omfangsrigt og desuden vil jeg fokusere mere på, hvad man kan gøre mere lokalt. I fiskebensdiagrammet har jeg valgt ikke at medtage maskine og materiale, da der er et fint og nemt rapporteringssystem tilgængeligt på nettet. Desforuden har alle lægesekretærer adgang til en computer med internet i deres daglige arbejde. Jeg vil alt i alt afgrænse mig, så jeg kan holde den røde tråd gennem opgaven. 4
5. Utilsigtede hændelser 5.1. Patientsikkerhedsloven Sundhedslovens kapitel 61, omhandler patientsikkerhed. Den stk. 1 og 2 lyder således: 198. 1) Regionsrådet og kommunalbestyrelsen modtager, registrerer og analyserer rapporteringer om utilsigtede hændelser, jf. stk. 2 og 3, til brug for forbedring af patientsikkerheden og rapportering af oplysninger efter reglerne i 199. Stk. 2. En sundhedsperson, der som led i sin faglige virksomhed bliver opmærksom på en utilsigtet hændelse, skal rapportere hændelsen til regionen. Det er altså en lov, at man som sundhedsperson skal rapportere de utilsigtede hændelser. Lægesekretærer er også omfattet af denne lov. 5.2. Hvad er en utilsigtet hændelse? Sundhedsloven, kapitel 61, 198 Stk. 4. Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed, herunder præhospital indsats, eller i forbindelse med forsyning af og information om lægemidler. Utilsigtede hændelser omfatter på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom, og som enten er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende, men forinden blev afværget eller i øvrigt ikke indtraf på grund af andre omstændigheder. Eller som det bliver formuleret på www.patientsikkerhed.dk: En utilsigtet hændelse er en ikketilstræbt begivenhed, der skader patienten eller indebærer risiko for skade som følge af sundhedsvæsenets handlinger eller mangel på samme. V Siden 2004 har sundhedspersoner været forpligtet til at rapportere utilsigtede hændelser. Det sker via Dansk Patientsikkerhedsdatabase,www.dpsd.dk VI. Hensigten med rapporteringssystemet er at uddrage læring, så man kan forhindre lignende hændelser fremover. V http://patientsikkerhed.dk/patientsikkerhed/hvad_er_en_utilsigtet_haendelse/. VI Se bilag 1. 5
5.3. Hvad sker der når man rapporterer? Rapporterne bliver enten modtaget lokalt på det sygehus eller i den region hændelsen skete. På får Risikomanager, Michael Nielsen, rapporterne. Kort sagt bruger han et bestemt system til at score hændelserne efter hvor alvorlige de er. Derefter analyserer han hvad der er kerneårsagen, finder ud af, hvad det var der gjorde, at noget gik galt. Endelig bliver der lavet handlingsplaner for at undgå lignende fejl i fremtiden. Der bliver her indgået et tæt arbejde med lederne i de respektive afdelinger samt direktøren på hospitalet. (fodnote til interview s. 1). Når en hændelser er blevet behandlet regionalt bliver den efterfølgende anonymiseret og sendt videre til Enhed for Patientsikkerhed samt Patientombuddet (oprettet 2011), som arbejder videre med relevante sager 5.4. Er det vigtigt at rapportere? Ja! Udover at det er lovpligtigt, så er der jo netop lavet et system, som gør, at vi er afhængige af rapporteringen af de utilsigtede hændelser, for at vide problemet er der. I virkeligheden skulle dette system gøre det nemmere for den enkelte, da vedkommende på denne måde selv kan få rapporteret og på den måde ved, at der er noget, som bliver sat på sagen derfra. Figur 1. Figuren viser rapporteringen af en utilsigtet hændelse samt evt. løsning/forebyggelse som kan bruges fremover. Problematik En patient henvises til ambulant udredning pga. hovedpine, hvor der d. 12/1 bestilles ambulant MRscanning af cerebrum. Denne bliver udført d. 11/3 på privat hospital XX. Den 26/6 har ambulatoriet på hospital YY ikke modtaget svar på US, hvorfor de kontakter hospital XX. Hospital XX oplyser, at de har sendt svaret i marts til Hospital YY via afdeling ZZ. Svaret videresendes til hospital WW mhp. Evt. yderligere udredning. Betydning/konsekvens Denne hændelse havde lille betydning for patienten, idet svaret viste lille højresidig anterior basalganglie venøs udviklingsanomali - formentlig uden klinisk betydning. I andre patientforløb kan sådanne forsinkelser have stor betydning. Årsag Arbejdsgangen med ambulante MR-scanninger og svar er ikke klar. Ambulatoriet får ikke kendskab til undersøgelsestider, og kan således ikke følge op på svaret og/eller undersøge manglende svar. I figur 1 VII er der vist et eksempel på en rapport af en utilsigtet hændelse, som Evt. løsning/forebyggelse At der på hospitalet udarbejdes en fælles procedure/ arbejdsgang i forbindelse med ambulante MRscanninger og svar. VII Figuren er udarbejdet på baggrund af en rapport af en utilsigtet hændelse. Jeg har fået tilsendt rapporten fra Elisabeth Dehn, Enhed for patientsikkerhed. 6
kunne have haft en stor betydning for patienten. Risikomanageren skal her i samarbejde med afdelingslederen og eventuelt direktionen forsøge at finde en løsning på sådanne slags problemer. Hvis sådanne hændelser ikke bliver indberettet og der derfor ikke bliver gjort opmærksom på den, hvordan skal så for eksempel risikomanageren vide, at der her er et problem, der skal arbejdes med? Dette understreger i høj grad, hvor vigtigt det er, at man får indberettet de utilsigtede hændelser, som vi bør indberette. Michael Nielsen forklarer om vigtigheden af, at rapportere: Det er jo engang sådan, at hvis man vil gøre noget bedre, så er man også nødt til at vide, at der er et problem. Og hvis jeg ikke ved, at der er et problem omkring det, der hedder kontinuitetsbrud, at forløbene ikke starter i ambulatoriet, når de bliver ordineret, hvor skulle jeg så vide fra, at der er et problem? Så jeg er jo dybt afhængig af, at det bliver rapporteret. VIII For at understrege yderligere, vil jeg illustrere med en prototype af en utilsigtet hændelse, som Michael Nielsen fortalte om i interviewet, (se figur 2). Dette er et eksempel på journalkoks, hvor det værst tænkelige sker. Patient A får taget prøver, som viser, at han har lungebetændelse. Prøvesvarene bliver lagt i patient B s journal. 3 dage efter dør patient A af lungebetændelsen, fordi han ikke er blevet behandlet herfor. Patient B, bliver med penicillin behandlet for lungebetændelse, som han ikke har. Patient B dør også, da han er overfølsom over for penicillin. Figur 2. Prototype på utilsigtet hændelse på baggrund af journalkoks. Sådanne medicineringsfejl sker og det kan vi ikke komme udenom. Men et af de eksempler vi har VIII Interview med Risikomanager på, bilag nr. 2, side 4. 7
på, at der rent faktisk bliver handlet på rapporteringerne er programmet Elektronisk Patient Medicinerings system (kendt som EPM). EPM giver blandt andet mulighed for at øge patientsikkerheden ved at der er mulighed for at se og anvende patienternes medicinoplysninger på tværs af hospitalerne. Derudover kan man i EPM registrere, hvad patienten er overfølsom overfor og på den måde vil der komme en advarsel op, hvis man er ved at ordinere dette på patienten IX. Desuden skriver i Virksomhedsgrundlag 2012 X under Strategier for Amager Hospital : Vi ønsker at være kendte for at give patienterne en god og sikker behandling. At man ser fremad og undgår fejl i fremtiden, er i høj grad en måde at give en sikker behandling. Lægesekretærer på patientsikkerhed.dk Dansk selskab for Patientsikkerhed har på deres hjemmeside, www.patientsikkerhed.dk, oprettet en særlig sektion for lægesekretærer under samme navn XI. Her står der blandt andet, hvorfor det er vigtigt at lægesekretærer rapporterer utilsigtede hændelser. Derudover er der under overskriften Fagprøver lagt opgaver omkring patientsikkerhed ind, som er skrevet af lægesekretærelever. 5.5. Delkonklusion Det er tydeligt, at det er vigtigt, vi rapporterer utilsigtede hændelser. Udover at det er lovpligtigt, også for lægesekretærer, gør det en kæmpe forskel i forbindelse med patientsikkerheden og kan i nogle tilfælde endda være betydning for liv eller død. Behandlingen af utilsigtede hændelser er den måde vi kan forebygge fejl og undgå dem i fremtiden. En utilsigtet hændelse er en ikke-tilstræbt begivenhed, der skader patienten eller indebærer risiko for skade som følge af sundhedsvæsenets handlinger eller mangel på samme. Siden 2004 har sundhedspersoner været forpligtet til at rapportere utilsigtede hændelser via www.dpsd.dk. Jeg har desuden opdaget, at patientsikkerhed.dk har lavet et tiltag i forhold til at sætte lægesekretærerne i fokus på området ved at indsætte en særlig sektion kaldet Lægesekretærer på deres hjemmeside. IX Se bilag nr. 2 side 3 samt bilag nr. 3 side 3. X Se Virksomhedsgrundlag 2012 på http://www.amagerhospital.dk/nr/rdonlyres/5456f90a-d6b1-494c-92cf- E85E00A312B2/0/Virksomhedsgrundlag_s2.jpg eller i bilag nr. 4. XI http://patientsikkerhed.dk/indsatsomraader/laegesekretaerer/ 8
6. Lægesekretærer og rapporteringen af utilsigtede hændelser 6.1. Får lægesekretærer rapporteret utilsigtede hændelser? I min emneformulering skriver jeg, at jeg vil finde ud af, om lægesekretærer får rapporteret de utilsigtede hændelser, de bør. For at finde ud af dette lavede jeg en spørgeskemaundersøgelse, som jeg sendte ud til sekretærerne på samt Psykiatrisk Center Amager. Af disse spørgeskemaer fik jeg i alt 28 svar tilbage (se bilag nr. 6). Svardeltagerne skulle både angive hvor mange hændelser de får kendskab til og hvor mange de rapporterer. Ved at sammenligne svarene på disse to ting for hver enkelt deltager kunne jeg finde frem til resultatet som ses af figur 3: Figur 3. "Får lægesekretærer rapporteret alle de hændelser, de bør?" 30 27 25 Antal sekretærer 20 15 10 5 0 1 Sekretærer der indberetter alle de hændelser de får kendskab til Sekretærer der ikke får indberetter alle de hændelser de får kendskab til I undersøgelsen af spørgeskemaerne fandt jeg desuden ud af, at af de ca. 36 % der har prøvet at rapportere en eller flere hændelser, er der 1 ud af 10, som svarer, at hun rent faktisk rapporterer de hændelser, hun får kendskab til. Da jeg nu har fået fastslået, at det ikke er alle utilsigtede hændelser lægesekretærer får kendskab til, kan jeg gå videre med min analyse af hvorfor. 9
6.2. Hvorfor lægesekretærer ikke får rapporteret alle de utilsigtede hændelser de har kendskab til For at danne et overblik over de faktorer, som danner problemet at lægesekretærer ikke får rapporteret alle de utilsigtede hændelser, de har kendskab til, har jeg herunder udarbejdet et fiskebensdiagram (se figur 4) Menneske - Glemmer det - Synes det er svært - Har ikke lyst Miljø - Synes ikke det er vigtigt - Ikke fokus på det Problem: Lægesekretærer rapporterer ikke alle de utilsigtede hændelser de har kendskab til. Management - Ledelsen har ikke nok fokus på det - Ved ikke, hvordan man gør - Travlhed Metode - Mangel på rutine Figur 4. Fiskebensdiagram herunder Menneske, Miljø, Metode samt Management. 10
Jeg har som sagt lavet en spørgeskemaundersøgelse. Det er de 28 besvarelser jeg har fået tilbage, som vil danne det primære grundlag for dette kapitel. Af de 28 spørgeskemaer jeg har, ser jeg, at der er 10, altså knap 36 %, der har prøvet at rapportere (se figur 5). Knap 79 % får kendskab til minimum 1 hændelse om året XII. Af de ca. 36 % der har prøvet at rapportere er der blandt andet 2 som indberetter hver 6. måned. Det er interessant, at de samtidig siger, at de har kendskab til ca. 1 hver måned. Det vil jo sige, at de kun rapporterer ca. 17 % af de hændelser de 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Figur 6. "Hvis du ikke får indberettet alle de utilsigtede hændelser, du har kendskab til, hvad mener du da er årsagen hertil?" 30% 20% 17% Jeg mangler tid Jeg glemmer det Jeg mangler information omkring vigtigheden 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 20% Jeg ved ikke, hvordan man gør Figur 5. "Har du prøvet at indberette?" har kendskab til. De samme sekretærer svarer desuden, at vi skal indberette både store og små 36% Ja 13% Andet 64% Nej hændelser, så de ved godt, at de burde XIII. Jeg spurgte desuden sekretærerne, hvad de mente var grunden til, at de ikke fik rapporteret alt det de burde. (Se figur 6) XIV. Disse svar vil hovedsageligt danne grundlag for de 4 punkter jeg nu vil gennemgå i min behandling af problemet Lægesekretærer rapporterer ikke alle de utilsigtede hændelser de har kendskab til ud fra fiskebensdiagrammets følgende punkter: XII Af de resterende 21 % er der også lægesekretærer som får kendskab til utilsigtede hændelser, blot sker det sjældnere end 1 gang om året. XIII Der er desuden ingen svardeltagere der har sat kryds i jeg synes ikke, det er så vigtigt. Se bilag nr. 5, side 2, spørgsmål i. XIV Der er 13 %, som svarer andet til spørgsmålet i figur 6. Her har lægesekretærerne dog udtrykt problemer som manglende information og manglende fokus, hvorfor jeg ikke har medtaget disse som et emne for sig selv men derimod et supplement til de andre emner. 11
Menneske Miljø Metode Management 6.2.1. Menneske Menneskelige fejl kan vi ikke komme udenom. Risikomanager Michael Nielsen siger: Man kan ikke ændre folks måde at opleve verden på. men man kan lave om på de systemer man arbejder med XV. Så når situationen er, at ca. 20 % i spørgeskemaundersøgelsen svarer, at de blandt andet glemmer at rapportere, er det et system eller en kultur, der skal laves om i afdelingen for at minde personalet om at få det gjort og gøre opmærksom på vigtigheden heraf. Det er også interessant at se på, hvor svært man synes det er at rapportere. Af de 10, som har prøvet at rapportere er det rimelig bredt fordelt, hvad der bliver svaret. Jeg bad deltagerne af spørgeskemaundersøgelsen taksere, hvor svært de synes det er at rapportere ved at sætte 1 kryds på en skala fra 1-6, hvor 6 er det bedste/nemmeste. I figur 7 kan man se, hvordan der er blevet svaret. Hvor nemt synes du, det er at indberette utilsigtede hændelser? Svarmuligheder 1 2 3 4 5 6 Antal svar - 1 4 1 2 2 Svarprocent - 10 40 10 20 20 Figur 7. Dette skema viser, hvordan deltagerne svarede på spørgsmålet Hvor nemt synes du det er at indberette utilsigtede hændelser?, hvor 1 er for det sværeste og 6 er for det nemmeste. Svarene er både overvejende negative og positive. Det er interessant, der kan være så bred en mening om det. Da jeg så nærmere på spørgeskemaerne, kunne jeg ikke finde noget mønster herfor angående aldersgruppe eller hvilken afdeling, deltagerne i undersøgelsen var i. Jeg kunne heller ikke finde et mønster for om de mere flittige rapportører, syntes det var nemmere eller sværere. Jeg undrer mig over, at der er nogen der synes det er svært. Systemet er lavet på en meget enkel og overskuelig måde. Da der ikke er enighed om, hvor nemt/svært det er at rapportere, har jeg derfor medtaget dette punkt under menneske. Jeg ser det som et spørgsmål om vilje og åbenhed overfor rapporteringssystemet. Alligevel ser jeg det også her som et område, hvor det er muligt og udbytterigt for ledelsen eller direktionen at sætte ind. XV Se bilag nr. 2, side 3. 12
60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Figur 8. "Vil du gerne indberette flere utilsigtede hændelser, end du gør nu?" 56% Ja 44% Nej Grunden til at jeg har medtaget punktet lyst under menneske er, at der, ud af de 28 svardeltagere, kun er 1, som indberetter de utilsigtede hændelser, som hun angiver at have kendskab til og samtidig med er der 12, altså ca. 44 %, der ikke har lyst til at rapportere flere utilsigtede hændelser XVI, (se figur 8). Her er det meget tydeligt, noget gør, at man ikke synes det er så vigtigt at få rapporteret. Dette er imidlertid bemærkelsesværdigt, da langt størstedelen i min spørgeskemaundersøgelse har formuleret, at det er alle utilsigtede hændelser vi skal rapportere, stor som lille. De skriver desuden, at alle utilsigtede hændelser er vigtige, da vi skal lære af dem. lægesekretærerne ved altså godt, hvad rapporteringssystemet går ud på og at det er vigtigt. Derfor må der også være andre grunde til, lægesekretærer ikke altid lige får rapporteret. Det leder mig videre til næste emne i fiskebensdiagrammet. 6.2.2. Miljø Jeg påstår ikke, at lægesekretærer ikke tager det alvorligt at rapportere utilsigtede hændelser. Men tager de det alvorligt nok? Jeg bad svardeltagerne angive, hvor vigtigt de anså rapporteringen af utilsigtede hændelser for at være ved at angive det på en skala fra 1-6, hvor 6 står for det vigtigste. 60 %, altså sytten deltagere, svarede i spørgeskemaundersøgelsen 6, (se figur 9). Hvor vigtig synes du, det er at indberette utilsigtede hændelser? Nogle ville måske mene, at 60 % er meget. Men da det er lovpligtigt at rapportere, burde tallene være højere. XVII vigtigt. Svarmulighed er 1 2 3 4 5 6 Antal svar 1 8 2 17 Svarprocent 3,57 - - 28,57 7,14 60,71 Figur 9. Lægesekretærerne skulle angive, hvor vigtig de synes rapporteringen af utilsigtede hændelser er. Desuden er der mange, som har svaret 4, hvilket må menes at betyde lidt XVI Her skal, som formuleret i spørgeskemaundersøgelsen, forstås hændelser, som er sket, men ikke blevet indberettet. XVII Se tidligere. 13
Hvis lægesekretærerne enten ikke får gjort det eller ikke synes dette er vigtigt, må der være behov for vejledning og fokus fra ledelsens side. Jeg spurgte lægesekretærerne, om deres afdeling har en ordning for hvornår og/eller hvem, der indberetter utilsigtede hændelser i deres afdeling. Der kan jo være en bred vifte af ordninger indenfor denne kategori. For eksempel kunne det være en ordning i form af kutyme eller kultur for at man følger vejledningen, som blandt andet står på Dansk-Patient- Sikkerheds-Databases hjemmeside: Du skal rapportere de utilsigtede hændelser, som du selv er impliceret i og hændelser, du bliver opmærksom på hos andre. XVIII. Du skal rapportere hurtigst muligt. For at kunne forebygge at en tilsvarende hændelse sker igen, er det vigtigt, at rapporteringen sker så hurtigt som muligt. Du skal derfor rapportere hurtigst muligt efter, du er blevet opmærksom på, at der er sket en hændelse. XIX Dette understreges af følgende del af interview med Jonas Egebart fra Enhed for Patientsikkerhed: Maja: Jeg har oplevet, at der i nogle afdelinger er en der ansvarlig for utilsigtede hændelser og som f.eks. sidder hver fredag og rapporterer for hele afdelingen. Jeg synes det lyder lidt underligt fordi, man må komme til at misse mange detaljer, hvad synes I? Jonas: Altså, der kan vi jo tage os den frihed at læne os op at, hvem der skal rapportere, er sådan set givet i lovgivningen, og der står der at det er den der bliver opmærksom på den utilsigtede hændelse som følge af sit faglige virke, skal rapportere. Så det ligger jo sådan set klart. XX Hvis der skal mere fokus på området og lægesekretærerne skal have en mere fast idé eller viden om, hvor vigtigt det egentlig er og hvis de ansatte skal forstå eller se vigtigheden af noget, er det også nødvendigt, at lederne går foran med et godt eksempel samt motiverer sit personale. Hvis ledelsen sætter et fokus, vil og bør de ansatte tage det mere alvorligt. Det er jo trods alt ledelsen, der skal sætte normer og mål samt kultur i afdelingen. Hvis man derimod ikke har fokus på et område eller forsøger at motivere sit personale til det, vil de ansatte have sværere ved at se vigtigheden af det. Man må desuden gå ud fra, at en ledelse på et hospital går op i patientsikkerhed. Hvorfor skulle de ellers ønske at arbejde på et hospital? XVIII http://www.dpsd.dk/om_rapportering/hvad_skal_jeg_rapportere.aspx XIX http://www.dpsd.dk/om_rapportering/hvornaar_skal_jeg_rapportere.aspx XX Se bilag nr. 3, side 5. 14
Dette burde være langt mere virkningsfuldt en for eksempel at sende personalet på et kursus omkring patientsikkerheden eller utilsigtede hændelser. Et kursus kan være virkningsfuldt med hensyn til at informere, men med hensyn til at få flere til at rapportere, er det en helt ny kultur, der skal dannes i afdelingen eller på hospitalet. Jonas Egebart kommenterer til dette: Kurser har jo desværre den lidt sjove position, at de ligger lidt på samme måde som vejledninger. Altså i kategorien af ting der ikke virker. Og dermed ikke sagt at man ikke skal holde kurser, men vores klare erfaring er, at hvis du sætter en række mennesker på et kursus, så vil der være en stor del af dem der har glemt det kort tid efter. Og derfor så er det ikke altid en sikker måde at få en forandring til at ske på. Det betyder ikke at det ikke er en idé at sende folk på kursus. Det er bare ikke løsningen på alting. Jonas Egebart svarer videre, at han også mener, ledelsen har en vigtig position i forhold til at vise vigtigheden af rapporteringen. Dette vil vi se nærmere på under afsnittet Management. Jeg stillede desuden følgende spørgsmål i min undersøgelse: Har din afdeling en ordning for hvornår og evt. hvem der indberetter? Svarresultaterne var ret overbevisende. Af de 28 svar sagde 26 (93 %) nej og 2 (7 %) ja (se figur 10). 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Figur 10. "Har din afdeling en ordning for, hvornår og evt. hvem der indberetter?" 7% Ja 93% Nej Det er desuden interessant at se en forklaring fra en af dem som har svaret ja. Hun siger: Det tror jeg nok, men er ikke inde i det. Jeg ved at vores leder har gjort det nogle gange. Dette svar er jo egentlig ikke engang et klart ja. XXI Så da afdelingerne ikke har en fast rutine for indrapporteringen, vil det være spændende at se på, om de enkelte lægesekretærer har en rutine, hvilket leder mig til næste emne. XXI Denne svardeltager har desuden svaret, at hun ikke har prøvet at indberette, selvom hun får kendskab til ca. en hver 6. måned, at hun mangler information og vigtigheden og at hun ikke ved, hvordan man rapporterer. 15
6.2.3. Metode Da sekretærerne blev spurgt om de selv havde en rutine for at rapportere var svarene var igen klart overbevisende (se figur 11). De 2, eller de 7 %, der svarede ja til dette, svarede også begge at det var en rutine at den som opdager fejlen skal indberette den utilsigtede hændelse. Dette er nok ikke en klar og fast rutine, som gør at man får indberettet alle sine utilsigtede hændelser, hvilket, ifølge undersøgelsen, jo heller ikke er tilfældet. Man kan godt kæde rutiner for afdelingen og den enkelte person sammen. Det kan sagtens være en rutine for en afdeling, at den som opdager fejlen også rapporterer. Så skal der bare være nogen som følger op på rapporteringerne og desuden motiverer og gør opmærksom på vigtigheden af det. Der vil desuden, hvis man har faste rutiner, være større sandsynlighed for, at man ikke glemmer at få tingene gjort. Det vil desuden være nemmere at afsætte tid til det, da det er en fast del af hverdagen. Igen må dette være et indsatsområde fra ledelsens side og leder mig derfor videre til næste og afsluttende punkt. 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Figur 11. "Har du en rutine for, hvornår du indberetter?" 7% Ja 93% Nej 6.2.4. Management Management har som sagt meget at gøre med patientsikkerheden og arbejdet med den. Det er ledelsen der skal sætte normerne i en afdeling. Da jeg spurgte lægesekretærerne, hvorfor de ikke altid fik rapporteret (se figur 6), var der 17 %, som svarede, at de mangler information omkring vigtigheden og 20 % som svarede, at de ikke ved, hvordan de gør. 16
Hvis man ikke ved, hvordan man rapporterer, er det også mere uoverskueligt at gå i gang med i en travl hverdag. Hvis man samtidig mangler information omkring vigtigheden, hvordan skal man så overhovedet blive motiveret? Hvis man skal afbryde en i forvejen travl hverdag, med at skrive om sine egne eller andres utilsigtede hændelser, skal man også vide at der er en god grund til det. Dette skal lederen ledelsen og direktionen fortælle de ansatte. Risikomanager på siger supplerende til dette: Med hensyn til at få antallet af rapporteringer om utilsigtede hændelser op, så handler det jo i den grad om ledelse og at lederen siger, du rent faktisk er forpligtet til det. Og jeg vil da mene, at ledende lægesekretærer har et stort ansvar. Som det også ses af figur 6, er der 30 %, der ikke synes, de har tid. Ikke tid til hvad? At sikre patienternes sikkerhed i fremtiden? Som Michael Nielsen også sagde, så skulle der jo gerne komme så få fejl, at der bliver færre og færre. Hvis vi ikke havde nogle fejl, ville man spare en masse tid, fordi man netop var fri for et gå og rette op på dem hele tiden. Det er desuden interessant at tænke over Jonas Egebarts kommentar til argumentet om ikke at have tid: Jeg møder også tit det argument. Jeg havde en ortopædkirurgisk oversygeplejerske på vores lederkursus, der sagde, at hvis de skulle rapportere alle de hospitalserhvervede infektioner, som de pådrog patienterne på deres afdeling, så kunne man sætte en sygeplejerske til ikke at lave andet hver dag. Og det gør jo selvfølgelig, at man også siger, jamen så er der godt nok meget, man kan gøre noget ved. Hvis der er så mange, så kunne man jo måske også se, om man kunne bruge den tid på at få forebygget de infektioner, så man ikke skulle rapportere 7 timer om dagen. Det er lidt skræmmende, at nogle bruger det som en undskyldning, at det laver for mange utilsigtede hændelser til at kunne rapportere og at man derudover ikke har et større ønske om at give den bedst mulige behandling. Derudover tager det ikke lang tid at rapportere som regel kun et par minutter. Rapporteringssiden på www.dpsd.dk XXII er enkelt og overskueligt opstillet. Man kan vælge mellem 2 links, når man skal rapportere: XXII Du rapportere via følgende link: http://www.dpsd.dk/rapportering.aspx. Se desuden skemaer i bilag nr. 1. 17
Start rapportering Sygehusvæsenet Start hurtig-rapportering Sygehusvæsenet XXIII Men eftersom 20 % siger, at de ikke ved hvordan man gør og mangler information om det, må der jo være et behov for introduktion eller information hertil. 6.3. Delkonklusion Jeg er blevet meget overrasket over, at der er mange, som ikke har prøvet at rapportere utilsigtede hændelser. Det er ikke fordi de ikke får kendskab til hændelserne(fodnote til figur). Menneske. Jeg så at mange ikke får rapporteret fordi, de glemmer det, synes det er svært eller egentlig bare synes de rapporterer nok. Hvis man glemmer at rapportere, må der nødvendigvis være en mangel på fokus også på dette område. Der er behov for at blive mindet om det. Miljø. Lægesekretærer synes generelt det er vigtigt at rapportere, men ikke meget vigtigt. Dette må nødvendigvis være en vigtig faktor i, hvorfor de ikke rapporterer, alle de hændelser, de har kendskab til. Dette understreges også af, at der ikke er fokus fra afdelingens side i form af en ordning eller lignende. Metode. Under metode blev det understreget, at langt størstedelen af lægesekretærer ikke har en fast rutine for, hvordan det enkeltvist rapporterer de utilsigtede hændelser, de enten er implicerede i eller får kendskab til. Dette kan måske også være en årsag til, at man glemmer det eller ikke lige når det. Management. Jeg fandt ud af, at der var flere, som har for travlt til at få rapporteret, ikke ved hvordan man gør, og mangler information om vigtigheden. Under alle kategorier kom jeg frem til den konklusion, at det er ledelsen som skal have mere fokus. Det er ledelsen, som vil give den største effekt, da det er den, der skal gå foran i afdelingen og fastsætte normer og kutyme i største grad. Jeg har alt i alt konkluderet, at der må komme mere fokus og motivation fra ledelsens side. XXIII http://www.dpsd.dk/rapportering.aspx. 18
7. Løsningsforslag Da jeg hele tiden er kommet frem til, at den bedste effekt vil komme fra ledelsen er jeg kommet frem til et par løsninger, som jeg mener, vil have rigtig god effekt: a) Der må, ved hjælp fra afdelingsledelsens side, gøres en indsats for at rapporteringen af utilsigtede hændelser, bliver til en vigtig del af arbejdsgangen, således at det er kutyme for afdelingen, at alle utilsigtede hændelser bliver rapporteret. Der skal fra afdelingsledelsen være mere fokus på rapporteringen og motivation herfor b) Alle medarbejdere skal have introduktion til, eller kort undervisning i, at indberette utilsigtede hændelser a) Der må, ved hjælp fra afdelingsledelsens side, gøres en indsats for at rapporteringen af utilsigtede hændelser, bliver til en vigtig del af arbejdsgangen, således at det er kutyme for afdelingen, at alle utilsigtede hændelser bliver rapporteret. Der skal fra afdelingsledelsen være mere fokus på rapporteringen og motivation herfor. Dette handler meget om kommunikation. For at illustrere har jeg valgt at bruge kommunikationsmodellen (se figur 12). Afsender - Lederen, (afdelingsleder, ledende lægesekretær el. lign.) Meddelelse - Mundtlig kommunikation - På en motiverende måde - skal sætte fokus på vigtigheden og få sekretærerne til at rapportere mere Modtager - De ansatte sekretærer Figur 12. Kommunikationsmodellen: Fokus og motivering i forhold til rapportering af utilsigtede hændelser. For at motivere sit personale kan ledelsen for eksempel arbejde ud fra nogle af de principper der er omtalt i manualen 9 principper for god offentlig service. Det 5. princip her hedder hånd om fejl og der står blandt andet: Det skal være naturligt og trygt for den enkelte medarbejder at tale om 19
den fejl, der er begået. At der fejles må ikke blive noget, der ikke tales om. Der skal derimod blandt medarbejderne være accept af og åbenhed i forhold til, at fejl om det så drejer sig om dårlig service, utilsigtede hændelser eller direkte fejlagtige beslutninger skal diskuteres aktivt og ikke blot gå i glemmebogen. Hvis der skal tales åbent om tingene og man skal motivere sine medarbejdere, kan man som leder evt. følge de forslag Jonas Egebart giver: Man kunne også forestille sig, at den ledende lægesekretær sagde: nu sætter jeg det her til mit fokusområde. Hver morgen spørger jeg hvad der er sket af utilsigtede hændelser i går. Når jeg er ude en gang imellem i aftenvagten, så spørger jeg hvad er du mest bange for, når du går på vagt, af ting der kan gå galt?. Det kunne være i form af at spørge de ansatte: Hvilke utilsigtede hændelser har du oplevet i dag?, hvad ser du som eventuelle farer eller ting der kan gå galt i dit arbejde? og har du husket at få rapporteret utilsigtede hændelser? Risikomanager på siger: Med hensyn til at få antallet af rapporteringer om utilsigtede hændelser op, så handler det jo i den grad om ledelse og at lederen siger, du rent faktisk er forpligtet til det. Og hvis du rapporterer en hændelse, så kan det rent faktisk være, at det forhindrer, at det sker igen. Og jeg vil da mene, at ledende lægesekretærer har et stort ansvar i forhold til at snakke og sige: Kom i gang, kom i gang. Jo flere jo bedre. Men på et tidspunkt skulle der jo gerne komme så få fejl, at der bliver færre og færre. Det er jo det, der er ideologien. I de afdelinger hvor der bliver holdt møder, vil det være en god idé, at tage fat i de utilsigtede hændelser der har været i afdelingen, diskutere og tale om dem i et trygt forum, så personalet bliver bedre til at tale om fejl. Det ville, for at motivere personalet, være relevant, at: Vise nogle af de eventuelle eksempler der har været på utilsigtede hændelser og hvad man har gjort for at løse problematikken Rose for alle de rapporteringer der har været Gøre opmærksom på, hvor afhængigt hele hospitalet og især patientsikkerheden er af disse rapporteringer Hvis der i afdelingen er blevet behandlet en utilsigtet hændelse og på baggrund af dette udarbejdet en ny vejledning, procedure, et nyt system, et nyt program etc. Skal der også gøres opmærksom på 20