Når hjertet flimrer Overlæge Elsebeth Friis Kardiologisk afdeling SVS Esbjerg Lægedage Syd 24.10.2012
Interessekonflikt: Medlem af advisory board vedr. atrieflimren i region Syd
AGENDA Nyeste retningslinier Udredning EHRA-klassifikation Frekvens vs. rytmekontrol Tromboseprofylakse Upstream therapy Atrieflimren klinikker
Atrieflimren og flagren Sinusrytme Atrieflagren Atrieflimren
Apopleksi Typer af stroke - mechanismer Kardiale embolier udgør ca. 20% af årsag til stroke De kan pga deres størrelse medfører større cerebrale infarkter end de øvrige årsager
Epidemiologi 1 2 % af befolkningen Forventes at fordobles over de næste 50 år 5 x risiko for apopleksi Apopleksirisiko 5 % per år Mortalitet x 2
AF- guidelines 2010 (med enkelte justeringer 2012)
Behandlingsstrategi Forebyggelse af tromboemboli Optimal behandling af samtidig hjertesygdom Symptomlindring Frekvenskontrol Rytmekontrol Fokus på sikker behandling
CASE 1 57 årig tidligere rask mand henvender sig med fornemmelse af hjertebanken gennem nogle timer Objektivt: ret upåvirket, BT 165 /95 Stc: perpetua, ingen mislyde, Stp: i.a HB, væsketal, Infektionstal, TSH, BS: i.a. Udredning og behandling? Hvad siger guidelines?
Udredning og behandling ACEI = angiotensin-converting enzyme inhibitor; AF = atrial fibrillation; ARB = angiotensin receptor blocker; PUFA = polyunsaturated fatty acid; TE = thrombo-embolism. European Heart Journal (2010) 31, 2369-2429
Atrieflimren påskyndet ventrikelfrekens
Atrieflagren
Konvertering, TEE og AK-beh. AF = atrial fibrillation; DCC = direct current cardioversion; LA = left atrium; LAA = left atrial appendage; OAC = oral anticoagulant; SR= sinus rhythm; TOE= transoesophageal echocardiography. European Heart Journal (2010) 31, 2369-2429
CHA 2 DS 2 -VASc score *Prior myocardial infarction, peripheral artery disease, aortic plaque. Actual rates of stroke in contemporary cohorts may vary from these estimates.
Stroke rate ifølge CHA 2 DS 2 -VASc score
Figur 15.2 Flowchart til vurdering af indikation for AK-behandling ved AFLI. (DCS s NBV)
HAS-BLED score, blødningsrisiko Blødningsrisiko %/år: Score 0-1 1.02, score 2: 1.88 Score 3: 3,74
Upstream therapy
Konklusion CASE 1 Konvertering af AF AK-behandling Ekkokardiografi Behandling af hypertension med ACEI/ARB ( upstream therapy) Betablokker til rytme (og frekvens) kontrol
CASE 2 67 mand, tidl indl og DC-konv. for AF. Siden i selozok behandling 100 mg. BT velreguleret Gennem det sidste år haft flere tilfælde med hjertebanken ledsaget af åndenød og træthed I f.m. anfald svært ved at klare sit arbejde Varer fra 2 til 8 timer - enkelte anfald op til 1 døgn Hyppighed måske hver anden måned, undertiden hver 14 dag. Tendens til tiltagende hyppighed
Udredning og behandling ACEI = angiotensin-converting enzyme inhibitor; AF = atrial fibrillation; ARB = angiotensin receptor blocker; PUFA = polyunsaturated fatty acid; TE = thrombo-embolism. European Heart Journal (2010) 31, 2369-2429
Patientens klinik Føles hjerterytmen regelmæssig eller uregelmæssig Dokumentation for AF: EKG, eventrecorder Hvor hyppige og langvarige anfald Sværhedsgrad af symptomer EHRAscore
EHRA scoring Trin 1: Hvilke symptomer har patienten? Trin 2: Er symptomerne relateret til AF? Trin 3: Hvor meget påvirker de AFrelaterede symptomer patienten (livskvalitet)?
EHRA-klassifikation af AF-symptomer
Associerede sygdomme Arteriel hypertension Hjertesvigt Klapsygdom Mitralklap, tidligt i forløb Aortastenose, sent i forløb Iskæmisk hjertesygdom (akut og kronisk) Kardiomyopatier
Associerede faktorer Alder Hypertyreose, også subklinisk Fedme Diabetes mellitus KOL Søvnapnoe Kronisk nyresvigt
Udredning og behandling ACEI = angiotensin-converting enzyme inhibitor; AF = atrial fibrillation; ARB = angiotensin receptor blocker; PUFA = polyunsaturated fatty acid; TE = thrombo-embolism. European Heart Journal (2010) 31, 2369-2429
Typer af atrieflimren
Rytmekontrol Figur 15.3 Flowchart til valg af ablation eller antiarytmika (i alfabetisk rækkefølge) til rytmekontrolbehandling (DCS s NBV)
DC convertering for AF a Class of recommendation. b Level of evidence. AF = atrial fibrillation; DCC = direct current cardioversion.
Principper for AAA-behandling Formålet skal være symptomlindring Effekt af AAA-er moderat Succeskriteriet for AAA-terapy er reduktion i AF, sjældnere elimination Ved behandlingssvigt med et AAA kan forsøges et andet Risiko for proarytmi Sikkerhed frem for effekt
Ablation hvem? Atrieflagren isthmus blok Paroxystisk AF, symptomatisk < 75 år, hvor AAA ikke har været effektiv eller er intolerabel I udvalgte tilfælde persisterende og langvarig persisterende AF Overvejes ved yngre og ellers raske uden forudgående forsøg med AAA
Imod ablation taler: Permanent AF Dilatation af venstre atrium > 50 mm Alder > 75 80 Betydelig (kardiel) comorbiditet DOG Udvalgte pt. med hjertesvigt og/eller nedsat EF
Ablation
Pulmonalvene stenose
Esofagus fistel
Perikardie exudat
Nernus phrenicus parese
Konklusion CASE 2 Paroxystisk AF EHRA 3 CHA 2 DS 2 -VASc score: 2 AK-behandling Rytmekontrol AAA og / eller ablation Upstream-therapy (BT s kontrol) ACEI/ARB
CASE 3 70 årig mand med hypertension, paroxystisk AF siden 57 års alderen. Tidligere ablateret samt DC-konverteret flere gange. Nu i behandling med antiarytmika (AAA). Møder til kontrol. Asymptomatisk. EKG: atrieflimren, frekvens 85
CASE 3 Hvad nu? Sep. AAA Frekvenskontrol AK-behandling BT-s kontrol (ACEI/ARB))
Frekvenskontrol
Frekvenskontrol.Eur Heart J 2010;31:2369-2429
Typisk udvikling af AF over tid
Naturforløb af AF et al. Eur Heart J 2010;31:2369-2429 The European Society of Cardiology 2010. All rights reserved. For Permissions please email: journals.permissions@oxfordjournals.org.
Atrieflimren klinikker
Efterlevelse af guidelines
Resultat RRR 35 %
Skræddersyet behandling til den enkelte patient Atrieflimren
Tak for opmærksomheden