Kardiovaskulær forebyggelse og rehabilitering. Hvor skal vi hen?

Kardiovaskulær forebyggelse og rehabilitering Hvor skal vi hen? Eva Bossano Prescott DCS s årsmøde 2011 Nyborg

Udvikling i mortalitet af iskæmisk hjertesygdom i Danmark og andre Europæiske lande WHO aldersjusteret DEPARTMENT OF CARDIOLOGY, BISPEBJERG UNIVERSITY HOSPITAL

Årsagssammenhæng mellem fald i dødelighed af hjertesygdom og udvikling i kardiologiske behandlingsmuligheder? Fald i dødsrater udvalgte infektionssygdomme USA 1900-1973

IMPACT-modellen: Forklaring på det observerede fald i IHD mortalitet i forskellige lande - her Sverige 1986-2002 2000 0-2000 -4000-6000 -8000-10000 -12000 13.000 færre dødsfald (halveret) 7200 4800 Risikofaktorer værre +7% Overvægt +2% Diabetes +5% Risikofaktorer bedre - 61% Rygning -9% Kolesterol -40% Populations BT fald -7% Fysisk aktivitet -6% Behandling -37% AMI & AKS -7% PCI/CABG/trombolyse - 1% Sekundær prevention -12% Hjertesvigt - 7% Angina: revask/med - 4% Hypertension (primær) - 4% Statin (primær) - 2% Uforklaret - 10% -14000 1986 2002 Björck et al, Eur H Journal 2009

IMPACT-modellen: 3 scenarier for USA 2000-2010 0-100000 -200000-300000 388.000 dødsfald 2000 188.000 19.000 372.000 2000 uændret Samme trend Healthy people 2010 All low risk BMI 28 29 25 25 Diabetes 12 15 6 0 BT 124 125 119 116 Rygning 27 23 12 0 Fysisk akt 75 80 80 100 Cholest 5,3 5,2 5,2 4,5-400000 2000 2010 Antal af IHD dødsfald i USA kunne reduceres til 16.000

Rygning og forventet overlevelse blandt 31.194 deltagere i befolkningsundersøgelser i København 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 65% 87% never-smoker light smoker heavy smoker Kvinder 9.4 yrs

Effekt af rygeforbud på offentlige steder på forekomsten af akut myokardieinfarkt Metaanalyse Risikoreduktion 19% Lightwood & Glantz, Circulation 2009

Psykosociale faktorer og hjerte-karsygdom DEPARTMENT OF CARDIOLOGY, BISPEBJERG UNIVERSITY HOSPITAL De alvorligste sygdomme målt i DALY, WHO

percent DEPARTMENT OF CARDIOLOGY, BISPEBJERG UNIVERSITY HOSPITAL Vital exhaustion blandt danske kvinder og mænd Østerbroundersøgelsen 1992 50 45 40 women men 35 30 25 20 15 10 5 0

Vital exhaustion score og risiko for iskæmisk hjertesygdom Østerbroundersøgelsen, n=10.135, justeret P<0.001 Prescott et l, Int J Epidemiol, 2003

Vital exhaustion score og risiko for indlæggelse for hjertesvigt Østerbroundersøgelsen, n=10.135, justeret P<0.001 Rod et al, accepteret Am J Epidemiol

Husstandsindkomst og overlevelse uden iskæmisk hjertesygdom. Østerbroundersøgelsen. Højeste versus laveste 10% men 1 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 9.11 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 years 9.4 9.02 >400,000 <75,000 Ingelise Andersen, Int J Epidemiol 2003

Vævsdoppler og risikofaktorer Blandt 1200 raske uden hypertension eller diabetes i HUNT studiet, Trondhjem s Global strain e BMI BT kolesterol rygning

Depression og overlevelse efter AMI Lesperance 2002

0.00 0.25 0.50 0.75 1.00 Combined outcome of adverse CVD events 0.00 0.25 0.50 0.75 1.00 0.00 0.25 0.50 0.75 1.00 Combined outcome of adverse CVD events 0.00 0.25 0.50 0.75 1.00 DEPARTMENT OF CARDIOLOGY, BISPEBJERG UNIVERSITY HOSPITAL Angst og depression som prognostiske markører i DANREHAB studiet Kornerup, J Psychosom med Kaplan-Meier survival estimates in women: HADS-A Kaplan-Meier survival estimates in men: HADS-A p = 0.80 p = 0.23 0 500 1000 1500 2000 analysis time in days 0-10 11-21 0 500 1000 1500 2000 analysis time in days 0-10 11-21 Kaplan-Meier survival estimates in women: HADS-D Kaplan-Meier survival estimates in men: HADS-D p = 0.68 p = 0.64 0 500 1000 1500 2000 analysis time in days 0-10 11-21 0 500 1000 1500 2000 analysis time 0-10 11-21

Hjerterehabilitering = Efterbehandling Fysisk Træning Rygeophør Psyko-social omsorg Medicinsk behandling Kost omlægning Fase I Fase II Fase III Dage Uger-måneder Måneder - år

Potentiale af hjerterehabilitering 1.2 1 0.8 0.6 0.4 0.2 0 Persistent smoker 8% Quitter 15% Ex-smoker 32% Never smoker 45% No diet/exercise 28% Diet only 24% Exercise only 18% Diet and exercise 30% 18 809 patienter fulgt 6 mdr efter AKS Betydning af rygevaner, kost 30 dage efter event Observationsstudie (OASIS 5) Risiko for død/ami/apopleksi indenfor 6 mdr efter AKS Afhængig af risikofaktor efter 30 d Chow, Circulation 2010

Effekten af hjerterehabilitering med fysisk træning på risikoen for fornyet AMI - RCT Mangler ældre Mangler kvinder Mangler vedligeholdelse Risikoreduktion 38% Clark A M et al. Ann Intern Med 2005;143:659-672

Assesssed for eligibility n=330 Excluded Ikke forskel i effekten mellem de to grupper Dårligere effekt hos ældre med stor co-morbiditet Randomization between home-based rehabilitation vs. hospital-based rehabilitation Home-based rehabilitation n=36 Eligible for randomization n=115 Hospital-based rehabilitation n=39 Randomization between home-based rehabilitation vs. usual care Home-based rehabilitation n=19 Usual care n=21 Ørkild et al, Age and Ageing 2011

Maintain Randomiseret studie af uselekteret gruppe ældre CHF-patienter. 8 ugers træning til alle, derefter randomiseret til 12 mdr. vedligehold Effekten af 8 ugers træning Moderat men signifikant ændring i funktionstests. Prescott et al, EJCPR 2010

Maintain Randomiseret studie af uselekteret gruppe ældre CHF-patienter. 8 ugers træning til alle, derefter randomiseret til 12 mdr. vedligehold Mindre effekt af træning end forventet Effekten af vedligeholdelse Svært at vedligeholde træningseffekten på trods af vedvarende træningstilbud

Maintain Effekt på markører for metabolisme og inflammation Metaboliske markører Inflammationsmarkører Tendens til forbedret glykæmisk kontrol og fald i inflammationsmarkører

Effekt på: VO 2 max + 2,2 ml/kg/min Arbejdskapacitet + 15,1 watt 6 min gang + 41 m Livskvalitet

9 studier, n=801, RR død 0,65 (0,46-0,92) BMJ 2004, Piepoli et al overlevelse overlevelse & hospitalsindlæggelse

HF Action EF<35% Multicenter studie: 82 centre N=2331 Superviseret træning x 3 ugtl i 3 mdr, derefter hjemmetræning i metaanalyser på løbebånd/kondicykel med monitorering Ca 75 % af max HR Reduktion i mortalitet/morbiditet langt mindre end JAMA 2008

HF Action DEPARTMENT OF CARDIOLOGY, BISPEBJERG UNIVERSITY HOSPITAL

HF Action effekt på fysisk funktion VO 2 max + 2,2 ml/kg/min Arbejdskapacitet + 15,1 watt 6 min gang + 41 m Selvom resultatet er højsignifikant er effekterne på VO2peak langt mindre end i tidligere studier. Kan vi stole på resultater fra meta-analyser af små interventionsstudier?

Optimale motions recept Hvor tit? Hvor længe? Hvordan? Vedligeholde??

VO2peak [ml/kg/min] LVEF [%] DEPARTMENT OF CARDIOLOGY, BISPEBJERG UNIVERSITY HOSPITAL Intensiv intervaltræning ny træningsform til CHF? opvarmning 180 4-min intervaller: 90-95% 3 min aktiv pause:60% 160 140 120 100 80 60 40 20 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 Minutter 20 15 baseline follow-up 40 35 30 10 25 5 20 15 0 kontrol moderat interval 10 kontrol moderat interval

Intervaltræning af patienter efter hjertetransplantation 27 pt, RCT, 8 ugers intervaltræning Cand. Scient. San. Christian Have Dall og Stefan Christensen, i samarbejde med Thomas Hermann & Finn Gustafsson, RH

hscrp VO2 peak Systolisk Blodtryk Endothelfunktion- FMD Alle p<0,05 Hermann et al, Am J Transplant 2011

SMARTEX-HF Afprøvning af intensiv intervaltræning af patienter med EF<35, NYHA II-III i internationalt multicenter studie (Tyskland, Belgien, Luxembourg, Norge, DK) Danske substudier: Randomiseres n = 200 pt. Koronar flow reserve Stress ekko Endothelfunktion Pulsbølgeanalyse Cardiac output v hvile og belastning Metabolisk kontrol (insulin clamp, DEXA) Intensiv intervaltræning opvarmning Moderat træning 4-min intervaller: 90-95% 3 min aktiv pause:60% Kontrol 180 Status for SMARTEX-HF: 119 pt randomiseret 36 fra BBH 160 140 120 100 80 60 40 20 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 Minutter

Coronar Flow-reserve - mikrocirkulation DEPARTMENT OF CARDIOLOGY, BISPEBJERG UNIVERSITY HOSPITAL

SMARTEX-HF Korrelation mellem VO2peak og ekkokardiografiske mål CFR vs. VO 2 peak Lineær korrelation mellem VO 2 peak og CFR (r 0.46, p=0.017) E/e (r 0.56 p=0.004) Men ikke med LVEF (r 0.02 p=0.91), mitral annular excursion (r 0.10 p=0.63) s (r 0.35 p=0.051) VO 2 peak ml/kg/min 28 26 24 22 20 18 16 14 12 10 8 6 0 1 2 3 4 5 CFR CFR vs. VO 2 peak Regression line

CUT-IT 12 ugers intensiv intervaltræning versus lavkaloriediæt blandt overvægtige med iskæmisk hjertesygdom Antal med metabolisk syndrom * 12 10 * opvarmning 4-min intervaller: 90-95% 3 min aktiv pause:60% 8 180 160 140 6 120 100 4 80 60 2 40 20 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 0 kontrol moderat interval Minutter Tjønna, Circulation 2008

Dansk Hjerterehabiliterings Database Godkendt & finansieres af Danske Regioner Godkendt Sundhedsstyrelsen Selve databasen under udvikling Indrapportering fra alle kardiologiske afdelinger fra 2012 Risikoreduktion 38%

Angina pectoris uden signifikant koronararteriestenose 40% har ikke signifikante stenoser Dobbelt så hyppigt blandt kvinder som blandt mænd Vedvarende symptomer, angst, genindlæggelser, prognose?

Stabil angina pectoris uden signifikant koronararteriestenose Progression af koronar aterosklerose normal endotel dysfunction, microvasculær sygdom subklinisk aterosklerose obstruktiv sygdom, positiv koronararteriografi

Stabil angina uden signifikante stenoser Øst-Dansk Hjerteregister Ca 11.000 personer uden kendt CVD henvist til KAG på indikation stabil angina Jespersen L, in review

Stabil angina uden signifikante stenoser - Prognose Øst-Dansk Hjerteregister Ca 11.000 personer uden kendt CVD henvist til KAG på indikation stabil angina. Median follow-up 4,6 år MACE: CVD død, AMI, HF eller stroke Jespersen L, in review

Stabil angina uden signifikante stenoser Nærmere karakterisering og bedre behandling Relative risiko ved abnorm koronar eller perifer endotelfunktion Stabil angina, normal KAG Merz et al, JACC 47:21S-9S, 2006 Sicari Am J Cardiol 2009

IPower Improve Diagnosis and Treatment of Women with Angina Pectoris and Microvessel Disease Nationalt samarbejde

Tak til alle jeg har arbejdet sammen med Tak for jeres opmærksomhed