2 Nyhedsbrev Tema: Rapporter fra kommuner maj 2012, årgang 2 Indhold: Læring af utilsigtede hændelser Udmeldinger Det Nationale Forum hjælper Patientombuddet med faglig sparring Nyt koordinationsudvalg Forkert medicin Smerteplastre Undervisning i patientsikkerhed Nyhedsbrevet henvender sig til: Sundhedspersoner med patientkontakt Patientsikkerhedsansvarlige Kvalitetsmedarbejdere Lokale ledelser National læring af utilsigtede hændelser Hvad sker der med de utilsigtede hændelser i Dansk Patientsikkerhedsdatabase? Hver uge gennemgår vi i Patientombuddets Læringsenhed de mest alvorlige hændelser med det formål at vurdere, om der skal sendes en advarsel, et orienteringsbrev eller en OBSmeddelelse til dele af sundhedsvæsenet, for at gøre opmærksom på potentielle patientsikkerhedsrisici man bør være særlig opmærksom på. Patientombuddet samarbejder med forskningsgrupper og nationale arbejdsgrupper. Der er ofte nationale arbejdsgrupper, der beder Patientombuddet om at indgå partnerskaber om forskellige patientsikkerhedsprojekter. Det er vigtigt for os, at de resultater der fremkommer i dette arbejde kan skabe en merværdi for sundhedsvæsenet, for eksempel kommuner og sygehuse. Patientombuddet har blandt andet indgået samarbejder med: Kræftens Bekæmpelse om forbedring af patientforløb inden for områderne diagnostik, overgange, kemoterapi, stråleterapi, efterforløb, hospitals erhvervede infektioner og patientinvolvering. Dansk Selskab for Patientsikkerhed om utilsigtede hændelser i kommuner, med henblik på at udvikle undervisningscases og -materiale. Klinisk farmakologisk afdeling på Bispebjerg Hospital / Region H og Enhed for patientsikkerhed om systemfejl og Methotrexate og om behand- ling af paracetamol forgiftninger. Institut for Medicin og Sundhedsteknologi, Aalborg Universitet. Et projekt skal undersøge patientsikkerhedsmæssige konsekvenser af, at sundhedsvæsenet indfører elektroniske medicinadministrationsmoduler, talegenkendelse og lignende. Rådgivende udvalg for medicinområdet. Der er etableret et samarbejde omkring risikosituations-medicin.
Side 2 Udmeldinger QR kode til OBSmeddelelser OBS meddelelse om nødkald I marts udsendte Patientombuddet en OBS meddelelse om nødkald. OBS meddelelsen blev udarbejdet efter en journalist fra TV2 gjorde opmærksom på problemet med nødkald, som ikke virkede. Flere utilsigtede hændelser fra forskellige kommuner kunne relateres til nødkald. Orienteringsbrev til kommuner I april udsendte Patientombuddet et orienteringsbrev til ældrechefen/ sundhedschefen i alle kommuner om observation og opfølgning på akutte syge borgere. OBS meddelelse om smerteplastre. Patientombuddet har i maj udsendt en OBS meddelelse om smerteplastre. Det er sket, at patienter har fået en overdosering af morfin, fordi et smerteplastre er blevet klippet over inden påsætning. Smerteplastre kan eller bør ikke klippes over. Se alle OBS meddelelserne på www.dpsd.dk, eller scan QR koden til venstre på din smartphone. Nationalt forum Patientombuddets Læringsenhed giver tilbagemelding til sundhedsvæsenet om mønstre, for på den måde at gøre opmærksom på potentielle patientsikkerhedsproble mer. For at sikre, at læring af utilsigtede hændelser bliver delt af alle i hele sundhedsvæsenet, har Patientombuddet nedsat et Nationalt Forum. Det Nationale Forum skal på overordnet niveau koordinere samarbejdet om læring på tværs af sundhedsvæsenet. Læringen tager udgangspunkt i viden fra Dansk Patientsikkerhedsdatabase, erstatningssystemet og klagesystemet samt regionernes erfaringer fra dialogordningen og de regionale patientvejledere. Det Nationale Forum hjælper Patientombuddet med faglig sparring på strategisk niveau, for eksempel omkring fokusområder for læring og udviklingsinitiativer samt særlige indsatsområder for Patientombuddets udmeldinger. Det Nationale Forum skal understøtte, at sundhedsvæsenet effektivt kan rådgive og understøtte Patientombuddet i vores aktiviteter. Derfor er mange aktører i sundhedsvæsenet repræsenteret i Nationalt Forum: centrale, regionale og kommunale myndigheder, sundhedsprofessioner og faglige selskaber samt de øverste sundhedsfaglige myndigheder, Sundhedsstyrelsen og det nu tidligere Lægemiddelstyrelsen. Det Nationale forum er sammensat af repræsentanter fra Danske Regioner, Kommunerne, Kommunernes Landsforening, Brancheforening for privathospitaler og klinikker, Dansk Selskab for Patientsikkerhed, Lægeforeningen, Dansk Sygeplejeråd, Fag og Arbejde (FOA), Danske Patienter, Indenrigs- og Sundhedsministeriet, Patientforsikringen, Lægemiddelstyrelsen, IKAS, Sundhedsstyrelsen og Patientombuddet. Nyt koordinationsudvalg Patientombuddets læringsenhed har nedsat et koordinationsudvalg, som koordinerer udmeldinger fra de centrale sundhedsmyndigheder. Koordinationsudvalget består af repræsentanter fra Sundhedsstyrelsen, Patientforsik- ringen og Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet. Formålet er at få kvalificeret rapporterne mest muligt, inden de bliver publiceret. Koordineringsudvalget sikrer også, at der ikke bliver udsendt forskellige eller modstridende oplysninger om det samme emne.
Side 3 Utilsigtede hændelser i kommuner Per 19. marts 2012 har Patientombuddet modtaget over 44.000 sagsafsluttede kommunale hændelser siden ordningen begyndte for det kommunale område. For langt de fleste hændelser er konsekvensen for patienten Ingen skade (65 procent) eller Mild skade (25 procent). Alvorligheden er forskellig fra hændelsen er, at borgeren dør, borgeren får varige funktionstab, der skal ske lægetilkald, indlæggelse, eller betydelig øget udrednings- eller behandlingsintensivitet, med videre. område til område. For eksempel er hele 13 procent af rapporteres. Det er ønskvær- Alle utilsigtede hændelser kan Langt størstedelen af de rapporterede hændelser er fra hændelserne fra misbrugsbehandlingen kategoriseret som rapporteres. digt, at alle typer af hændelser plejeboliger (69 procent) og fra hjemmeplejen (17 procent), mens der kun er ganske På det kommunale område er Alvorlige, hvilket afspejler karakteren af den sundhedsfaglige ydelse, der gives her. få hændelser fra f.eks. tandplejen, misbrugsbehandlingen hændelser, der er rapporte- det altså ikke alle typer af Borgergruppens sårbarhed, er og fra sundhedsplejersken. ringspligtige. Vi ved ikke, om en anden faktor, der har stor Fordelingen af antallet af rapporterede hændelserne afspej- typer hændelser og dermed det har betydning for hvilke betydning hændelsens konsekvensen for borgen. Dette ler blandt andet, at mange antallet af rapporter der bidrager til at forklare forskellen i alvorlighed mellem de borgere er visiteret til plejeboliger og ydelser fra hjemme- rapporteres. kommunale områder. Af de kommunale hændelser plejen, mens kun relativt få udgør medicineringshændelser borgere modtager misbrugsbehandling. Ud fra fordelingen På det kommunale område er cirka 72 procent og patientuheld cirka 20 procent, mens der rapporteringspligt for alle er det således ikke muligt at utilsigtede hændelser, der opstår i forbindelse med sektorcent. Sektorovergang er ikke infektioner kun udgør 1 pro- vurdere en evt. underrapporteringovergange, medicinering, infektioner en type, der kan angives direkte Det er af samme grund heller ikke muligt ud fra disse tal at vurdere eksponeringen for utilsigtede hændelser i de forskellige tilbud. og personuheld, der er relateret til en sundhedsfaglig ydelse eller mangel på samme. Andre typer af hændelser er også rapporteringspligtige, hvis konsekvensen af i hændelsesklassifikatio- nen, men vil typisk være klassificeret som en administrativ proces og/eller som kommunikation og dokumentation. Kommunale afslu ede hændelser fordelt e er hændelsestype og loka on. Alvorlighedsscorede hændelser Område Antal Dødelig Alvorlig Moderat Mild Ingen skade Den kommunale tandpleje 68 < 1% < 1% 18% 40% 43% Hjemmeplejen 7605 < 1% 2% 8% 24% 66% Hjemmesygepleje 1728 <1% 4% 13% 21% 61% Kommunelæger 3 < 1% < 1% 33% < 1% 67% Misbrugsbehandling 63 < 1% 13% 19% 13% 56% Plejebolig 30194 < 1% 2% 9% 25% 64% Sociale bo lbud 2385 < 1% 1% 6% 19% 73% Sundheds- og sygeplejecentre 601 < 1% 2% 15% 28% 56% Sundhedsplejerske 16 < 1% 6% 6% 38% 50% Træning 400 < 1% 3% 15% 32% 50% Øvrige lbud l borgere med handicap 804 < 1% 2% 9% 22% 67% Total 43867 < 1% 2% 9% 25% 65%
Side 4 Forkert medicin Hændelser, der involver medicinering, udgør en stor andel af alle rapporter fra kommunerne. Og som med andre typer af utilsigtede hændelser er det vigtigt at se nærmere på mønstre i de rapporter, for at undersøge, hvad man som sundhedsfaglig kan lære af hændelserne. Nedenfor vises to eksempler fra kommunerne, hvor medicinering har været involveret i den utilsigtede hændelse. En borger fik anden borgers medicin Ved hjemmebesøgene hos en ældre dement kvinde blev plejepersonalet opmærksom på, at kvinden langsomt blev mere og mere konfus. Plejepersonalet blev bekymret, og en enkelt gang kontaktede de hjemmesygeplejen. Hjemmesygeplejersken bad om, at der skulle målt puls og blodtryk. Da hjemmesygeplejersken ikke hørte mere, gik hun ud fra, at den ældre kvinde havde fået det bedre, og sygeplejersken foretog sig ikke yderligere. Ved et hjemmebesøg fandt en social- og sundhedsassistent ud af, at det var en anden borgers poser med dosisdispenserede medicin, der var blevet givet til den ældre kvinden de sidste seks dage. Dosispakkerne var sendt forkert af apoteket. Apoteket hentede det fejlleverede medicin hos borgeren, der indeholdt fem præparater, som denne borger ikke skulle have. På grund af kvindens tilstand blev hun indlagt i en uge, og kom derefter på plejecenter. Hun var i forvejen opskrevet til plejecenter på grund af demens. Den risikomanager, der har sagsbehandlet rapporten, har i opfølgningen på sagen skrevet følgende bemærkning: For at undgå lignede hændelser er der lavet en præcisering af ansvar og opgaver i forbindelse med medicingivning og personalet har fået genopfrisket instrukserne. Der er blevet foretaget en revidering af instrukserne for dosisdispensering og en implementering af ny instruks. Smerteplastre En hjemmesygeplejerske fortæller om hendes oplevelse ved et hjemmebesøg hos en ny terminal patient.»jeg besøgte en ny terminal borger, og skulle skifte et nyopstartet smerteplaster. Borgeren var netop udskrevet fra hospitalet, og det var mit første besøg i borgers hjem. Familien havde brug for at tale, og jeg talte med borger, dennes hustru og datter om mange forskellige problematikker, og pludselig var tiden meget overskredet. Smerteplaster blev derfor skiftet sidst i besøget. Plastret blev taget fra den pose, borgeren havde med hjem fra hospitalet. Det var et 12 mikrogram plaster. Imens jeg satte plasteret på tog borger selv det gamle smerteplaster af, så jeg så ikke det gamle plaster. Da jeg kom hjem og læste borgerens medicinskema, opdagede jeg, at han skulle have haft et 25 mikrogram plaster påsat, og var derfor ikke smertedækket. Jeg ringede straks til borgeren og informerede om hændelsen, og sørgede samtidig for at kontakte aftenvagten som rettede hændelsen«. Hjemmesygeplejersken, som har rapporteret hændelsen, giver følgende forslag til forebyggelse: Husk at kontrollere medicinskema mod udleveret medicin. Giv medicinen i starten af besøget og sæt altid god tid af til første besøg hos terminal borger.
Undervisning i patientsikkerhed Patientombuddet stiller gerne Emnerne, vi kan tilbyde at ler for ventetid, samtykke, frit undervisere til rådighed ved fortælle jer mere om, spænder og udvidet sygehusvalg. større arrangementer som for fra analysemetoder, sagsbe- Hvis I ønsker, at vi fra Pati- eksempel kurser og konferen- handling af utilsigtede hæn- entombuddets læringsenhed cer. delser, nye tendenser og inter- kommer ud til et af jeres ar- Patientombuddet Finsensvej 15 2000 Frederiksberg Formålet er at give sundhedspersoner bedre indsigt i emner omkring patientsikkerhed og rapportering af utilsigtede nationalt samarbejde om patientsikkerhed. Inden for det juridiske område kan vi undervise i patienters rangementer, så kontakt venligst en medarbejder i Patientombuddets læringsenhed. Telefon: 72 28 66 00 hændelser. retsstilling, for eksempel reg- Patientombuddets læringsenhed Overlæge Jørgen Hansen jha@patientombuddet.dk Oversygeplejerske Martin E. Bommersholdt mebo@patientombuddet.dk Læge Kim L. Mikkelsen kilm@patientombuddet.dk Farmaceut Pia Knudsen pia@patientombuddet.dk Kommentarer samt evaluering af nyhedsbrevet Dette nyhedsbrev er udarbejdet af Patientombuddets læringsenhed. Har du gode ideer til kommende tiltag, ideer til temaer eller har du kommentarer til artiklerne, kan du skrive til oversygeplejerske Martin Bommersholdt på mailen: mebo@patientombuddet.dk Næste nyhedsbrev Læringsenhedens næste nyhedsbrev udkommer i august 2012. Evaluering af nyhedsbrevet Du kan også hjælpe os med at gøre nyhedsbrevet bedre ved at give din mening til kende i et evalueringsskema. Linket til evalueringsskemaet finder du på DPSD s hjemmeside, www.dpsd.dk, hvor du også kan læse tidligere nyhedsbreve. Du kan også scanne QRkoden ved hjælp af din smartphone for at begynde evalueringen. Læs mere på www.patientombuddet.dk og www.dpsd.dk