The Danish Quality Model (DDKM) as a Performance Management System BACHELOR THESIS. A case study in the university hospitals of Denmark

The Danish Quality Model (DDKM) as a Performance Management System A case study in the university hospitals of Denmark Vejleder: Niels Joseph Lennon BACHELOR THESIS Antal tegn uden mellemrum: 153.987 Marc Doktor og Thomas Geertsen HA-ALMEN 6. SEMESTERS BACHELORPROJEKT 04-05-2015 AARHUS BSS INSTITUT FOR ØKONOMI

Executive summary The ideology of New Public Management has been labelled as a prominent and preferred way for the public sector to manage its efficiency through an adaption of tools from the private sector. Therefore, the public sector, including the health care, has been involved in a systematic attempt for controlling performance through an extended performance management with focus on both performance and quality measures. The Danish Quality Model (DDKM) is the latest attempt to manage the performance of the Danish public hospitals where the use of the performance management system (PMS) is to ensure higher quality in the treatment of patients through a continuous quality development system This thesis concerns a case study of DDKM as a PMS and its influence and contribution to managing the quality improvement and the development at the university hospitals of Denmark. This process is highly influenced by the economical means of the government and the regions, since the overall purpose of the health care is to offer patients the best possible quality. This thesis investigation is based on Otley & Ferreira s PMS framework from 2009. To assess the DDKM s actual contribution to quality improvement and development, a triangulation of theories and data is used. The case data consist of primary qualitative data, e.g. interviews, and secondary data, e.g. reports and articles covering both qualitative and quantitative data. The framework provides 12 questions that organizations need to answer when managing performance and these questions will form the basis of the analysis. The main results of the investigation show how DDKM consists of too many indicators focusing on the processes of the quality rather than the outputs and the results of the quality. This creates high amount of documentation, which the hospitals consider unnecessary. Furthermore, the associated targets for these measures are determined by the hospitals themselves and are not based on any evidence, which might lead to unambitious behavior in the quality work. As the performance evaluation is conducted by IKAS every third year through a survey, other tools are instead used in the continuous quality improvement process by focusing on the output measures as well. The reward of DDKM is consisting of the accreditation status only, which theoretically does not create long-term motivation for the employees in the PMS. Additionally, poor information flow structures complicate the use of documented data and therefore the use of single and double loop learning. The main use of Side 1 af 80

DDKM is to handle underperformance, which contributes to small and large scale improvements throughout the hospitals. The final question concerning strength and coherence shows how DDKM had an overall coherence between its components. However, the coherence between the overall purpose of the model and the actual practical use needs future improvements for a stronger coherence by providing a more complete and efficient use of the model to ensure higher quality. The quality has improved in the period 2009-2013, and according to the hospitals DDKM have contributed to this improvement. Despite this statement, the investigation s discussion indicate that DDKM only contributes to quality improvement in combination with other tools that together strengthen and provide the missing output measures in DDKM. As a result, the achievement of quality improvements cannot solely be attributed to DDKM as an individual PMS. Additionally, the discussion states that the potential of DDKM as a PMS for managing the performance and the quality in the Danish health care sector is not fulfilled, as the model possesses critical limitations and flaws that need to be dealt with to secure future quality improvements. Side 2 af 80

1 Indholdsfortegnelse 2 Introduktion... 5 2.1 Problemformulering... 6 2.2 Underspørgsmål... 6 2.3 Videnskabsteori og metodologi... 7 2.4 Kvalitetskriterier... 13 2.5 Definitioner... 15 2.6 Afgrænsning... 15 3 Litteratur-gennemgang... 16 3.1 PMS-teoriens udvikling... 16 3.2 Otley (1999)... 18 3.3 Otley & Ferreira (2009)... 19 3.4 Afhandlingens framework Otley & Ferreira (2009)... 20 4 Casebeskrivelse af DDKM... 35 5 Analyse af DDKM som præstationsstyringssystem... 37 5.1 Q1: Vision and Mission... 37 5.2 Q2: Key Success Factors... 40 5.3 Q3: Organization Structure... 42 5.4 Q4: Strategies and Plans... 44 5.5 Delkonklusion spm. 1-4... 45 5.6 Q5: Performance measures... 46 5.7 Q6: Target Setting... 49 5.8 Q7: Performance Evaluation... 52 5.9 Q8: Rewards... 54 5.10 Delkonklusion spm. 5-8... 56 Side 3 af 80

5.11 Q9: Information Flows, Systems and Networks... 56 5.12 Q10: PMS Use... 59 5.13 Q11: PMSs Change... 61 5.14 Q12: Strength and Coherence... 62 5.15 Delkonklusion spm. 9-12... 65 6 Diskussion af DDKM s bidrag til kvalitetsudvikling og forbedring... 66 6.1 Kvalitetsudvikling... 66 6.2 Modellens afhængighed... 67 6.3 Forbedringsmuligheder... 68 6.4 Opsamling... 70 7 Konklusion... 71 8 Perspektivering... 74 9 Kildeliste... 76 Side 4 af 80

2 Introduktion Den danske sundhedssektor har gennemlevet en betydningsfuld udvikling de seneste årtier med stram udgiftsstyring og øget kvalitetsfokus for at imødegå sektorens dalende kvalitet uden samtidig at øge de tilhørende omkostninger (Lund, 2010). Denne udvikling har sit udspring af tendensen med ideologien New Public Management (NPM), der siden de sene 1980 ere har fungeret som en international trend som det foretrukne valg til opretholdelse af en bedre og mere effektiv offentlig sektor (Malmmose, 2014). Malmmose fremhæver, at det forøgede ønske om at få institutionerne til at levere flere samt bedre serviceydelser af høj kvalitet er sket via en adoptering af flere privatøkonomiske værktøjer i den offentlige sektor. Derfor har den offentlige sektor været involveret i et systematisk forsøg på at kontrollere performance igennem en udvidet præstationsmåling med fokus på kvalitetsmål (Broadbent & Laughlin, 2009). Et kerneelement i NPM-evolutionen har været indførelsen af præstationsstyringssystemet (PMS) Diagnose Relaterede Grupper med de tilhørende DRG-takster, som skulle fungere som en aktivitetsbaseret afregning med incitament til at forøge produktiviteten og effektiviteten på hospitalerne, hvor indtægterne ville stige i takt med aktivitetsniveauet (Lund, 2010). Derfor blev institutionerne langt mere output-orienterede end input-orienterede. Mens fokusset rettedes på produktion og kvantitet, blev der simultant stillet krav fra regeringen om, at den generelle kvalitet ikke måtte forringes jf. kvalitetsreformen, som skulle sikre en nødvendig udvikling i offentlige arbejdsgangene, således at offentlige midler anvendtes optimalt og sikrede mest service og kvalitet for pengene (Regioner, 2007). I forlængelse af kvalitetsreformen indførtes Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) til anvendelse på de danske hospitaler, store som små, med et helt nyt fokus på mere kvalitet for pengene samt en række andre fokusområder som løbende kvalitetsvurdering (IKAS, 2012). Denne udvikling har haft et specielt fokus på effektivitet og sammenlignelighed og har for alvor henledt fokus på udvalgte kvalitetsstandarder og en øget dokumentering af kvaliteten i arbejdet (Mainz et al, 2013). Spørgsmålet er imidlertid, om dette særlige fokus og de fastsatte mål hos hospitalerne for DDKM fører til kvalitetsudvikling for sundhedssektoren som helhed, når hospitalerne skal varetage flere interessenter på samme tid. På trods af titlen som kvalitetsmodel argumenterer afhandlingen for, at DDKM ikke kun kan ses som en kvalitetsstyringsmodel, men også kan betragtes som et PMS for hospitalerne, hvor den overordnede performance består i kvalitetsudvikling og forbedring på hospitalerne. Afhandlingens Side 5 af 80

forfattere er af den overbevisning, at DDKM kan betegnes som et PMS, idet modellen både opfylder definitionerne af et PMS fra hhv. OECD samt Otley & Ferreira. Definitionen fra OECD (2000) omhandler fire trin i præstationsstyringsprocessen, der stemmer overens med DDKM s tilhørende PDSA-cirkel i kvalitetsudviklingen. Otley & Ferreira (2009) definerer et PMS som indeholdende processer og systemer til opnåelse af overordnede mål og visioner ved bl.a. måling, kontrol og belønning, som bidrager til organisatorisk læring og udvikling. Denne definition stemmer ligeledes overens med DDKM, som skal skabe læring og kvalitetsudvikling igennem processer med planlægning af akkrediteringsstander, løbende måling, overvågning og tildeling af status ifm. opfyldelsen af målene. Alt med det formål at realisere overordnede målsætninger om at forbedre, udvikle og synliggøre kvaliteten i sundhedsvæsenet (IKAS, 2012). 2.1 Problemformulering Baseret på ovenstående forhold, vil det være interessant at undersøge, hvorledes DDKM fungerer som et PMS, samt hvordan kvaliteten kan tænkes at påvirkes. Af den årsag er genstandsfeltet for denne bachelorafhandling at undersøge efterfølgende problemformulering: Hvorledes fungerer DDKM som et performance management system i offentlige universitetshospitaler til forbedring og udvikling af kvaliteten? 2.2 Underspørgsmål Hvad er DDKM? Dette spørgsmål har til formål at belyse afhandlingens valgte case-område, hvilket indebærer en beskrivelse af systemet bag DDKM. Hvordan fungerer DDKM som et PMS med udgangspunkt i Otley og Ferreiras præstationsmålingsteori? Denne teoretiske ramme skaber frameworket for analysen, hvor DDKM vil blive analyseret ift. teoriens tolv punkter for at analysere, hvorledes anvendelsen af DDKM stemmer overens med det teoretiske udgangspunkt. Hvilken betydning har anvendelsen af DDKM på kvalitetsudvikling og kvalitetsforbedring? Side 6 af 80

På baggrund af analysens resultater diskuteres det, hvorledes DDKM påvirker kvaliteten på offentlige hospitaler, og hvorvidt anvendelsen bidrager til kvalitetsudvikling og kvalitetsforbedring. 2.3 Videnskabsteori og metodologi Dette afsnit fastlægger afhandlingens metodologiske tilgang med udgangspunkt i det videnskabelige og operative paradigme. Afhandlingens metodologiske tilgang kobler den forudindtagede viden fra forfatterne til det valgte undersøgelsesområde, hvilket illustreres i nedenstående figur (Abnor & Bjerke, 2009). Figur 1: Videnskabsteori og metodologi (Abnor & Bjerke, 2009) - Egen tilvirkning 2.3.1 Metodologisk tilgang Abnor & Bjerke opererer med tre typer af metodologiske tilgange til at skabe viden inden for det undersøgte område: The Analytical View, The Actor View og The System View. The Analytical View ønsker at finde frem til generelle objektive sandheder af virkeligheden, som opfattes summerbar. Derimod ser The Actor View virkeligheden som værende social-konstrueret af de involverede aktører, og herved er den opnåede viden resultat af undersøgerens egne interaktioner, hvilket medfører, at virkeligheden ses som uklar og forandrelig. Den tredje tilgang er The System View, hvilket nærværende afhandling vil arbejde ud fra, hvor systemteori, holisme og strukturalisme er de gennemgående og overlappende filosofier (Abnor & Bjerke, 2009). Valget af denne tilgang forklares igennem formålet bag DDKM, som er at danne et samlet, fælles og integreret system til Side 7 af 80

kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet, hvilket indikerer den systematiske tilgang (IKAS, 2012). Undersøgelsen vil ikke kunne fremsætte generelle sandheder, hvorfor The Analytical View ikke vælges. Ligeledes vil undersøgelsen fokusere på DDKM som helhed, hvorfor der ikke fokuseres på den enkelte aktørs interaktioner, men derimod på relationerne i systemet. Analysen af DDKM som et PMS vil indeholde systemteorien, hvor en gruppe af objekter arbejder sammen om at skabe resultater (Abnor & Bjerke, 2009), som ved DDKM er objekternes arbejde mod at fremme og udvikle kvaliteten (IKAS, 2012). Opgaven har en holistisk tilgang, hvor der analyseres på DDKM som helhed, hvor der ud fra helheden angives de enkelte deles adfærd i systemet. Opgaven vil ligeledes følge strukturalismen, hvor komponenterne i systemet analyseres ud fra bredere mønstre, som danner den strukturerede virkelighed i DDKM (Abnor & Bjerke, 2009). Inden for systemtilgangen findes forskellige typer af systemer, hvor Richard Scott opdeler de mulige systemer i hhv. rationel, naturlige og åbne systemer (Scott, 2003). DDKM betegnes som et åbent system grundet dens interaktion med sine omgivelser (Scott, 2003). Interaktionen med omgivelserne ses bl.a. ved parterne bag DDKM for offentlige hospitaler, som omfatter Sundhedsstyrelsen, Sundhedsministeriet og Danske Regioner. Samtidig er der en interaktion med den enkelte patient, som indgår i den løbende udvikling af systemet (IKAS, 2012). Denne løbende udvikling ses som systemets evne til at vedligeholde sig selv, hvilket kendetegner et åbnet system, hvor nedbrud i organisationen repareres, mens strukturer og rutiner forbedres ud fra en hvis mængde ressourcer fra omgivelserne (Scott, 2003). At sætte grænserne i et system kan være udfordrende og er ofte en arbitrær beslutning. I et åbent system skal grænserne if. Scott (2003) medtage ønskede elementer fra omgivelserne og ekskludere uhensigtsmæssige elementer. Systemets grænser fastsættes i nærværende opgave ud fra aktørerne og deres sociale relationer (Scott, 2003), som vedrører arbejdet med DDKM, hvor aktørerne i systemet opfattes som parterne bag DDKM, hospitalerne og patienten (IKAS, 2012). 2.3.2 Videnskabelige paradigme Et videnskabeligt paradigme kan if. Kuhn beskrives som den forståelseshorisont, der giver mening og retning for forskerne (Holm, 2014), og som skaber en sammenhæng mellem den forudindtagede viden og den metodologiske tilgang. Dette beskrives ud fra opfattelsen af virkeligheden, videnskaben, det videnskabelig ideal og etikker (Abnor & Bjerke, 2009). Side 8 af 80

Ved systemtilgangen opfattes virkeligheden som bestående af objektive fakta-baserede strukturer i systemet, mens der samtidig kan eksistere subjektive holdninger til disse strukturerer (Abnor & Bjerke, 2009). DDKM har strukturelle processer i arbejdet med kvalitetsudvikling (IKAS, 2012), som kan opfattes som den objektive sandhed i at opnå en god kvalitet inden for sundhedsvæsenet. Den subjektive sandhed opnås imidlertid ved holdningerne til disse strukturelle systemprocesser fra brugerne af systemet. Denne opgaves epistemologiske tilgang vil være pragmatisk, hvor værdien af videnskab er lig dens praktiske anvendelse (Abnor & Bjerke, 2009), hvor undersøgelsen vil opnå viden om den praktiske anvendelse af DDKM, og hvorvidt denne stemmer overens med PMS-teorien. Det videnskabelige ideal forklares som undersøgelsens videnskabelige formål, hvor systemteorien ønsker at kunne fremstille forklaringer og billeder af systemers anvendelse i praksis, hvor der bl.a. ønskes forklaringer på systemers adfærd under forskellige interne og eksterne forhold (Abnor & Bjerke, 2009). Denne afhandling vil ligeledes forklare DDKM s praktiske anvendelse, hvor adfærden på universitetshospitaler under disse forhold inddrages. Det etiske aspekt vedrører, hvilke etiske hensyn brugerne af DDKM foretager, og hvordan disse hensyn påvirker den opnåede viden, som systemet leverer (Abnor & Bjerke, 2009), hvilket bl.a. vedrører etiske hensyn ift. prioriteringer mellem sundhed, økonomi og patientens hensyn (Holtug et al., 2009). 2.3.3 Operative paradigme Det operative paradigme udgør relationen mellem systemtilgangen og det valgte undersøgelsesområde, DDKM på offentlige universitetshospitaler, som består af hhv. metodologisk procedure samt metodikker. Den metodologiske procedure vil redegøre for de teoretiske metoder, som anvendes til at besvare problemformuleringen, hvor metodikkerne relaterer og arrangerer de valgte metoder i den rækkefølge, de udføres (Abnor & Bjerke, 2009). Nærværende undersøgelse arbejder ud fra både en deduktiv og induktiv tilgang. Den deduktive tilgang ses ift. de potentielle endelige relationer, der undersøges, hvilket er DDKM s påvirkning af kvaliteten på universitetshospitaler. Ved analysen af et system opstår ligeledes et induktivt aspekt, eftersom de endelige relationer i et system først kan opdages og fastlægges efter en detaljeret analyse (Abnor & Bjerke, 2009), hvor nærværende afhandling undersøger de endegyldige relationer ift. DDKM s påvirkning på kvalitetsforbedring og-udvikling på universitetshospitalerne. Brugen af både deduktion og induktion i analysen medfører en iterativ bevægelse mellem de to, og kan ses som en Side 9 af 80

abduktiv tilgang (Eriksson & Kovalainen, 2012). De potentielle, endelige relationer for DDKM vurderes nærmere ved deduktion, hvor induktionen bruges til at retfærdiggøre denne vurdering af DDKM s påvirkning på kvaliteten (Eriksson & Kovalainen, 2012). 2.3.4 Metodologisk procedure Dette afsnit redegør for undersøgelsens type, dataindsamlingen og anvendelsen af data. 2.3.4.1 Undersøgelsens type Case study design: Nærværende afhandling har valgt en case study-tilgang. Denne type empiriske undersøgelse anvendes ofte inden for socialvidenskabelig forskning til at belyse et fænomen (Andersen, 2006). Designet er et embedded single case study med DDKM som central case. Brugen af DDKM ønskes diskuteret med eksperter med tilknytning til landets universitetshospitaler. Valget af denne type case study har til formål enten at kunne bekræfte eller udfordre teorien i praksis med udgangspunkt i betragtningen af DDKM som et PMS (Yin, 2014). Samtidig giver det god intuitiv mening ift. muligheden for at iagttage forskellige hospitalers anvendelse af DDKM for at skabe en dybere indsigt i casen. Case study type: Valget af type er med elementer fra hhv. et deskriptivt case study (Ryan et al., 1992) og et insight case study (Otley & Berry, 1998). Først ønskes en beskrivelse af anvendelsen i praksis, hvor netop det deskriptive case study er særligt brugbart i forsøget på at fastslå omfanget af en mulig forskel mellem teori og praksis med mulighed for at fastslå en best-practise (Ryan et al., 1992). Dernæst ses elementet fra insight studiet i ønsket om en dybere og detaljeret analyse af DDKM, hvortil formålet er at skabe indsigt og forståelse af hospitalernes brug og holdning til DDKM som et PMS. Denne type er specielt anvendelig ved analyse af komplekse organisationer, hvilket også påpeger, at denne type ikke ønsker at opstille overordnede generaliseringer (Otley & Berry, 1998). 2.3.4.2 Dataindsamling Systemfremgangsmåden bruger hhv. primære og sekundære data (Abnor & Bjerke, 2009). Den primære data består af interviews, hvor de sekundære informationer består af rapporter, artikler og litteratur. Primære data: Forskningsmetoden til indsamling af primær data er i form af interviews med eksperter med særlig relevans til den valgte case study, som et forsøg på at forstå og afdække verden ud fra Side 10 af 80

interviewpersonernes synspunkter samt kunne udfolde meningen relateret til deres oplevelser (Kvale & Brinkmann, 2009). Respondenterne er udvalgt som eksperter, da de besidder en aggregeret og specifik indsigt omkring DDKM. Disse er angivet i nedenstående oversigt, som samtidig indikerer den fremadrettede kodning for referencer til de enkelte transskriberinger i afhandlingen. Disse transskriberinger er at finde i bilagsmappen. 1. (AAUH 1): Aalborg Universitetshospital Louise Weikop Kvalitetskoordinator for afdeling Plan & Kvalitet. 2. (AAUH 2): Aalborg Universitetshospital Kristina Fischer Rosenkilde Klinisk kvalitetskoordinator for klinik kræft & kirurgi. 3. (AUH): Aarhus Universitetshospital Nete Dorff Ramlau-Hansen Kvalitetschef for Kvalitetsafdelingen. 4. (OUH): Odense Universitetshospital Peter Sigerseth Grøn Chefkonsulent og akkrediteringsleder for afdeling Kvalitet & Forskning/MTV. 5. (RIGS): Rigshospitalet Karen Riisberg Specialkonsulent/akkrediteringskoordinator for Kvalitetssekretariatet. Forskningsinterviewene er semistrukturerede med det formål at kunne indhente beskrivelser af respondenterne med henblik på at fortolke betydningen af de frembragte syn på. Det semistrukturerede interview er en samtale, som er forudbestemt mht. formål ud fra en teorietisk og praktisk viden, mens der fortsat er et ønske om at bevare en fleksibilitet ift. nye informationer DDKM (Kvale & Brinkmann, 2009). Fordelen er, at man kan komme vidt omkring med mulighed for at gå i dybden med specifikke områder igennem probing. Interviewguiden sikrer, at en række relevante forhold belyses, hvor disse angiver den centrale teoretiske ramme i frameworket af Otley & Ferreira. Derfor bevirker tilgangens bagvedliggende struktur, at huller i indsamlet datamateriale kan dækkes, samtidig med at beskrivelserne fra respondenterne kan viderefortolkes (Kvale & Brinkmann, 2009). Sekundære data: Derudover anvendes sekundær data til at reflektere over omgivelserne og det undersøgte system (Abnor & Bjerke, 2009), som kan opdeles i hhv. kvantitative og kvalitative data. Side 11 af 80

De kvantitative data består af indikatorer fra kvalitetsdatabaser, hvor disse data gør mindre direkte kvantitative koncepter mere kvantitative (Bell, 2011). Styrken ved kvantitative data er, at de etablerer et godt overblik over problemets omfang (Harboe, 2006). Samtidig anvendes kvalitative data i form af rapporter, tidsskrifter og artikler omkring DDKM samt den udvalgte PMS-teori. Styrken ved kvalitative data er, at de er undersøgende og går i dybden inden for et afgrænset empirisk felt med det formål at indsamle nuancerede informationer til tolkning ift. deres kontekst (Harboe, 2006). 2.3.4.3 Dataanalyse Transskription: Første step i den analytiske proces var transskriptionen af interviewene fra mundtlig til skriftlig form, som egnede sig langt bedre til en analyse (Kvale & Brinkmann, 2009). Dette var med henblik på at dokumentere og fastholde så mange detaljer som muligt fra de optagede interviews, hvor alle respondenter indvilligede i at lade interviewet blive optaget med diktafon. Transskriptionsproceduren transskribere efter ordret talesprogsstil i stedet for skriftsprogstil, samtidig med et standardvalg ift. udeblivelse af hyppige gentagelser samt registreringer af øh. Valgene er truffet ud fra formålet om at opnå indsigt i respondenternes holdning til de pågældende emner og er dermed hverken en detaljeret sproglig analyse eller en udgivelse af en læseværdig narrativ beretning (Kvale & Brinkmann, 2009). Kodning: Som følge af interviewguidens opstilling ud fra de tolv spørgsmål i Otley og Ferreiras framework har det været muligt at anvende en kodningsteknik med fokus på mening og meningskodning igennem indholdsanalyse, hvor denne teknik foretager en systematisk kvalitativ beskrivelse af indholdet i de manifesterede meddelelser (Kvale & Brinkmann, 2009). Samtidig muliggør denne type kodning, at kvantificere hyppigheden af bestemte emner og at sammenligne holdningerne fra respondenterne ang. brugen af DDKM med henblik på at finde forskelle og ligheder (Kvale & Brinkmann, 2009). I sammenhæng med interviewanalysen med fokus på mening, er der i et begrænset omfang også anvendt meningskondensering, hvor respondenternes udtalelser tildeltes en kortere formulering, således at lange udsagns hovedbetydning sammenfattedes i kortere formuleringer, som kunne analyseres og fortolkes nærmere (Kvale & Brinkmann, 2009). I bilag 1 fremgår eksempler på kodningsprocessen med indholdsanalyse samt meningskondensering. 2.3.5 Metodikker og struktur Metodikker forklares som fremgangsmåden for undersøgelsens udførelse, samt hvordan de valgte metodiske teknikker arrangeres og udformes i undersøgelsesplanen, hvor denne viser, hvordan Side 12 af 80

undersøgelsen udføres i praksis (Abnor & Bjerke, 2009). Nærværende afhandlings undersøgelsesplan gennemgås igennem fire faser: Fase 1: Denne fase indleder opgaven, hvor problemfeltet og den afledte problemformulering skaber retningen for opgaven. Undersøgelsen af et system starter med, at der formuleres potentielle relationer, som herefter undersøges (Abnor & Bjerke, 2009), hvilket forklares som afhandlingens problemformulering. Næste del omhandler planlægningen af undersøgelsen, hvilket kan kendetegnes som videnskabsteori- og metodologiafsnittet. Samtidig formuleres og fastslås afgrænsningen og definitioner for at skabe et fundament for undersøgelsen. Fase 2: Denne fase har til formål at skabe overblik over teorien inden for præstationsstyring og i denne sammenhæng fremhæve forskellige teorier, hvor den valgte teori til analysen af DDKM beskrives. Fase 3: Denne fase omhandler afhandlingens underspørgsmål, hvor DDKM først beskrives nærmere igennem sekundære materialer. Dernæst anvendes primære og sekundære materialer til at analysere DDKM nærmere ud fra det valgte framework. Endeligt diskuteres hvorvidt DDKM reelt bidrager til kvalitetsudvikling og forbedring ved inddragelse af undersøgelsens resultater samt kvantitative data. Fase 4: Sidste fase opsamler de vigtigste resultater fra tredje fase, som efterfølgende perspektiveres til en fremtidig kvalitetsmodel på offentlige hospitaler. 2.4 Kvalitetskriterier I relation til nærværende afhandlings valg af et embedded single case study research design, er det relevant at indstille fokus på en diskussion af kriterierne for vurdering af kvaliteten af researchdesignet til at sikre troværdighed af resultaterne (Yin, 2014). 2.4.1 Validitet Validiteten koncentrerer sig om, at resultaterne er sande og er etableret igennem korrekte operationelle tiltag til de studerede fænomener. Sandhed betegner, at resultaterne fremstiller det undersøgte fænomen og er bakket op af evidens (Eriksson & Kovalainen, 2008). I afhandlingen sikres validiteten særligt igennem brugen af multiple kilder af evidens med det formål at fremme sammenfaldende linjer i forskelligt datamateriale iht. analysens resultater igennem en triangulering. Side 13 af 80

Denne triangulering vil referere til processen med at krydstjekke resultaterne ved både primære og sekundære dele af indsamlet data for at udvikle forståelsen for en kompleks social virkelighed (Bryman & Bell, 2011). Man kan dog ikke være sikker på, at afhandlingens resultater er rigtige (Miles & Huberman, 1994), men dette imødegås ved at analysere systemet fra flere vinkler, hvilket er med udgangspunkt i at interviewe flere forskellige personer og at analysere så meget sekundært materiale som muligt, hvilket er i overensstemmelse med systemteorien (Abnor & Bjerke, 2009) 2.4.2 Pålidelighed Pålideligheden omhandler, hvor sikre måleinstrumenterne er, samt hvorvidt resultaterne af studiet kan blive repliceret af en senere forsker og nå frem til samme resultater igennem en tydelig operationel struktur (Yin, 2014). Da en stor del af dataindsamlingen har kvalitative aspekter, kan der her være en udfordring i at fastfryse den sociale ramme herunder den komplekse kontekst og de tilhørende omstændigheder i den initiale kvalitative undersøgelse (Bryman & Bell, 2011; Abnor & Bjerke, 2009). Samtidig vil undersøgelsens forskere være kritiske over for eget materiale og fremgangsmåde for at være sikker på, at der ikke blot bliver opfundet et mønster, som reelt ikke er at finde i feltarbejdet (Andersen, 2006). 2.4.3 Generaliserbarhed Resultaternes mulighed for at generalisere på tværs af de sociale omgivelser ud fra resultaterne af casestudiet er begrænset (Yin, 2014), hvilket også ses i valget af systemteorien (Abnor & Bjerke, 2009). Afhandlingen lægger i større grad op til en analytisk generalisering, hvor analyseresultaterne bliver vejledende for, hvad der sker i lignende situationer (Kvale & Brinkmann, 2009). Her forsøges det teoretiske framework testet under forskellige forhold på universitetshospitalerne, for at finde frem til, hvorvidt teorien er den samme under forskellige forhold; er dette tilfældet, vil man til en vis grad kunne lave en analytisk generalisering, hvortil trianguleringen anvendes. Ofte fremhæves en udfordring i, at case studier repræsenterer én eller små samples hos den kvalitative tilgang (LeCompte & Goetz, 1982). Dette imødegås dog i afhandlingen igennem valget af universitetshospitaler på baggrund af dels deres størrelse og relevans til det danske sundhedsvæsen og hermed DDKM som case. Side 14 af 80

2.5 Definitioner Afhandlingen foretager et valg om, at begreberne hospital og sygehus er ensbetydende og dækker samme betegnelse. Da afhandlingen ligeledes fokuserer på universitetshospitalerne og Rigshospitalet, vil Rigshospitalet ligeledes indgå under betegnelsen universitetshospitaler, da patientgrundlaget og størrelsen tilnærmelsesvis er de samme, hvilket understøttes af hospitalernes egen benchmarking imellem sig (RIGS, AUH, OUH, AAUH). Endeligt danner begreberne kvalitet, kvalitetsudvikling og kvalitetsforbedring grundlag for hele afhandlingen, hvorfor det er på sin plads at definere disse. Disse definitioner fremgår i Kjærgaard m.fl., og er i overensstemmelse med afhandlingens forfatteres holdning (Kjærgaard et al., 2008): Kvalitet: Defineres i sundhedsvæsenet som opfyldelsen af patienternes og andre brugeres sundhedsrelaterede behov inden for de givne rammer. Kvalitetsudvikling: Defineres som de aktiviteter og metoder, der systematisk og målrettet skal fremme kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser inden for allerede etableret viden. Kvalitetsforbedring: Defineres som de metoder og strategier til at bringe kvalitetsniveauet i nuværende praksis på højde med de fastsatte kvalitetsmål. 2.6 Afgrænsning Kultur og kontekstuelle faktorer fremgår som et tredje niveau uden for frameworket af Otley og Ferreira (2009). Afhandlingen afgrænser sig fra kulturaspektet, hvorfor kulturelle aspekter som normer og værdiers betydning på organisationens adfærd ikke er medtaget (Merchant & Van der Stede, 2007). Dog vil afhandlingen inddrage konteksten i relation til øvrige spørgsmål, som fortolkes som de tilhørende regioners og regeringens rolle ift. det enkelte hospitals brug af DDKM. Side 15 af 80

3 Litteratur-gennemgang Dette afsnit har til formål at redegøre for udviklingen inden for præstationsstyringsteorien, hvortil der både fremgår en argumentation for valget af Otley & Ferreiras PMS-framework fra 2009 til analysen af DDKM, samt en beskrivelse af dette framework med inddragelse af yderligere relevant teori. 3.1 PMS-teoriens udvikling Først redegøres der for udviklingen og hertil definitioner og begreber, som findes inden for styringen af performance. I starten af 1970 erne kom de første forandringer, som medførte et skifte fra kontrolsystemer over mod PMS er som følge af en stigende internationalisering, hvilket medførte et stigende ønske om større effektivitet i produktionsprocesserne. Dette medførte nye områder vedrørende styringen af performance med et større fokus på målingen og kontrollen af bl.a. kvalitet, lager, materialer mv. (Demartini, 2014). Udviklingen fortsatte og kan siden 1980 erne beskrives som en revolution (Neely, 2002), hvor større fokus på ikke-finansielle mål opstod, eftersom finansielle mål favoriserede kortsigtede resultater på bekostning af langsigtede resultater (Demartini, 2014). Dette problem kaldes for Myopia, som henviser til den dysfunktionelle adfærd af managere ved at anvende finansielle resultatkontroller, som favoriserer kortsigtede resultater (Merchant & Van der Stede, 2007). Dette fokus medførte et skifte fra finansielle management control systemer til PMS er hvor ikke-finansielle indikatorer ligeledes anvendes (Demartini, 2014). Der opstod forskellige begreber inden for teorien, hvor Simons (1995) forsøgte at løse denne konflikt imellem de forskellige begreber ved at definere både management control systemer og PMS er som: formelle og informationsbaserede rutiner og procedurer, som blev brugt til at vedligeholde eller forandre mønstre i organisatoriske aktiviteter (Demartini, 2014). Merchant & Van der Stede tilføjer, at god kontrol af medarbejdernes adfærd er en nødvendighed, såfremt en organisation skal opnå succes. De fremhæver, at et perfekt kontrolsystem ikke findes, og at et control-loss vil opstå som differencen mellem teoretisk-opnåelig performance og faktisk performance. Et godt kontrolsystem minimerer dette control-loss, hvilket sker, hvis kontrolsystemet er målsætningsorienteret, og hertil at alle performanceorienterede dimensioner er velovervejede, hvilket skaber en god control-tightness (Merchant & Van der Stede, 2007). I forlængelse af introduktionen af begrebet performance opstod problematikken i at definere, hvad performance er. Performance er et kompleks koncept, som ikke er absolut definerbart, eftersom opfattelsen af performance er socialkonstrueret og defineres af organisationen og dens kontekst Side 16 af 80

(Demartini, 2014). Ledelsens har en afgørende rolle ift. at opnå og styre denne definerede performance, som består i at fremkalde præstationen direkte igennem deres systemer, men at gøre dette uden at spilde ressourcer og samtidig skabe værdi for de forskellige interessenter af organisationen. Derfor skal ledelsen vide hvad performance er, samt hvad dette indebærer (Neely, 2002). 3.1.1 PMS i offentlige virksomheder PMS er blev også introduceret i offentlige virksomheder, hvor målingen af præstationerne skulle bidrage til at adskille fiasko fra succes (Neely, 2002). Ligeledes skaber PMS er en præstationsorienteret kultur, men som Behn (2003) fremhæver det, skaber måling og dokumentering af resultater ingen forbedring i sig selv. Det er først, når der handles på baggrund af målingerne, at der er en effekt, hvilket indikerer ledelsens store rolle. Denne handling på baggrund af målene er ofte sværere for offentlige virksomheder, hvilket if. Behn skyldes, at den private sektor har en række bedre performancemål, som ikke kan anvendes i den offentlige sektor. PMS er er dog alligevel anvendelige for offentlige organisationer, hvor Behn fremhæver otte følgende formål til måle og styre sin præstation: Evaluering, kontrol, budgettering, motivering, promovering, fejring, læring og forbedring (Behn, 2003). Det har bl.a. til formål at kunne evaluere og kontrollere performancen og samtidig vurdere, hvorledes der fremadrettet skal budgetteres. Ligeledes anvendes PMS er til at motivere, promovere og fejre medarbejdernes performance samt til at opnå læring og forbedringer (Behn, 2003). 3.1.2 Balancerede PMS er Det tidligere nævnte skifte til både at bruge finansielle og ikke-finansielle mål startede en balanceret tilgang, og blev hertil udvidet med interne og eksterne mål for at kunne identificere, hvor der opstod et behov for at ændre sine performancemål (Neely, 2002). Denne balancerede tilgang medførte en række forskellige frameworks, hvor der bl.a. kan fremhæves SMART-pyramiden og det populære Balanced Scorecard (BSC) framework (Neely, 2002). Udviklerne bag BSC, Kaplan & Norton, mente, at der manglede en sammenhæng mellem strategi og performancemål, hvor BSC kunne udfylde denne rolle og overføre virksomhedens strategiske mål til et sammenhængende sæt af performancemål. Et BSC er typisk opbygget i fire perspektiver, hvor de klassiske finansielle performancemål har ét perspektiv, hvor de resterende tre perspektiver var kunder, interne processer og innovation & forbedringsaktiviteter (Kaplan & Norton, 1993). Den strategiske sammenhæng blev i 2000 gjort Side 17 af 80

endnu tydeligere, hvor strategikortet blev introduceret. Strategikortet giver en visuel præsentation af virksomhedens kritiske målsætninger og relationen imellem dem, som driver organisationens performance. Dette kan forklares som kausale sammenhænge, som viser, hvordan specifikke forbedringer kan forbedre ønskede outputs (Kaplan & Norton, 2000). Disse kausale sammenhænge har været en af de store kritikpunkter ved BSC, hvor Nørreklit fremhæver, at disse sammenhænge nærmere er logiske frem for kausale, hvorfor der stilles spørgsmålstegn ved validteten af BSC som strategisk-værktøj (Nørreklit, 2000). Ud over dette kritiseres BSC også for problematikken ift. at identificere trade-offs mellem de forskellige perspektiver, hvilket har vist sig, at være afgørende, når der skulle håndteres konflikter imellem perspektivernes mål og ønskede targets (Hoque, 2014). Nærværende undersøgelse vil ikke anvende BSC til analysen af DDKM bl.a. som følge af ovenstående kritik, samt at det vurderes ikke at være hensigtsmæssig at oprette de klassiske BSCperspektiver ift. akkrediteringsstandarderne i DDKM. 3.1.3 Simon Levers of Control (LOC) Robert Simons introducerede i 1995 et nyt framework under navnet Levers of Control med særligt fokus på at kontrollere forretningsstrategien ved hjælp af fire kontrolsystemer. Frameworket satte fokus på både virksomhedens overlevelse samt håndtering af forandringer. De fire kontrolsystemer er: organisationens overbevisning, grænser, diagnostik og interaktion. Den øvre del af frameworket (overbevisning og grænser) fokuserer på sammenhængen mellem strategien og kerneværdierne, samt de risici som skal undgås. Den nedre del af frameworket (diagnostik og interaktionssystemerne) fokuserer på hhv. feedbackkontroller, som bruges til at måle og rette kontroller på kritiske performancevariabler, og innovativ udvikling med fokus på læring og udvikling af nye strategier. Frameworket satte spørgsmålstegn ved den hierarkiske one best strategy tankegang og pointerede, at en bottom-up tankegang også kunne anvendes til at fastsætte virksomhedens strategi (Demartini, 2014). Dette framework fremhæves, eftersom Simons LOC viste sig at få en betydelig effekt på det endelige framework fra Otley og Ferreira i 2009. 3.2 Otley (1999) Otley & Ferreiras framework fra 2009 er både en videreudvikling af Otleys PMS-framework fra 1999 og Otley og Ferreiras framework fra 2005 (Otley & Ferreira, 2009). Det første framework fra 1999 bestod af fem hovedspørgsmål, som en organisation skulle besvare for at opnå organisatorisk performance (Otley, 1999). Side 18 af 80

1. Hvilke målsætninger er centrale for organisationens fremtidige succes, og hvordan evalueres opfyldningen af disse målsætninger? 2. Hvilke strategier og planer har organisationen valgt, og hvilke aktiviteter og processer skal implementere disse succesfuldt? Hvordan måles og vurderes performancen for disse aktiviteter? 3. Hvilke performance targets-niveauer skal organisationen opnå? Og hvordan fastsættes disse? 4. Hvilken belønning/straf opnår ansatte ift. at opnå de valgte targets? 5. Hvilke informationsflows er nødvendige for, at organisationen lærer af sine erfaringer og tilpasser sin nuværende adfærd i lyset af disse? Dette framework har sin styrke i sine direkte og meningsfulde spørgsmål, samtidig med at dette framework kan bruges på både profitorganisationer og non-profit organisationer. Ligeledes tager frameworket højde for processerne i håndtering af store mængder data i case-baserede undersøgelser (Otley & Ferreira, 2009). Frameworkets svagheder blev fremhævet af den føromtalte Simons, som argumenterede for den manglende sammenhæng mellem organisationens målsætninger og visioner og missioner, samt hvordan disse kommunikeres ud til organisationens ansatte (Otley & Ferreira, 2009). Simons argumenterer for, at Otleys fem hovedspørgsmål primært beskæftiger sig med det diagnostiske kontrolsystem, hvorfor frameworket fuldstændig ignorerer interaktionskontrolsystemet og herved ignorerer elementet, hvor informationerne fra PMS et anvendes til at foretage innovativ udvikling af organisationen på forskellige hierarkiske niveauer (Demartini, 2014). Yderligere kritikpunkter af Stringer (2007) går på at frameworket er et statisk snapshot, som ikke tager højde for kontrolsystemernes dynamiske udvikling og forandringsprocesser, samt at sammenkoblingen mellem spørgsmålene ikke fremgår eksplicit (Otley & Ferreira, 2009; Demartini, 2014). 3.3 Otley & Ferreira (2009) I 2009 udviklede Otley og Ferreira et nyt framework, hvor de fem hovedspørgsmål fra Otleys framework i 1999 blev udvidet til ti hvad-spørgsmål og to hvordan-spørgsmål, som tilsammen skaber et sammenhængende framework, hvor førnævnte kritikpunkter nu er inkorporeret i modellen (Otley & Ferreira, 2009). Frameworket er en videreudvikling af frameworket fra 2005, hvor de 12 spørgsmål ligeledes indgik. De 12 spørgsmål medtager ikke de to emner, kontekstuelle faktorer og organisationskultur. Otley og Ferreira ser mere disse som betingede variabler, som muligvis kan Side 19 af 80

forklare, hvorfor bestemte mønstre af kontrol er effektive eller ej, frem for at være karakteristikker af systemet, hvor organisationen ikke direkte kan påvirke dem (Otley & Ferreira, 2009). 3.3.1 Kritik af Otley & Ferreiras framework (2009) De 12 spørgsmål, blev af Collier (2005) kritiseret for kun at indeholde diagnostik og interaktionskontrollerne fra Simons LOC, hvilket Otley og Ferreira argumenterede imod ved at fremhæve, at både vision og mission, kritiske succesfaktorer, strategiske planer samt organisationsstruktur indgår, hvor dette if. Otley og Ferreira udgør Simons kontrolsystemer vedrørende overbevisning og grænserne. Ud over dette omhandler frameworkets 12. punkt styrker og sammenhænge, som netop forbinder alle fire kontrolsystemer i Simons LOC (Otley & Ferreira, 2009). Undladelsen af kontekstuelle faktorer og kulturen medførte kritik af frameworket. Broadbent & Laughlin (2009) mener, at frameworket undlader de grundæggende faktorer, som påvirker PMS et ift., hvordan forskellige typer af rationalitet påvirker PMS ets natur, og hvorvidt brugen kan betegnes som transaktionel eller relationel. En transaktionel brug har en specifik tilgang til at nå bestemte mål gennem organisationens ressourcer, hvor en relationel brug nærmere er resultatet af en diskussion mellem interessenterne ift. valg af mål og tilhørende ressourcer. Denne anvendelse er særlig vigtig i relation til offentlige virksomheder og NPM, da NPM har medført et skifte fra relationel til transaktionel brug af PMS er (Broadbent & Laughlin, 2009). Ligeledes kritiseres den manglende kulturelle effekt på PMS et (Broadbent & Laughlin, 2009), hvor kulturelle kontroller har stor betydning for medarbejdernes adfærd og herved organisationens effektivitet, hvor organisationer ofte forsøger at styre denne kultur ved codes of conduct og gruppebelønninger (Merchant & Van der Stede, 2007). 3.4 Afhandlingens framework Otley & Ferreira (2009) Otley og Ferreiras framework (2009) vælges til denne undersøgelse som følge af frameworkets styrke i at skabe en logisk struktur i analysen af PMS er. Derudover har frameworket en holistisk tilgang, hvilket stemmer overens med undersøgelsens holistiske tilgang. Frameworket gør det muligt både at beskrive, analysere, og samtidig undersøge de bagved liggende årsager i DDKM. Hertil fravælges Simons LOC, da der argumenteres for, at Otley & Ferreiras framework fra 2009 indeholder de fire kontrolsystemer i deres 12 spørgsmål (Otley & Ferreira, 2009). Den førnævnte brugbarhed ved nonprofit organisationer argumenterer også for at vælge dette framework, da frameworket er udarbejdet Side 20 af 80

ud fra case study undersøgelser, hvor det antages, at non-profit organisationer har indgået. Ligeledes foretager afhandlingen et case study af et PMS på non-profit organisationer ved analysen af DDKM på universitetshospitaler. Eftersom Otley og Ferreiras framework er valgt, fremhæves deres opfattelse af, hvad begrebet PMS dækker over: We view PMSs as the evolving formal and informal mechanisms, processes, systems, and networks used by organizations for conveying the key objectives and goals elicited by management, for assisting the strategic process and ongoing management through analysis, planning, measurement, control, rewarding, and broadly managing performance, and for supporting and facilitating organizational learning and change (Otley & Ferreira, 2009, s. 264) Et PMS indeholder formelle og uformelle mekanismer, processer, systemer og netværk, som anvendes af organisationen til at opnå nøglemålsætninger og mål valgt af ledelsen. Disse skal støtte ledelsens styring i den strategiske proces, hvor analyser, planlægninger, målinger, kontroller og belønninger indgår, som en del af den generelle styring af præstationen, hvor disse elementer skal støtte op om organisatorisk læring og forandring. Nærværende afhandling vil gennemgå det udvalgte framework. Frameworket består af 12 spørgsmål, som kan opdeles i to niveauer, hvor de otte første spørgsmål omhandler kernen af PMS et, og hvor de sidste fire spørgsmål kan opfattes som helheden af systemet med det direkte formål, om at skabe et mere holistisk perspektiv. I forlængelse af teorien fra Otley & Ferreira tilføjes der under hvert spørgsmål relevante teorier. Dette giver frameworket for analysen, jf. nedenstående figur, hvori de 12 spørgsmål er præsenteret opdelt efter niveau. Side 21 af 80

Figur 2: Otley & Ferrairas PMS-framework (2009) Egen tilvirkning 3.4.1 Q1: Vision and Mission Frameworkets første spørgsmål omhandler hvad organisationens overordnede visioner og mission er, samt hvilke processer som kommunikerer denne ud til organisationens medarbejdere (Otley & Ferreira, 2009). Præstationsstyringen tager sit udgangspunkt i organisationens overordnede formål og målsætninger, som grundlægger fundamentet for, hvordan performancen fremadrettet skal evalueres. Den overordnede retning samt organisationens formål er ofte udtrykt i visioner og missioner udarbejdet af ledelsen, hvor de forskellige interessenters interesser forsøges medtaget. Organisationens vision beskrives som det fremtidigt ønskede stadie, som skal skabe en tilstræbende retning for organisationen (Otley & Ferreira, 2009), og som samtidig skal skabe engagement og forbedre performancen hos ansatte (Johnson et al., 2011). Missionen fastlægger de overordnede formål i overensstemmelse med organisationens værdier (Otley & Ferreira, 2009). If. Collins & Porras (1996) er disse fremstillede visioner og missioner retningslinjer for organisationen og har derfor en afgørende rolle i de strategiske beslutninger, ift. hvilke elementer som bør ændres eller fastholdes (Otley & Ferreira, 2009). Side 22 af 80

I udarbejdelsen af organisationens mission og de overordnede formål, bør organisationerne spørge sig selv, hvad der ville mangle, hvis organisationen ikke eksisterede, og hertil hvordan organisationen skaber en forskel fra andre organisationer (Johnson et al., 2011). I relation til organisationens overordnede formål fastsættes ofte målsætninger som et styrende punkt for adfærden. Gode målsætninger opfylder SMART-definitionen, hvor målsætningerne er specific, measureable, achievable, relevant og time-bound. Dette muliggør, at performancen kan forbedres, som muliggør at vurdere organisationens succes. Ydermere er gode målsætninger kendetegnet ved at understøtte organisationens værdier, være udfordrende samt fokusere på teamwork (Armstrong, 2009). I forlængelse af formålet og missionen fremhæves værdierne i organisationen, hvor disse kan opfattes som kerneprincipper, der guider organisationens strategi og operationer (Johnson et al., 2011). Disse værdier kan i relation til målsætninger ofte være modstridende, og herved opstår situationen, hvor performance på flere forskellige dimensioner skal varetages. Modstridende interesser fra interessenterne medfører ofte, at ledelsen må medtage værdier og målsætninger, som kan betegnes som konkurrerende (Otley & Ferreira, 2009). Magten fra disse interessenter vil ofte være skævt fordelt (Johnson et al., 2011), hvorfor der opstår situationer, hvor nogle værdier og målsætninger prioriteres højere end andre (Otley & Ferreira, 2009). Et sidste afgørende element i dette spørgsmål, omhandler kommunikationen af visioner og missioner, eftersom disse kun har en effekt, såfremt de kommunikeres ud til organisationen, og at der handles på baggrund af dem. Denne kommunikation er en fundamental opgave for organisationen, hvor formidlingen er med det formål at påvirke medarbejdernes adfærd i en ønsket retning (Otley & Ferreira, 2009). 3.4.2 Q2: Key Success Factors Dette spørgsmål vil belyse, hvilke nøglefaktorer som er afgørende for organisationens overordnede fremtidige succes, samt hvordan ledere og medarbejdere gøres opmærksom på disse. Dette omhandler de aktiviteter, attributter og capabilities, der opfattes som kritisk nødvendige for at opnå succes i en bestemt industri på et bestemt tidspunkt. Disse faktorer har til formål, at organisationen skal opnå sine visioner og missioner, og kan fortolkes som en kodificering af visionen og missionen i mere konkrete termer og bestemte tidsrammer, som kommunikeres ud til medarbejderne (Otley & Ferreira, 2009). Key success factors omtales ofte som kritiske succesfaktorer (KSF), hvor disse KSF er kan specificeres som faktorer, som enten er ekstra værdifulde for kunderne eller giver en signifikant fordel i omkostningerne (Johnson et al., 2011). If. Thompson & Strickland (2003) er KSF er ofte udvalgte af managerne og vil derfor være behæftet med subjektive vurderinger af, hvordan den fremtidige Side 23 af 80

succes opnås. I denne fastsættelsesproces er det afgørende for managerne at fokusere på de få afgørende KSF er, som har en signifikant indflydelse på organisationens fremtidige succes (Otley & Ferreira, 2009) 3.4.3 Q3: Organization Structure Dette spørgsmål omhandler organisationsstrukturen, som if. Chenhall (2003) er en måde, hvorpå man formelt kan specificere de individuelle roller og opgaver for de ansatte i organisationen, og hvor disse bemyndiges og betros til at handle inden for deres ansvarsområder (Otley & Ferreira, 2009). Organisationsstrukturen fastlægger ansvarligheden for organisationens aktører, mens den ligeledes definerer hvilke roller, som de ansatte skal, og ikke skal rette opmærksomheden mod, hvilket også er grunden til, at Chenhall (2003) argumenterer for, at organisationsstrukturen dermed påvirker effektiviteten af arbejdet, motivationen hos de individuelle, informationsflows og kontrolsystemerne (Otley & Ferreira, 2009). Der findes multiple former for organisationsstrukturer, som alle sammen indeholder valg omkring blandt andet decentralisering/centralisering, formaliseringsgrad ift. regler og procedurer, samt konfiguration. Konfiguration består af de strukturer, processer og forhold, som organisationen opererer på tværs af. Derfor er denne både en begrænsning for det samlede PMS og på længere sigt et afgørende emne, som kræver en række overvejelser for den enkelte organisations udvikling og vækst (Otley & Ferreira, 2009). Beslutningerne ifm. med organisationsstrukturen er linket til KSF erne fra forrige spørgsmål, da de valgte KSF er for det meste betragter velegnetheden af de nuværende strukturer i organisationen. Otley & Ferreira (2009) bringer et eksempel på en KSFs mulighed for at reagere hurtigt til markedssituationen, hvilket vil kræve, at organisationen både skal overveje sin struktur ved muligvis at tilslutte sig en decentral tilgang, gentænke processer eller skabe en strategiske alliance. Dermed kan hele konfigurationen blive påvirket både strukturen, processerne og forholdene. Derudover foreligger et forhold mellem organisationsstrukturen og organisationens strategi, hvor en række forskere fremhæver forskellige anskuelser af dette forhold. Dog fastholder frameworket en overbevisning om, at strategi og organisationsstrukturen er indbyrdes afhængige, da de både begrænser og støtter hinanden, hvilket er i overensstemmelse pointen fra Chenhall (2003), hvor strategi ligeledes er impliceret i forholdet mellem systemet og strukturen (Otley & Ferreira, 2009). Side 24 af 80

3.4.4 Q4: Strategies and Plans Dette spørgsmål omhandler strategien, som er den langsigtede og tilstræbende retning for organisationen, hvortil en række teoretikere som Ansoff (1965) og Porter (1980) har påpeget vigtigheden af, at det er styrkerne i overensstemmelse med KSF erne, som ønskes udviklet (Otley & Ferreira, 2009). En del af processen med at realisere de strategiske mål handler if. Chenhall (2003) om at omsætte disse til konkrete operative mål for at opnå alignment (Otley & Ferreira, 2009). Igennem tiden er der blevet foreslået adskillige strategi-typologier som bidrag til at overveje organisationens strategi og reflektere over, hvordan denne kan integreres i PMS et. Otley & Ferreiras framework indeholder ikke en præference ift. typologierne, da mange af disse ikke velegnes til nonprofit organisationer. Det centrale fokus for spørgsmålet er de handlinger, som ledelsen har identificeret som værende nødvendige for at opnå en succesfuld udvikling for organisationen og i denne forbindelse hvilke aktiviteter og processer, der skal ligge til grund for dette outcome (Otley & Ferreira, 2009). Handlingsplanerne er fundamentale og skal tage udgangspunkt i budskaberne fra visionen og missionen samt de udvalgte KSF er. Ligeledes omhandler spørgsmålet, hvordan afledte handlingsplaner generes og kommunikeres ud til ansatte, så der skabes en involvering og selvstændiggørelse blandt medarbejderne. Overvejelsen herom kan betegnes som mindst lige så vigtig, som det potentielle outcome af en strategisk planlægning (Otley & Ferreira, 2009). Kommunikationsprocessen kan følge en top-down tilgang, hvor ledelsen står for beslutningstagningen og planlægningen, hvorefter det kommunikeres ud til den bredere del af organisationen. Omvendt kan det også være bottom-up med en involvering, hvor alle niveauer af organisationen medtages i den strategiske proces. I relation til kommunikationselementet, pointerer Neely (2002), at det vil være lettere at skabe en intellektuel sammenhæng, end at formå at skabe en egentlig operationel sammenhæng. Derudover fremhæves det, at en bredere involvering i den strategiske proces resulterer i en dybere forståelse af hensigten med strategien, samt tilfører en bredere organisatorisk gruppering (Otley & Ferreira, 2009). 3.4.5 Q5: Key Performance Measures Dette spørgsmål belyser teorien inden for de udvalgte hovedperformancemål i PMS et, der omhandler hvilke typer af performancemål, systemet er bygget op omkring og som organisationens succes er vurderet ud fra (Otley & Ferreira, 2009). Flere teoretikere fremhæver vigtigheden af, at PMS et har en klar sammenhæng mellem performancemålene og organisationens overordnede formål, visioner, missioner, KSF er og strategier (Simons, 1995; Johnson et al., 2005; Chenhall, 2015; indeholdt i Side 25 af 80

Otley & Ferraira, 2009). Performancemålene skal derfor kunne vurdere om organisationen præsterer succesfuldt og tilfredsstiller organisationens interessenter (Otley & Ferreira, 2009). For at kunne vurdere dette, skal performancemål if. Armstrong (2009) og Neely (2002) være specifikke, klart definerede og observerbare. Disse hovedperformancemål kan både være finansielle og ikkefinansielle (Otley & Ferreira, 2009) og kan anvendes på flere forskellige niveauer i organisationen og har en afgørende indflydelse på medarbejdernes adfærd. Nogle performancemål bliver ofte tildelt stor opmærksomhed af direktører og managere, som if. Simons (1995) kan betegnes som kritiske performancevariabler, som anvendes til at fremme underafdelingernes adfærd. Den føromtalte sammenhæng til strategien har i flere undersøgelser vist sig at være meget afgørende og have direkte indflydelse på organisationens overordnede succes, og hertil kan specielt en undersøgelse foretaget af Van der Steede (2006) fremhæves. Undersøgelsen viste, at en virksomhed med en kvalitetsorienteret strategi med fordel kan anvende ikke-finansielle indikatorer i processen mod at opnå sine overordnede strategiske formål (Demartini, 2014). Som før nævnt er opbygningen af indikatorerne en væsentlig del af dette spørgsmål, og i relation til dette kan fem overordnede krav stilles til performancemålene i et perfekt PMS (Neely, 2002). 1. PMS et indeholder relativt få performancemål, da for mange performancemål kan medføre, at den individuelle betydning reduceres (Otley & Ferreira, 2009), eller at information går tabt. 2. De ikke-finansielle mål er leading performanceindikatorer for de finansielle mål, som bliver lagging indikatorer. 3. De udvalgte performancemål er gennemgående i alle organisationens afdelinger, hvilket muliggør en sammenligning på tværs af disse. 4. Målene er stabile og udvikler sig langsomt over tid, hvilket gør det muligt at fastholde medarbejdernes fokus på det langsigtede mål igennem konsistent adfærd. 5. Målenes opfyldelse kompenserer medarbejderne, hvilket både gælder de ikke-finansielle og finansielle performancemål. If. Neely (2002) eksisterer disse perfekte performancemål dog ikke, hvor en række problematikker ofte gør sig gældende i praksis, som bl.a. skyldes: 1. Organisationerne har ofte for mange performancemål, hvilket Neely angiver som en stigene tendens ved både finansielle og ikke-finansielle indikatorer. 2. Organisationernes evne til at skabe og forplante performancemål er distanceret. Samtidig er evnen til at adskille, hvilke få ikke-finansielle performancemål, der omhandler informationer Side 26 af 80

omkring den fremtidige finansielle performance, fra de mange andre mål som ikke gør, også distanceret. 3. I relation til det tredje kritikpunkt er det en stor udfordring for organisationerne både at finde performancemål, som er ledende indikatorer for fremtidig succes, samtidig med at disse kan implementeres på alle organisationens afdelinger. 4. Performancemål kan ofte være meget dynamiske og ændre sig, hvor specielt ikke-finansielle indikatorer ofte skifter karakter, hvilket blot gør det sværere at skelne mellem god og dårlig performance. 5. Kompensering af medarbejder kan skabe dysfunktionelt adfærd, hvor problematikken består i at udvælge enkelte eller grupper af performancemål, hvor der belønnes ud fra. Samtidig kan subjektive vurderinger i kompenseringen skabe en uklarhed mellem medarbejders performance og kompensation. Ovenstående fem problematikker viser, hvorledes gode performancemål ofte kan være svære at finde, hvor løsningen if. Neely er at skaffe endnu bedre performancemål i organisationen, hvilket fremhæves som værende en besværlig proces. Findes det oplagte performancemål ikke, har løsningen ofte været, at finde det bedste performancemål blandt de nuværende næstbedste performancemål. Derfor kræves der stor overvejelse i de udvalgte performancemål for organisationen, hvortil en problematik opstår ift. de områder, hvor der ikke findes performancemål (Otley & Ferreira, 2009). Områder som ikke måles vil ofte miste fokus fra medarbejderne, hvormed performancen vil falde. Derfor opnås en stor tæthed i systemets kontroller ved at måle på samtlige områder, hvor organisationen ønsker en performance, hvortil en komplethed opnås (Merchant & Van der Stede, 2007). 3.4.6 Q6: Target Setting Dette spørgsmål vedrører processen med fastsættelsen af targets for organisationens performancemål, hvilket er en central del af PMS et (Otley & Ferreira, 2009; Demartini, 2014). Udfordringen i at sætte targets og anvende dem i relation til evalueringen og belønningen har været genstand for en række diskussioner, og dette må fortsat forventes at blive diskuteret i litteraturen (Otley & Ferreira, 2009). Processen med udformningen af targets til performancemålene er tilnærmelsesvis lige så essentiel som det potentielle outcome, hvorfor processen skal udføres fyldestgørende med en omhyggeligt indsats. For at et target kan betegnes som godt, skal det være tilpas svært, og ligeledes skal medarbejderne føle, at en forbedret indsats kan realisere målet. Derfor skal målene være stramme, men opnåelige (Demartini, 2014). Ifm. med target setting viser evidens, at der findes en omvendt u- Side 27 af 80

form sammenhæng mellem de valgte targets sværhedsgrad og den ledelsesmæssige indsats (Demartini, 2014). Hvis targets er lette at opnå, vil indsatsen være forholdsvis lav, da ansatte er overbeviste om, at de kan henstille deres opmærksomhed mod andre opgaver og stadig nå at opfylde målenes tærskelværdi. I takt med at sværhedsgraden stiger, desto større bliver opfattelsen af, at der skal en større indsats og et øget fokus til for at opnå tærskelværdierne. Dette er indtil punktet, hvor tærskelværdierne bliver for høje, hvilket får de ansatte til at se bort fra målet, idet uanfægtet af hvor god en indsats man præsterer, så vil det ikke være muligt at realisere tærskelværdien (Demartini, 2014). Evidens viser i denne forbindelse, at targets i praksis typisk har en opfyldelsesgrad på 80-90 pct., hvilket kan anses som værende attraktivt (Merchant og Manzoni 1989, indeholdt i Otley & Ferreira, 2009). Da de fleste organisationer møder konkurrence og globaliserede markeder, pointerer Chenhall (2003), at der vil være indarbejdet en kontinuerlig forbedring ind i selve tærskelværdierne (Otley & Ferreira, 2009). I sammenhæng hermed vil brugen af benchmarking, særligt ekstern benchmarking, if. Hope og Fraiser (2003b), være med til at tilføre langt større legitimitet til fastsættelsen af targets for målene (Otley & Ferreira, 2009). Relevant teori omkring benchmarking påpeger, at netop fordi offentlige institutioners performance ofte offentliggøres, er det muligt for den enkelte organisation at anvende benchmarking af hhv. indicators og ideas (Neely, 2002). Benchmarking af indikatorer anvendes til at identificere, hvor organisationens performance er placeret, mens benchmarking af ideer forsøger at identificere best-practise med fokus på selve ideerne og processen, hvor man ønsker at finde ud af, hvordan og hvorfor andre organisationer performer godt (Neely, 2002). 3.4.7 Q7: Performance Evaluation Dette spørgsmål fokuserer på de processer, som anvendes til belønning for hhv. individer, grupper og organisationen som helhed (Otley & Ferreira, 2009). Evalueringen af organisationens performance kan ske både ved formelle evalueringer fra direktionen, samt uformel evaluering foretaget af HRafdelingen for udvalgte vigtige aktiviteter. Teorien viser, at områder, som er fastsat af den øverste ledelse, ofte får størst fokus af mellemledere i organisationen med henblik på at opnå en bedre status (Otley & Ferreira, 2009). If. Armstrong (2009) skal organisationens performance monitoreres kontinuerligt og evalueres regelmæssigt, til sikring af, at medarbejderne arbejder efter hensigten, samt at kunne identificere hvilke hjælpende handlinger, som fremadrettet kræves for organisationen. Inden for teorien opereres der ofte med individuel evaluering, men hvor denne del af frameworket ligeledes Side 28 af 80

beskæftiger sig med evalueringer på hhv. gruppeniveau i form af fx afdelinger og en samlet evaluering af hele organisationen (Otley & Ferreira, 2009). Selve evalueringen kan betegnes som hhv. subjektiv, objektiv, relativ eller en kombination af disse. Ved subjektive evalueringer kender den evaluerede organisation ikke til prioriteringer og vægtninger af præstationsområderne og har ligeledes den fordel at kunne identificere fejl i organisationens performance. Denne evaluering er dog ofte behæftet med bias og fremstår omkostningstung. Undersøgelser viser, at en succesfuld subjektiv vurdering er relateret til mængden af træning, konsekvenserne ved ikke at opfylde targets samt den interne afhængighed mellem afdelinger i organisationen (Otley & Ferreira, 2009). Ved objektive evalueringer ses ingen tvetydigheder, hvor vurderingen udelukkende foretages på baggrund af opnåede resultater. Derfor er objektive vurderinger anvendelige når input-output-forholdet er klart defineret samt at præstationen er kontrollerbar. Denne type af evaluering har sine svagheder ift. en eventuel gaming adfærd (Otley & Ferreira, 2009), hvor dysfunktionelt adfærd opstår i forsøget på at opnå de fastsatte mål. Undersøgelser viser, at objektive finansielle mål har en større sammenhæng til gaming-adfærd (Bento & White, 2006). Ved relativ performanceevaluering vurderes individet eller gruppen i forhold til andre i forsøget på at eliminere effekten fra eksterne faktorer, hvor denne tilgang har ligheder til beyond budgetting. Effektiviteten af denne type evaluering er if. Otley & Ferreira (2009) ikke bevist empirisk. Dog viste en undersøgelse af hospitaler i Storbritannien, at relativ evaluering var meget problematisk i praksis (Otley & Ferreira, 2009). I relation til evaluering på offentlige organisationer, giver evalueringen vigtig information omkring den nuværende status ift. de eksekverede programmer, og hvorvidt der har været fremgang ift. opnåelse af de overordnede mål. Evalueringens formål er også at kontrollere medarbejdernes adfærd, og hvorvidt der handles efter organisationens ønsker. Offentlige institutioner har særligt fokus på at kontrollere, at medarbejderne bruger de tildelte ressourcer korrekt (Behn, 2003). Dette ses bl.a. ved et ønske om at evaluere effektiviteten, og hertil at kunne besvare om organisationen opnåede det ønskede resultat, hvorefter efficiensen evalueres ved at klargøre, om resultatet blev opnået på en omkostningseffektiv måde. For at foretage disse evalueringer bruges primært output-relaterede mål, som imidlertid kan suppleres med procesmål (Behn, 2003). I relation til evaluering af offentlige organisationer, ses ofte en ekstern evaluering, hvor det ikke er resultaterne som er i fokus, men derimod processerne ved akkrediteringer. Akkrediteringer gør sig specielt anvendelige for Side 29 af 80

organisationer inden for professionelle og komplekse områder, som fx medicin og love (Scott & Davis, 2014). 3.4.8 Q8: Reward Systems Dette spørgsmål omhandler belønninger, som typisk fungerer som et outcome af performanceevalueringen ud fra, hvorvidt de ansatte enten har realiseret fastsatte targets på performancemålene eller har performet på andre vurderede aspekter af organisationens performance. Rewards kan variere fra udtryk af anerkendelse fra den øverste ledelse, finansielle belønninger i form af bonusser eller lønstigninger eller til langsigtet progression eller forfremmelse (Otley & Ferreira, 2009). At skelne mellem at belønne og at straffe blev indikeret af Simons (1995), hvilket åbnede op for medtagelsen i frameworket (Otley & Ferreira, 2009). Sammenhængen mellem belønninger, performance og motivation er en kompleks proces, der kræver særlig opmærksomhed i PMS et. I lang tid har der forelagt en gældende opfattelse af, at belønningssystemer er med til at fremme motivationen hos medarbejderne samt at skabe overensstemmelse mellem organisationens og de ansattes interesser igennem enten intrinsic eller extrinsic belønninger (Merchant & Van der Stede, 2007). Extrinsic henviser til belønning igennem løn, bonusser eller andre monetære forhold, mens intrinsic bl.a. omhandler, at medarbejderne tager ansvar for deres job og opnår en tilfredsstillelse og personlige mål (Armstrong, 2009), hvilket med andre ord vil sige at ansatte motiveres igennem et berigende og tilfredsstillende jobindhold i sig selv (Neely, 2002). Research fra bl.a. Deci et al. (1998) indikerer, at extrinsic motivation underminerer intrinsic motivation (Otley & Ferreira, 2009). Dette er imidlertid forholdsvis omdiskuteret af bl.a. Jenkins et al. (1998), som påpeger, at finansielle incitamenter ikke nødvendigvis resulterer i øget performance, idet de potentielt kun øger kvantiteten af performance og ikke kvaliteten (Otley & Ferreira, 2009). I de seneste år har elementet med gruppebelønning ligeledes fået større opmærksomhed, hvor man forsøger at belønne ud fra en fælles opnåelse af mål. Dette trækker ligeledes udfordringer med sig i form af potentielle free-riders, mangel på lighed i grupperne og det faktum, at det kan være svært at identificere de enkelte individers marginale bidrag til den overordnede performance (Otley & Ferreira, 2009). 3.4.9 Q9: Information Flows, Systems and Networks Informationsflows, systemer og netværkers rolle belyses i dette spørgsmål, hvor fokus vil være på feedback og feedforward informationsflows, samt hvordan IT systemer og netværk understøtter Side 30 af 80

brugen af PMS et. Disse flow betegnes som PMS ets bindeled mellem de ydre og centrale punkter og er afgørende for, hvorledes PMS et performer (Otley & Ferreira, 2009). Feedback kendetegnes som den information, der anvendes i organisationer til at foretage justerende og forbedrende ændringer ift. tidligere mangler (Otley & Ferreira, 2009), hvor denne feedback til medarbejderne if. Armstrong (2009) er et nøgleelement i PMS er. Denne feedbackproces er vigtig ift. at gøre medarbejderne opmærksomme på, hvad de har gjort rigtigt, samt hvad der skal ændres (Armstrong, 2009). Dette kan relateres til begrebet single loop learning, hvor der fokuseres på, om en afvigelse finder sted i de operationelle handlinger ift. foruddefinerede handlinger, hvor der samtidig ikke stilles spørgsmålstegn ved de grundlæggende strategier og målsætninger. Feedforward forekommer når informationer anvendes til organisatorisk læring og udvikling, hvilket bidrager til at skabe nye ideer, strategier og planer for fremtiden (Otley & Ferreira, 2009). Feedforward kan relateres til double loop learning, hvor der ligeledes stilles spørgsmålstegn ved de grundlæggende mål og strategier (Otley & Ferreira, 2009), som bidrager til organisatorisk læring (Demartini, 2014). Selve informationsstrukturen er ofte organiseret i systemer som fx ERP, som giver en platform for organisationens informationer i relation til PMS et og kontrollerer informationsflowet men kan samtidig skabe forhindringer. Udviklingen af disse systemer ses som værende bedre til finansielle mål, hvor der ikke findes et lige så veludviklet system til ikke-finansielle mål (Otley & Ferreira, 2009). Hertil er det vigtigt at skabe en god kvalitet i de ikke-finansielle mål, så der ikke opstår fejl og manipulation i rapporteringerne (Otley & Ferreira, 2009), hvor Armstrong (2009) ligeledes fremhæver, at bias-frie dokumenteringer er meget afgørende for, hvorledes PMS et kan anvende sine informationer. Strukturen af systemer er et meget vigtigt område, hvor disse systemer har en stor påvirkning på organisationens performance, som derfor bør være velovervejet. I forlængelse hertil har systemet en række karakteristikker, som i relation til PMS et informationsflow er meget vigtige. Disse karakteristikker belyser bl.a., hvordan systemet er integreret med de forskellige underenheder i organisationen, hvor bredt eller smalt omfanget af informationer er, samt rettidigheden og hastigheden ift. hvor ofte informationer rapporteres (Otley & Ferreira, 2009). Rettidige informationer er afgørende for feedbackens effektivitet og desto længere tid, som forekommer mellem arbejdets udførelse og feedback, desto sværere bliver det at huske den pågældende situation, hvilket gør det Side 31 af 80

sværere at forbedre performancen. Én årlig rapport omkring performance er langt fra nok til at sikre en effektiv feedbackproces (Armstrong, 2009). 3.4.10 Q10: PMSs Use Dette spørgsmål omhandler brugen af PMS et. Selve anvendelsen af informationerne og de forskellige kontroller i organisationen er en af de centrale hjørnesten i et PMS, hvortil case study evidens fra Ferreira (2002) understreger, at selve anvendelsen kan betragtes mere signifikant end selve det formelle design af kontrolsystemet (Otley & Ferreira, 2009). At måle og dokumentere er ikke nok i sig selv til at skabe en forbedret performance det er først, når der tages udgangspunkt i de adskillige målinger og kontrolmekanismer til at foretage handlinger, at en reel effekt opstår (Behn, 2003). Behn fremhæver ligeledes, at der i et PMS for offentlige virksomheder bør være en relation fra systemets interne operationer til resultater og output, hvis PMS et skal underbygge det at skabe udvikling og forbedring. Ofte ses et PMS, hvor performancedata anvendes i en feedback proces med det formål at spotte svage områder og hertil forbedre dem. Et PMS med dette formål skal kunne belyse, hvad der foregår inde i den sorte boks, samt hvordan disse interne operationer kan tænkes at påvirke output og resultater. Af den grund kræves det, at der udarbejdes data, som både kan afspejle operationerne og resultaterne, samt at managere af PMS et kender til anvendelsen af disse data (Behn, 2003). Ønsker man at lære, er det nødvendigt at forstå at evaluere hvad der fungerer og ikke fungerer er ikke nok organisationen skal nødvendigvis også forstå de bagvedliggende årsager. Først når man forstår, hvilke resultater, som medfører hvad, kan man gå ind og forbedre elementerne med dårlig performance, og derfor underbygger læring forbedring (Behn, 2003). Specielt inden for det offentlige sundhedsvæsen anvendes PMS et med det formål at forbedre performance. Dette gøres bl.a. igennem small og large scale improvement. Small scale improvement ses ved, at lokale iterative initiativer undersøges, hvorfra succesen vurderes med henblik på at finde metoder, som herefter kan gøres large scale for at skabe forbedringer på en bredere del af organisationen (Stead & Lin, 2009). Brugen af et PMS kan ligeledes kendetegnes som opnåelsen af den overordnede strategi for performancen (Otley & Ferreira, 2009). I relation hertil fremhæver Armstrong (2009) et business performance management (BPM) system, som kan understøtte opnåelsen af strategien. Dette BPMsystem er bygget op omkring fire kerneprocesser: Udvikling af strategi; planlægning; monitorering og analyse; at tage korrigerende handling (Armstrong, 2009). Armstrong (2009) fremhæver ligeledes en femtrins-model til at håndtere underperformance i organisationer. Første trin i modellen er identifikationen og enigheden om, hvad det konkrete problem er. Andet trin er en etablering af mulige Side 32 af 80

årsager, der kan ligge til grund for det identificerede problem. Tredje trin er en beslutning og enighed om de nødvendige handlinger, som skal foretages af de involverede. Fjerde trin er tildelingen af ressourcer til at foretage tiltagene. Femte og sidste trin er en monitorering og feedback-funktion (Armstrong, 2009). 3.4.11 Q11: PMS Change Dette spørgsmål omhandler, hvorledes et PMS nødvendigvis må gennemgå ændringer i takt med, at både det omkringliggende miljø samt organisationen selv går igennem adskillige forandringer gennem tiden. Af den årsag må PMS et ligeledes ændre sig for at fastholde sin relevans og brugbarhed for organisationen. Forandring henviser både til selve management kontrolteknikkerne, de anvendte performancemål samt hvordan informationerne omkring præstationsstyringen anvendes i organisationen (Otley & Ferreira, 2009). Dette spørgsmål i frameworket har ikke fokus på selve forandringsprocessen, men fokuserer i langt højere større grad på typen af forandring og det tilhørende outcome af forandringen i PMS et. I denne sammenhæng er det relevant at skelne mellem hhv. proaktive og reaktive ændringer. At forandring er blevet en del af frameworket tegner et billede af, hvordan forskellige komponenter har en indbyrdes relevans, hvilket åbner op for en opmærksomhed omkring udfordringer i eventuelle time lags i designet (Otley & Ferreira, 2009). Derudover er det vigtigt at overveje omfanget af den strategiske forandring, idet strategien kan anses som et kerneelement af organisationens PMS, hvor én strategisk ændring kan skabe en ripple-effect til de resterende dele af PMS et. Derfor skal omfanget af forandringen i strategien tillægges opmærksomhed for at skabe en forståelse for funktionen bag PMS et, hvilket Chenhall (2003) også påpeger (Otley & Ferreira, 2009). 3.4.12 Q12: Strength and Coherence Dette spørgsmål omhandler hvor stærk og sammenhægende linkene er mellem de 11 foregående spørgsmål i PMS et, og hvorledes denne styrke anvendes. Et PMS er mere end blot summen af sine komponenter, hvorfor PMS ets effektivitet er afhængig af sammenhængen mellem komponenterne. Enkelte komponenter kan være veldesignet, men hvor en dårlig tilpasning til de øvrige komponenter medfører fejl i brugen af PMS et. I praksis vil det kunne opleves, at et PMS er karakteriseret ved at have en systematisk og designet sammenhæng mellem sine komponenter, men at der på trods af dette opstår konflikter mellem komponenterne (Otley & Ferreira, 2009). Side 33 af 80

Ifm. PMS ets sammenhæng og harmoni kan forskellige områder belyses, hvor Chenhall (2003) fremhæver områderne vedrørende, hvorledes PMS et varetager flere interessenters interesser, effektiviteten af performancemålene og hertil anvendelen af både finansielle og ikke-finansielle mål. Et vigtigt område i vurderingen af PMS et er sammenhængen mellem strategier og operationer, og her specielt sammenhængen mellem performancemål, strategier, KSF og målsætninger (Otley & Ferreira, 2009). Et andet vigtigt område i dette spørgsmål er sammenhængen mellem designet af PMS et og anvendelsen heraf. Dette vedrører sammenhængen mellem systemer og informationsflows, og hvordan dette er indarbejdet i brugen af PMS et ift. at opnå organisationens overordnede målsætninger og visioner. Denne sammenhæng er dog ikke altid tydelig, hvor praksis ofte har vist, at forskellige mennesker i forskellige afdelinger i organisationen hver især har designet og implementeret elementer af systemer, hvor disse kun er løst tilkoblet hinanden. Integrationen mellem disse enkelte komponenter er nærmere opstået tilfældigt frem for at være planlagt (Otley & Ferreira, 2009). Ovenstående områder kan relateres til begrebet control-tightness fremhævet af Merchant &Van der Steede (2007), hvor effektiviteten af systemet afhænger af managerens viden om, hvorledes en eller flere dele af systemet er relateret til organisationens overordnede formål. Side 34 af 80

4 Casebeskrivelse af DDKM Nærværende afhandling koncentrerer sig om brugen af DDKM som et PMS, hvorfor det er relevant at beskrive principperne og opbygningen af afhandlingens case, DDKM. DDKM er udviklet og koordineret af Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet (IKAS), og bliver drevet under samarbejde mellem Danske Regioner, Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, Sundhedsstyrelsen, KL, Danmarks Apotekerforening og Dansk Erhverv (IKAS, 2015). Modellen er et akkrediteringssystem, hvor hospitalernes kvalitetsarbejde vurderes ud fra en række kvalitets- og akkrediteringsstandarder af eksterne surveyors med henblik på en treårig akkrediteringsstatus (Sundhed.dk, 2014). Dermed fungerer DDKM som det nationale og tværgående kvalitetsudviklingssystem for alle offentlige samt private hospitaler, der varetager ydelser for det offentlige (Regioner, 2014). De centrale målsætninger er bl.a. at sikre en løbende udvikling af ensartet høj kvalitet i de offentligt finansierede ydelser; skabe et funktionelt og sammenhængende patientforløb; have gennemsigtighed i sundhedsvæsenets ydelser; og være i stand til proaktivt at forebygge fejl og utilsigtede hændelser (Regioner, 2014). Første version af DDKM for hospitaler blev mobiliseret i 2009, hvor første omgang af de treårige akkrediteringscyklusser blev gennemført. På nuværende tidspunkt anvendes den 2. version af DDKM, som oprindeligt skulle gælde fra 2012 til 2015. Med kvalitetsmål, kvalitetsudvikling og kvalitetsforbedring som de centrale elementer, tager DDKM udgangspunkt i indikatorerne i DDKM, hvor der findes fire niveauer af indikatorerne, som tilsammen udgør den enkelte akkrediteringsstandard. Dette har en klar relation til de fire elementer i PDSAcirklen. Grundlæggende er denne kvalitetscirkel en model for, hvordan sygehusene arbejder med deres kvalitetsudvikling (IKAS, 2012). Principperne bag cirklen forklares med fire trin: Planlægge (plan), udføre (do), undersøge (study) og handle (act). Trin 1 Planlægge: Omhandler, at der i hospitalet skal forefindes retningsgivende dokumenter iht., hvordan kvalitetsmålet i den enkelte akkrediteringsstandard skal opfyldes. Trin 2 Udføre: Vedrører, at selve implementeringen af de retningsgivende dokumenter skal sikres på hospitalerne, således disse finder anvendelse. Trin 3 Undersøge: Betyder, at hospitalet skal overvåge deres kvalitet af strukturerne, processerne samt de leverede ydelser. Trin 4 Handle: Betegner, at hospitalerne skal vurdere deres resultater af overvågningen og samtidig prioritere samt iværksætte tiltag i situationer med kvalitetsbrist for at forbedre kvaliteten og dermed fuldende kvalitetscirklen. Den systematiske kvalitetsudvikling Side 35 af 80

fremstilles derfor som en læringsproces, hvor principperne i kvalitetscirklen anvendes som et understøttende redskab i dagligdagen på hospitalet. Overordnet set findes tre typer af kvalitet for DDKM s indhold, som er medtaget i bilag 2: Organisatoriske, generelle patientforløb og sygdomsspecifikke (IKAS, 2012). Side 36 af 80

5 Analyse af DDKM som præstationsstyringssystem Sundhedsvæsenet er kompleks med mange forskellige arbejdsrutiner og avanceret teknologi, hvilket kræver en særlig indsats for at måle og dokumentere kvaliteten (Kjærgaard et al., 2008). If. Neely (2002) kan PMS er adskille succes fra fiasko på offentlige organisationer, hvilket indikerer denne brugbarhed dog kræves handlinger på baggrund af disse målinger og dokumentering, såfremt præstationen skal forbedres (Behn, 2003). Hvordan dette gør sig gældende analyseres i de efterfølgende afsnit. 5.1 Q1: Vision and Mission Dette afsnit vil analysere visioner, missioner og værdier ved universitetshospitalerne, hvor der, i forlængelse heraf, vil analyseres på modstridende værdier og interessenters indflydelse (Otley & Ferreira, 2009). Det danske sundhedsvæsens overordnede fremtidige vision er et helt og sammenhængende sundhedsvæsen (DanskeRegioner, 2012). Med udgangspunkt i denne overordnede vision for sundhedsvæsenet, fastsætter hvert af universitetshospitalerne deres egen vision og mission, hvilket fremgår af nedenstående figur. Side 37 af 80

Figur 3 Visioner og missioner Egen tilvirkning De danske universitetshospitaler har en generel vision om, at patienten skal sættes i fokus og opleve den bedste behandling kendetegnet ved høj kvalitet og sikkerhed. OUH fremhæver dette patientfokus, som et skifte i visionen fra en tidligere aktivitetstilgang (OUH). Dette skifte underbygger brugen af DDKM, hvor det primære formål er at fremme kvaliteten og sikkerheden i patientforløbet, skabe lighed og sammenhængende patientforløb. Derudover har DDKM til formål at forbedre og udvikle kvaliteten igennem en opfordring til forskning og udvikling (IKAS, 2012), hvor dette også ses som et gennemgående tema i visionerne og missionerne. Ud over dette fokus ses også et konkurrenceaspekt i visionerne for hospitalerne, hvor eksempelvis AUH ønsker at tilhøre eliten af universitetshospitalerne. Samtidig ses en politisk indflydelse, hvor OUH påpeger, at hospitalets vision Side 38 af 80

er politisk bestemt og følger regionens vision, hvor regionernes vision følger sundhedsvæsenets (OUH). Missionen skal som nævnt fremhæve, hvordan organisationerne skaber en forskel (Johnson et al., 2011), hvor hospitalerne gør dette ved at skabe og udvikle den ønskede kvalitet igennem forskning samt at have fokus på medarbejdernes uddannelse. Johnson et al. (2011) fremhæver kerneværdier og principper til at guide strategien og operationerne, hvor hospitalernes værdier er fastsat af Danske Regioner igennem seks overordnede værdier for sundhedsvæsenets kvalitet: effekt, omkostningseffektivitet, patientfokus, patientsikkerhed, lighed og rettidighed. Disse ses indlejrede hos universitetshospitalerne (DanskeRegioner, 2012), hvilket bl.a. fremhæves ved analysens 2. punkt. Derfor ses en sammenhæng mellem DDKM og de centrale områder i både visioner og missioner for universitetshospitalerne. Modstridende værdier Oplevelsen af modstridende elementer i værdierne (Otley & Ferreira, 2009) oplevedes på hospitalerne, hvor AAUH fremhæver det modstridende element ift. omkostningseffektivitet og værdierne patientfokus og sikkerhed. Udfordringen ligger i, at man skal finde det sted, hvor de to performancedimensioner, kvalitet og ressourcer, mødes, hvilket er en kunst i sig selv. Dette sted findes, hvis man undgår fejl, genindlæggelser og spild, hvilket er godt for både patienten, kvaliteten og økonomien (AAUH 1). I forlængelse af dette fremhæver OUH, at studier viser, at kvalitet og økonomi går hånd i hånd, hvor god kvalitet ikke nødvendigvis koster mange penge (OUH). Organisationer vil ofte opleve prioriteringer (Otley & Ferreira, 2009), hvor AAUH fremhæver, at økonomi altid har haft første prioritet (AAUH 1). På AUH opleves økonomien ligeledes højt prioriteret, hvor der fremhæves et årligt produktivitetskrav på 2 pct. fra regionerne, som følge af økonomiaftalen for 2015 mellem Danske Regioner og regeringen (RegionMidtjylland, 2014). Interessenternes ujævne indflydelse (Johnson et al., 2011), opleves hos respondenterne, hvor politikkerne har størst indflydelse, eftersom de sætter lovkravene og budgetterne (AAUH 2). På AUH beskrives det som, at man kæmper om politikernes gunst, hvilket indikerer, at politikkerne har en større indflydelse (AUH). Generelt er forventningerne til sundhedsvæsenet kendetegnet ved, at man ønsker en højere klinisk kvalitet af behandlingen, mens borgernes penge samtidig skal bruges fornuftigt, hvortil problematikken med knappe ressourcer kommer i spil (DanskeRegioner, 2012). Kommunikation af visionen Side 39 af 80

Den fundamentale og afgørende kommunikation af strategien sker ved formelle handlingsplaner og rapporter, samt en uformel kommunikation mellem ledere og medarbejdere, hvilket belyses nærmere under analysens fjerde punkt Strategies and Plans. 5.2 Q2: Key Success Factors Dette spørgsmål analyserer organisationernes key success factors, som skal opnås for organisationen i processen mod at opfylde sine målsætninger og visioner, og hertil analyseres hvorledes disse er fastsat (Otley & Ferreira, 2009). Ved udvælgelsen af KSF er ses både eksempler hvor universitetshospitalerne selv fastsætter sine KSF er, mens der ligeledes ses eksempler på, at regionerne opstiller KSF er, som de tilhørende hospitaler bør henlede deres opmærksomhed mod. I nedenstående afsnit tages der udgangspunkt i et eksempel fra AAUH, som selv har udvalgt sine KSF er. Dette eksempel suppleres efterfølgende med et kortere eksempel fra RIGS, hvor regionens udvælgelse af KSF er fremhæves. Fastsættelse af hospitalerne selv Hos AAUH, har man selv opstillet fire programmer, som tilsammen skal medføre, at den overordnede vision opnås (Aalborg Universitetshospital, 2015). Programmerne er: 1) Sammenhængende patientforløb; 2) forskning og udvikling af morgendagens behandling; 3) et lærende hospital; 4) målrettet ledelse. Disse opfattes som de overordnede formål, som skal opfylde visionen, hvor nedenstående figur viser de afgørende faktorer for patientforløbsprogrammet. Side 40 af 80

Figur 4: Kritiske succesfaktorer ved AAUH (Egen tilvirkning) Programmet fremhæver 10 faktorer, hvor en klar sammenhæng ses til de seks overordnede værdier fremhævet i punkt 1. Disse 10 faktorer tolkes som hospitalets KSF er inden for det omtalte program. Hver enkelt KSF er uddybet med bestemte initiativer til sikring af, at KSF en overholdes, hvor en række opstillede målsætninger, som KSF en skal bidrage til at opnå er fremsat. Som nævnt kan KSF erne specificeres som at give en signifikant fordel i omkostningerne eller at være ekstra værdifuld for kunderne (Johnson et al., 2011). De første fem KSF er opfattes som omkostningsfordele hvor de første tre omhandler effektiviseringer ved spild, arbejdstilrettelæggelse og mindre sygefravær, og de to næste omhandler optimering og brugen af ressourcerne på hospitalet ved ITsystemerne og de fysiske rammer. De sidste fem succesfaktorer har patienten i fokus og anses som værdiskabende for patienten. Værdien for patienten forbedres ved at give den rette behandling, skabe en bedre sikkerhed på hospitalet, inddrage patienten, skabe et sammenhængende forløb og minimere uligheden i sundhedsvæsenets behandlinger i forskellige områder (Aalborg Universitetshospital, 2015). Som tidligere nævnt er der forskellige målsætninger i forlængelse af hospitalets succesfaktorer, hvorfor der inddrages teori vedrørende gode målsætninger fra Armstrong (2009). De fleste opfylder SMART-definitionen samt de resterende elementer, hvor denne målsætning fra mindre sygefravær illustrerer dette: Forbedre det gennemsnitligt årlige antal sygedage pr. fuldtidsansat fra 10,6 til 9,6 Side 41 af 80