Gode rammer for hjerterehabilitering et partnerskabsprojekt

Projektnr. 2326 Gode rammer for hjerterehabilitering et partnerskabsprojekt Bilag A Projektbeskrivelse Februar 2008

Bilag 1 Projektbeskrivelse for: Gode rammer for hjerterehabilitering et partnerskabsprojekt Baggrund Strukturreformen har medført en ny opgavefordeling mellem regioner og kommuner. Mens regionerne skal koncentrere sig om behandling og specialiseret genoptræning, har kommunerne fået en række nye opgaver indenfor sundhedsfremme, forebyggelse og generel genoptræning. Sundhedsloven betoner nødvendigheden af at sikre sammenhæng og kvalitet i behandlingen af det stigende antal kronisk syge patienter på tværs af sektorer. For at sikre dette skal regioner og kommuner indgå sundhedsaftaler om varetagelsen af opgaverne på sundhedsområdet. I sundhedsaftalerne mellem Region Syddanmark og både Faaborg-Midtfyn og Nyborg Kommune er der udtrykt interesse for at samarbejde om udvikling af sammenhængende patientforløb for kronisk syge patienter, herunder hjertepatienter i rehabiliteringsforløb. Hjertesygdom og hjerterehabilitering Hjertesygdom har indenfor de seneste 20 år udviklet sig fra primært at være en livstruende sygdom til også at være en kronisk sygdom, som skønsmæssigt 200.000 danskere lever med. Hjertedødeligheden er i perioden 1985-2005 mere end halveret, og i 2005 kunne 8 procent af alle indlæggelser i Danmark tilskrives hjertesygdom (1; 2). 1 Hjerterehabilitering har til formål at forbedre hjertepatienters funktionsniveau, fjerne eller mindske aktivitetsrelaterede symptomer, minimere graden af invaliditet og gøre det muligt for hjertepatienten at vende tilbage til en personligt tilfredsstillende rolle i samfundet (3) 2. Det omfatter ifølge danske retningslinjer et integreret tilbud, der indledes under indlæggelse og fortsætter, til patienten er tilbage i erhverv eller er blevet i stand til at klare hverdagens aktiviteter uden hjælp, og afsluttes med den sene opfølgnings- og vedligeholdelsesfase (Figur 1). Figur 1. Tre faser i hjerterehabilitering. Fase 1 Den akutte behandling indtil udskrivelse fra sygehus. Fase 2 Fra udskrivelsen indtil patienten er tilbage i erhverv eller er blevet i stand til at klare hverdagens aktiviteter uden hjælp. Fase 3 Den sene opfølgnings- og vedligeholdelsesfase. Kilde: Hjerterehabilitering på danske sygehuse (5). I Sundhedsstyrelsens vejledning om hjerterehabilitering fra 2004 anbefales det, at alle patienter, der indlægges med hjertesygdom, vurderes med henblik på et individuelt tilbud om hjerterehabilitering (6). Ikke desto mindre skønnes det, at højst halvdelen af danske hjertepatienter får tilbudt rehabilitering som en del af behandlingsforløbet i forbindelse med indlæggelse (7). 1 Baseret på ICD-10-koderne: I00-I15, I20-I25 og I30-I52. 2 En oversættelse af WHO s definition af hjerterehabilitering fra 1992 (4). 2

Blandt de patienter, der modtager tilbud om hjerterehabilitering, er der en forholdsvis stor gruppe, der vælger at sige nej tak og herunder særligt patienter med lav uddannelse og der viser sig samtidig at være problemer med vedligeholdelse: fastholdelse af hjertepatienten i en sund livsstil, også efter det formaliserede rehabiliteringstilbud er ophørt, og dermed af hjerterehabiliteringens forventede positive effekter ((8; 9), se i øvrigt Bilag 7.2 for en gennemgang af evidensen for hjerterehabilitering). Parter i hjerterehabilitering efter strukturreformen Hvor hjerterehabilitering før strukturreformen entydigt var en opgave for sygehuse, er det nu blevet en opgave, der både vedrører kommuner og sygehuse. Sygehusene har ansvaret for den akutte behandling og skal her ud over forestå den specialiserede, ambulante genoptræning, der forudsætter et sygehus ekspertise og udstyr. Men myndighedsansvaret for al genoptræning - og i vidt omfang også for rehabilitering (og således hjerterehabilitering) påhviler de nye kommuner. Med de alment praktiserende læger som borgernes generelle indgang til sundhedsvæsnet i tilfælde af sygdom, tegner der sig tre parter i arbejdet med hjertepatienter efter strukturreformen: Sygehusene, kommunerne og de alment praktiserende læger. Hertil kommer de ikke offentlige organisationer og personlige netværk, der uden formelt ansvar spiller en stor rolle for hjerterehabilitering, og ikke mindst for vedligeholdelse i fase 3 (Figur 2). Figur 2. Parter i hjerterehabilitering efter strukturreformen. Fase 1 Indlagt på sygehus Fase 2 Fra udskrivelse til patienter er tilbage i erhverv / selv kan klare dagligdagen Fase 3 Opfølgning og vedligeholdelse Behandling (sygehuset) Klinisk kontrol (sygehuset) Klinisk kontrol (almen praksis) Spec., amb. genoptræning (sygehuset) Generel genoptræning (kommunen) Generel vedligeholdelse (netværk (kommunen)) Håndtering af patienter med forværring af hjertesygdom (almen praksis (sygehuset)) Risikoen ved de mange parter i hjerterehabilitering efter strukturreformen er fragmenterede og usammenhængende patientforløb med forstærkning af de allerede kendte problemer, hvor ikke alle hjertepatienter får tilbud om hjerterehabilitering, en del (især ressourcesvage) patienter vælger at sige nej tak til de tilbud, de får, og mange patienter ikke formår at fastholde den i forbindelse med tilbudet om hjerterehabilitering erhvervede sundere livsstil. Partnerskab om hjerterehabilitering Partnerskab mellem offentlige og ikke offentlige organisationer er en nyskabende ide i det danske sundhedsvæsen, som både tænkes at kunne bidrage til at skabe mere sammenhængende patientforløb, mere smidigt og velfungerende tværfagligt samarbejde med patienten i centrum og at sikre en velfungerende overgang fra behandling til genoptræning og vedligeholdelse. 3

I projektet Gode rammer for hjerterehabilitering et partnerskabsprojekt er det ambitionen at udfolde, afprøve og evaluere partnerskabsideen i praksis, for derved at vurdere om den kan være med til at skabe bedre og mere sammenhængende patientforløb i arbejdet med systematisk hjerterehabilitering for alle patienter uanset udannelsesniveau og sociale netværk (Figur 3). Figur 3. Partnerskab om hjerterehabilitering Fase 1 Indlagt på sygehus Fase 2 Fra udskrivelse til patienter er tilbage i erhverv / selv kan klare dagligdagen Fase 3 Opfølgning og vedligeholdelse Behandling (sygehuset) Klinisk kontrol (sygehuset) Klinisk kontrol (almen praksis) Rehabilitering (sygehuset/kommunen/hjerteforeningen) Vedligeholdelse (kommunen/hjerteforeningen) Håndtering af patienter med forværring af hjertesygdom (almen praksis (sygehuset)) Konkret etableres i en projektperiode på 2 år et partnerskab mellem Nyborg og Faaborg-Midtfyn Kommuner, Sygehus Fyn, de praktiserende læger i Faaborg-Midtfyn og Nyborg Kommune, Afdelingen for Kommunesamarbejde i Region Syddanmark og Hjerteforeningen. Partnerskabet vil i projektperioden gennemføre et modelprojekt, der indenfor rammerne af eksisterende kliniske retningslinjer, udvikler og evaluerer et samlet koncept for hjerterehabilitering, baseret på følgende kerneelementer: En personlig hjerterehabiliteringsplan ( hjerteplan ), der følger patienten og skal sikre sammenhæng mellem systemer. En kommunal forløbskoordinator, der skal fungere som ressource for (især ressourcesvage) hjertepatienter og skabe sammenhæng mellem systemer. Lokale selvkørende hjertegrupper, der skal styrke et for hjertepatienten relevant lokalt netværk, også efter at det formelle rehabiliteringstilbud ophører. Målrettet involvering af Hjerteforeningen i arbejdet med hjerterehabilitering for at sikre sammenhæng og patientcentrering. En fælles kommunikationsplatform, der effektivt kan sikre den nødvendige kommunikation mellem relevante aktører. Projektet skal danne udgangspunkt for udvikling af en skabelon for individuelt tilrettelagte, sammenhængende og forbedrede patientforløb for patienter med kroniske sygdomme, der kan anvendes i andre regioner/kommuner og indenfor andre kroniske sygdomsgrupper. Det evalueres uvildigt af Dansk Sundhedsinstitut. Detaljer Den personlige hjerterehabiliteringsplan ( hjerteplan ) er et fysisk dokument, som ledsager patienten gennem hele hjerterehabiliteringsforløbet, giver overblik over forløbets elementer, målsæt- 4

ninger og målopfyldelsesgrad, og som kan tjene som udgangspunkt for dialog mellem patient og behandlere. Hjerteplanen omfatter a) specifikke mål for hjerterehabiliteringen (kolesterolværdier, blodtryk, blodsukker, BMI, rygning, fysisk aktivitet og kost), b) en liste over de hjerterehabiliteringstilbud, som det er aftalt med patienten, at vedkommende deltager i (fysisk træning, kostvejledning, rygestop, patientundervisning, psykosocial støtte, hjertegruppe), c) aftaler om klinisk kontrol på sygehus og/eller ved praktiserende læge efter eksempelvis 1 måned, 3 måneder og 12 måneder 3, d) øvrige emner af relevans for den enkelte patient. Den kommunale forløbskoordinator uddannes, så pågældende kan fungere som ressourceperson for de hjertepatienter, der indgår i projektet, og herunder særligt patienter med særlige behov (f.eks. patienter med svær kronisk sygdom, flere krævende kroniske sygdomme og/eller svage ressourcer). Den kommunale forløbskoordinator skal fungere som et centralt omdrejningspunkt for samarbejdet, som pågældende løbende tænkes at facilitere ved at besøge almen praksis, kommune og sygehus, samt ved at holde fokus på at skabe sammenhængende patientforløb for patienten. Målrettet involvering af Hjerteforeningen som projektressource involverer kompetenceudvikling og rådgivning af personale i kommune og almen praksis og evt. sygehus, etablering og drift af hjertegrupper (netværksgrupper), eventuel patientuddannelse, kostvejledningshold samt evt. individuel vejledning samt udvidet individuel rådgivning og psykosocial støtte. Hjertegrupper er grupper af patienter med hjertesygdomme, der mødes, udveksler erfaringer og danner stabile lokale netværk. De nedsættes af Hjerteforeningen umiddelbart efter udskrivelse, men skal efter de første par møder fungere som selvkørende netværk af hjertepatienter. Fælles kommunikationsplatform, der kan sikre effektiv udveksling af information om den enkelte patient mellem sygehus, kommune og praktiserende læge. Det omfatter a) aftaler om én fast og navngiven kontaktperson i hhv. kommune, sygehus og almen praksis, som de øvrige parter kan henvende sig til vedrørende de enkelte hjertepatienter og b) en elektronisk kommunikationsplatform for udveksling af patientinformation, hvor sygehusets udskrivningsbreve i form af epikriser, (opdaterede) hjerteplaner og øvrige informationer om ambulante kontroller kan sendes til den praktiserende læge og forløbskoordinatoren; den kommunale forløbskoordinator kan sende korte statusopgørelser om Hjerteforeningens aktiviteter til den praktiserende læge; og den praktiserende læge kan sende informationer om kontroller til sygehuset. Sundhedsdatanettet, som alle parter er opkoblet til, anvendes som basis, og hjerteplanen udformes, så den kan sendes som en korrespondance-meddelelse mellem parterne. Det betyder, at der på hjerterehabiliteringsområdet skal indarbejdes og undervises i faste arbejdsgange/ procedurer for projektets deltagere. Evalueringen retter sig mod organisering, resultater og økonomiske konsekvenser. Den har til formål at give erfaringsopsamling, herunder resultatdokumentation, samt at formidle erfaringer og resultater til partnerskabet. Den beskrives yderligere i Bilag 4. Patienterne, der faktuelt vil blive inkluderet i projektet, er patienter bosiddende i Nyborg og Faaborg-Midtfyn Kommuner med iskæmisk hjertesygdom, herunder patienter der har fået foretagelse en ballonudvidelse eller bypassoperation samt patienter med stabil iskæmisk hjertesygdom (forventet 100-150 patienter årligt). Her ud over tilbydes patienter med hjertesvigt mulighed for at følge det kommunale tilbud vedrørende fysisk træning (forventet 30-40 patienter årligt). 3 Det er en mulighed, at der kan indgås aftale med de praktiserende læger om, at sygehusenes ambulatoriesygeplejerske(r) kan udsende en opfordring til den enkelte patient om at indgå aftale om eksempelvis 12 måneders kontrol hos den alment praktiserende læge. 5

Et forslag til den konkrete arbejdsdeling med projektets parter er beskrevet i Bilag 7.1. Projektets forventede resultater for målgruppen En sygdomsspecifik målgruppe her hjertepatienter repræsenterer flere brancher og jobgrupper på arbejdsmarkedet. Tilstedeværelsen af kronisk sygdom er forbundet med risiko for at funktionsnedsættelse og et deraf følgende fravær fra arbejdsmarkedet. Gennem indførelse af specielt en kommunal forløbskoordinator og en generel fokusering på potentialer for anvendelse af elektronisk kommunikation i samarbejdet mellem parter, er det intentionen at forbedre hjertepatienters tilværelse, herunder styrke eller reetablere deres tilknytning til arbejdsmarkedet. De hjertepatienter, som tilbydes et hjerterehabiliteringsforløb i partnerskabet, forventes at kunne opleve et sammenhængende rehabiliteringsforløb med god koordination og glidende overgange fra den ene behandlingsinstans til den næste. Herudover forventes det, at patienterne vil føle sig velinformerede om egen sygdom og behandlingsforløb samt opleve, at de selv har stor indflydelse på egen genoptrænings- og rehabiliteringsplan. 6

Bilag 2 Tids- og arbejdsplan Partnerskab om hjerterehabilitering som udviklings- og modelprojekt Da partnerskabet om hjerterehabilitering er nyt, er det vigtigt både at sikre forankring af projektet hos de involverede parter og at skabe et løbende rum for erfaringsudveksling internt blandt projektdeltagerne såvel som eksternt i forhold til øvrige områder. For at sikre, at parterne i projektet har en fælles forståelsesramme samt en gensidig afklaring af interne roller og incitamenter for deltagelse, gennemføres der forud for projektopstart en afklaringsproces - i styregruppen for partnerskabet - omfattende interne forventninger, præcisering af kompetencer og tilstedeværende ressourcer med henblik på en nærmere præcisering af aftaler om samarbejde, både med hensyn til indhold og udfærdigelse af skabeloner til brug for den skriftlige kommunikation og undervisning i brugen af den elektroniske kommunikationsplatform. Dette omfatter også, at der inden projektstart afholdes et fælles arrangement for de involverede fagfolk, hvor der vil blive orienteret om projektet, og de tilstedeværende vil få mulighed for at indgå i tværsektorielle drøftelser af den konkrete varetagelse af de nye opgavefordelinger i hjerterehabiliteringsforløb. Evalueringen foretages af Dansk Sundhedsinstitut (DSI) på basis af: Diverse skriftligt materiale. Spørgeskemaer udleveret til patienter ved afsluttet rehabilitering (med henblik på patienternes tilkendegivelse af deres tilfredshed med de enkelte delelementer i rehabiliteringsforløbet samt deres vurdering af det sammenhængende forløb). Interview med patienter, medarbejdere på sygehuset, Nyborg og Faaborg-Midtfyn Kommuner samt repræsentanter for almen praksis, Region Syddanmark og de ikke offentlige organisationer, der indgår i partnerskabet. Registreringer og dokumentation af forbrug (antal projektdeltagere, fremmøde- og gennemførelsesgrad mm.) og effekter (f.eks. antal rygestop, antal patienter, som har forbedret det fysiske funktionsniveau) for alle involverede parter. Kommunal/regional omkostningsopgørelse. Evalueringen af modelprojektet foretages halvandet år efter projektopstart. Der fokuserer på muligheden for at bruge projektaftalen eller dele heraf som skabelon for et fremtidigt samarbejde og for andre kroniske patientgrupper. Den formidles som en intern evalueringsrapport til partnerskabet, der kan vælge at offentliggøre den på regionens hjemmeside. Det er en væsentlig pointe, at evalueringen gennemføres uvildigt, der vil være høringsret for øvrige parter, som også har fri og uindskrænket brugsret til evalueringsresultater. 7

Tidsplan Projektet forventes at løbe over 2 år med opstart 1. marts 2008 og afsluttende konference primo 2010, se nedenstående tidsplan. Tidsplan - med angivelse af milepæle. 2007 2008 2009 2010 Indhold Sep.-dec. Jan.-feb. Mar. Okt.-Dec. Dec. Okt.-Dec. Jan. Projektforberedelse X X Projektstart X Evaluering X Afsluttende konference X Projektorganisation Der nedsættes en projektgruppe, der skal sikre den praktiske styring og koordinering af projektet. Projektgruppen vil bestå af: - Projektkoordinatoren for projektet - Overlæge Claus Tveskov, Sygehus Fyn - En hjertesygeplejerske fra Sygehus Fyn - Ledende terapeut Elsebeth Elsted, Faaborg-Midtfyn Kommune - Forløbskoordinator Tove Sommer, Faaborg-Midtfyn Kommune - Trænende terapeut Michael Aagesen, Nyborg Kommune - Praktiserende læge og praksiskonsulent Carsten Ottesen Henriksen, Faaborg-Midtfyn Kommune - Sundhedschef Ingrid Willaing, Hjerteforeningen - Hjertesygeplejerske Kirsten Magaard, Hjerteforeningens Rådgivningscenter i Odense - Akademisk medarbejder Lene Eide Joensen, Hjerteforeningen - Lægemiddelkonsulent Bente Overgaard Larsen, Praksisafdelingen, Region Syddanmark - Konsulent Anne Bach Stisen, Afdelingen for Kommunesamarbejde, Region Syddanmark Projektkoordinatoren skal medvirke til at koordinere projektet, herunder at koordinere projektgruppens arbejde, at facilitere samarbejdet mellem projektets parter, sekretariatsbetjene projektgruppen, sikre projektets implementering, sikre information om projektforløb til de involverede parter samt sikre samarbejde og dataindsamling til DSI (f.eks. etablering af interviewaftaler og indhentning af data til opgørelse af kommunale og regionale omkostninger). Projektkoordinatoren refererer til chefkonsulenten på forebyggelsesområdet, Afdelingen for Kommunesamarbejde i Region Syddanmark, som har det overordnede ansvar som projektleder. I tilknytning til projektet nedsættes herudover en styregruppe bestående af: - Overlæge Claus Tveskov, Sygehus Fyn - Sundhedschef Steen Dokkedahl, Faaborg-Midtfyn Kommune - Praktiserende læge og praksiskonsulent Carsten Ottesen Henriksen, Faaborg-Midtfyn Kommune - Børne- og sundhedschef Annette Blynél, Nyborg Kommune - Sundhedschef Ingrid Willaing, Hjerteforeningen - Chefkonsulent Anne Smetana, Afdelingen for Kommunesamarbejde, Region Syddanmark 8

- Direktør, professor Jes Søgaard, Dansk Sundhedsinstitut - Centerleder Linda Lundgaard Andersen, Center for Socialt Entreprenørskab, RUC Projektledelsen og formandskabet for styregruppen placeres hos Afdelingen for Kommunesamarbejde, Region Syddanmark og gruppen sekretariatsbetjenes af projektkoordinatoren i projektet. Styregruppen skal sikre at projektet følger projektbeskrivelse med hensyn til indhold og arbejdsdeling i samarbejdet om hjerterehabilitering, samt at projektet skrider frem i henhold til den ovenfor beskrevne tidsplan. Herudover skal den forholde sig til og afklare principielle spørgsmål vedrørende gennemførsel af projektet og forholde sig kritisk kommenterende til evalueringen. Det forventes, at der i løbet af hele projektperioden afholdes i alt fire styregruppemøder. Møderne fordeles med ét møde i henholdsvis foråret 2008, efteråret 2008, foråret 2009 og efteråret 2009. 9

Bilag 3 Budget Projektnavn: Gode rammer for hjerterehabilitering - et partnerskabsprojekt Ansvarlig kontaktperson: Sten Dokkedahl, Faaborg-Midtfyn Kommune Økonomiansvarlig kontaktpersoner: Sten Dokkedahl, Faaborg-Midtfyn Kommune Dato: 18. december 2007 Forslag til udbetalingsfrekvens: Halvårligt Kr. pr. år 2008 2009 I alt Note Proces- og projektgennemførelsesmidler Løn Projektkoordinator 475.000 475.000 950.000 1 Forløbskoordinator 215.000 210.000 425.000 2 Fysioterapeut 215.000 210.000 425.000 3 AC fuldmægtig 50.000 50.000 100.000 4 Kardiolog 25.000 25.000 50.000 5 Praksiskonsulent 40.000 40.000 80.000 6 Rehabiliteringspersonale 50.000 50.000 100.000 7 Administration Styregruppe 45.000 30.000 75.000 8 Afklaringsproces med fagpersoner 50.000 50.000 9 Kurser Fyraftensmøder 30.000 15.000 45.000 10 Honorering for tabt arbejdsfortjeneste 60.000 40.000 100.000 11 Kompetenceudvikling 50.000 50.000 12 Elektronisk kommunikation 80.000 20.000 100.000 13 Samarbejde med Hjerteforeningen Rehabiliteringsaktiviteter 100.000 100.000 200.000 14 Materialer og diverse 45.000 45.000 90.000 15 Evalueringsmidler Evaluering 16 Spørgeskemaer 145.000 145.000 Patientinterview 83.780 83.780 Professionsinterview 161.600 161.600 Økonomisk opgørelse 105.600 105.600 Udarbejdelse af rapport 176.880 176.880 Projektledelse 26.400 26.400 Transport 10.740 10.740 = Bruttoudgifter 1.530.000 2.020.000 3.550.000 - Evt. tilskud fra andre tilskudsgivere 0 - Eventuelle indtægter i projektet 0 = Nettoudgifter 1.530.000 2.020.000 3.550.000 - Medfinansiering Region Syddanmark 120.000 120.000 240.000 17 Faaborg-Midtfyn Kommune 55.000 50.000 105.000 18 Hjerteforeningen 45.000 45.000 90.000 19 = Ansøgningssum 1.310.000 1.805.000 3.115.000 10

Bilag 3.1 Noter til Bilag 3, Budget Noter: Proces- og projektgennemførelsesmidler: Løn 1. AC projektkoordinator/rehabiliteringssygeplejerske i Region Syddanmark, fuldtidsstilling 2. Kommunal forløbskoordinator, halvtidsstilling 3. Kommunal fysioterapeut, aktivitetsudvidelse på træningsområdet ud over nuværende serviceniveau, halvtidsstilling 4. AC fuldmægtig Anne Bach Stisen, som understøtter projektkoordinatoren, sekretariat for styregruppen (15 % af stilling). Finansieres af Region Syddanmark se note 17) 5. Aflønning for kardiologs mødedeltagelse (Finansieres af Region Syddanmark se note 17) 6. Aflønning af praksiskonsulent svarende til 100 timer (Finansieres af Region Syddanmark se note 17) 7. Personaletimer til understøttelse af hjerteplanernes rehabiliteringsformål (psykosocialt, kostomlægning, rygestop, medicinsk) (Finansieres af Faaborg-Midtfyn Kommune se note 18) Administration 8. To styregruppeseminarer plus et afsluttende evalueringsseminar for styregruppen (35.000 i 2008 og 25.000 i 2009) samt fire styregruppemøder (Region Syddanmark finansierer 5.000 hvert år og Faaborg-Midtfyn Kommune finansierer 5.000 kr. i 2008 se note 17+18) 9. Afklaringsproces for ca. 50 fagpersoner, der deltager i projektet Kurser 10. Tre fyraftensmøder for almen praksis 11. Tabt arbejdsfortjeneste i forbindelse med almen praksis mødedeltagelse i projektet 12. Kompetenceudvikling af kommunal forløbskoordinator 13. Indarbejdelse og undervisning i en fælles kommunikationsplatform Samarbejde med Hjerteforeningen 14. Hjerterehabiliteringsaktiviteter i Hjerteforeningen 15. Materialer og diverse (Finansieres af Hjerteforeningen se note 19) Evalueringsmidler: Evaluering 16. Evaluering jf. bilag 4, Beskrivelse af evaluering Nettoudgifter: i alt kr. 3.550.000 Medfinansiering 17. Region Syddanmark finansierer ud over de ansøgte midler: a. Styregruppemøder i alt 4 møder (10.000) b. Konsulent Anne Bach Stisen, som understøtter projektkoordinatoren, sekretariat for styregruppen (15 % af stilling = 100.000) c. Aflønning for kardiologs mødedeltagelse (50.000) d. Aflønning af praksiskonsulent svarende til 100 timer (80.000) I alt svarende til 240.000 kr. 18. Faaborg-Midtfyn Kommune finansierer ud over de ansøgte midler: a. Personaletimer til understøttelse af hjerteplanernes rehabiliteringsformål (psykosocialt, kost-omlægning, rygestop, medicinsk) (100.000) 11

b. Styregruppemøder (5.000) I alt svarende til 105.000 kr. 19. Hjerteforeningen finansierer ud over de ansøgte midler: a. Udgifter til deltagelse i styregruppe og andre projektmøder med sygehus, kommune og almen praksis b. Materiale til brug for projektet (informationer, bøger m.m.) i alle regier c. Samarbejde om patientundervisning efter Stanford-modellen for kronisk syge på tværs af diagnosegrupper d. Deltagelse i planlægning af seminarer og konferencer I alt svarende til 90.000 kr. Samlet medfinansiering: 435.000 kr. Samlet ansøgning til Forebyggelsesfonden beløber sig til kr.: 3.115.000 12

Bilag 4 Beskrivelse af evaluering Evaluering af projektet Gode rammer for hjerterehabilitering Evalueringen af modelprojektet tilrettelægges med henblik på at: a) vurdere effekten af at implementere eksisterende retningslinjer for hjerterehabilitering i det nye partnerskab mellem offentlige og ikke offentlige organisationer b) belyse fordele og ulemper ved at basere arbejdet med hjerterehabilitering på hhv. hjerteplaner, en kommunal forløbskoordinator, hjertegrupper, målrettet inddragelse af Hjerteforeningen som ressource og en fælles kommunikationsplatform Ad a. For at vurdere effekten af at implementere eksisterende retningslinjer foretages 1) en før- og eftermåling for de deltagende patienter mht. udvalgte medicinske data, test af fysisk formåen, rygning, angst og depression 4, 2) en beregning af de kommunale/regionale omkostninger ved hjerterehabilitering, 3) en vurdering af (forskellige) patientgruppers tilfredshed med hjerterehabiliteringsprogrammet og 4) patienternes oplevelse og vurdering af sammenhængende og koordinerede forløb. Evalueringen baseres på registreringer, interview med udvalgte patienter, oplysninger fra sygehus, kommune og almen praksis samt et spørgeskema, der udleveres til samtlige patienter ved afsluttet rehabilitering. Ad b. For at belyse fordele og ulemper ved at basere samarbejdet om hjerterehabilitering på hjerteplaner, en kommunal forløbskoordinator, hjertegrupper, partnerskab med ikke offentlige organisationer og en fælles kommunikationsplatform, foretages en analyse af 1) de involverede parters oplevelse af de enkelte delelementer af hjerteplanen, 2) omkostningerne, der er forbundet ved deres drift, og 3) deres anvendelse og resultater. Analysen baseres på spørgeskema til patienter, interview med patienter (3 fokusgruppeinterview), medarbejdere i sygehus (2 interview) og Nyborg og Faaborg-Midtfyn Kommuner (2x2 interview) samt repræsentanter for almen praksis (1 interview) Region Syddanmark (1 interview) og de ikke offentlige organisationer, der indgår i partnerskab (1 interview). Hertil registreres antallet af deltagere, antallet af udarbejdede hjerteplaner og deltagelses- og gennemførelsesgraden, og der foretages en opgørelse over kommunens udgifter til de enkelte elementer. Evalueringen gennemføres af Dansk Sundhedsinstitut ved projektlederne Pia Kürstein Kjellberg, ph.d. cand.scient.adm. og Susanne Reindahl Rasmussen, ph.d., MPH, ergoterapeut. Den formidles som intern evalueringsrapport til partnerskabet, der kan vælge at offentliggøre den på regionens hjemmeside. 4 Forud for evalueringens gennemførelse er det vigtigt at være opmærksom på, at der i løbet af en projektperiode på 1½ år ikke vil være tilstrækkelig styrke til at finde signifikante forskelle mellem eksempelvis de patienter der deltager i et fuldt hjerterehabiliteringsprogram og de, der falder fra undervejs i projektforløbet. 13

Bilag 5 Liste over samarbejdspartnere Faaborg-Midtfyn Kommune (HOVEDANSØGER) Forebyggelse og Sundhed Sundhedschef Sten Dokkedahl Graabjergvej 3A 5856 Ryslinge Tlf.: 7253 6001 E-mail: std@faaborgmidtfyn.dk Nyborg Kommune Børne- og sundhedsafdelingen Børne- og sundhedschef Annette Blynél Stationsvej 15 5853 Ørbæk Tlf.: 6333 7138 E-mail: abl@nyborg.dk Region Syddanmark Sygehus Fyn, Svendborg Medicinsk afdeling M Overlæge, ph.d. Claus Tveskov Valdemarsgade 53 5700 Svendborg Tlf.: 6320 2215 E-mail: claus.tveskov@shf.regionsyddanmark.dk Almen praksis i Faaborg-Midtfyn Kommune Praktiserende læge og praksiskonsulent Carsten Ottesen Henriksen Lægerne Brobyværk Søndergade 10 5672 Broby Tlf.: 6263 1010 E-mail: coh@dadlnet.dk Region Syddanmark Afdelingen for Kommunesamarbejde Chefkonsulent Anne Smetana Damhaven 12 7100 Vejle Tlf.: 7663 1203 E-mail: anne.smetana@regionsyddanmark.dk 14

Hjerteforeningen Sundhedschef Ingrid Willaing Hauser Plads 10 1127 København K Tlf.: 3366 9903 E-mail: iwillaing@hjerteforeningen.dk Dansk Sundhedsinstitut Direktør Jes Søgaard Dampfærgevej 27-29 2100 København Ø Tlf.: 3529 8443 E-mail: jes@dsi.dk 15

Bilag 7.1 Beskrivelse af arbejdsdelingen mellem projektets parter Arbejdsdelingen mellem organisationerne i partnerskabet baseres på eksisterende danske retningslinjer og implementeringen af de fem kerneelementer i projektet. En skitse til den mere konkrete arbejdsdeling, der påtænkes gennemført i modelprojektet, er givet i Tabel 1. Tabel 1. Arbejdsdeling vedr. hjerterehabilitering for patienter fra Faaborg-Midtfyn og Nyborg Kommune. Delelementer i hjerterehabilitering Individuel tilrettelæggelse af forløbet Patientinformation og undervisning Fase 1 indlagt på sygehus Sygehuset vurderer behovet for rehabilitering og udarbejder i samarbejde med patienten en personlig hjerteplan. Sygehuset afholder en motiverende samtale v. sygeplejerske. Fase 2 A de første seks uger Hjerteplanen revurderes i samråd mellem fysioterapeut og læge, baseret på de test der foretages ved den specialiserede genoptræning samt resultater fra den ambulante kontrol. Fase 2 B - de næste 6-8 uger Hjerteplanen revurderes af forløbskoordinatoren, bl.a. baseret på de test der foretages efter den generelle genoptræning, og med særligt henblik på udslusning til Hjerteforeningen / almen praksis. Sygehuset og/eller kommunen /Hjerteforeningen tilbyder patientinformation og undervisning individuelt og/eller i grupper. Fase 3 udslusning og vedligeholdelse Hjerteforeningen tilbyder patientinformation og undervisning i grupper Fysisk træning Støtte til rygestop Støtte til kostomlægning Sygehuset afholder en motiverende samtale v. fysioterapeut. Sygehuset giver tilbud om støtte til rygestop (nikotinsubstitution). Sygehuset afholder en motiverende samtale v. sygeplejerske. Sygehuset afholder en motiverende samtale v. diætist. Hjerteforeningen etablerer en lokal hjertegruppe. Sygehuset tilbyder specialiseret Kommunen tilbyder genoptræning i generel genoptræning i 6 uger ved fysioterapeut, 6 uger ved fysiotera- indledt og afsluttet peut, indledt og afsluttet med test. med test. Kommunen eller Hjerteforeningen tilbyder patienten støtte til rygestop individuelt og/eller i grupper. Hjerteforeningen tilbyder støtte til og praktisk erfaring med kostomlægning v. diætist. Hjerteforeningen tilbyder relevante aktiviteter vedrørende fysisk aktivitet. Kommunen har generelle tilbud om rygestop. Den alment praktiserende læge tilbyder aftalte forebyggelseskonsultationer og kan henvise til rygestop. Den alment praktiserende læge tilbyder aftalte forebyggelseskonsultationer og kan henvise til diætist. Psykosocial støtte Optimeret medicinsk behandling Risikofaktorkontrol, klinisk opfølgning Sygehuset giver patient og pårørende tilbud om samtale med læge, sygeplejerske, socialrådgiver, andre; og der foretages om nødvendigt en depressionstest v. læge. Sygehuset udarbejder en medicinsk behandlingsplan. Sygehuset udsender udskrivningsbreve og Sygehuset giver patient og pårørende tilbud om samtale med læge, sygeplejerske, socialrådgiver, andre; og der foretages om nødvendigt en depressionstest v. læge. Ambulant klinisk kontrol i sygehuset v. læge efter 1 måned. Sygehuset udsender korte resumeer samt Kommunen giver patient og pårørende tilbud om samtale med en socialrådgiver. Ambulant kontrol i sygehuset v. sygeplejerske efter 3 mdr. Forløbskoordinatoren udsender til den alment Hjerteforeningen tilbyder information og undervisning i kostomlægning. Hjerteforeningen tilbyder patienter og pårørende deltagelse i netværksgrupper med henblik på psykosocial støtte. Den alment praktiserende læge følger op og kan evt. foretage en depressionstest Den alment praktiserende læge følger op på og revurderer om nødvendigt den medicinske behandlingsplan og foretager relevante fortløbende kontroller. Den alment praktiserende læge følger sin sædvanlige 16

og vedligeholdelse hjerteplaner til den praktiserende læge og forløbskoordinatoren på den elektroniske kommunikationsplatform. Patienten modtager hjerteplanen i fysisk form. (opdaterede) hjerteplaner til den praktiserende læge og forløbskoordinatoren på den elektroniske kommunikationsplatform. Patienten modtager en opdateret hjerteplan i fysisk form. praktiserende læge korte statusopgørelser og beskrivelse af indgåede aftaler om udslusning ved brug af den elektroniske kommunikationsplatform. praksis mht. aftale med patienten om kontroller. Evt. gennemføres aftalt forebygggelseskonsultation og supplerende specifik forebyggelsesindsats. 17

Bilag 7.2 Evidens for effekt af hjerterehabilitering I nedenstående bilagsfigurer fremgår evidensen for hjerterehabilitering, sådan som den vurderes af henholdsvis Sundhedsstyrelsens publikation fra 2004 Vejledning om hjerterehabilitering på sygehuse og MTV-rapporten Hjerterehabilitering en medicinsk Teknologivurdering Bilagsfigur 7.2a: Evidens for effekt af hjerterehabilitering. Ifølge Sundhedsstyrelsens vejledning fremgår det: Sygelighed og hjertedødelighed Der er evidens for at: Hjerterehabilitering medfører en reduktion i kardiovaskulær mortalitet og forebygger nye sygdomsepisoder. Undervisning af hjertepatienter om deres sygdom og muligheder for at påvirke sygdomsforløbet, medfører signifikant reduktion i total- og kardiovaskulær mortalitet. Rehabiliteringsprogrammer baseret på fysisk træning fører til reduktion i såvel den totale som den kardiovaskulære mortalitet. Effekten af psykosocial intervention med henblik på at reducere kardiovaskulær mortalitet er ikke entydigt dokumenteret. Økonomi I internationale undersøgelser findes et samlet program for hjerterehabilitering at være omkostningseffektivt, idet det medfører et nedsat behov for fremtidige sygehusbehandlinger, herunder invasive indgreb. Kilde: Vejledning om hjerterehabilitering på sygehuse, Sundhedsstyrelsen, 2004. Bilagsfigur 7.2b: Evidens for effekt af hjerterehabilitering. Totaldødelighed og hjertedødelighed Hvis effekten vurderes på basis af i alt 49 forsøg reducerer hjerterehabilitering totaldødeligheden med 19 % og hjertedødeligheden med 26 %. Forsøgene omfatter dog primært mænd under 65 år, som har haft blodprop i hjertet, hvorfor det endnu er usikkert, om hjerterehabilitering har effekt på en bredere målgruppe. Endvidere stiller MTV-rapportens forfattere spørgsmålstegn ved forsøgenes kvalitet i forhold til randomisering, blinding og opfølgningsrater, hvorfor de anfører, at der er stor risiko for, at effekten af hjerterehabilitering overvurderes. Hvis alene de tre forsøg med højest videnskabelig kvalitet henholdsvis på de 17 studier, som har en adækvat randomisering, inddrages, er der på nuværende tidspunkt ikke dokumentation for, at hjerterehabilitering har statistisk signifikant effekt på totaldødelighed og hjertedødelighed. Sygelighed, genindlæggelser og sengedage Der findes ikke evidens for, at hjerterehabilitering har effekt på andelen af patienter, der får blodprop i hjertet eller får foretaget invasive indgreb. Det tyder på, at hjerterehabilitering forbedrer patienternes risikofaktorer signifikant i forhold til blodtryk, kolesterolværdier og rygning. 18

Forfatterne til MTV-rapporten har identificeret fire randomiserede studier, som beskæftiger sig med effekten af hjerterehabilitering i forhold til genindlæggelser (dog ikke som primære effektmål). Undersøgelserne peger på, at hjerterehabilitering kan reducere antallet af genindlæggelser og sengedage signifikant. Livskvalitet Der er aktuelt ikke evidens for, at hjerterehabilitering har større effekt på livskvaliteten end sædvanlig efterbehandling. Der er dog undersøgelser, som peger på, at hjerterehabilitering kan have positiv betydning i forhold til visse dimensioner af patienternes livskvalitet. Økonomi De direkte hospitalsomkostninger for et rehabiliteringsforløb beløber sig til 2.300-8.120 kr., hvis de estimerede omkostninger i de internationale studier ekstrapoleres til danske forhold. Undersøgelserne viser, at der, både for det samlede sundhedsvæsen og samfundsmæssigt, er færre omkostninger forbundet med hjerterehabilitering end ved sædvanlig efterbehandling, når udgifterne opgøres samlet. Besparelsernes størrelsesorden varierer dog meget. Øvrige forhold Herudover fremgår det, at der fortsat er begrænset viden om den optimale sammensætning og varighed af hjerterehabilitering. Kilde: Hjerterehabilitering en medicinsk Teknologivurdering, Sundhedsstyrelsen, Bispebjerg Hospital og Statens Institut for Folkesundhed, 2006. 19

Referenceliste 1. UD1: Indlæggelser på sygehus efter diagnose (99 gruppering), akut/ikke-akut, område (amt), alder og køn. Statistikbanken http://www.statistikbanken.dk/statbank5a/default.asp?w=1024; 2005. 2. PA1: Sygehuspatienter efter område, dominerende diagnose (99 gruppering), alder og køn. Statistikbanken http://www.statistikbanken.dk/statbank5a/default.asp?w=1024; 2005. 3. Hjerterehabilitering på danske sygehuse. København: Sekretariat for Netværk af forebyggende sygehuse i Danmark, Hjerteforeningen og Dansk Cardiologisk Selskab; 2004. 4. Rehabilitation after cardiovascular diseases, with special emphasis on developing countries. Technical Report Series no. 831. World Health Organization Expert Committee; 1993. 5. Hjerterehabilitering på danske sygehuse. København: Sekretariat for Netværk af forebyggende sygehuse i Danmark, Hjerteforeningen og Dansk Cardiologisk Selskab; 2004. 6. Vejledning om hjerterehabilitering på sygehuse. København: Sundhedsstyrelsen; 2004. 7. Hjerterehabilitering efter strukturreformen. Rehabilitering og sammenhængende patientforløb for kronisk syge. Inspiration til kommuner, regioner, almen praksis, sygehuse m.fl. København: Hjerteforeningen, Netværk af forebyggende sygehuse, Dansk Cardiologisk Selskab, Danske Regioner, Kommunernes Landsforening, Dansk Selskab for Almen Medicin, Kræftens Bekæmpelse; 2007. 8. Haller G. Her bliver patienterne behandlet forskelligt. Århus Universitet Hospitals forskning og Klinik 2004; nr. 1 april(4) 9. Zwisler AD, Nissen NK, Madsen M, DANREHAB-gruppen. Hjerterehabilitering - en medicinsk teknologivurdering. Evidens fra litteraturen og DANREHAB-forsøget. Medicinsk Teknologivurdering - puljeprojekter 2006; 6(10). København: Sundhedsstyrelsen, Bispebjerg Hospital og Statens Institut for Folkesundhed; 2006. 20