Smertehåndtering. Bachelorprojekt Juni 2015

Smertehåndtering Hvilke problemstillinger oplever fysioterapeuter i forhold til håndtering af smertepatienter, og hvilke specifikke redskaber og didaktiske tilgange gør de brug af? Bachelorprojekt Juni 2015 Et kvalitativ studie baseret på fem semistrukturerede forskningsinterview University College Syddanmark Fysioterapeutuddannelsen i Esbjerg Hold 12b, 7. Semester. Anslag: 81.640 Dette projekt er udarbejdet af studerende ved Fysioterapeutuddannelsen i Esbjerg som led i et uddannelsesforløb. Den foreligger urettet og ukommenteret fra uddannelsens side og er således udtryk for den/de studerendes egne synspunkter. Dette projekt - eller dele heraf må kun offentliggøres med forfatternes tilladelse jf. Bekendtgørelse af lov om ophavsret nr. 763 af 30.06.2006. Udarbejdet af: Anne Krogh Kristensen Lærke Hvidberg Abrahamsen Laura Brandt Jensen Vejleder: 1 Esther Skovhus Jensen

Abstract - Smertehåndtering Udarbejdet af: Anne Krogh Christensen, Lærke Hvidberg Abrahamsen & Laura Brandt Jensen Baggrund: Smerter er den faktor, der oftest får patienter til at rette henvendelse til sundhedsvæsenet. For største delen er symptomerne forbigående eller varierende og uden indflydelse på deres aktivitetsniveau. For andre er der tale om en vedvarende kronisk tilstand. På trods af evidensbaseret viden om smerter, kan det i et behandlingsforløb være svært at inddrage og omsætte denne viden i praksis, hvilket kan resultere i, at der opstår problemstillinger for praktiserende fysioterapeuter. Formål: Formålet med projektet er at undersøge hvordan forskellige fysioterapeuter håndterer behandlingen af smertepatienter og hvilke problemstillinger de oplever i den daglige behandling. Materiale og metode: Et kvalitativt forskningsprojekt, med udgangspunkt i fem semistrukturerede forskningsinterviews. Informanterne er fem fysioterapeuter som håndterer smertepatienter i deres daglige praksis. Der er anvendt Malteruds systematisk tekstkondensering i analysen af det indhentede materiale. Ydermere underbygges det udarbejdede materiale med litteratur samt videnskabelige artikler. Konklusion: Det konkluderes at fysioterapeuterne i deres behandling overordnet set har samme tilgang til smertepatienterne. De anvendte redskaber varierer fra terapeut til terapeut, alt efter hvilke erfaringer og efteruddannelse de har. Der ses at erfaring spiller en væsentlig rolle i fysioterapeuternes håndtering af smertepatienter, jo mere erfaring de har jo mere optimal er behandlingen. Fysioterapeuterne anvender forskellige copingstrategier, for at få smertepatienterne til bedre at håndtere deres smerter i hverdagen. Perspektivering: Projektet er udarbejdet med data fra fem forskellige informanter, derfor kan resultaterne ikke overføres til alle fysioterapeuter i Danmark. Projektet giver dog et indblik i hvordan forskellige fysioterapeuter, med forskellige erfaringer og uddannelser, oplever problematikker i forbindelse med behandling af smertepatienter. Nøgleord: Smerter, smertehåndtering, kvalitativt studie, bio-psyko-social, coping strategier, klinisk ræsonnering, erfaring 2

Abstract Pain management Authors: Anne Krogh Christensen, Lærke Hvidberg Abrahamsen & Laura Brandt Jensen Background: Pain is the factor that most often causes patients to contact the health service. For the most part, the symptoms are transient or varying and without impact on their activity. For others it is an ongoing chronic condition. Despite evidence-based knowledge about pain, it can be difficult to integrate this knowledge into practice, which can result in the emergence of problems for physical therapists. Purpose: The aim of this project is to investigate how different physical therapists treat the patients with pain and the issues they experience in their daily treatment. Method: A qualitative study, based on five semi-structured interviews. The informants are five physical therapists who treat patients with pain in their daily practice. Malterud s systematic text condensation was used for the analysis in this study. Furthermore literature and scientific articles support the material. Conclusion: It is concluded that physical therapists in general have the same approach to patients with pain in their treatment. The tools used varies from therapist to therapist, depending on the experience and training they got. It is shown that experience form a significant part in physical therapists way of managing patients with pain, the more experience they have, the better the treatment will be. The physical therapists are using different coping strategies, to help the patients manage their pain better in everyday life. Perspective: The project has been developed with data from five different informants. Therefore the results cannot be transferred to every physical therapist in Denmark. However the project does provide insight in how different physical therapists, with different experience and education, attend problems in the treatment of patients with pain. Key words: Pain, pain management, qualitative study, bio-psycho-social, coping strategies, clinical reasoning, experience 3

Indholdsfortegnelse Abstract - Smertehåndtering... 2 Abstract Pain management... 3 1.0 Baggrund og formål... 6 1.1 Problembaggrund - fælles... 6 1.2 Formål - fælles... 7 1.3 Problemformulering - fælles... 7 1.4 Begrebsafgrænsning - fælles... 7 2.0 Materiale og metode... 8 2.1 Litteratursøgning - Lærke... 8 2.2 Forforståelse- fælles... 9 2.3 Design - Anne... 9 2.4 Det videnskabsteoretiske udgangspunkt - Anne... 10 2.4.1 Hermeneutikken... 10 2.4.2 Fænomenologien... 11 2.5 Udvælgelse af informanter - Anne... 11 2.6 Inklusionskriterier - fælles... 12 2.7 Eksklusionskriterier - fælles... 12 2.8 Præsentation af informanter - Laura... 12 2.9 Interviewguide - Anne... 13 2.10 Pilotinterview - Laura... 14 2.11 Interviewsituation - Lærke... 14 2.12 Transskribering - Laura... 15 2.13 Etiske overvejelser - Lærke... 16 2.13.1 Informeret samtykke... 16 2.13.2 Tavshedspligt... 16 2.13.3 Forskerens rolle... 16 2.14 Databearbejdning - Laura... 16 2.14.1 Fase 1 - Helhedsindtrykket... 17 2.14.2 Fase 2 Meningbærende enheder... 18 2.14.3 Fase 3 Kondensering... 18 2.14.4 Fase 4 Sammenfatning... 19 3.0 Teori... 20 3.1 Smertepatienter - Anne... 20 3.1.1 Den akutte smertepatient... 20 3.1.2 Den kroniske smertepatient... 20 3.2 Bio- psyko- social tilgang - Laura... 21 3.3 Neuromatrix - Anne... 22 3.4 Smerteadfærd - Lærke... 23 3.5 Coping strategi - Lærke... 24 3.6 Patientundervisning - Lærke... 25 3.7 Erfaring - Laura... 25 3.8 Smertens onde cirkler - Lærke... 26 3.9 Klinisk ræsonnering - Anne... 28 3.10 Motivation - Laura... 29 4.0 Resultater... 30 4.1 Præsentation af litteratur - Lærke... 30 4.2 Analyse af litteratur - Anne... 31 4

4.3 Analyse af kvalitative interviews... 31 4.3.1 Fysioterapeuter - Laura... 32 4.3.2 Patienter - Laura... 33 4.1.3 Håndteringsredskaber - Lærke... 35 4.1.4 Håndtering - Anne... 37 4.2 Sammenfatning af resultater... 38 5.0 Resultat diskussion... 39 5.1 Fysioterapeuten - Laura... 39 5.2 Patienten - Laura... 40 5.3 Håndteringsredskaber - Lærke... 41 5.4 Håndtering - Anne... 43 5.5 Sammenfatning af resultatdiskussion - fælles... 44 6.0 Metode diskussion... 46 6.1 Design - Anne... 46 6.2 Udvælgelse af informanter - Anne... 46 6.3 Interview - Laura... 47 6.4 Databearbejdning - Laura... 48 6.5 Litteratursøgning - Lærke... 48 6.6 Validitet... 49 6.6.1 Ekstern validitet - Lærke... 49 6.6.2 Intern validitet - Anne... 49 7.0 Konklusion - fælles... 51 8.0 Perspektivering - fælles... 52 9.0 Referenceliste - fælles... 53 10.0 Bilagsfortegnelse - fælles... 55 5

1.0 Baggrund og formål Det følgende afsnit omhandler baggrunden for problemformuleringen, hvor epidemiologien og prævalensen for smerter uddybes. 1.1 Problembaggrund Smerter er den faktor, der oftest får patienter til at rette henvendelse til sundhedsvæsenet. Smerter rapporteres hyppigt i befolkningen og betragtes som en naturlig del af livet, i det stort set hele befolkningen oplever smerte på et eller flere tidspunkter i livet. (1) I Danmark lider hver fjerde person på arbejdsmarkedet af smerter. (2) For største delen er symptomerne forbigående eller varierende og uden eller alene med begrænset indflydelse på deres aktivitetsniveau. For andre er der tale om en vedvarende kronisk tilstand, som styrer og begrænser al aktivitet, og deltagelse i familie-, fritids- og arbejdsliv. (1) Prævalensen af muskuloskeletale smerter er meget forskellige. 2 % eller derunder oplever smerter grundet fibromyalgi, reumatoid artrit og/eller epicondylitis. Prævalensen af smerter i lumbalcolumna er noget større og udgør 30-40 %. Prævalensen af nakkesmerter udgør 15-20 %. Derudover udgør knæsmerter 10-15 %. Disse muskuloskeletale smerter er de hyppigst forekommende i Danmark. (3) Hyppigheden af de muskuloskeletale smerter varierer meget med alder og køn. Knæsmerter er for eksempel meget udbredt ved ældre mennesker. Nakke-, skulder-, knæ-, og rygsmerter er ca. halvanden gang hyppigere ved kvinder end mænd, og fibromyalgi er fire gange hyppigere ved kvinder end mænd. Udover alder og køn er der også en række risikofaktorer, der spiller en rolle ved smerter. Disse risikofaktorer er hyppigst: Degenerative sygdomme, overbelastning og forkert brug af led og muskler, psykologiske komponenter samt genetiske faktorer. (3) På trods af den evidensbaserede viden om smerter man opnår gennem fysioterapeutuddannelsen, kan det i et behandlingsforløb dog være svært at inddrage og omsætte denne viden i praksis. I de seneste år er der sket mange ændringer på smerteområdet, og der er rettet stor fokus på smerter, hvilket var tydeligt på dette års fysioterapeutiske fagkongres. Af denne grund er det derfor frustrerende, at problemstillinger opstår i forbindelse med implementeringen af den teoretiske viden samt med håndtering af smertepatienter. Dette giver anledning til at undersøge om fysioterapeuter i prak- 6

sis inddrager specifikke strategier i deres behandlingsforløb med smertepatienter, og om disse strategier har nogen betydelig effekt. 1.2 Formål Formålet med projektet er at undersøge, hvordan forskellige fysioterapeuter håndterer behandlingen af smertepatienter, og hvilke problemstillinger de oplever i den daglige behandling. 1.3 Problemformulering Hvilke problemstillinger oplever fysioterapeuter i forhold til håndtering af smertepatienter, og hvilke specifikke redskaber og didaktiske tilgange gør de brug af? 1.4 Begrebsafgrænsning Smertepatienter Nominel: Smerte: En ubehagelig sensorisk og emotionel oplevelse forbundet med aktuel eller mulig vævsskade eller beskrevet, som om en sådan forelå (1) Patient: En person som modtager behandling på et hospital el. hos en læge. (4) Operationel: Personer med korte eller længerevarende muskuloskeletale smerter Problemstillinger Nominel: En række af sammenhængende problemer set som en helhed. (4) Operationel: Situationer der komplicerer fysioterapeuternes behandling. Specifikke redskaber: Nominel: Middel til at opnå et bestemt resultat (5) Operationel: Copingstrategier, bio-psyko-social tilgang, manuelle teknikker, didaktiske tilgange og patientundervisning. 7

2.0 Materiale og metode 2.1 Litteratursøgning I dette projekt bliver resultaterne understøttet med forskningsbaseret viden, dette gøres for at bedre projektets interne validitet. (6) Til en start ved litteratursøgningen er der søgt bredt på forskellige databaser i forhold til at indhente viden omkring baggrunden for problemstillingen. Herefter er der udarbejdet en endelig problemformulering, hvilket medfører konkrete nøgleord der kan søges ud fra. Der anvendes PubMed til søgning af national og international forskningsbaseret litteratur da forskerne har bedst erfaring med denne søgedatabase. Det vurderes at PubMed har den mest relevante viden for projektet, da denne søgedatabase indeholder litteratur fra forskellige faggrupper som kan belyse projektets problemstilling fra forskellige vinkler. (6) I forbindelse med udvælgelse af artikler er det et krav at søgeresultat må give maksimalt 50 hits på PubMed. Artiklerne vælges først og fremmest på baggrund af deres titel og abstract, dernæst bliver de mere dybdegående vurderet ud fra Hicks analysemetode til artikelvurdering, som kan ses i bilag 1. Dette er gjort for at kvalitetssikre de selektive artikler samt for at sikre høj validitet og reliabilitet. (7) I bilag 2 ses den anvendte søgestrategi for artikler gennem projektforløbet. Det er skitseret hvor mange hits samt hvilke søgeord, der er anvendt. Ydermere er der angivet dato for søgninger, samt hvilke artikler der bliver anvendt i projektet. I søgningen bliver der brugt Boolske operatorer for at opnå et bedre søgeresultat. (6) 8

Figur 2.1. Boolske operatorer Denne figur illistrere de Boolske operatprer der er anvendt i litteratursøgningen for at opnå et bedre søgeresultat (6) Under søgningen er det nødvendigt at udelukke flere artikler. Dette bliver gjort da disse belyser problemstillinger set fra patientperspektiv, og det er ikke denne indgangsvinkel der ønskes undersøgt i dette projekt. Derimod fokuseres der på artikler hvis formål er at frembringe fysioterapeuternes syn på problemstillingen. 2.2 Forforståelse Ud fra litteratur samt tidligere personlige oplevelser er det erfaret, at problemet ikke er manglende viden omkring smerter og smertebehandling, men at fysioterapeuter ofte har svært ved at omdanne denne empiriske viden i den daglige behandling. Smerter er et bredt og udefinerbart begreb, og det kan derfor være svært at præcisere den opfattelse og følelsesmæssige tilstand, patienterne oplever. (1) Dette kan være en af grundene til, at fysioterapeuterne møder modgang og frustration i deres behandling af smertepatienterne. Gennem fem forskningsinterviews og udarbejdelse af projektet vil forskerne være opmærksomme på at denne forforståelse kan have indflydelse på den viden, og de resultater de opnår. (8) Dog vil forskerne forsøge at sætte sig ud over denne forforståelse gennem udarbejdningen af projektet, samt når der foretages interviews, så slutresultatet ikke præges af forforståelsen. 2.3 Design I dette projekt er der undersøgt, hvordan fysioterapeuter håndterer smertepatienter, og hvilke redskaber de anvender. Som forskningsmetode foretages der kvalitative forskningsinterviews, da denne 9

metode kan belyse fysioterapeuternes egne oplevelser og erfaringer. (9) Der arbejdes med forståelsen af fysioterapeuters valg ved håndtering af patienter, hvilket bedst kan undersøges ud fra den kvalitative metode. Det kvalitative forskningsinterview findes relevant, da dette er optimalt, at anvende når man ønsker at få viden om og forståelse for menneskers intentioner, handlinger, oplevelser samt motiver. (9) Der benyttes semistrukturerede interviews som forskningsmetode. I og med at denne metode benyttes, er der fastlagt nogle emner på forhånd, som forskerne ønsker at komme ind på. Det er hensigten at informanterne skal fortælle frit med egne ord, og at de videre spørgsmål skal tage udgangspunkt i, hvad informanterne fortæller. Tempoet bestemmes af informanten, men forskerne tager ansvar for, at alle forudbestemte emner blev belyst. (10) Forskningsinterviewet fokuserer på informanternes oplevelse og opfattelser. Ved interviewet fokuseres der udelukkende på informantens oplevelser og tanker. Målet er at få kendskab og forståelse for informanternes oplevelser og opfattelser. (10) 2.4 Det videnskabsteoretiske udgangspunkt 2.4.1 Hermeneutikken I kvalitativ forskning anvender man en fortolkende tilgang altså den hermeneutiske tilgang. Den hermeneutiske tankegang går tilbage til fortolkning af biblen og antikke tekster, hvor den derfra er blevet udviklet. Når man henfører til hermeneutikken som en egentlig metodelære, taler man om omkring år 1500. (11) For at forstå fænomener gennem den hermeneutiske tankegang bliver man nødt til at se dem i forhold til deres kontekst, den hermeneutiske cirkel. Før man kan fortolke en tekst eller et fænomen, er det vigtigt at være opmærksom på forfatteren, tid og sted, da disse relationer kan påvirke fænomenet. Ved fortolkning af fænomener skal man være opmærksom på det enkelte menneskes særpræg, som kan komme til udtryk i en tekst eller et fænomen. Derfor mener hermeneutikken, at man altid under fortolkningsprocessen, skal være opmærksom på, at konteksten fænomenet er til stede i, kan have indflydelse på fænomenet og skal være med i overvejelserne, når man fortolker fænomenerne. (11) 10

2.4.2 Fænomenologien: Inden for kvalitativ forskning er fænomenologi en udbredt tilgang. (9) Fænomenologien er en betegnelse for et sæt af metodiske og analytiske tilgange inden for samfunds- og humanvidenskab, der har til formål at beskrive den menneskelige erfaring og bevidsthed. Fænomenologiens tankegang opstod allerede i 1700- og 1800-tallet, hvor man belyste verden fra individets synspunkt. Den er dog blevet videreudviklet herfra og er egentlig grundlagt i 1900 af Husserl. (9) Erfaring er det primære begreb og udgangspunkt for den fænomenologiske tilgang. Det kræver at man tilsidesætter sin forforståelse og sine formodninger, hvilket vil sige, at man ser bort fra teoretisk og videnskabelig forforståelse, samt de formodninger man har. (8) Forskerne er derfor nødsaget til, grundigt at lytte og spørge og derudover se bort fra forforståelser under selve projektforløbet. (8) Gennem udarbejdelsen af projektet tages der udgangspunkt i den fænomenologisk og hermeneutiske tilgang, i forbindelse med besvarelse af problemformuleringen, da forskerne ønsker, at belyse hvordan praktiserende fysioterapeuter tænker og handler i situationer med smertepatienter. (9) 2.5 Udvælgelse af informanter Der opstilles inklusions- og eksklusionskriterier til informanter, inden disse kontaktes om deltagelse i projektet. (12) Informanter udvælges på baggrund af bekendtskaber, forskerne har gjort sig, i forbindelse med praktikperioder under deres studieforløb, da der på denne måde allerede er etableret kontakt. Dette kan resulterer i, at informanterne ikke kommer med fyldestgørende respons på kontakten, og forskerne kan derfor være nødsaget til at etablere kontakt med fysioterapeuter, som de ikke tidligere har haft kendskab til. (9) Forskerne har en formodning om, hvilke fysioterapeuter der behandler smertepatienter, og dette er med i overvejelserne omkring udvælgelsen af informanter. På baggrund af dette er der taget kontakt til fysioterapeuter fra den private, kommunale samt regionale sektor. Der er rettet henvendelser via e-mail til henholdsvis personer fra den offentlige, kommunale og regionale sektor, da forskerne mener, dette vil give den største variation af informanter. Der er udsendte e-mails til i alt ni personer (Bilag 3), dog er det planen kun at udføre fire interviews, da målet er at lave en grundig analyse og fortolkning af materialet frem for at drukne i mængden af data og ikke have mulighed for at være grundige nok. Ydermere tages der højde for, hvor mange interviews forskerne realistisk set kan nå at foretage samt bearbejde, og hvor mange informanter det er muligt 11

at få til at deltage i projektet. (9) I det at fem fysioterapeuter ønsker at deltage i projektet, udføres der fem interviews, frem for de fire som oprindeligt var planlagt, da det vurderes at dette er et realistisk mål at opnå. 2.6 Inklusionskriterier Inklusionskriterier for informanter (12): Færdiguddannet fysioterapeut Behandler smertepatienter Ansat i kommunal, privat eller regionalsektor 2.7 Eksklusionskriterier I forbindelse med henvendelse til de forskellige fysioterapeuter, er inklusionskriterierene uddybet i de udsendte e-mails (Bilag 3), og informanterne er derved specifikt udvalgt på baggrund af dette. Der er derfor ingen grund til at opsætte eksklusionskriterier. 2.8 Præsentation af informanter Informant Informant Informant Informant Informant nummer 1 nummer 2 nummer 3 nummer 4 nummer 5 Alder 27 år 46 år 45 år 26 år 39 år Sektor Privat Privat Regional Kommunal Kommunal Anciennitet 2 år 20 år 17 år 3 år 13 år Figur 2.2. Denne tabel angiver en systematisk oversigt over informanter der har deltaget. Informant nr. 1 er fysioterapeut på en privat klinik og arbejder med et bredt udvalg af diagnoser. Primært behandler denne informant patienter med sportsskader samt akutte smerter, men har dog også enkelte patienter med kroniske smerter og længerevarende skader eller sygdomme. 12

Informant nr. 2 er fysioterapeut på en privat klinik og arbejder ofte med smertepatienter. Denne informant har mange års erfaring og derudover flere forskellige kurser i behandling af smertepatienter, heriblandt smertelindrende akupunktur. Informant nr. 3 er fysioterapeut på et sygehus, hvor denne informant primært behandler patienter med smerter grundet hovedpine. Denne informant har 3,5 års erfaring med hovedpinepatienter, og inden da har denne informant behandlet patienter i både regionalt og privat regi. Informant nr. 4 er fysioterapeut på et kommunalt sundhedscenter. Denne informant arbejder primært med akutte smertepatienter, og som oftest gælder det hofte og knæpatienter. Denne informant har dog også enkelte patienter i det kroniske stadie. Informant nr. 5 er også fysioterapeut på et kommunalt sundhedscenter. Denne informant er leder for sundhedscenterets ryggruppe og behandler derfor primært patienter med smerter i lumbal, thoracal, og cervical columna. Denne informant har tidligere været ansat på et rygcenter og har derfor flere års erfaring med rygsmerter. Denne informant har både patienter i det akutte og i det kroniske stadie. 2.9 Interviewguide Interviewguiden er med til at styre selve interviewet samt til at føre intervieweren tilbage på rette spor, hvis man er kommet ud på et sidespor, hvilket kan hænde ved et semistruktureret interview. Man skal dog være opmærksom på, at man ved et semistruktureret interview ikke skal gå slavisk igennem interviewguiden. (10) I udarbejdelsen af interviewguiden blev der først udført en brainstorm med forskellige spørgsmål som forskerne fandt relevante i forhold til problemformuleringen. Der blev fundet 29 mulige interviewspørgsmål, som efterfølgende blev inddelt i tre hovedtemaer. Hovedtemaerne er som følgende: Smerteteori og viden, Smertepatienter og Behandling. (9) Efterfølgende frasorteres spørgsmål, der ikke er relevante for problemformuleringen. Dette resulterer i, at den færdigudarbejdede interviewguide indeholder 11 spørgsmål (Bilag 4). Derudover inddrages spørgsmål omhandlende informantens persondata. 13

Efter at have formuleret interviewspørgsmål udarbejdedes seks forskningsspørgsmål som belyser hovedtemaerne i de forskellige interviewspørgsmål. (9) I interviewguiden opstilles spørgsmålene i en sådan rækkefølge, at interviewet vil få et hvis flow. Der stiles mod at præsentere de mere konkrete spørgsmål først for derefter at bevæge sig over mod de mere dybtgående og holdningsbaserede spørgsmål. (10) 2.10 Pilotinterview Når man anvender interview som forskningsmetode, bør man foretage et eller flere pilotinterviews inden interviewene med informanterne. På denne måde kan man afprøve interviewguiden samt finde ud af, om det er nødvendigt at foretage rettelser i guiden. (8) I dette projekt er det dog ikke muligt at foretage et pilotinterview forinden, da informant nummer 1 kun har mulighed for at deltage i interviewet, dagen efter interviewguiden er godkendt. Til trods for at der ikke anvendes et pilotinterview forud for interviewet med informant nummer 1, anvendes interviewet med informanten, da der er god kvalitet i besvarelsen. Efterfølgende foretages få nødvendige rettelser i interviewguiden, så den er fyldestgørende, i det at interviewspørgsmålene er mere åbne samt uddybende, til de resterende interviews der foretages. (8) 2.11 Interviewsituation Informanterne oplyses om, at de kan vælge placeringen for interviewene, og samtlige informanter vælger at interviewene skal udføres på deres arbejdsplads. Alle forskere er med til alle interviews. Inden hver enkelt interview aftales det hvilken forsker der skal føre interviewet med den pågældende informant. Derudover skal intervieweren ikke have haft et praktikforløb ved den pågældende informant, da dette vil give et mindre personligt forhold til informanten og eventuelt få personen til at åbne sig mere op. For at undgå at viden og data går tabt fra interviewene anvendes diktafon til optagelse. (10) Dette giver samtidig intervieweren mulighed for at holde fokus på interviewet og derudover undgå eventuelle afbrydelser på grund af notatskrivning. Inden interview-start indhentes der skriftlig samtykke 14

fra alle informanter. (10) Ydermere oplyses informanterne om, hvordan interviewsituationen skal foregå, samt hvilke emner de skal ind på. Interviewene foregår i behandlingsrum på informanternes arbejdsplads. Intervieweren sidder overfor informanten, og med-interviewerene sidder på hver sin side af intervieweren. Medinterviewerene er observatører og skal dermed sørge for, at alle emner bliver berørt, samt til sidst i interviewene komme med eventuelle afklarende spørgsmål, hvis noget skal uddybes. Interviewene afsluttes ved at informanterne kan komme med eventuelle kommentarer og spørgsmål til interviewet samt det fremadrettede projekt. 2.12 Transskribering Under alle fem interviews anvendes diktafon til optagelse af interviewene, da intervieweren på denne måde får frihed til at koncentrere sig om interviewets dynamik og emnerne. (13) At optage interviewene er en forudsætning for, at forskerne kan transskribere dem. En anden forudsætning for transskribering er, at man kan høre, hvad der er på diktafonen (13), derfor afholdes alle fem interviews i lukkede rum, hvor kun informanten er tilstede sammen med forskerne. For at kvalitetssikre transskriberingen er samme person transskribent ved alle interviews, så transskriberingen vil være så konsistent som muligt. (9) Alle projektets forskere er tilstede under transskriberingerne, for at afstemme mening hvis transskribenten finder utydeligheder eller uklarheder på diktafonen. Der er stor forskel på det talte og det skrevne sprog. Ved talesprog er der en strøm, hvor man ofte anvender ufærdige sætninger. Til trods for det bibeholdes det talte sprog i transskriberingen for at opnå bedst mulig kvalitet samt for at opnå loyalitet overfor det oprindelige materiale.(9) Til at transskribere interviewene anvendes Kvales Slightly modified verbatim mode. (13) (Bilag 5) Tilkendegivelser så som ja, nej, okay og lignende fra interviewers side nedskrives ikke. Derudover gengives lydsprog så som øh, hmm, arh med videre heller ikke. Dog nedskrives det når informanterne holder længere pauser, eller hvis de griner efter en sætning. Ydermere nedskrives diverse rodede sætninger, forkerte grammatiske sætninger samt gentagelser af ord, da der som tidligere nævnt stræbes efter at være så loyal mod materiale som muligt. Sætninger som er anvendt til analyse skrives forståelige hvis de er uklare, så det undgås at latterliggøre informanten og 15

den bedst mulige gengivelse af interviewets mening opnås. (13) Interviewene foretages over en periode på fem uger, og de indsamlede data transskriberes løbende i denne periode. 2.13 Etiske overvejelser 2.13.1 Informeret samtykke I forbindelse med kvalitative interviewundersøgelser, bedes de involverede informanterne afgive en informeret samtykkeerklæring. Af denne grund udleveres der før hvert interview en skriftlig samtykkeerklæring, som informanterne underskriver og afleverer tilbage. I samtykkeerklæringen (Bilag 6) er det sikret, at informanterne er bekendte med, at deres deltagelse er frivillig, og at de til hver en tid kan trække sig fra undersøgelsen. (10) Ydermere er der i starten af projektet udsendt en e-mail (Bilag 3), hvori problemformuleringen for projektet er fremlagt samt en forklaring af projektets overordnede formål og hovedtrækkene i designet. 2.13.2 Tavshedspligt Det er særlig vigtigt, at de private data som kan lede til identifikation af informanterne, behandles omhyggeligt så disse data ikke afsløres, (10) af denne grund benyttes diktafon til optagelse af interviewene. Det er bevidst valgt ikke at optage interviewene på mobiltelefoner, da denne opbevaring er usikker i forbindelse med beskyttelsen af de personlige data. Under transskribering af interviewene, opbevares dataene på en computer med flere password. (10) 2.13.3 Forskerens rolle Kvalitativ forskningsinterview er interaktiv forskning, og forskeren kan derfor nemt på grund af interpersonelle samspil med informanten, komme til at lade sig påvirke af dem. (10) Eftersom informanterne i projektet primært er udvalgt ud fra personlige relationer, gøres der overvejelser omkring, hvem der skal agere interviewer til de enkelte interviews. Denne overvejelse er gjort i forhold til at undgå den problemstilling, hvor forskeren identificerer sig så meget med informanten, at det kan være svært at opretholde en professionel afstand. (10) 2.14 Databearbejdning Dataene i dette projekt analyseres ud fra analysestrategien systematisk tekstkondensering, som er udarbejdet af Giorgi og moderniseret af Malterud. (13) Denne metode kræver ikke omfattende erfa- 16

ring med databearbejdning og kan derfor gennemføres på en forsvarlig måde for nye forskere. Formålet er at foretage en tværgående analyse ved at sammenfatte information fra flere informanter omhandlende deres erfaringer og livsverden. Systematisk tekstkondensering egner sig til at udvikle beskrivelser og delvis også begreber. Analysen er udarbejdet ud fra Malteruds fire faser. (13) Malteruds fire faser: 1. Helhedsindtrykket 2. Meningbærende enheder 3. Kondensering 4. Sammenfatning 2.14.1 Fase 1 - Helhedsindtrykket Råmaterialet er grundigt gennemlæst i denne fase. Dette er gjort for at få et helhedsbillede af materialet samt opstille foreløbige temaer for råmaterialet. I denne fase er det vigtigt at være neutral, dette opnås ved at sætte forforståelsen og den teoretiske referenceramme på standby, og derved åbne op for indtryk som materialet kan formidle. (13) Når råmaterialet er gennemlæst til fulde i fugleperspektivet, skal der opsummeres, hvad der er læst, og hvilke indtryk der er dannet. Hver forsker nedskriver hvilke tanker, der opstår ud fra råmaterialet, efterfølgende forhandles om hvilke tanker der skal tages med videre i forløbet. Tankerne diskuteres grundigt hvilket resulterer i, at de foreløbige temaer opstår. Der er enighed om, at de foreløbige temaer kan kobles til problemformuleringen og den teoretiske referenceramme. (13) For at opnå en kreativ analyse og se bort fra forforståelsen samt den teoretiske referenceramme er der taget højde for, at de foreløbige temaer ikke må ligne hovedtemaerne fra interviewguiden for meget. Ydermere er det i denne fase vigtigt at nå til enighed om et antal overkommelige temaer, da den efterfølgende proces ellers vil blive for omfattende. (13) De foreløbige temaer som udarbejdes i denne fase, er som følgende: Håndtering, Håndteringsredskaber, Patienten og Fysioterapeuten. 17

2.14.2 Fase 2 Meningbærende enheder I denne fase skal materialet til analysen organiseres yderligere. Materialet sorteres her, det irrelevante bliver valgt fra, og materialet der kan belyse problemformuleringen samt den teoretiske referenceramme bliver valgt til. De tekstafsnit i materialet som har relation til et eller flere af temaerne bliver identificeret og udgør de meningsbærende enheder. (13) Når de meningsbærende enheder er udarbejdet begynder systematiseringen af disse. For at få inddelt de meningsbærende enheder bliver de klippet ud og efterfølgende sorteret og kodet. (Bilag 7) (13) I denne fase sker ofte en overlapning af koder og temaer, derfor bliver meningsindholdet grundigt diskuteret ud fra problemformuleringen samt den teoretiske referenceramme, så overlapninger kan undgås. Ydermere bliver der justeret i koder og temaer og nogle bliver erstattet eller slettet. (13) For at opretholde overblikket i processen udarbejdes en kodningsmatrix (Bilag 8). Dette bliver gjort som hjælp til den videre analyse samt til at validere fundene gennem rekontekstualisering. (13) De endelige koder er som følgende: Erfaring og Viden, Forståelse, Smertestadie, Ressourcer, Intervention og Udfordringer. 2.14.3 Fase 3 Kondensering Materialet er nu kogt ned fra 41 siders transskription til fire temaer og 11 kodegrupper med meningsbærende enheder. Dog skal der i denne fase ske en yderligere systematisering, hvilket gøres ved at simplificere de meningsbærende enheder, så kun essensen af de tidligere faser står tilbage. (13) De meningsbærende enheder belyser forskellige nuancer af den pågældende kodegruppe, der bliver derfor udarbejdet subgrupper til at skabe overblik. Ud fra subgrupperne bliver der udarbejdet kondensater, altså kunstige citater, som skal belyse de meningsbærende enheder. Nogle af kondensater fremkommer ved en sammenskrivning af flere meningsbærende enheder, da de belyser samme emne. Det er vigtigt at kondensaterne indeholder det konkrete indhold fra de meningsbærende enheder, så loyaliteten til materialet ikke forsvinder. (Bilag 9) Ydermere bliver kondensaterne relateret til projektets problemformulering. Denne fase er meget tidskrævende, da alle forskere skal komme til enighed. (13) 18

2.14.4 Fase 4 Sammenfatning Denne fase er den sidste og her skal der rekontekstualiseres, altså skal alle tekstbidderne sættes sammen igen. Sammenfatningen skal formidles, så den er loyal i forhold til informanterne og giver læseren et godt helhedsbillede ud fra alle enhederne. (13) Dette opnås bedst ved at anvende direkte citater fra informanterne samt det kondenserede materiale under sammenfatningen af hver enkelt kodegruppe. Sammenfatningerne får hver især en overskrift, i nogle tilfælde kan det være relevant at inddrage nye begreber og beskrivelser til overskrifterne, som giver en bedre indsigt i sammenfatningerne. I dette projekt giver tidligere temaer, koder og subgrupper dog en grundig beskrivelse af det udarbejdede materiale, og det er derfor ikke nødvendigt med nye begreber og beskrivelser. For at vurdere om resultaterne er brugbare, bliver de holdt op mod teorien samt den foreliggende empiri. (13) Ydermere bliver råmaterialet gennemlæst, for at sikre at resultaterne stemmer overens med den kontekst, de oprindeligt er taget ud fra. (13) De fundne resultater bliver belyst i afsnit 4.0. 19

3.0 Teori 3.1 Smertepatienter 3.1.1 Den akutte smertepatient Den akutte smertetilstand er knyttet til vævsskade og er forholdsvis af kort varighed. Der vil i forbindelse med akutte smerter ofte være en sammenhæng mellem omfanget af vævsskaden, og den oplevede smerte, og den akutte smerte vil som oftest aftage, efterhånden som vævsskaden heles. (14) Da smerten aftager i takt med, at vævsskaden heler, betyder dette, at den akutte smertepatient kan vende tilbage til aktivitet, og deltagelse i familie-, fritids- og arbejdsliv indenfor en kortere periode. (14) En opstået vævsskade medfører en række ledsagesymptomer som for eksempel stigende puls og blodtryk, hurtigt vejrtrækning og andre fysiologiske ændringer. (1) De akutte smerters formål er at beskytte kroppen, så en eventuel overbelastning undgås, og omfanget af vævsskaden reduceres. (14) Smerten medfører ydermere, at oplevelsen af denne lejres i nervesystemet, hvilket kan bevirke adfærdsmæssige ændringer, som resulterer i, at eventuelle fremtidige farer kan undgås. (15) Den akutte smertepatient er væsentlig enklere at diagnosticere end den kroniske smertepatient grundet generel mindre påvirkning af sensibiliseringen, de psykologiske samt sociale og eksistentielle faktorer. (1) 3.1.2 Den kroniske smertepatient Den kroniske smertetilstand er en tilstand, der varer længere end almindelig ophelingstid efter vævsskade eller sygdom. Smertetilstanden skal vare minimum 6 måneder, før man kan kalde den for kronisk. (1) Kroniske smerter kan være til i en kortere eller længere periode, men kan ligeledes vare ved resten af livet. (14) Psykologiske faktorer såsom angst, depression, katastroficerende tanker, somatiserende adfærd og psykologisk sårbarhed spiller en betydelig større rolle ved kroniske smertetilstande. 30 til 60 % af kroniske smertepatienter har tegn på depression. Ydermere er der en overvægt af kroniske smertepatienter som har generaliserede symptomer på angstsyndrom eller varierende tegn på frygt og 20

angst. Dette medfører psykofysiologiske samt kognitive og adfærdsmæssige ændringer, hvilket kan besværliggøre smertevurderingen. (1) De fleste smertepatienter med kroniske smerter får deres hverdag til at fungere til trods for funktionsbesvær og smerter. Der er dog en række psykosociale faktorer, der i forskelligt omfang vil påvirke oplevelsen af symptomerne. (1) Stress, dårlig nattesøvn, træthed, nedsat koncentration og begrænsninger i sociale og fysiske aktiviteter er også nogle af de følgesymptomer, der ses ved kroniske smertepatienter. (1) 3.2 Bio-psyko-social tilgang Figur 3.1. Den bio-psyko-sociale model. (16) Denne model blev introduceret af George Engel i 1997. Den illustrere samspillet mellem de biologiske, psykologiske samt sociale faktorer. (16) Som fysioterapeut er det vigtigt at have en bio-psyko-social tilgang til smertepatienter, da man på denne måde inddrager det hele menneske bedst muligt. Især ved kroniske smertepatienter er denne tilgang væsentlig, da den kroniske smerte ofte griber ind i mange livsområder. (1) Den biopsyko-sociale model fremfører, at psykologiske og sociale faktorer skal inkluderes sammen med de biologiske faktorer for at opnå større forståelse af et individs smertesituation. Psykiske og 21

sociale aspekter kan virke forværrende på smerteoplevelsen og derudover også på selve smerten. (16) For at kunne forstå en persons opfattelse og reaktion på smerte er det vigtigt at inddrage det indbyrdes forhold, der er mellem det biologiske, det psykologiske samt det sociale, da dette medfører den mest hensigtsmæssige forståelse. Hvis man udelukkende fokuserer på ét af områderne, vil tilgangen til smertepatienten være utilstrækkelig. (16) 3.3 Neuromatrix Figur 3.2. Melzacks neuromatrix Modellen viser hvordan input fra både periferen og hjernen selv integreres i neumatrixen og dermed er med til at bestemme, hvordan den endelige smerteoplevelse bliver og hvordan man reagerer på den (14) I fysioterapi kan man anvende neuromatrixen som teoretisk viden. Ud fra denne teori anskues patienters problemstillinger fra et psykologisk og socialt perspektiv. Denne neuromatrix kom Melzack frem til i 1980 erne og kaldte The body-self neuromatrix theory. Han mener, at mennesker er født med et neuralt netværk, hvor kroppen er skitseret i hjernen som en hel krop - the body-self. Dette vil sige at mennesker ikke behøver en krop for at sanse den fysiske smerte, da hjernen selv kan generere oplevelser såsom smerter uafhængigt at af input fra kroppen. (17) Neuromatrix-modellen inddrager input fra det somatosensoriske system, hvilket er systemet der tager sig af den sensorisk-diskriminative dimension, det limbiske system som er knyttet til den af- 22

fektive dimension og det thalomokortikale system, der er knyttet til den kognitive dimension. Sammen producerer disse systemer output, som skaber smerteoplevelsen og smerteadfærden - neurosignaturen som Melzack kalder det. (14) Melzack mener at neuromatrixen er genetisk bestemt, og i løbet af livet ændrer den sig i sammenhæng med sensorisk input. (14) Dette betyder at den emotionelle tilstand, både kan fremme og hæmme smerteoplevelsen. Smerteoplevelsen er et meget komplekst system, da det ikke kun kan påvirkes af sensoriske inputs, men også af faktorer der indgår i Melzacks teori, såsom kognitive og affektive inputs. (14) Dette vil have indflydelse på patienters opfattelse af smerter og er derfor et vigtig element at have med i overvejelserne om tilrettelæggelsen af behandling med smertepatienter. 3.4 Smerteadfærd Det er som fysioterapeut vigtigt, at man har en viden og forståelse for patienters smerteadfærd, samt tænke over hvad man siger til smertepatienter, og hvilken besked de går hjem med. (15) Dette er vigtigt, da smerter er forstyrrende faktorer i smertepatienters dagligdag, idet de både forstyrrer deres koncentrationsevne og deres præstationsevne fysisk, psykisk og socialt. Mennesker med smerte vil som oftest gøre alt, for at opnå smertefrihed (15), dette vil afspejle sig i patienternes adfærd. Smerteadfærden kan være påvirket af erfaringer, der har forvoldt smerte. Derudover kan miljømæssige og personlige faktorer i forhold til familie, arbejde og kultur også være med til at danne holdningen til smerte. (1) Patienter der ofte føler sig syge, eller generelt har mange fysiske symptomer har tilbøjelighed til at udvikle en kronisk smertetilstand. Ikke på grund af deres fysiske niveau, men grundet den psykiske overbevisning der ligger bag. Tanker og tro omkring smerter, graden af psykologisk ubalance samt niveauet af depression, er de bedste faktorer til at forudsige smertepatienters tilbagevenden til arbejde, kliniske fremgang, aktivitetsniveauet og smerteniveauet. (15) 23

3.5 Coping strategi Copingstrategi eller smertehåndteringsstrategi spiller en væsentlig rolle i forbindelse med smerteoplevelsen, og det skal derfor forsøges at evaluere denne i smertebedømmelsen. Copingstrategi omhandler bevidst adfærd som har til formål at lindre og bremse negativ psykologisk stress. (1) Anvender patienten en uhensigtsmæssig copingstrategi, kan dette medføre, at et relativ simpelt biologisk traume udvikler sig til voldsomme smerter og dermed står i vejen for behandlingen af smerten. Til gengæld kan en dækkende copingstrategi ved et omfattende biologisk traume være med til at skabe god effekt af en smertebehandling. (1) Fysioterapeuten skal i denne forbindelse agere som vejleder og sørge for, at patienten ledes væk fra den uhensigtsmæssige copingstrategi. Den psykodynamiske litteratur omhandler forskellige copingstrategier. Der findes en stereotyp inddeling af hovedgrupperne, som lyder således: 1. Den følelses-fokuserede, 2. Den problemfokuserede, og 3. Den distraktions-fokuserede strategi. Formålet med den følelses-fokuserede strategi er at nedsætte de emotionelle reaktioner på smerte. Dette foregår blandt andet gennem meditation, samtaleterapi, social kontakt, og følelsesmæssig udtryk som aggression og gråd. (1) Den problem-fokuserede strategi er kognitivt orienteret, og formålet er, gennem information, viden og praktiske håndgreb, at minimere smerten. Formålet med den distraktions-fokuserede strategi er at undgå den stressfyldte situation. Dette sker ved at studere, se film, læse, arbejde, at udføre fysisk aktivitet og ved gåture. (1) Den primære strategi der benyttes, påvirkes af sociale forhold og kan derfor skifte i et sygdomsforløb. Man kan generelt sige, at den positive copingstrategi altid vil indbefatte kognitive, emotionelle og distraherende elementer og sandsynligvis i varierende grad acceptere smerte-relaterede begrænsninger i dagligdagen. (1) Etablering af en uhensigtsmæssig copingstrategi er et centralt mål i kognitiv adfærdsterapi. Hvis uhensigtsmæssige copingstrategier bliver anvendt, vil dette kunne øge den psykiske morbiditet, sociale isolation samt den fysiske funktionskapacitet. (1) 24

3.6 Patientundervisning Fysioterapeuter bør være rustet til at varetage denne undervisning, da det har til formål at afhjælpe patientens følelse af hjælpeløshed. Denne følelse af hjælpeløshed skyldes uvidenhed om sygdommens ætiologi, patologi, patogenese og terapi. (18) Ydermere skal undervisningen bidrage til, at patienten lærer relevante copingstrategier i forhold til angst og smerte. Undervisningen berører mere end blot at informere, det er en indlæringsproces som skal tilrettelægges og udføres efter pædagogiske metoder og principper. Der er hovedsageligt to faktorer, som berettiger undervisningen. Den første omhandler, at fysioterapeuten stadigt overestimerer patienternes kendskab til sygdom og dermed fejlbedømmer deres realistiske forventninger til sygdomsforløbet. Den anden faktorer omhandler patienternes uformåenhed, eller hvis fysioterapeuten er tilbageholdende i forhold til at stille de rigtige spørgsmål som kan fremme terapi og tilpasning. (18) 3.7 Erfaring Når man som fysioterapeut behandler patienter, vil man opbygge et hvis form for lager med erfaring. Denne erfaring giver bevidstheden en ramme for, hvad man kan forvente at finde ved sine patienter. Erfaringen medfører altså, at man har en forforståelse inden man går ind til hver patient og man bygger sin behandling, ud fra den forforståelse man får gennem sin erfaring. Det er ikke altid at forforståelsen holder stik, når man kommer ind til en patient, men ud fra den erfaring man har gjort sig, vil forståelsen ændre sig. (18) Sandsynligheden for at man opnår større modenhed og menneskekendskab gennem teori er ikke særlig stor, da dette skal læres gennem praktisk erfaring. Derudover kan man have nok så mange retningslinjer, regler, procedurer og viden om fakta, men det er gennem erfaringer skønnene skal læres. Det er gennem mødet og situationerne med patienterne at fysioterapeuten lære at se nuancen. (16) 25

3.8 Smertens onde cirkler Figur 3.3. Smertens onde cirkler Denne cirkel skildre hvordan smerter over længere sigt kan medføre social isolation. Smertecirklen opererer med 3 forskellige dimensioner den fysiske, den psykiske og den sociale dimension. (19) Den fysiske, den psykiske og den sociale dimension er alle med til at påvirke smerteoplevelse negativt, og hvis dette forekommer vil smerteoplevelsen forstærkes yderligere. Dette resulterer i, at man er fanget i den onde cirkel (19) og derved kan få svært ved at bryde ud af denne. Fysioterapeuter må, i sin kliniske ræsonnering, overveje hvorvidt patienten er fanget i en sådan cirkel og planlægge behandlingen på baggrund af dette. 26

Figur 3.4. Smertens onde cirkler Denne cirkel tydeliggør den sårbarhed folk med smerte ofte oplever, hvis de lader smerterne styre deres liv.(19) Fysioterapeuter skal ydermere have for øje, at patienter kan overbevise sig selv om, at motion er en dårlig ide grundet de smerter, de oplever under træningen. Dette vil over længere tid, medføre en reduktion af mobiliteten. Denne forringet mobilitet vil senere resultere i en dårligere kondition, hvilket i sidste ende vil overbevise personen om at smerter svækker. Denne overbevisning vil dermed lede til ny og måske forstærket oplevelse af smerter. I et sådan tilfælde vil angsten for at opleve smerter, i forbindelse med aktivitet, blot lede til endnu stærkere smerter. (19) Fysioterapeuten skal her overveje, hvilken tilgang og undervisning patient har brug, for at gøre op med denne overbevisning. 27

3.9 Klinisk ræsonnering Klinisk ræsonnering kan forstås som den kognitive proces, der bruges ved evaluering og håndtering af en patient. (20) Denne proces bruges ofte af fysioterapeuter i forbindelse med overvejelser omkring håndteringen af patienter. Professionens mål er at evaluere patientproblemet, samt identificere medgørlige faktorer for fysioterapi til at effektivt håndtere problemet. (20) Til dette vil det være nødvendigt at ræsonnere enten bevidst eller ubevidst. Dette kan ske på forskellige måder alt efter hvilken uddannelse og baggrund man har, men målet for fysioterapeutens fremgang ligner ofte hinanden. (20) For at komme grundigt rundt om alle side af patienterne og deres problemer, vil det være relevant at se på (20): Kilde til symptomer eller dysfunktion Medvirkende faktorer både på kropsniveau, personlige og omgivelsesfaktorer Forholdsregler og kontraindikatorer til fysioterapeutisk undersøgelse og behandling Håndtering fysioterapeutens valg og fravalg af behandlingsmuligheder Prognose kan kun gøres individuelt fra patient til patient Det er vigtigt, at den kliniske ræsonnering ikke bliver en rutine med de samme test, men at man vælger specifikke tests, ud fra de informationer man får fra patienten, både mundtligt og ved observationer. Den kliniske ræsonneringsproces slutter ikke når undersøgelsen er færdig, det er vigtigt hele tiden at justere sine hypoteser efter de fund man gør sig i behandlingsforløbet. Ydermere er det vigtigt, løbende at genoverveje de fund man finder gennem behandling eller undersøgelse. Desuden er det vigtigt at fysioterapeuter kan informere deres patienter om hvad de skal forvente af behandlingen, samt kunne give en vurdering af behandlingens tidsperiode, så patienten på den måde føler sig en del af forløbet. (20) Den kliniske ræsonneringsproces er styret af terapeutens basisviden, kognitive færdigheder samt metakognitive færdigheder. Det er derfor vigtigt at fysioterapeuten har en stor grundviden, og er god til at reflektere over de valg der tages. Dog kan der ske fejl i den kliniske ræsonnering, dette kan ske, hvis man får forkerte informationer eller udføre undersøgelser forkert. Fejlene kan ydermere opstå, hvis problemet antages ud fra for få informationer, for få hypoteser eller hvis man opnår 28

for lidt information. (20) Derfor er det vigtigt, at man kommer rundt om hele patienten i sin undersøgelse og ikke kun bruger informationer fra anamnesen eller svarene fra de kliniske undersøgelser. Når den kliniske ræsonneringsproces er foretaget, skal fysioterapeuten i samarbejde med patienten sætte mål for den forestående fysioterapeutiske intervention. Denne proces kan være vanskelig, da det kræver godt samarbejde fysioterapeut og patient imellem, samt megen viden, kognition og metakognition fra fysioterapeutens side. Inddragelse af patienten i beslutningsprocessen er vigtig for at få patientens accept og forståelse for behandlingen (16), dette vil medføre at patienten føler sig som en del af behandlingen. 3.10 Motivation Patienter bør være motiveret for behandling, hvilket fysioterapeuter har en forventning om, da der ellers ikke vil være fremgang i behandlingen. Motivation bliver ikke set som et personlighedstræk, men i stedet en tilstand som kan ændre sig over tid eller efter en situation. Altså en tilstand med parathed til ændring, der kan påvirkes. Det er vigtigt, at behandleren udelukkende følger og understøtter de handlinger og overvejelser som patienten selv er motiveret til. Derudover er det vigtigt for fysioterapeuten at afholde sig fra moraliseren, overtalelse, trusler eller krav. Det er fysioterapeutens opgave at få patienten til at tage ansvar for ændringsprocessen ved at anvende opmærksomhed, anerkendelse og reflekterende lytning samt nedtone direkte spørgsmål og råd. (18) 29

4.0 Resultater I følgende afsnit præsenteres de videnskabelige artikler, som er anvendt i projektet samt resultaterne af de fem semistrukturerede forskningsinterviews. 4.1 Præsentation af litteratur De videnskabelige artikler der anvendes i projektet præsenteres i dette afsnit. Can Physical Therapists Deliver a Pain Coping Skills Program? An Examination of Training Processes and Outcomes (21) Formålet med denne undersøgelse er at beskrive og evaluere processen i uddannelse af en gruppe fysioterapeuter, som leverer en evidensbaseret pain coping skills program baseret på kognitiv adfærdsterapeutiske principper. De 11 fysioterapeuter bliver uddannet i at foretage 10 sessioner af 45 minutters varighed angående dette pain coping skills program, til personer med knæ artrit. Uddannelsen foregår gennem en fire dages workshop, som bliver afholdt af den psykolog der har udviklet programmet. Resultaterne viser at overholdelse til det planlagte pain coping skills program er 96,6%, hvilket indikerer at fysioterapeuterne gennemfører interventionen som den oprindelig er tænkt. Ydermere viser resultaterne, at der ikke er forskel mellem de fysioterapeuter som i første undervisningsperiode modtog undervisning i fire dage og dem, der i anden undervisningsperiode, kun modtog i tre dage. (21) We got the whole story all at once : physiotherapists use of key questions when meeting patients with long-standing pain. (22) Denne artikel omhandler en fokusgruppe undersøgelse, hvor formålet er at afdække, hvordan fysioterapeuter oplever indflydelsen af systematisk forberedte spørgsmål i forhold til deres relation og forståelse af patienter med langvarige smerter. En gruppe på seks fysioterapeuter, med megen erfaring af smerte-rehabilitering, bruger sådanne spørgsmål i deres møder med deres patienter. To arbejdsperioder med spørgsmål, bliver fulgt af diskussioner, hvor fysioterapeuter deler deres erfaringer i en fælles fokusgruppe. Resultaterne viser blandt andet, at spørgsmålene medfører en rig og givende dialog, som ikke kun påvirker patienterne, men også fysioterapeuterne. Patienterne udtrykker følelser og erfaringer, og dette synes at tilskynde en ændring i udvalgte copingstrategier. Resultaterne viser ydermere, at fysioterapeuterne ikke kun har klarlagt, hvad der sker med selve patienterne, men også hvordan disse spørgsmål påvirker fysioterapeuterne under dialogen. (22) 30

4.2 Analyse af litteratur Gennem grundig udvælgelse af litteratur er ovenstående artikler udvalgt. Udvælgelsesprocessen har været vanskelig, eftersom det kun er muligt at finde få artikler der kan belyse problemstillingen. Der vurderes dog, at de anvendte artikler besidder visse elementer, der belyser projektets problemstilling. Af denne grund er det valgt, at disse artikler skal indgå. Litteraturen anvendes i projektets diskussionsafsnit. 4.3 Analyse af kvalitative interviews De overordnede temaer for interviewene er: Fysioterapeuten Patienten Håndtering Håndteringsredskaber De fire overordnede temaer er fundet ud fra gennembearbejdning af de semistrukturerede interviews, temaerne uddybes og begrundes senere i dette afsnit. Citaterne er brugt til at understøtte eller afkræfte problemformuleringen. For at anonymisere informanterne er de navngivet som henholdsvis informant nummer 1, 2, 3, 4 og 5, derudover er byer, patienter, arbejdspladser og andre genkendelige faktorer blevet anonymiseret. Citater samt kondensater er angivet i figurer. Der er anvendt både citater samt kondensater til at understøtte resultaterne. (13) Informanterne er ofte enige om de forskellige emner i projektet, for at overskueliggøre enigheden, er der udarbejdet en model, som kan illustrere denne. 1/5 2/5 3/5 4/5 5/5 En af informanternmanternmanterne Nogle af infor- Flere af infor- Størstedelen af Alle informanterne informanterne Figur 4.1. Denne figur illustrerer enigheden blandt de forskellige informanter. 31

4.3.1 Fysioterapeuter Kode: Baggrund Subgrupper: Erfaring og viden, manglende erfaring, uddannelse Flere af informanterne giver udtryk for, at jo flere patienter man har, jo mere erfaring får man og jo mere hårdfør bliver man. Når man er nyuddannet mener informanterne, at tilgangen til smertepatienter er meget snæver og det er primært gate-control teorien der anvendes, da det er den man lærer på uddannelsen. Dog mener størstedelen af informanterne, at der er mere fokus på håndtering af smerter den dag i dag, hvilken har medført at tilgangen er ændret. En af informanterne udtaler: Man får erfaring fra hvad man har set igennem årene og fra forskellige kurser. Jo flere patienter man har, jo mere erfaring får man og man ved derfor hvilken retning man skal arbejde hen imod. Der er kommet mere fokus på smerteområdet synes jeg. Blandt andet i forhold til håndtering af smerter og hvad det egentlig betyder for patienterne i deres hverdag. Figur 4.2. l. 1052-1053 + 1220-1225 + 1068-1070 En af informanterne fortæller, at man stadig kan føle sig grøn inden for fysioterapi, til trods for at informanten har været færdiguddannet i 3 år. Informanten vil gerne have noget mere erfaring og noget feedback fra patienterne. En anden af informanterne udtrykker også, at der er nogle tiltag man ikke vil gøre som nyuddannet. Det er meget forskelligt, hvor længe informanterne har været uddannet og hvilke kurser de har taget gennem tiden. Flere af informanterne har mere end 10 års erfaring og mange kurser med sig i bagagen hvilket kommer til udtryk i nedenstående citat: Jeg har det der hedder med. Arc. Og jeg har uddannelse i akupunktur og smerte og kurser indenfor neurodynamik, mckenzie og andre mange andre kurser. Jeg er tilmed fysiopilates instruktør. Jeg har en masse fra uddannelse om smerte om akupunktur, der er der dokumentation for hvordan man kan arbejde på forskellige niveauer. Jeg har snart 20 års jubilæum som fysioterapeut. Figur 4.3 l. 261-266 + 301-304 32

En anden informant har smertehåndteringskurser og holer sig løbende opdateret ved interne kursus- og temadage. Nogle af informanterne fortæller, at de kun har været uddannet i 3-3,5 år, og en af dem fortæller at det er vigtigt at være opsøgende omkring ny viden, da informanten føler at der er et hul på uddannelsen vedrørende håndtering af smertepatienter. Ydermere mener informanten, at det er et komplekst område som informanten ikke har fuld forståelse for endnu. Kort opsummeret har nogle af informanterne været uddannet under fem år og flere af informanterne har været uddannet i over ti år. Det er meget forskelligt hvilke kurser og erfaringer de har, men det kommer til udtryk at erfaring er en væsentlig faktor ved håndtering af smertepatienter. En af informanterne mener, at tilgangen til smerter har været snæversynet og flere af informanter fortæller, at tilgangen til smerter har ændret sig gennem den senere tid og der er kommet mere fokus på håndteringen af smertepatienter den dag i dag. Dog mener en af informanter, at der er en hul på uddannelsen, hvilket kræver at man som nyuddannet selv søger viden samt erfaring. 4.3.2 Patienter Koder: Forforståelse og smertestadie Subgrupper: Smerteopfattelse/forståelse, Motivation og akut/kronisk Flere af informanterne fortæller, at deres patienter oplever smerte forskelligt. Selvom man forventede at smerten bliver opfattet på den ene måde, kan patienten godt opfatte den på en anden måde. Den ene informant fortæller også at selvom to patienter bør have den samme smerteopfattelse, er det ikke sikkert at de har det, da patienterne opfatter smerte forskelligt og nogle reagerede mere på smerten end andre. Informanten fortæller også at man som fysioterapeut må tilpasse sin tilgang efter patienterne. En anden informant giver også udtryk for at patienterne oplever smerte forskelligt. Informanten lægger vægt på, at fysioterapeuter skal være opmærksomme på det som patienten oplever og tage udgangspunkt i det, frem for at veje og tolke. 33

En tredje informant lægger meget vægt på, at man ikke skal sammenligne patienterne, da smertepatienter er meget forskellige. Informanten udtaler følgende: Smertepatienter er meget forskellige. Nogen kommer kravlende ind af døren og afgiver 5 på vasskalaen og andre kommer fuldstændig upåvirket ind af døren og siger at de ligger på 11 og går udover skalaen. Vi sammenligner dem ikke, så man kan ikke sige at hvis den ene patient scorer 5 og den anden også scorer 5 på vas-skalaen, jamen så har de lige mange smerter Figur 4.4 l. 1253-1256 + l. 1248-1250 En fjerde af informanterne giver udtryk for, at kultur og traditioner også kan påvirke smerteopfattelsen. Informanten mener, at det er bestemt af hvordan de opfatter det danske sundhedssystem samt hvordan de er opdraget til at have ondt. Flere af informanterne udtrykker, at motivation og deltagelse i behandlingen er vigtigt for patienterne. En af informanterne fortæller, at patienterne helst skal være motiverede, da de ikke vil tvinge nogen til at komme til behandling. Nogle af patienterne er meget motiveret, andre er ikke og hvis de ikke er motiverede, så kunne de ligeså godt bruge krudtet på nogen andre fortæller informanten. Nogle af informanterne mener, at det er patienterne der har hovedansvaret og en af informanterne mener, at patienterne er gode til at tage ansvar. En af informanterne mener, at de to hovedgrupper af smertepatienter er de akutte og de kroniske. Informanten mener, at det er nemt at hjælpe en akut, da de ofte bliver bedre af sig selv, hvilket kommer til udtryk i nedenstående udtalelse: De to hovedgrupper ved smertepatienter mener jeg er akutte og kroniske. Det er nemt at hjælpe en akut, da mange af dem bliver bedre af sig selv og hurtigt er ude af døren igen. Kronikerne er derimod en stor mundfuld, da man kommer til at bruge meget tid sammen med dem og de kan nogen gange være patient her i flere år. Figur 4.5 l. 293-296 + 406-413 + 429-432 34

Flere af informanterne synes de kroniske smertepatienter er svære og en af informanterne fortæller, at der ses rigtig mange kroniske smertepatienter og de er meget komplekse. De kroniske og akutte smertepatienter har brug for forskellige redskaber og tankegangen skal derfor ændres ud fra patienttypen. En anden af informanterne mener, at de kroniske smertepatienter er svære, da deres smerteopfattelse er ændret. Flere af informanterne er altså enige om, at patienter oplever smerte forskelligt. De giver udtryk for, at det er vigtigt at være opmærksom på den forskellige opfattelse patienterne har og tilpasse sin behandling derefter. En af informanter lægger vægt på, at kulturen kan have betydning for smerteopfattelsen. Ydermere er informanterne enige om, at hovedansvaret ligger ved patienterne og patienterne skal være motiveret i behandlingen. Flere af informanterne udtrykker, at de kroniske smertepatienter er sværere end de akutte i og med kroniske smertepatienter er meget komplekse. 4.1.3 Håndteringsredskaber Kode: Ressourcer Subgrupper: Bio-psyko-social, Smerteuddannelse/ Coping strategier, Tværfagligt samarbejde Der er blandt flere af informanterne enighed om, at den bio-psyko-sociale tilgang spiller en væsentlig rolle i forbindelse med deres behandling. Ydermere nævner en af informanterne, at det er mere almindelig at anvende modellen i sin behandling i dag end det var tidligere. Flere af informanterne mener, at hvor man før i tiden var for biomekanisk-orienteret, er man i dag bedre til at se det hele menneske og identificere flere forskellige grunde, til den smerte patienterne oplever. En af informanterne beretter også, at man i dag prøver at inddrage patienten mere i behandlingen og forsøger at sætte dem i centrum. Der er dog nogle af informanterne som ikke, af forskellige årsager, gør lige så stor brug af den biopsyko-sociale tilgang i sin behandling. Jeg tror ikke jeg tænker den bio-psyko-sociale model når jeg går ind til patienten, det er sgu bare en løbende fornemmelse jeg får tror jeg. Figur 4.6 l. 202-203 35

Som redskab i behandlingen anvender størstedelen af informanterne copingstrategier. En af informanterne anvender primært anatomien i forhold til at bedre patientens forståelse. Disse strategier veksler meget informanterne imellem, men de anvender dem alle i forbindelse med at tydeliggøre diagnosen for patienterne. Nogle af informanterne understreger vigtigheden af, at patienterne forstår deres situation og er i stand til, via disse copingstrategier, at kunne tage vare på sig selv og ikke altid skal føle sig afhængige af andre. En informant udtaler følgende: Når jeg skal prøve at forklare deres smerteproblematikker bruger jeg meget tegninger og visuelle ting. Hvis jeg kan komme i tanke om en metafor bruger jeg også den. Jeg prøver at relatere det så meget som muligt til borgerens hverdag. Ellers bruger jeg numerisk rangskala eller VAS-skalaen, det giver en subjektiv vurdering af deres smerter. Figur 4.7 l. 911-915 + 999-1002 I tilfælde hvor informanterne, grundet forskellige årsager, ikke kommer videre med deres behandling af smertepatienterne, er det en fælles tendens at de enten søger sparring med andre kolleger eller sender patienterne videre i systemet. Denne beslutning gør sig gældende for alle informanterne og valget om det tværfaglige samarbejde træffes udelukkende for patientens skyld. Informanterne ønsker at den pågældende problemstilling bliver løst så hurtigt som muligt samt patienternes forløb ikke trækkes i langdrag. Hvis jeg har været i et langt forløb med en kroniker, så er jeg ikke bleg for at sige at jeg ikke kan hjælpe patienten længere og så vil jeg tage tværfagligt samarbejde i brug. Ellers så snakker jeg typisk med patientens læge eller sendere dem på en smerteklinik Figur 4.8 l. 1196-1202 + 1212-1216 Blandt flere af informanterne er der som sagt stor enighed om, at den bio-psyko-sociale tilgang udgør en vigtig rolle i forbindelse med deres behandling, dog er nogle af informanterne, ikke lige bevidste omkring brugen af tilgangen. Størstedelen af informanterne gør tilmed megen brug af diverse copingstrategier i forbindelse med deres behandling, hvilket blandt andet er for at optimere patientens sygdomsforståelse. 36

I situationer hvor informanterne oplever at deres behandling ikke er tilstrækkelig, er der enighed om at man søger sparring med andet fagpersonale. 4.1.4 Håndtering Kode: Intervention og udfordringer Subgrupper: Kommunikation og didaktik, Problematikker/ udfordringer, Behandling Alle informanter fortæller at de forklarer deres patienter omkring smerte, dog vil de ikke gå i dybden med smertefysiologi, men hellere tale om hvordan den enkelte patient bedre kan håndtere smerte i hverdagen. Størstedelen af informanter uddyber, at dette især er vigtigt hos kroniske patienter. En af informanterne fortæller, at der ikke uddybes smerteteori da informanten ikke føler sig rustet til dette. Flere af informanterne giver udtryk for, at de holder igen med at tale meget om smerter og smerteteori, da de har erfaret, at patienternes smerte ofte bliver værre, hvis fokus under samtale med patienten ligger meget på deres smerter. En af informanterne beretter dog, at det er vigtigt som behandler at være bevidst om smerten: Ved kronikere vil jeg den første gang jeg ser dem, gå i dybden via en bio-psyko-social smerteanalyse og så vil jeg måske vente nogle gange med at snakke så meget om smerte igen. Jeg vil jo gerne hjælpe kronikerne, men det er vigtigt at jeg ikke lover at gøre dem smertefri, men derimod hjælper dem med at gøre deres dagligdag mere tålelig. Figur 4.9 375-382 + l. 424-432 Flere af informanterne fortæller, at smerte er en stor problematik, og det udfordrer meget under behandlingen af deres patienter. Samtidig nævner nogle af informanterne, at patienter med anden etnisk baggrund end dansk ofte har en anden smerteopfattelse og derfor er meget udfordrende at behandle. En af informanterne lægger vægt på, at det er den øgede sensibilitet (Bilag 10), i et pågældende område i kroppen ved kronikere, der er en stor udfordring i behandlingen. En anden informant nævner, at smerte fylder meget hos patienterne, og mange elementer i deres liv er påvirket at det, derfor er det en udfordring at flytte fokusset fra smerterne: 37

Smerte fylder rigtig meget ved patienterne lige fra de står op om morgenen, derfor arbejder vi med at prøve at få fokus væk fra det, da vi jo ikke bare kan fjerne smerten. Vi skal derfor prøve at tage nogle andre ting ind som de kan lave på trods af deres smerter. Men det fylder meget for dem, og når de kommer ind i behandlingsregi hvor der bliver spurgt til det, bliver det selvfølgelig blusset op. Så det er en balancegang og det er vigtigt at man kan tage en pause fra det fokus der er på smerte. Figur 4.10 l. 775-783 Nogle af informanterne udtrykker, at det er vigtigt at vurdere den enkeltes patients smerte. Dette var en udfordring, da smerterne er meget individuelle, og patienterne opfatter disse meget forskelligt. Det er tydeligt, at smerte er et stort problem i håndteringen af patienter, dog er det forskelligt, hvilke tilgange informanterne anvender for at løse problemet. Et gennemgående emne er også, at man skal anskue patienterne forskelligt for bedst at kunne håndtere deres smerter. Det er forskelligt hvad der udfordrer informanterne, men fælles er ofte at de anvender psykologiske og pædagogiske redskaber i deres behandling af deres smertepatienter. 4.2 Sammenfatning af resultater Det er forskelligt, hvor lang tid informanterne i dette projekt har været uddannede fysioterapeuter, de nævner dog alle at det har stor betydning for deres valg af behandling hvor stor erfaring de har med smertepatienter. Flere fortæller at jo længere de har været uddannet, jo bedre er de rustet til håndteringen af patienterne og at man som nyuddannet ofte har en snæver tilgang til smerte. Flere af informanterne beretter, at patienterne oplever smerte forskelligt, og dette er vigtigt at være opmærksom på i sin behandling af smertepatienter, heriblandt skal man ydermere være opmærksom på at patienters kultur kan spille ind i forhold til smerteopfattelsen. Under behandlingen mener informanterne, at patienterne er gode til at tage ansvar for egne problematikker og tage del i behandlingen. Den bio-psyko-sociale tilgang er vigtig i forhold til patienterne, flere af informanterne bruger denne tilgang mere eller mindre ubevidst. Ydermere tager mange af informanterne copingstrategier i brug under deres behandling. Alle informanterne nævner at smerten spiller en stor rolle for deres patienter og at denne ofte kan være en stopklods i deres intervention. Derudover fortæller størstedelen af informanterne at de finder de kroniske smertepatienter sværest at håndtere, da deres smerteoplevelse er meget forskellig fra de akuttes. 38

5.0 Resultat diskussion 5.1 Fysioterapeuten I dette afsnit bliver der taget udgangspunkt i tre subgrupper. Subgrupperne er som følgende: Erfaring og viden Manglende erfaring Uddannelse I dette projekt er informanternes baggrunde meget forskellige. Nogle har under fem års erfaring og flere har over ti års erfaring. En af de informanter der har under fem års erfaring, giver udtryk for, at man stadigvæk kan føle sig grøn inden for faget og informanten vil gerne have noget mere erfaring, da informanten formoder at det kan optimere behandlingen af smertepatienter. Ud fra den teoretiske referenceramme bliver det gjort klart, at man gennem erfaring opnår større modenhed og menneskekendskab. (16) Derudover kan man have en god forståelse for retningslinjer, regler, procedurer og viden om fakta, men det er gennem erfaringer dette skal læres. (16) Erfaring er ikke noget man opnår fra en dag til en anden, hvilket kommer til udtryk i flere af informanternes udtalelser. (Bilag 9) En af informanterne der har under fem års erfaring føler, at der er et hul på uddannelsen når det kommer til smertepatienter. En anden mener, at det er en meget snæversynet tilgang man har som nyuddannet, hvor det primært er gate-control teorien der er fokus på (Bilag 10). Informanten mener også, at der er nogle valg man ikke vil tage som nyuddannet. Dog mener informanterne også, at der er mere fokus på tilgangen til smertepatienter den dag i dag. De føler, at der er et hul på uddannelsen og en snæver tilgang, hvilket eventuelt kan være resultat af, at man som studerende og nyuddannet ikke har opbygget et lager af erfaring (18) og derfor føler, at man mangler noget når det kommer til håndtering af smertepatienter. Derudover er deres forståelse og forforståelse muligvis også meget smal, da det kræver erfaring at opbygge denne. (18) De føler den dag i dag, at tilgangen har ændret sig, dette kan skyldes at der er mere fokus på smerteområdet, da andre også oplever disse problemstillinger, ligeledes kan det også skyldes, at informanterne har fået mere erfaring, hvilket resultere i at de syntes at tilgangen er bedre. 39

5.2 Patienten I dette afsnit er der taget udgangspunkt i tre subgrupper. Subgrupperne er som følgende: Smerteopfattelse/forståelse Motivation Akut/Kronisk Flere af informanterne fortæller, at deres patienter oplever smerte forskelligt. Selvom de forventer at smerten bliver opfattet på den ene måde, kan patienten godt opfatte den på en anden måde. Dette giver god mening set ud fra Melzacks neuromatrix som ses i afsnit 3.3. Melzacks neuromatrix skitserer, hvordan input fra det somasensoriske system er med til at danne output fra den kognitive dimension, hvilket skaber smerteoplevelsen og smerteadfærden, altså hvordan hver patient individuelt oplever smerten (14) Melzack mener også, at neumatrixen er genetisk bestemt og i løbet af livet ændrer den sig i sammenhæng med sensorisk input, altså erfaringer. (14) Af den grund er smerteopfattelsen samt forståelsen forskellig fra patient til patient. Som det fremgår af ovenstående er smerteopfattelsen samt forståelsen påvirket af erfaringer. Denne erfaring resulterer i patienternes individuelle adfærd. Adfærden kan også påvirkes af miljømæssige og personlige faktorer i forhold til arbejde, familie og kultur. (1) Som en af informanterne giver udtryk for, kan kultur og traditioner muligvis også påvirke smerteopfattelsen, hvilket er en god tanke, da for eksempel folk med anden etnisk baggrund end dansk, er opvokset med en anden kultur og muligvis er opdraget til at have ondt på en anden måde og derfor har en anden smerteadfærd. Så kort sagt oplever patienter smerte forskelligt, da de har forskellige erfaringer med sig fra tidligere, og deres smerteopfattelse og smerteadfærd er derfor bestemt ud fra dette. 40

Flere af informanterne giver udtryk for, at motivation og deltagelse er en vigtig del af behandlingen af deres patienter. For at opnå motivation fra patienten er det ud fra litteraturen vigtigt, at fysioterapeuten understøtter de handlinger og overvejelser som patienten selv er motiveret til. (18) Det er ydermere vigtigt, at patienten er motiveret, hvis ikke patienten er det, vil man ikke opnå positive oplevelser og resultater med behandlingen. (18) Som en af informanterne også udtaler, kan man ikke tvinge folk til at komme til behandling, hvis ikke de er motiverede for det, så kan man som fysioterapeut ligeså godt bruge krudtet på nogle andre patienter. Litteratur viser også, at man som fysioterapeut skal afholde sig fra moraliseren, overtalelse, trusler eller krav. (18) Informanterne er enige om, at hovedansvaret for behandlingerne ligger ved patienterne, og en af informanterne mener at patienterne er gode til at tage dét ansvar. Ifølge litteraturen er det vigtigt at få patienterne til at tage hovedansvaret, da de på denne måde kan deltage i behandlingen samt være motiverede. (18) At få patienterne til at tage hovedansvaret er fysioterapeutens rolle gennem lytning, opmærksomhed og anerkendelse. (18) En af informanterne giver udtryk for, at hovedgrupperne af smertepatienter er de akutte og de kroniske, hvilket teorien også lægger sig op af. Flere af informanterne er enige om, at de kroniske smertepatienter er sværere at håndtere end de akutte. Den teoretiske referenceramme viser at den akutte smertepatient ofte er enklere at diagnosticere end den kroniske, da den akutte smerte som oftest vil aftage efterhånden som vævsskaden er helet (1), hvilket lægger sig godt op af informanternes udtalelser. Derudover viser den teoretiske referenceramme også, at den kroniske smertetilstand ofte indeholder psykologiske faktorer samt kognitive og adfærdsmæssige ændringer (1), hvilket kan være en af de faktorer der besværliggøre behandlingen af kroniske smertepatienter. Ydermere varer den kroniske smertetilstand længere end den akutte, og der er ikke nødvendigvis en sammenhæng mellem omfanget af vævsskaden og den oplevede smerte hvilket også kan skabe problemstillinger for informanterne. 5.3 Håndteringsredskaber I dette afsnit bliver der taget udgangspunkt i tre subgrupper. Subgrupperne er som følgende: 41

Bio-psyko-social tilgang Copingstrategier og smerteuddannelse Tværfagligt samarbejde Flere af informanterne mener, at den bio-psyko-sociale tilgang udgør en væsentlig rolle i forbindelse med behandling af smertepatienter. Dette findes der forskellig litteratur, som også understreger. Blandt andet siger George Engel i sin bio-psyko-sociale model, uddybet i afsnit 3.2, at det er vigtig at man i sin behandling også inkluderer faktorer som det psykologiske og sociale aspekt. Dette gøres for at opnå den bedst mulige forståelse af individets smertesituation. Hvis ikke dette er tilfældet mener han, at tilgangen til smertepatienterne er utilstrækkelig. Informanten mener ikke, at det er nok, kun at anskue problemstillingen ud fra en biologisk vinkel. Denne problemstilling er også belyst i en artikel hvor det tydeliggøres, at der i behandlingen tidligere har været en tendens til at lave et skel mellem psykisk og fysiologiske behandling (21). Dette beretter flere af informanterne også. De forklarer, at hvor man før i tiden havde en tendens til at være mere biomekanisk-orienteret, er man i dag bedre til at se det hele menneske. Et af de redskaber som størstedelen af informanterne anvender i deres behandling er copingstrategier. Dette redskab bliver blandt andet brugt som en pædagogisk tilgang til patienterne. Den psykodynamiske litteratur i afsnit 3.5 siger blandt andet, at der til behandling bliver anvendt en problem fokuseret-strategi som har til hensigt at minimere smerten. Dette sker på baggrund af, at man i sin behandling fokuserer på det kognitive aspekt og anvender information, viden og praktiske håndgreb. (1) Informanterne kommer med forskellige eksempler på, hvordan de henholdsvis bruger metaforer, tegninger og andre visuelle skemaer til at tydeliggøre og simplificere patienternes smerter. Derved kan man sige, at informanterne ubevidst i deres behandling, lægger sig op af denne strategi. En af informanterne beskriver også, at man i sit arbejde ikke decideret skal agere psykoterapeut, men at man skal anvende sund fornuft og derigennem gøre brug af copingstrategier for at uddanne patienterne i, bedre at kunne tackle og acceptere deres smerter. Dette bliver også skildret i afsnit 3.5, hvor det er omtalt at copingstrategier omhandler brug af bevist adfærd i forhold til at lindre og bremse negative tanker. (1) Ydermere kommer nogle af informanterne ind på vigtigheden af, at patienterne forstår deres situation og er i stand til at tage vare på sig selv og ikke opleve den såkaldte behandler-afhængighed. Gennem disse udtalelser fremgår det klart at informanterne lægger sig tæt op af teorien om patientundervisning. Det er i denne teori beskrevet, at formålet med patientundervisning er, at afhjælpe 42

patientens følelse af hjælpeløshed. Denne følelse skyldes som oftest uvidenhed om sygdommens ætiologi, patologi og patogenese. (18) Alle informanterne er enige om, at såfremt de ikke kan komme videre i deres behandlingsforløb med patienterne, må de gøre brug af tværfagligt samarbejde. For at komme frem til denne beslutning har de anvendt klinisk ræsonnering, hvilket uddybes i afsnit 3.9. Dette bliver gjort dels for at evaluere patientens problem og finde frem til specifikke faktorer i forhold til at afhjælpe problemet, og dels for at udarbejde hypoteser og genoverveje disse, såfremt de ikke stemmer overens med det der først er antaget. (20) Den kliniske ræsonnering bliver altså anvendt som et redskab til at overveje hvorvidt de enkelte informanterne selv er i stand til at løse det pågældende problem, eller om der skal søges sparring andetsteds. 5.4 Håndtering I dette afsnit bliver der taget udgangspunkt i tre subgrupper. Subgrupperne er som følgende: Kommunikation og didaktik Problematikker/udfordringer Behandling Alle informanterne i dette projekt forklarer deres patienter omkring den fornødne viden inden for smerte, dog er det ikke en teori de vælger at uddybe. Denne form for patientundervisning som er uddybet i afsnit 3.6, kan hjælpe patienten til at få et bedre overblik over sin situation, hvilket også er en tilgang man ofte bruger i praksis. Ved hjælp af denne undervisning kan patienten få en følelse af at man bedre kan hjælpe sig selv. Dog skal denne undervisning foregå på en korrekt måde hvilket er op til underviseren at sørge for. En måde hvorpå fysioterapeuter bedre kan få det rigtige budskab frem hos patienterne, være opmærksomme på at stille de korrekte spørgsmål og dermed få de relevante oplysninger af patienten. En undersøgelse viser, at fysioterapeuter ved hjælp af denne teknik, bliver bedre egnet til at forstå patienternes smerte og hvordan de oplever smerten. (22) Ved på denne måde at få indblik i patientens oplevelser vil fysioterapeuten bedre kunne kommunikere med patienten, og dermed bedre forklare patienten om smerten. Et andet punkt nogle af informanterne mener er en problematik i deres håndtering af smertepatienter, er folk med anden etnisk baggrund end dansk. Dette kan skyldes, at de har en anden smerteop- 43

fattelse, som belyses i Melzacks neuromatrix, der forklarer at det er hjernen der opfatter og tolker smerten. (14) Derfor vil måden man fra barndommen er blevet opdraget til at forstå smerte på, også påvirke det enkelte menneske når man er voksen. Derfor er det vigtigt at vurdere den enkelte patient for sig og ikke sammenligne deres oplevelse af smerten, hvilket er en overvejelse flere af informanterne gør sig. En problematik der også bliver bragt op er, hvor meget smerten fylder hos patienterne til dagligt, og at man skal forsøge at flytte fokus til andre emner i hverdagen. Dette bliver illustreret i afsnit 3.8 hvor smertens onde cirkel belyser, hvordan psykologiske faktorer spiller ind i oplevelsen af smerten. (19) Man kan eksempelvis overbevise sig selv om, at aktivitet kan gøre smerten værre og derfor blive inaktiv. Derfor skal man som fysioterapeut kunne lede folks opmærksomhed over på andre positive oplevelser i hverdagen, så som alle de aktiviteter der kan udføres uden oplevelse af smerte. Flere af informanterne påtaler, at det er de kroniske patienter, der er mest udfordrende i deres behandling, hvor en af informanterne her lægger vægt på, at det er den øget sensibilisering der ofte giver problemerne. Disse problemer skyldes, at den kroniske smerte ofte varer ved i flere år og nogle gange hele livet. Derfor er det vigtigt, som en af informanterne fortæller, ikke at love, at man kan gøre kroniske patienter smertefri. Derimod kan man bruge andre tilgange i sin behandling af disse patienter, hvilket flere af informanterne fortæller at de anvender. I sådanne situationer kan det være optimalt at anvende copingstrategier i behandlingen. Disse strategier beskrives i afsnit 3.5 og tager udgangspunkt i, hvordan patienterne kan lære at leve med deres smerter i hverdagen. Man vil her inddrage sociale og psykologiske ressourcer som patienten er i besiddelse af, for på denne måde at lindre smerterne og nedsætte det negative psykologiske stress. 5.5 Sammenfatning af resultatdiskussion Det fremgår i de ovenstående afsnit, at enkelte problemstillinger bliver belyst gennem flere forskellige kontekster, da informanterne fortæller om de pågældende problemstillinger ud fra deres personlige synspunkter. Ydermere påtaler informanterne, at de ofte oplever flere problematikker ved de kroniske patienter end de gør ved de akutte. En af informanterne fortæller, at dette er grundet den øgede sensibilise- 44

ring (Bilag 10), hvorpå smerteopfattelsen dermed ændres. Derudover er der også stor enighed om at patienterne oplever smerte forskelligt og agere derudfra. Flere af informanterne fortæller det er problematisk, at patienterne oplever smerte forskelligt, hvilket man bør tage hensyn til i sine overvejelser omkring behandlings til- og fravalg. Et behandlingsvalg størstedelen af informanterne ofte vælger er copingstrategier, da de ønsker at patienterne skal lære at håndtere deres smerte og gøre sig fri af behandlerafhængigheden. Dog fortæller alle informanterne også, at oplever de en situation hvor de vurderer at deres behandling ikke længere gavner patienten, så tager de brug af deres kolleger samt tværfagligt samarbejde. Ydermere fortæller informanterne, at det er vigtigt at se på det hele menneske, altså bør man anskue og sammenholde både det psykologiske, sociale samt biomekaniske aspekt. Flere af informanterne erkender samtidig at dette bliver lettere, jo flere patienter de behandlet og dermed opnår de mere erfaring. Derudover er der stor enighed om, at jo mere erfaring man har, jo mere optimal en behandling kan man udføre. 45

6.0 Metode diskussion 6.1 Design Dette projekt er udarbejdet ud fra den kvalitative metode, hvor der er taget udgangspunkt i fem semistrukturerede forskningsinterviews med fysioterapeuter. (9) Formålet med projektet er at undersøge, hvordan forskellige fysioterapeuter håndterer behandlingen af smertepatienter og hvilke problemstillinger, de oplever i den daglige behandling. Den kvalitative metode er væsentlig at anvende til dette formål, da den belyser folks erfaringer, tanker og livsverden. (9) I forhold til at anskue projektets problemformuleringen fra flere vinkler er der anvendt triangulering. (6) Det vil sige, at der blev benyttet forskellige informationskilder samt teorier til at belyse materialet. Ved brugen af triangulering vil projektets problemformulering samtidig blive belyst fra flere vinkler. Ydermere beskrives alle trin i udarbejdelsen af forskningen grundigt samtidig med det underbygges med forskellige metodereferencer, hvilket gør projektet mere gennemsigtigt og understøtter troværdigheden. (6) 6.2 Udvælgelse af informanter Informanterne er i første omgang kontaktet på baggrund af bekendtskab forskerne har gjort sig i forbindelse med praktikperioder. Dog resulterer dette i, at responsen på kontakten ikke er fyldestgørende og andre fysioterapeuter er derfor også kontaktet. Informanterne bliver udvalgt på baggrund af inklusionskriterierne. Det kan være relevant at kontakte andre fysioterapeuter som forskerne ikke har en personlig relation til, da det kan give andre informationer. Den pågældende metode er dog anvendt i dette projekt da de valgte informanter har relevant uddannelse og kurser inden for smerte. De informanter der er anvendt i projektet er fra forskellige sektorer i sundhedsvæsenet, da der i dette projekt stiles efter stor variation af informanter. (6) 46

6.3 Interview Som det første led i udarbejdelsen af de fem forskningsinterview, er der udarbejdet en interviewguide med baggrund i problemformuleringen. Denne interviewguide indeholder temaer samt forskningsspørgsmål og interviewspørgsmål. (9) Som udgangspunkt er det en god idé at foretage et pilotinterview for at teste interviewguiden (8), dette er dog ikke muligt da en af informanterne kun har mulighed for at deltage i interview dagen efter interviewguiden er godkendt. Dette resulterer i at interviewguiden må justeres efter det første interview. Til trods for dette er interviewet dog anvendt da der blev vurderet at kvaliteten i det var god. Under interviewene er det skiftende hvilken forsker der har interviewer-rollen, dette er for at de personlige relationer som der er i nogen af interviewene ikke skal påvirke interviewresultaterne. Ved denne rollefordeling skal hver forsker starte fra bunden af ved hver interview og på denne måde bliver der ikke taget brug af de erfaringer der kan være dannet hvis det er den samme forsker der foretager alle fem interviews. I og med at rollefordelingen er på denne måde, kan det muligvis havde haft konsekvenser for de indsamlede data. (10) Derudover kan det også have konsekvenser for de indsamlede data at forskerne i dette projekt ikke er erfarne forskerne inden for interviewområdet. Kvaliteten af et interview afhænger at de færdigheder intervieweren har og dette kræver mestring og erfaring, hvilket ingen af forskerne i dette projekt på nuværende tidspunkt har opnået. (10) I slutningen af projektet kan informanterne gennemlæse det færdigarbejdede materiale, så de kan godkende og korrigere materialet, for på den måde at opnå validering samt afklare eventuelle uklarheder. (13) Dette er dog ikke tilfældet i projektet, da det er informanternes første umiddelbare indskydelse der stiles efter. I de første to interviews er fremgangsmåden og emnerne i interviewene ikke gennemgået med informanterne inden interviewenes start, dog erfares der at det er en god idé at gøre, da informanterne på denne måde ved hvad de skal igennem. Ydermere fortæller informanterne fra de første interviews, at det kan virke skræmmende at ordet smerteteori nævnes, da det kan resultere i at de skal gå i dybden med teorien, hvilket de ikke er forberedt på. Derfor er der i de resterende interviews nævnt inden interviewenes start, at det primært er erfaringer der er i hovedsædet. 47

6.4 Databearbejdning Til bearbejdelse af data er der anvendt transskribering ud fra slightly modified verbatim mode sammen med systematisk tekskondensering af Malterud. Inden dataindsamlingerne finder sted, er tid og sted aftalt på forhånd. Derudover er det også aftalt hvem der skal være interviewer samt hvem der skal være transskribent. På denne måde kan projektets dataindsamling være så konsistent som muligt. (13) Alle tre forskere deltager i alle interviews, hvilket medfører at alle har mulighed for at observere informanternes reaktioner under interviewene, ydermere kan forskerne supplere hinanden under transskriberingen som alle deltager i. (10) Efter indsamlingen bliver datamaterialet gennemarbejdet i fællesskab, så det resulterer i et fælles sammenskrevet materiale. Når man anvender systematiseret tekstkondensering henviser Malterud til, at forforståelsen skal tilsidesættes under de fire bearbejdelsesfaser, så indgangsvinklen til materialet er åben og neutral (13), dog er det et uopnåeligt mål at tilsidesætte forforståelsen, og forskerne må i stedet have en reflekteret tilgang til deres egen indflydelse på materialet. (13) Såfremt forforståelsen ikke er sat fuldstændig til side, kan det medføre at vigtig information i materialet går tabt. (13) I den systematiske tekstkondensering sker en re- og dekontekstualisering hvilket løsriver materiale fra råmaterialetes oprindelige sammenhæng, materialet bliver derfor reduceret og noget materiale bliver sorteret fra. (13) For at validiteten kan bevares bliver det færdigudarbejdede materiale holdt op imod råmaterialet, for at sikre at informanters mening og erfaring ikke går tabt. (13) 6.5 Litteratursøgning I dette projekt anvendes der forskningsbaseret viden fundet på forskellige søgedatabaser på internettet. Der anvendes databaser som er relevante for den fysioterapeutiske profession. (6) Tidligt i projektfasen bliver der søgt meget bredt for at finde den indgangsvinkel dette projekt skal anvende. Når vinklen der skal belyse projektet er klargjort, bliver søgeordene mere specifikke og der bliver søgt med søgetermer. Litteratursøgningen er en længerevarende proces da der skal findes relevante søgetermer og dermed også synonymer fra problemformuleringen, dernæst skal det fundne materiale vurderes grundigt. 48

Til at finde den forskningsbaseret viden søges der på forskellige søgedatabaser på internettet. Grundet den store informationskilde på nettet kan det være svært at finde relevant litteratur da der kan være stor forskel på validiteten og reliabiliteten af materialet, derfor er det vigtigt at kritisk vurdere alle artikler man bruger i forskningen. I dette projekt er litteraturen vurderet ud Hicks principper for artikel vurdering. (7) Der vurderes at denne metode er den bedste måde at vurdere artiklerne på. Grundet emnets store omfang fastlægges en limit for fundne artikler, det vurderes at der skal begrænses til 50 hits, denne begrænsning gør søgetermerne mere specifikke. Ud fra denne søgestrategi er der udelukket flere artikler, da de ikke belyser den indgangsvinkel der er sat for dette projekt. Det kan være relevant at inddrage disse artikler i projektet, men grundet projektets størrelse og det givne emnevalg er der vurderet at artiklerne ikke er relevante, dog kan det være relevant i lignende studier. 6.6 Validitet 6.6.1 Ekstern validitet Der vurderes at den eksterne validitet i dette projekt er mangelfuld idet der er anvendt kvalitativ forskningsmetode som generelt har begrænset overførbarhed. (13) Der er foretaget fem semistrukturerede interviews af fysioterapeuter fra forskellige sektorer og på baggrund af mængden af fysioterapeuter kan det ikke med sikkerhed antages at alle andre praktiserende fysioterapeuter deler samme holdning, som informanterne i dette projekt. I forbindelse med vurdering af andre forskningsundersøgelser blev det klart at disse ikke omhandlede den samme problemstilling som denne, men at der dog kan drages visse paralleller. (12) Der er flere undersøgelser der belyser det psykologiske og pædagogiske aspekt af behandling af patienter med smerte, hvilket tydeliggøres under bearbejdningen af forskningsmaterialet i dette projekt. 6.6.2 Intern validitet Den interne validitet i dette projekt vurderes god da undersøgelsens resultater er gældende for informanterne. Dette er sikret gennem grundig udførelse af interview samt klar og relevant metodevalg. Alle trin i udførelsen af undersøgelsen er dokumenteret med henblik på at andre eventuelle forskere skal kunne udføre samme undersøgelse. (11) 49

I dette projekt er der nævnt mulige bias i forbindelse med den personlige relation der kan være tilstede interviewer og informant imellem. Denne relation kan påvirke den interne validitet, ved at eventuelle data går tabt. Ydermere kan resultatet af projektets undersøgelse være påvirket af at forskerne i dette projekt ikke har lavet større undersøgelser før og dermed ikke er dygtiggjort inden for interviewundersøgelser. (6) 50

7.0 Konklusion Formålet med dette projekt er at undersøge hvordan forskellige fysioterapeuter håndterer behandlingen af smertepatienter og hvilke problemstillinger de oplever i den daglige behandling. Ud fra formålet undersøges der om fysioterapeuterne anvender specifikke redskaber, samt hvilke didaktiske tilgange de gør brug af i deres behandling med forskellige smertepatienter. Der konkluders at fysioterapeuterne i deres behandling overordnet set har samme tilgang til smertepatienterne, dog varierer de enkelte anvendte redskaber fra terapeut til terapeut, alt efter hvilke erfaringer og efteruddannelse de har. Det ses generelt, at erfaring spiller en væsentlig rolle i fysioterapeuternes håndtering af smertepatienter, jo mere erfaring de har jo mere optimal er behandlingen. Det er gennem udarbejdelsen af projektet ikke blevet tydeliggjort hvilke specifikke problemstillinger, fysioterapeuterne oplever, derimod er det klargjort at det er de kroniske smertepatienter som oftest skaber udfordringerne. Ydermere kan det konkluderes at fysioterapeuterne anvender flere forskellige redskaber i deres behandling. Dog er det en fælles tendens, at de ofte gør brug af copingstrategier, for at få patienterne til bedre at håndtere deres smerter i hverdagen. De valgte copingstrategier varierer, dog lægger flere af fysioterapeuterne sig op af den bio-psyko-sociale model. Fysioterapeuterne i dette projekt beretter at smertepatienter er en gennemgående problematik i den fysioterapeutiske behandling, men der er stigende fokus på dette område i de forskellige fysioterapeut fagfora. 51

8.0 Perspektivering I projektet er det beskrevet hvordan fysioterapeuter håndterer smertepatienter og hvilke redskaber de anvender i deres behandling. Gennem udarbejdelsen er det blevet synliggjort at flere elementer, som er beskrevet i ovenstående afsnit, er vigtige for at opnå en optimal behandling. Da dette projekt er udarbejdet på baggrund af fem semistrukturerede interviews med fem forskellige informanter, skal man være opmærksom på, at resultaterne ikke kan overføres til alle fysioterapeuter i Danmark. Dog giver projektet et indblik i hvordan forskellige fysioterapeuter, med forskellige erfaringer og uddannelser, oplever problematikker i forbindelse med behandling af smertepatienter. I forlængelse af dette rejser der sig en mere generel problemstilling som alle, især nyuddannede fysioterapeuter, vil møde i starten af deres karriere. Denne problemstilling omhandler implementeringen af den viden, man opnår gennem uddannelsen, til brugbare behandlingsredskaber i praksis. Dette er dog et gennemgående problem, som enhver nyuddannet fysioterapeut vil stifte bekendtskab med. Man kan i denne forbindelse undersøge, hvordan man opnår den bedst mulige overgang fra studerende til praktiserende fysioterapeut. I forbindelse med videre undersøgelse kan et andet interessant perspektiv være at udforske problemstillingen omkring smerte fra et patientperspektiv. Dermed kan det undersøges om patienter oplever forskel i behandlingen, alt efter hvor meget erfaring den enkelte fysioterapeut besidder. På denne måde vil man kunne tydeliggøre, hvordan denne erfaring påvirker resultatet af den endelige behandling og gennem dette eventuelt tydeliggøre de tiltag der er nødvendige for at optimere behandlingen. Ydermere kan det være relevant at undersøge den kliniske ræsonneringsproces fysioterapeuterne foretager i forbindelse med smertepatienter. Her kan undersøges, om kvaliteten af den kliniske ræsonnering har indflydelse på udbyttet af behandlingen. Fysioterapeuterne i dette projekt beretter om forskellige problematikker omkring smertepatienter, dermed kan klinisk ræsonnering være et muligt redskab i overvejelsen af forskellige tilgange og behandlingsvalg til disse. 52

9.0 Referenceliste 1. Staehelin Jensen T, Dahl JB, Arendt-Nielsen L. Smerter: baggrund, evidens og behandling. Kbh.: FADL; 2013. 2. Smerte curriculum for fysioterapeuter. Dansk Selskab for Smerte og Fysioterapi; 3. Muskuloskeletale smerters epidemiologi. International Association for the Study of Pain; 4. Becker-Christensen C. Politikens Nudansk ordbog med etymologi. A-K A-K. [Kbh.]: Politiken; 2010. 5. Den Danske Ordbog [Internet]. [cited 2015 Apr 8]. Available from: http://ordnet.dk/ddo/ordbog?query=h%c3%a5ndtering 6. Jørgensen T, Christensen E, Kampmann JP. Klinisk forskningsmetode: en grundbog. Kbh.: Munksgaard Danmark; 2004. 7. Hicks C. Research methods for clinical therapists: applied project design and analysis. 5th ed. Edinburgh ; New York: Churchill Livingstone/Elsevier; 2009. 406 p. 8. Vallgårda S, Koch L. Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab. Kbh.: Munksgaard Danmark; 2011. 9. Brinkmann S, Tanggaard L. Kvalitative metoder: en grundbog. Kbh.: Hans Reitzel; 2015. 10. Kvale S, Brinkmann S. Interview: introduktion til et håndværk. Kbh.: Hans Reitzel; 2009. 11. Thisted J. Forskningsmetode i praksis: projektorienteret videnskabsteori og forskningsmetodik. Kbh.: Munksgaard Danmark; 2012. 12. Lindahl M, Juhl C. Den sundhedsvidenskabelige opgave - vejledning og værktøjskasse. Kbh.: FADL : [Munksgaard Danmark]; 2007. 13. Malterud K. Kvalitative metoder i medisinsk forskning: en innføring. Oslo: Universitetsforlaget; 2011. 14. Linde N, Borg J. Lærebog i massage: manuel vævsbehandling for fysioterapeuter. Kbh.: Munksgaard Danmark; 2013. 15. Lind P. Ryggen: undersøgelse og behandling af nedre ryg. Kbh.: Munksgaard Danmark; 2013. 16. Lund H, Bjørnlund IB, Sjöberg NE. Basisbog i fysioterapi. Kbh.: Munksgaard Dan- 53

mark; 2013. 17. Kissow A-M, Lisby H, Læssøe U. Bevægelse: en grundbog. Kbh.: Munksgaard Danmark; 2012. 18. Elsass P, Friis-Hasché E, Nielsen T. Klinisk sundhedspsykologi. Munksgaard Danmark; 2007. 19. Smertens onde cirkler ved kroniske smerter [Internet]. [cited 2015 Apr 23]. Available from: http://www.gigtforeningen.dk/smerter/smerter,+krop+og+sind/tanker+og+f%c3%b8l elser/smertens+onde+cirkler 20. Mark A. Jones. Clinical Reasoning in Manuel Therapy. Phys Ther. 1992(72):875 84. 21. Bryant C, Lewis P, Bennell KL, Ahamed Y, Crough D, Jull GA, et al. Can Physical therapists Deliver a Pain Coping Skills Program? An Examination of Traning Processes and Outcomes. Phys Ther. 2014(10):1443 54. 22. Afrell M, Carl Edvard Rudebeck. We got the whole story all at once : physiotherapists use of key questions when meeting patients with long-standing pain. Scand J Caring Sci. 2009:281 9. 23. Mohr Drewes A. Smertefysiologi. Ugeskr Læg. 2006(20):1941 3. 24. Schibye B, Klausen K. Menneskets fysiologi: hvile og arbejde. Kbh.: FADL; 2012. 25. Bach FW, Nanna S.B. Finnerup, Troels S. Jensen. Neuropatiske smerter. Ugeskr Læg. 2006(20):1964 6. 54

10.0 Bilagsfortegnelse Bilag 1: Bilag 2: Bilag 3: Bilag 4: Bilag 5: Bilag 6: Bilag 7: Bilag 8: Bilag 9: Bilag 10: Artikel vurdering Søgestrategi E-mail til informanter Interviewguide Slightly modified verbatim mode Samtykkeerklæring Sortering og kodning af de meningsbærende enheder Kodningsmatrix Kondenserings + citat skema Gate-control teori + Central sensibilisering 55

Bilag 1- Artikel vurdering Artikel: Can Physical Therapists Deliver a Pain Coping Skills Program? An Examination of Training Processes and Outcomes Titel: 1) Is the title a clear and succinct statement of the reach study? Abstract: 2) Does the abstract provide a clear statement of the aims, methods, results and conclusions/implications of the study? 3) After reading the abstract, are you clear in your mind about the nature of the study? Introduktion: 4) Is there and adequate description of the general context for the study? 5) Is the literature review thorough, relevant, recent and properly used to provide a structured argument leading to the reason for conducting the reported piece of research? 6) Is the hypothesis (if appropriate) clearly stated, and the predicted relationship between the variables apparent? 7) If the research does not test the hypothesis, are the aims of the study clear? 8) Are the aims of the hypothesis useful to clinical therapy? 9) Is the project likely to be of value clinical therapy? Titlen giver et godt indblik over hvad artiklen undersøger. Ja, artiklen opfylder alle kravene for et abstract Ja, abstractet give et godt indblik i hvordan undersøgelsen er udarbejdet. Ja, introduktionen giver en godt indblik i den generelle baggrund for studiet. Ja, da den anvendte litteratur fremstiller en konkret og relevant problemstilling Nej, der fremgår ingen hypotese i introduktionen. Ja, målene for studiet er meget klare. Ja, målet er meget brugbart. Metode: 10) Has the design of the study been properly described? 11) Has the researcher made it clear why this design was chosen? 12) Is the design appropriate for the aims/hypothesis stated in the introduction? 13) Are sources of error acknowledged and controlled? 14) Is the sample suitable? Of an appropriate size? Fully described? Properly selected? 15) Were any sources of bias or error evident in the sample and/or in the process by which they were chosen? 16) Would this impact upon the study s outcome? 17) Was any apparatus in the study and, if so, was it properly described? Was it suitable for the project? Ja, projektet er værdifuldt for klinisk praksis. Ja, det er det. Nej, det fremgår ikke af studiet. Ja, det vurderes at designet er relevant for målene i studiet. Nej, det fremgår ikke i metode afsnittet, men det er diskuteret i diskussionsafsnittet. Ja, antallet af fysioterapeuter er passende til dette studie og der fremgår eksklusions og inklusions kriterier. Enkelte bias er tydeliggjort i introduktionen. Ja, det vurderes at disse bias muligvis kunne have en indflydelse på studiets resultater. Der er ikke brugt mekaniske apparater i dette studie. 56

18) Were any other materials used, such as questionnaires, score sheets, attitude scales, ect.? 19) Were these described fully and/or included in the appendix, if appropriate? 20) Were any questionnaires or scales which used properly constructed and adequately tested before using them in the study? Were they suitable for their purpose? 21) Is the description of what was done absolutely clear? 22) Does it state the order in which things were done? 23) Does it provide a verbatim report of any instructions given to the subjects? Were the instructions clear? 24) Were the sources of the error dealt with appropriately? Ja, der er anvendt skalaer til at score resultaterne. Ja, disse skalaer er tydeliggjort. Det fremgår ikke i studiet om skalaerne er testet før brug. Ja, der vurderes at skalaerne var passende til deres formål. Ja, det fremgår klart hvordan undersøgelsen foregik. Ja, der er et skema over processen. Nej, der er intet ordret referat af introduktionerne til fysioterapeuterne. 25) Was the method of the data collection clearly described and appropriate? 26) Were the data a suitable measure of the dependent variable (if the study tested an hypothesis) or of the information required by the survey s aims? 27) Were the subjects treated well, their rights and confidentiality protected? Nej, fejlene beskrives kort og det klargøres ikke hvordan disse kunne forbedres. Dog at disse fejl bude indgå i overvejelser til en fremtidig studie. Ja, metode og dataindsamling er tydelig beskrevet. Ja, dataene svarede overens med målene for undersøgelsen. 28) Was the study ethical? 29) Could you repeat this study to the letter if it was considered necessary? Resultater: 30) Are the graphs (if provided) clear, self-explanatory and useful? 31) Are the tables (if used) clearly labeled and constructed and with an obvious relevance to the study? 32) Are the statistical tests used the correct ones for the project s design? 33) Is the selected level of significance appropriate for the topic area? 34) Is the p value clearly stated and corrected for the hypothesis as stated (i.e. one- or two tailed)? Diskussion: 35) Are the results and conclusions clearly stated? 36) Are they related to other studies in the area, thereby putting them into a broader research framework? Det er ikke beskrevet hvordan de fortrolige oplysninger bliver håndteret efter interviewene er foretaget. Ja, det vurderes at studiet er etisk forsvarligt. Ja, hvis man havde fået den forødende undervisning af psykologer. Ja, graferne er letlæselige. Ja, de er alle markeret med relevante overskrifter og kommenteret i artiklen. Der er ikke anvendt statistiske tests i dette studie. Det fremgår ikke af studiet. Det fremgår ikke af studiet. Ja, resultater og konklusionen er tydeliggjort. Nej, det er ikke relateret til andre studier, men der findes andre studier om lignede undersøgelser. 57

37) Is a cogent theoretical explanation for the findings provided? 38) Are the result interpreted fully and correctly, or selectively and/or extravagantly? 39) Are any flaws in the study s design highlighted, together with recommendations for improvement? 40) Are the results interpreted with these limitations in mind? 41) Are any practical ramifications of the results discussed? 42) Do any ideas for future projects emerge? Referencer: 43) Is every article, study, research report and book quoted in the reference section? 44) Do these references give all the required information? Generelle overvejelser: 45) Was the project a worthwhile one, contributing to the knowledge base of clinical therapy? 46) Was it clearly written, so that the content was easily accessible to the reader? 47) Is the report scientific and objective both in the way in which it was conducted as well as the way in which it was analysed and written up? 48) Is the article devoid of jargon? 49) Has the research project advanced clinical therapy in any way? Ja, der er en tydelig forklaring af undersøgelsens fund. Ja, det vurderes at resultaterne er fortolket korrekt. Ja, fejlene er kort beskrevet. Det fremgår ikke i artiklen om fejlene har påvirket resultaterne. Ja, praktiske faktorer omkring resultaterne er diskuteret. Ja, det fremgår hvad man eventuel kunne undersøge ved fremtidige studier. Ja, alle kilder er noteret i en referenceliste. Ja, referencelisten er fyldestgørende. Ja, det vurderes at denne artikel er relevant for klinisk praksis. Ja, hver afsnit var markeret med en overskrift og gjorde derved artiklen letlæselig. Ja, artiklen er videnskabelige udført og fremstillet. Ja, artiklen er letlæselig og uden forvirrende terminologi. Artiklen vil være relevant for fremtidig fysioterapi. 58

Bilag 2 Søgestrategi Søgeord Hits Artikler Downloadet Dato Pain (mesh) 60 18/03/15 Pain management (Mesh) 18.262 Pain management (Mesh) AND physical therapy* Pain management (Mesh) AND physical therapy* AND coping* 827 12 Can physical therapists deliver a pain coping skills program? An examination of training processes and outcomes X - brugt i projektet Søgeord Hits Artikler Downloadet Dato Pain (Mesh) 60 29/03/15 Pain (Mesh) AND Pain Perception (Mesh) Pain (Mesh) AND Pain Perception (Mesh) AND coping* 1.114 29/03/15 19 Psychological Aspects of Pain X 29/03/15 Pain (Mesh) 60 29/03/15 Pain (Mesh) AND Pain Perception (Mesh) 1.114 29/03/15 Pain (Mesh) AND Pain Perception (Mesh) AND physical therapy* 35 Regular physical activity prevents development of chronic pain and activation of central neurons X 29/03/15 Pain (Mesh) 60 29/03/15 Pain (Mesh) AND musculoskeletal pain (Mesh) Pain (Mesh) AND musculoskeletal pain (Mesh) AND management* Pain (Mesh) AND musculoskeletal pain (Mesh) AND management* AND physical therapy* 1.374 29/03/15 171 29/03/15 0 Ingen relevant artikel 29/03/15 Physiotherapists AND patients with long-standing pain 1 'We got the whole story all at once': physiotherapists' use of key questions when meeting patients with longstanding pain. X - brugt i projektet 29/03/15 59

Bilag 3 E-mail til informanter Til rette vedkomne Vi er tre studerende fra fysioterapeutuddannelsen på UC Syddanmark, Esbjerg. I forbindelse med vores studieafsluttende Bachelor-projekt, arbejder vi med fysioterapeuters håndtering af smertepatienter. Herunder tænkes fysioterapeuters erfaringer med personer med smerter og ikke decideret smerteteori. Vi har til projektet brug for, at få kontakt med fysioterapeuter, som gerne vil medvirke i et interview. Interviewet forventer at tage 30 minutter og vil foregår hvor og hvornår det passer jer bedst. Oplysningerne vil blive behandlet fortroligt og anonymt. Formålet med projektet er at undersøge hvordan forskellige fysioterapeuter håndterer behandlingen af smertepatienter og hvilke problemstillinger de oplever i den daglige behandling. Her vil vi se på hvordan fysioterapeuterne formår at bruge relevante copingstrategier samt patientuddannelse inden for smerte. Vores problemformulering er som følgende: Hvilke problemstillinger oplever fysioterapeuter i forhold til håndtering af smertepatienter og hvilke specifikke redskaber og didaktiske tilgange gør de brug af? Såfremt du/i ønsker at deltage, har spørgsmål eller ønsker yderlige oplysninger i forbindelse med deltagelse kan I kontakte os på laurabjensen@hotmail.com / 41117081 eller projektets vejleder Esther Skovhus Jensen på eesj@ucsyd.dk / 72662770. Med venlig hilsen Anne Krogh Christensen Lærke Hvidberg Abrahamsen Laura Brandt Jensen 60

Bilag 4 Interviewguide Hovedtema Forskningsspørgsmål Interviewspørgsmål Persondata 1.0 Generelle data 1.1 Alder Arbejde Anciennitet hvor mange års erfaring har du med smertebehandling? Hvilke forskellige typer smertepatienter har du arbejdet med? Smerteteori/viden 2.0 Ekspertise 2.1 I hvilken grad har praktiserende fysioterapeuter den fornødne viden omkring smerteteori, -viden og -uddannelse? Hvor har du din viden fra i forhold til behandling og håndtering af dine smertepatienter? (Underopdeling af viden: erfaring, evidens, teori. Hvor har du din viden om smerter fra?) Didaktik 2.2 Hvilke didaktiske overvejelser gør fysioterapeuten sig i forbindelse med sin interaktion med patienten? Hvordan har din viden omkring smerter udviklet sig de sidste par år? (eller fra du er uddannet) ------ Hvilke redskaber benytter du i din behandling? Og hvordan? (smerteuddannelse/ copingstrategier) Smertepatienter 3.0 Ligheder 3.1 Oplever fysioterapeuter sammenhæng mellem bestemte patienttyper og bestemte problemstillinger? Viden og Erfaring 3.2 Har fysioterapeuter den tilstrækkelige viden og erfaring til håndtere smertepatienter? Hvordan forklarer du patienten om smerter? Og hvor meget? Hvad er en smertepatient for dig? Er der nogle patienttyper der udfordre særligt? (kan du komme med et eksempel?) Hvad gør du i situationer, hvor du ikke føler din behandling er tilstrækkelig? Hvordan oplever du patienter tager ansvar? Er der en tendens til, at patienter overdrager ansvaret til dig? 61

(eksempel) Behandling 4.0 Problemkomplekser 4.1 Hvilke problemstillinger vedr. smertepatienter oplever fysioterapeuter i deres daglige behandling? Hvordan føler du dig rustet til at inddrage patienten i behandlingen? (Har du redskaber/viden og erfaring nok?) Hvordan har den bio-psykosociale model betydning for dine behandlingsvalg? (Og er der andre faktorer som spiller ind?) Sagsforhold 4.2 Hvilke faktorer udspiller sig i fysioterapeuter valg af behandling? Hvordan, i din daglige behandling, tager du højde for at mennesker oplever smerte forskelligt? 62

Bilag 5 Slightly modified verbatim mode Interviewene er transskriberet ud fra Slightly modified verbatim mode principperne. Alle navne og steder er gjort anonyme Emotionelle tilstande er skrevet som: (griner) Pauser er markeret med: Der er sat tegnsætning, der hvor skribenten fandt det naturligt Dødt materiale så som øh, hmm, arh og så videre er undladt, da det ingen relevant betydning har for projektet Tilkendegivelser så som ja, nej, okay og lignende fra interviewers side er undladt. Diverse rodede sætninger, grammatiske sætninger samt gentagelser er bibeholdt for at opretholde loyaliteten til materialet. Eksempel på transskription: 63

Bilag 6 Samtykkeerklæring Vedrørende opgave/projekt: Modul 14 Bachelor projekt Udarbejdet af: Anne Krogh Christensen Lærke Hvidberg Abrahamsen Laura Brandt Jensen Formål med projektet: Formålet er at undersøge hvordan forskellige fysioterapeuter håndterer behandlingen af smertepatienter og hvilke problemstillinger de oplever i den daglige behandling. Opgavens problemformulering: Hvilke problemstillinger oplever fysioterapeuter i forhold til håndtering af smertepatienter og hvilke specifikke redskaber og didaktiske tilgange gør de brug af? Jeg giver hermed samtykke til, at jeg vil deltage i ovenstående projekt. I den forbindelse kan mine oplysninger m.v. bruges af de studerende der udarbejder projektet. Jeg er blevet informeret om: 1. At deltagelse er frivillig og det er uden konsekvenser at sige nej til deltagelse. 2. At jeg på et hvilket som helst tidspunkt kan trække mig fra deltagelse. 3. At ingen informationer gives videre i en sådan form, at min identitet kan genkendes. 4. At fortrolige oplysninger slettes/makuleres efter at prøven er afsluttet. 5. At der ingen risici er ved at deltage i projektet. Dato: Navn: Underskrift: 64

Bilag 7 Sortering og kodning af de meningsbærende enheder 65

Bilag 8 - Kodningsmatrix Temaer og subgrupper Fysioterapeut Fysioterapeut nummer 2 Fysioterapeut nummer 3 Fysioterapeut nummer 4 Fysioterapeut nummer 5 nummer 1 Håndtering Behandling l. 171-176 l.187.191 l. 286.288 l. 551-554 l. 632-337 l. 1107-1111 l. 1163-1165 l. 1235-1240 Problematikker /udfordringer Kommunikation og didaktik Håndteringsredskaber l. 233-235 l. 275 l. 519-524 l. 682-686 l. 767-770 l. 775-783 l. 923-926 l. 936-937 l. 982-984 l. 1018-1020 l.1172-1174 l. 1245-1250 l. 1274-1278 l. 68-73 l. 82-83 l. 108 l. 349-353 l. 357-371 l. 374-382 l. 472-478 l. 489-494 l. 531-535 l. 691-700 l. 711-713 l. 961-964 l. 1068-1076 l. 1014-1018 Bio-psyko-social l. 202-203 l. 459-464 l. 500-502 l. 506-510 l. 756-761 l. 941-946 l. 989-994 l. 1149-1157 l. 1231-1233 Tværfagligt samarbejde l. 214-220 l. 439-343 l. 730-735 l. 950-953 l. 1196-1202 l. 1212-1216 Smerteuddannelse/ copingstrategi l. 334-343 l. 657 l. 803-805 l. 911-915 l. 999-1002 l. 1080-1084 l. 1095-1098 Patienten Kronisk/akut l. 124-126 l. 293-295 l. 406-413 l. 429-432 l. 1124-1132 l. 1207-1209 66

Motivation l. 149-150 l. 452-554 l. 973-975 l. 1178-1181 l. 1185-1191 l. 1260-1262 l. 1268-1273 Smerteopfattelse/ l. 55-61 l. 795-796 l. 1253-1265 forståelse l. 77-82 l. 822-825 l. 115-117 l. 180-183 Fysioterapeuten Erfaring l. 13-15 l. 275-277 l. 589 l. 862 l. 1036-1039 l. 31-38 l. 301-303 l. 609-613 l. 866-867 l. 1047-1048 l. 48-50 l. 548 l. 836-842 l. 877-878 l. 1052-1053 l. 225-227 l. 556-557 l. 891-893 l. 1220-1225 l. 906-907 l. 1020-1025 Viden og uddan- l. 48-50 l. 261-266 l. 609-613 l. 883-887 l. 1057-1064 nelse l. 312-312 l. 617-622 l. 902-906 l. 1043 l. 315-318 l. 624-627 l. 926-929 67

Bilag 9 Kondensering + citater (Fysioterapeut nummer 1, fysioterapeut nummer 2, fysioterapeut nummer 3, fysioterapeut nummer 4, fysioterapeut nummer 5) 68

69

70

Bilag 10 Gatecontrol + Central sensibilisering Specifikke receptorer skal aktiveres før der opfattes smerte. Disse receptorer kaldes nociceptorer det er frie nerveender. Nocieceptorerne har en høj tærskelværdi, så der skal derfor kraftig stimuli til, før at der dannes et aktionspotentiale (AP). Aktiviteten som dannes i nociceptorerne ledes videre op til centralnervesystemet (CNS) via tynde myeliniserede A delta nervetråde og tynde umyeliniserede C-fibre. Fibrene træder ind i dorsalroden i medulla spinalis og bliver afbrudt. Det næste neuron krydser over i modsatte side i medulla spinalis og forløber i sidestrengene til thalamus, hvor alle baner afbrydes. Fra thalamus er der forbindelse til forskellige områder i storhjernen. Her opstår fornemmelsen af smerte og her huskes smerten også. (24) Smertebanerne afbrydes i baghornet og signalet overføres via en synapse, denne signaloverførsel kan hæmmes ved præsynaptisk eller postsynaptisk inhibering. Inhiberingen bestemmes af aktiviteten i de tykke afferente neuroner og aktiviteten i inhiberende tråde, der kommer fra højere dele af CNS. (24) I baghornet finder man substantia gelatinose (et af de yderste lag i baghornet), her ligger der interneuroner der laver præsynaptisk inhibering af smerteneuronet, sådan at transmittersubstansen (som her er substans P) udtømning mindskes eller blokeres. Interneuronerne faciliteres af tykke afferente nervefibre fra mekanoreceptorer. Så ud fra Gate control teorien vil man kunne mindske smerten via kraftig stimuli af disse baner. (24) Inhibering fra højere dele af CNS foregår i neuroner fra hypothalamus, grå substans omkring aquaductus cerebri samt i formatio reticularis. Fibrene går derfra ned i baghornene i medulla spinalis, hvor øget aktivitet vil føre til inhibering af smerteneuronet. Når smerten mindskes pga. lukning af gaten, vil grunden til smerten umiddelbart ikke forsvinde. (24) Central sensibilisering Vedvarende smerte stimuli kan føre til vedvarende ændringer på perifert-, spinalt- og supraspinalt niveau, dette kan medføre øget smertefølsomhed for tryk og berøring samt hyperalgesi. Derudover kan neuronen ændres så de myeliniserede nervefibre opfanger berøring som smerte, og de tynde umyeliniserede fibre blive aktive og sender mange smertesignaler til rygmarven. Sker dette vil smerten mærkes hele tiden og vil dermed blive kronisk. (23) Man snakker her om begreberne perifer sensibilisering og central sensibilisering. Perifer sensibilisering vil forekomme efter en vævsskade, ved inflammation og ved langvarig nociceptor aktivering, dette kan forårsage sensibilisering af nociceptorer, vare denne sensibilisering ved kan det føre til langvarigt signalisering centralt. Det kan medføre spontan aktivitet af nervefibrene, nedsat tærskel for depolarisering samt øget respons for på stimulation. (23) Central sensibilisering sker ved vedvarende afferent aktivitet, dette kan det føre til yderligere sensibilisering. De hæmmende og fremmende faktorer vil dermed blive ødelagt af kemiske stoffer fra hjernen hvilket vil føre til disinhibering. Sker dette vil man føle meget smerte ved smertestimuli og stimuli der ikke burde medføre smerte. (25) 71