Smertehåndtering Hvilke problemstillinger oplever fysioterapeuter i forhold til håndtering af smertepatienter, og hvilke specifikke redskaber og didaktiske tilgange gør de brug af? Bachelorprojekt Juni 2015 Et kvalitativ studie baseret på fem semistrukturerede forskningsinterview University College Syddanmark Fysioterapeutuddannelsen i Esbjerg Hold 12b, 7. Semester. Anslag: 81.640 Dette projekt er udarbejdet af studerende ved Fysioterapeutuddannelsen i Esbjerg som led i et uddannelsesforløb. Den foreligger urettet og ukommenteret fra uddannelsens side og er således udtryk for den/de studerendes egne synspunkter. Dette projekt - eller dele heraf må kun offentliggøres med forfatternes tilladelse jf. Bekendtgørelse af lov om ophavsret nr. 763 af 30.06.2006. Udarbejdet af: Anne Krogh Kristensen Lærke Hvidberg Abrahamsen Laura Brandt Jensen Vejleder: 1 Esther Skovhus Jensen
Abstract - Smertehåndtering Udarbejdet af: Anne Krogh Christensen, Lærke Hvidberg Abrahamsen & Laura Brandt Jensen Baggrund: Smerter er den faktor, der oftest får patienter til at rette henvendelse til sundhedsvæsenet. For største delen er symptomerne forbigående eller varierende og uden indflydelse på deres aktivitetsniveau. For andre er der tale om en vedvarende kronisk tilstand. På trods af evidensbaseret viden om smerter, kan det i et behandlingsforløb være svært at inddrage og omsætte denne viden i praksis, hvilket kan resultere i, at der opstår problemstillinger for praktiserende fysioterapeuter. Formål: Formålet med projektet er at undersøge hvordan forskellige fysioterapeuter håndterer behandlingen af smertepatienter og hvilke problemstillinger de oplever i den daglige behandling. Materiale og metode: Et kvalitativt forskningsprojekt, med udgangspunkt i fem semistrukturerede forskningsinterviews. Informanterne er fem fysioterapeuter som håndterer smertepatienter i deres daglige praksis. Der er anvendt Malteruds systematisk tekstkondensering i analysen af det indhentede materiale. Ydermere underbygges det udarbejdede materiale med litteratur samt videnskabelige artikler. Konklusion: Det konkluderes at fysioterapeuterne i deres behandling overordnet set har samme tilgang til smertepatienterne. De anvendte redskaber varierer fra terapeut til terapeut, alt efter hvilke erfaringer og efteruddannelse de har. Der ses at erfaring spiller en væsentlig rolle i fysioterapeuternes håndtering af smertepatienter, jo mere erfaring de har jo mere optimal er behandlingen. Fysioterapeuterne anvender forskellige copingstrategier, for at få smertepatienterne til bedre at håndtere deres smerter i hverdagen. Perspektivering: Projektet er udarbejdet med data fra fem forskellige informanter, derfor kan resultaterne ikke overføres til alle fysioterapeuter i Danmark. Projektet giver dog et indblik i hvordan forskellige fysioterapeuter, med forskellige erfaringer og uddannelser, oplever problematikker i forbindelse med behandling af smertepatienter. Nøgleord: Smerter, smertehåndtering, kvalitativt studie, bio-psyko-social, coping strategier, klinisk ræsonnering, erfaring 2
Abstract Pain management Authors: Anne Krogh Christensen, Lærke Hvidberg Abrahamsen & Laura Brandt Jensen Background: Pain is the factor that most often causes patients to contact the health service. For the most part, the symptoms are transient or varying and without impact on their activity. For others it is an ongoing chronic condition. Despite evidence-based knowledge about pain, it can be difficult to integrate this knowledge into practice, which can result in the emergence of problems for physical therapists. Purpose: The aim of this project is to investigate how different physical therapists treat the patients with pain and the issues they experience in their daily treatment. Method: A qualitative study, based on five semi-structured interviews. The informants are five physical therapists who treat patients with pain in their daily practice. Malterud s systematic text condensation was used for the analysis in this study. Furthermore literature and scientific articles support the material. Conclusion: It is concluded that physical therapists in general have the same approach to patients with pain in their treatment. The tools used varies from therapist to therapist, depending on the experience and training they got. It is shown that experience form a significant part in physical therapists way of managing patients with pain, the more experience they have, the better the treatment will be. The physical therapists are using different coping strategies, to help the patients manage their pain better in everyday life. Perspective: The project has been developed with data from five different informants. Therefore the results cannot be transferred to every physical therapist in Denmark. However the project does provide insight in how different physical therapists, with different experience and education, attend problems in the treatment of patients with pain. Key words: Pain, pain management, qualitative study, bio-psycho-social, coping strategies, clinical reasoning, experience 3
Indholdsfortegnelse Abstract - Smertehåndtering... 2 Abstract Pain management... 3 1.0 Baggrund og formål... 6 1.1 Problembaggrund - fælles... 6 1.2 Formål - fælles... 7 1.3 Problemformulering - fælles... 7 1.4 Begrebsafgrænsning - fælles... 7 2.0 Materiale og metode... 8 2.1 Litteratursøgning - Lærke... 8 2.2 Forforståelse- fælles... 9 2.3 Design - Anne... 9 2.4 Det videnskabsteoretiske udgangspunkt - Anne... 10 2.4.1 Hermeneutikken... 10 2.4.2 Fænomenologien... 11 2.5 Udvælgelse af informanter - Anne... 11 2.6 Inklusionskriterier - fælles... 12 2.7 Eksklusionskriterier - fælles... 12 2.8 Præsentation af informanter - Laura... 12 2.9 Interviewguide - Anne... 13 2.10 Pilotinterview - Laura... 14 2.11 Interviewsituation - Lærke... 14 2.12 Transskribering - Laura... 15 2.13 Etiske overvejelser - Lærke... 16 2.13.1 Informeret samtykke... 16 2.13.2 Tavshedspligt... 16 2.13.3 Forskerens rolle... 16 2.14 Databearbejdning - Laura... 16 2.14.1 Fase 1 - Helhedsindtrykket... 17 2.14.2 Fase 2 Meningbærende enheder... 18 2.14.3 Fase 3 Kondensering... 18 2.14.4 Fase 4 Sammenfatning... 19 3.0 Teori... 20 3.1 Smertepatienter - Anne... 20 3.1.1 Den akutte smertepatient... 20 3.1.2 Den kroniske smertepatient... 20 3.2 Bio- psyko- social tilgang - Laura... 21 3.3 Neuromatrix - Anne... 22 3.4 Smerteadfærd - Lærke... 23 3.5 Coping strategi - Lærke... 24 3.6 Patientundervisning - Lærke... 25 3.7 Erfaring - Laura... 25 3.8 Smertens onde cirkler - Lærke... 26 3.9 Klinisk ræsonnering - Anne... 28 3.10 Motivation - Laura... 29 4.0 Resultater... 30 4.1 Præsentation af litteratur - Lærke... 30 4.2 Analyse af litteratur - Anne... 31 4
4.3 Analyse af kvalitative interviews... 31 4.3.1 Fysioterapeuter - Laura... 32 4.3.2 Patienter - Laura... 33 4.1.3 Håndteringsredskaber - Lærke... 35 4.1.4 Håndtering - Anne... 37 4.2 Sammenfatning af resultater... 38 5.0 Resultat diskussion... 39 5.1 Fysioterapeuten - Laura... 39 5.2 Patienten - Laura... 40 5.3 Håndteringsredskaber - Lærke... 41 5.4 Håndtering - Anne... 43 5.5 Sammenfatning af resultatdiskussion - fælles... 44 6.0 Metode diskussion... 46 6.1 Design - Anne... 46 6.2 Udvælgelse af informanter - Anne... 46 6.3 Interview - Laura... 47 6.4 Databearbejdning - Laura... 48 6.5 Litteratursøgning - Lærke... 48 6.6 Validitet... 49 6.6.1 Ekstern validitet - Lærke... 49 6.6.2 Intern validitet - Anne... 49 7.0 Konklusion - fælles... 51 8.0 Perspektivering - fælles... 52 9.0 Referenceliste - fælles... 53 10.0 Bilagsfortegnelse - fælles... 55 5
1.0 Baggrund og formål Det følgende afsnit omhandler baggrunden for problemformuleringen, hvor epidemiologien og prævalensen for smerter uddybes. 1.1 Problembaggrund Smerter er den faktor, der oftest får patienter til at rette henvendelse til sundhedsvæsenet. Smerter rapporteres hyppigt i befolkningen og betragtes som en naturlig del af livet, i det stort set hele befolkningen oplever smerte på et eller flere tidspunkter i livet. (1) I Danmark lider hver fjerde person på arbejdsmarkedet af smerter. (2) For største delen er symptomerne forbigående eller varierende og uden eller alene med begrænset indflydelse på deres aktivitetsniveau. For andre er der tale om en vedvarende kronisk tilstand, som styrer og begrænser al aktivitet, og deltagelse i familie-, fritids- og arbejdsliv. (1) Prævalensen af muskuloskeletale smerter er meget forskellige. 2 % eller derunder oplever smerter grundet fibromyalgi, reumatoid artrit og/eller epicondylitis. Prævalensen af smerter i lumbalcolumna er noget større og udgør 30-40 %. Prævalensen af nakkesmerter udgør 15-20 %. Derudover udgør knæsmerter 10-15 %. Disse muskuloskeletale smerter er de hyppigst forekommende i Danmark. (3) Hyppigheden af de muskuloskeletale smerter varierer meget med alder og køn. Knæsmerter er for eksempel meget udbredt ved ældre mennesker. Nakke-, skulder-, knæ-, og rygsmerter er ca. halvanden gang hyppigere ved kvinder end mænd, og fibromyalgi er fire gange hyppigere ved kvinder end mænd. Udover alder og køn er der også en række risikofaktorer, der spiller en rolle ved smerter. Disse risikofaktorer er hyppigst: Degenerative sygdomme, overbelastning og forkert brug af led og muskler, psykologiske komponenter samt genetiske faktorer. (3) På trods af den evidensbaserede viden om smerter man opnår gennem fysioterapeutuddannelsen, kan det i et behandlingsforløb dog være svært at inddrage og omsætte denne viden i praksis. I de seneste år er der sket mange ændringer på smerteområdet, og der er rettet stor fokus på smerter, hvilket var tydeligt på dette års fysioterapeutiske fagkongres. Af denne grund er det derfor frustrerende, at problemstillinger opstår i forbindelse med implementeringen af den teoretiske viden samt med håndtering af smertepatienter. Dette giver anledning til at undersøge om fysioterapeuter i prak- 6
sis inddrager specifikke strategier i deres behandlingsforløb med smertepatienter, og om disse strategier har nogen betydelig effekt. 1.2 Formål Formålet med projektet er at undersøge, hvordan forskellige fysioterapeuter håndterer behandlingen af smertepatienter, og hvilke problemstillinger de oplever i den daglige behandling. 1.3 Problemformulering Hvilke problemstillinger oplever fysioterapeuter i forhold til håndtering af smertepatienter, og hvilke specifikke redskaber og didaktiske tilgange gør de brug af? 1.4 Begrebsafgrænsning Smertepatienter Nominel: Smerte: En ubehagelig sensorisk og emotionel oplevelse forbundet med aktuel eller mulig vævsskade eller beskrevet, som om en sådan forelå (1) Patient: En person som modtager behandling på et hospital el. hos en læge. (4) Operationel: Personer med korte eller længerevarende muskuloskeletale smerter Problemstillinger Nominel: En række af sammenhængende problemer set som en helhed. (4) Operationel: Situationer der komplicerer fysioterapeuternes behandling. Specifikke redskaber: Nominel: Middel til at opnå et bestemt resultat (5) Operationel: Copingstrategier, bio-psyko-social tilgang, manuelle teknikker, didaktiske tilgange og patientundervisning. 7
2.0 Materiale og metode 2.1 Litteratursøgning I dette projekt bliver resultaterne understøttet med forskningsbaseret viden, dette gøres for at bedre projektets interne validitet. (6) Til en start ved litteratursøgningen er der søgt bredt på forskellige databaser i forhold til at indhente viden omkring baggrunden for problemstillingen. Herefter er der udarbejdet en endelig problemformulering, hvilket medfører konkrete nøgleord der kan søges ud fra. Der anvendes PubMed til søgning af national og international forskningsbaseret litteratur da forskerne har bedst erfaring med denne søgedatabase. Det vurderes at PubMed har den mest relevante viden for projektet, da denne søgedatabase indeholder litteratur fra forskellige faggrupper som kan belyse projektets problemstilling fra forskellige vinkler. (6) I forbindelse med udvælgelse af artikler er det et krav at søgeresultat må give maksimalt 50 hits på PubMed. Artiklerne vælges først og fremmest på baggrund af deres titel og abstract, dernæst bliver de mere dybdegående vurderet ud fra Hicks analysemetode til artikelvurdering, som kan ses i bilag 1. Dette er gjort for at kvalitetssikre de selektive artikler samt for at sikre høj validitet og reliabilitet. (7) I bilag 2 ses den anvendte søgestrategi for artikler gennem projektforløbet. Det er skitseret hvor mange hits samt hvilke søgeord, der er anvendt. Ydermere er der angivet dato for søgninger, samt hvilke artikler der bliver anvendt i projektet. I søgningen bliver der brugt Boolske operatorer for at opnå et bedre søgeresultat. (6) 8
Figur 2.1. Boolske operatorer Denne figur illistrere de Boolske operatprer der er anvendt i litteratursøgningen for at opnå et bedre søgeresultat (6) Under søgningen er det nødvendigt at udelukke flere artikler. Dette bliver gjort da disse belyser problemstillinger set fra patientperspektiv, og det er ikke denne indgangsvinkel der ønskes undersøgt i dette projekt. Derimod fokuseres der på artikler hvis formål er at frembringe fysioterapeuternes syn på problemstillingen. 2.2 Forforståelse Ud fra litteratur samt tidligere personlige oplevelser er det erfaret, at problemet ikke er manglende viden omkring smerter og smertebehandling, men at fysioterapeuter ofte har svært ved at omdanne denne empiriske viden i den daglige behandling. Smerter er et bredt og udefinerbart begreb, og det kan derfor være svært at præcisere den opfattelse og følelsesmæssige tilstand, patienterne oplever. (1) Dette kan være en af grundene til, at fysioterapeuterne møder modgang og frustration i deres behandling af smertepatienterne. Gennem fem forskningsinterviews og udarbejdelse af projektet vil forskerne være opmærksomme på at denne forforståelse kan have indflydelse på den viden, og de resultater de opnår. (8) Dog vil forskerne forsøge at sætte sig ud over denne forforståelse gennem udarbejdningen af projektet, samt når der foretages interviews, så slutresultatet ikke præges af forforståelsen. 2.3 Design I dette projekt er der undersøgt, hvordan fysioterapeuter håndterer smertepatienter, og hvilke redskaber de anvender. Som forskningsmetode foretages der kvalitative forskningsinterviews, da denne 9
metode kan belyse fysioterapeuternes egne oplevelser og erfaringer. (9) Der arbejdes med forståelsen af fysioterapeuters valg ved håndtering af patienter, hvilket bedst kan undersøges ud fra den kvalitative metode. Det kvalitative forskningsinterview findes relevant, da dette er optimalt, at anvende når man ønsker at få viden om og forståelse for menneskers intentioner, handlinger, oplevelser samt motiver. (9) Der benyttes semistrukturerede interviews som forskningsmetode. I og med at denne metode benyttes, er der fastlagt nogle emner på forhånd, som forskerne ønsker at komme ind på. Det er hensigten at informanterne skal fortælle frit med egne ord, og at de videre spørgsmål skal tage udgangspunkt i, hvad informanterne fortæller. Tempoet bestemmes af informanten, men forskerne tager ansvar for, at alle forudbestemte emner blev belyst. (10) Forskningsinterviewet fokuserer på informanternes oplevelse og opfattelser. Ved interviewet fokuseres der udelukkende på informantens oplevelser og tanker. Målet er at få kendskab og forståelse for informanternes oplevelser og opfattelser. (10) 2.4 Det videnskabsteoretiske udgangspunkt 2.4.1 Hermeneutikken I kvalitativ forskning anvender man en fortolkende tilgang altså den hermeneutiske tilgang. Den hermeneutiske tankegang går tilbage til fortolkning af biblen og antikke tekster, hvor den derfra er blevet udviklet. Når man henfører til hermeneutikken som en egentlig metodelære, taler man om omkring år 1500. (11) For at forstå fænomener gennem den hermeneutiske tankegang bliver man nødt til at se dem i forhold til deres kontekst, den hermeneutiske cirkel. Før man kan fortolke en tekst eller et fænomen, er det vigtigt at være opmærksom på forfatteren, tid og sted, da disse relationer kan påvirke fænomenet. Ved fortolkning af fænomener skal man være opmærksom på det enkelte menneskes særpræg, som kan komme til udtryk i en tekst eller et fænomen. Derfor mener hermeneutikken, at man altid under fortolkningsprocessen, skal være opmærksom på, at konteksten fænomenet er til stede i, kan have indflydelse på fænomenet og skal være med i overvejelserne, når man fortolker fænomenerne. (11) 10
2.4.2 Fænomenologien: Inden for kvalitativ forskning er fænomenologi en udbredt tilgang. (9) Fænomenologien er en betegnelse for et sæt af metodiske og analytiske tilgange inden for samfunds- og humanvidenskab, der har til formål at beskrive den menneskelige erfaring og bevidsthed. Fænomenologiens tankegang opstod allerede i 1700- og 1800-tallet, hvor man belyste verden fra individets synspunkt. Den er dog blevet videreudviklet herfra og er egentlig grundlagt i 1900 af Husserl. (9) Erfaring er det primære begreb og udgangspunkt for den fænomenologiske tilgang. Det kræver at man tilsidesætter sin forforståelse og sine formodninger, hvilket vil sige, at man ser bort fra teoretisk og videnskabelig forforståelse, samt de formodninger man har. (8) Forskerne er derfor nødsaget til, grundigt at lytte og spørge og derudover se bort fra forforståelser under selve projektforløbet. (8) Gennem udarbejdelsen af projektet tages der udgangspunkt i den fænomenologisk og hermeneutiske tilgang, i forbindelse med besvarelse af problemformuleringen, da forskerne ønsker, at belyse hvordan praktiserende fysioterapeuter tænker og handler i situationer med smertepatienter. (9) 2.5 Udvælgelse af informanter Der opstilles inklusions- og eksklusionskriterier til informanter, inden disse kontaktes om deltagelse i projektet. (12) Informanter udvælges på baggrund af bekendtskaber, forskerne har gjort sig, i forbindelse med praktikperioder under deres studieforløb, da der på denne måde allerede er etableret kontakt. Dette kan resulterer i, at informanterne ikke kommer med fyldestgørende respons på kontakten, og forskerne kan derfor være nødsaget til at etablere kontakt med fysioterapeuter, som de ikke tidligere har haft kendskab til. (9) Forskerne har en formodning om, hvilke fysioterapeuter der behandler smertepatienter, og dette er med i overvejelserne omkring udvælgelsen af informanter. På baggrund af dette er der taget kontakt til fysioterapeuter fra den private, kommunale samt regionale sektor. Der er rettet henvendelser via e-mail til henholdsvis personer fra den offentlige, kommunale og regionale sektor, da forskerne mener, dette vil give den største variation af informanter. Der er udsendte e-mails til i alt ni personer (Bilag 3), dog er det planen kun at udføre fire interviews, da målet er at lave en grundig analyse og fortolkning af materialet frem for at drukne i mængden af data og ikke have mulighed for at være grundige nok. Ydermere tages der højde for, hvor mange interviews forskerne realistisk set kan nå at foretage samt bearbejde, og hvor mange informanter det er muligt 11
at få til at deltage i projektet. (9) I det at fem fysioterapeuter ønsker at deltage i projektet, udføres der fem interviews, frem for de fire som oprindeligt var planlagt, da det vurderes at dette er et realistisk mål at opnå. 2.6 Inklusionskriterier Inklusionskriterier for informanter (12): Færdiguddannet fysioterapeut Behandler smertepatienter Ansat i kommunal, privat eller regionalsektor 2.7 Eksklusionskriterier I forbindelse med henvendelse til de forskellige fysioterapeuter, er inklusionskriterierene uddybet i de udsendte e-mails (Bilag 3), og informanterne er derved specifikt udvalgt på baggrund af dette. Der er derfor ingen grund til at opsætte eksklusionskriterier. 2.8 Præsentation af informanter Informant Informant Informant Informant Informant nummer 1 nummer 2 nummer 3 nummer 4 nummer 5 Alder 27 år 46 år 45 år 26 år 39 år Sektor Privat Privat Regional Kommunal Kommunal Anciennitet 2 år 20 år 17 år 3 år 13 år Figur 2.2. Denne tabel angiver en systematisk oversigt over informanter der har deltaget. Informant nr. 1 er fysioterapeut på en privat klinik og arbejder med et bredt udvalg af diagnoser. Primært behandler denne informant patienter med sportsskader samt akutte smerter, men har dog også enkelte patienter med kroniske smerter og længerevarende skader eller sygdomme. 12
Informant nr. 2 er fysioterapeut på en privat klinik og arbejder ofte med smertepatienter. Denne informant har mange års erfaring og derudover flere forskellige kurser i behandling af smertepatienter, heriblandt smertelindrende akupunktur. Informant nr. 3 er fysioterapeut på et sygehus, hvor denne informant primært behandler patienter med smerter grundet hovedpine. Denne informant har 3,5 års erfaring med hovedpinepatienter, og inden da har denne informant behandlet patienter i både regionalt og privat regi. Informant nr. 4 er fysioterapeut på et kommunalt sundhedscenter. Denne informant arbejder primært med akutte smertepatienter, og som oftest gælder det hofte og knæpatienter. Denne informant har dog også enkelte patienter i det kroniske stadie. Informant nr. 5 er også fysioterapeut på et kommunalt sundhedscenter. Denne informant er leder for sundhedscenterets ryggruppe og behandler derfor primært patienter med smerter i lumbal, thoracal, og cervical columna. Denne informant har tidligere været ansat på et rygcenter og har derfor flere års erfaring med rygsmerter. Denne informant har både patienter i det akutte og i det kroniske stadie. 2.9 Interviewguide Interviewguiden er med til at styre selve interviewet samt til at føre intervieweren tilbage på rette spor, hvis man er kommet ud på et sidespor, hvilket kan hænde ved et semistruktureret interview. Man skal dog være opmærksom på, at man ved et semistruktureret interview ikke skal gå slavisk igennem interviewguiden. (10) I udarbejdelsen af interviewguiden blev der først udført en brainstorm med forskellige spørgsmål som forskerne fandt relevante i forhold til problemformuleringen. Der blev fundet 29 mulige interviewspørgsmål, som efterfølgende blev inddelt i tre hovedtemaer. Hovedtemaerne er som følgende: Smerteteori og viden, Smertepatienter og Behandling. (9) Efterfølgende frasorteres spørgsmål, der ikke er relevante for problemformuleringen. Dette resulterer i, at den færdigudarbejdede interviewguide indeholder 11 spørgsmål (Bilag 4). Derudover inddrages spørgsmål omhandlende informantens persondata. 13
Efter at have formuleret interviewspørgsmål udarbejdedes seks forskningsspørgsmål som belyser hovedtemaerne i de forskellige interviewspørgsmål. (9) I interviewguiden opstilles spørgsmålene i en sådan rækkefølge, at interviewet vil få et hvis flow. Der stiles mod at præsentere de mere konkrete spørgsmål først for derefter at bevæge sig over mod de mere dybtgående og holdningsbaserede spørgsmål. (10) 2.10 Pilotinterview Når man anvender interview som forskningsmetode, bør man foretage et eller flere pilotinterviews inden interviewene med informanterne. På denne måde kan man afprøve interviewguiden samt finde ud af, om det er nødvendigt at foretage rettelser i guiden. (8) I dette projekt er det dog ikke muligt at foretage et pilotinterview forinden, da informant nummer 1 kun har mulighed for at deltage i interviewet, dagen efter interviewguiden er godkendt. Til trods for at der ikke anvendes et pilotinterview forud for interviewet med informant nummer 1, anvendes interviewet med informanten, da der er god kvalitet i besvarelsen. Efterfølgende foretages få nødvendige rettelser i interviewguiden, så den er fyldestgørende, i det at interviewspørgsmålene er mere åbne samt uddybende, til de resterende interviews der foretages. (8) 2.11 Interviewsituation Informanterne oplyses om, at de kan vælge placeringen for interviewene, og samtlige informanter vælger at interviewene skal udføres på deres arbejdsplads. Alle forskere er med til alle interviews. Inden hver enkelt interview aftales det hvilken forsker der skal føre interviewet med den pågældende informant. Derudover skal intervieweren ikke have haft et praktikforløb ved den pågældende informant, da dette vil give et mindre personligt forhold til informanten og eventuelt få personen til at åbne sig mere op. For at undgå at viden og data går tabt fra interviewene anvendes diktafon til optagelse. (10) Dette giver samtidig intervieweren mulighed for at holde fokus på interviewet og derudover undgå eventuelle afbrydelser på grund af notatskrivning. Inden interview-start indhentes der skriftlig samtykke 14
fra alle informanter. (10) Ydermere oplyses informanterne om, hvordan interviewsituationen skal foregå, samt hvilke emner de skal ind på. Interviewene foregår i behandlingsrum på informanternes arbejdsplads. Intervieweren sidder overfor informanten, og med-interviewerene sidder på hver sin side af intervieweren. Medinterviewerene er observatører og skal dermed sørge for, at alle emner bliver berørt, samt til sidst i interviewene komme med eventuelle afklarende spørgsmål, hvis noget skal uddybes. Interviewene afsluttes ved at informanterne kan komme med eventuelle kommentarer og spørgsmål til interviewet samt det fremadrettede projekt. 2.12 Transskribering Under alle fem interviews anvendes diktafon til optagelse af interviewene, da intervieweren på denne måde får frihed til at koncentrere sig om interviewets dynamik og emnerne. (13) At optage interviewene er en forudsætning for, at forskerne kan transskribere dem. En anden forudsætning for transskribering er, at man kan høre, hvad der er på diktafonen (13), derfor afholdes alle fem interviews i lukkede rum, hvor kun informanten er tilstede sammen med forskerne. For at kvalitetssikre transskriberingen er samme person transskribent ved alle interviews, så transskriberingen vil være så konsistent som muligt. (9) Alle projektets forskere er tilstede under transskriberingerne, for at afstemme mening hvis transskribenten finder utydeligheder eller uklarheder på diktafonen. Der er stor forskel på det talte og det skrevne sprog. Ved talesprog er der en strøm, hvor man ofte anvender ufærdige sætninger. Til trods for det bibeholdes det talte sprog i transskriberingen for at opnå bedst mulig kvalitet samt for at opnå loyalitet overfor det oprindelige materiale.(9) Til at transskribere interviewene anvendes Kvales Slightly modified verbatim mode. (13) (Bilag 5) Tilkendegivelser så som ja, nej, okay og lignende fra interviewers side nedskrives ikke. Derudover gengives lydsprog så som øh, hmm, arh med videre heller ikke. Dog nedskrives det når informanterne holder længere pauser, eller hvis de griner efter en sætning. Ydermere nedskrives diverse rodede sætninger, forkerte grammatiske sætninger samt gentagelser af ord, da der som tidligere nævnt stræbes efter at være så loyal mod materiale som muligt. Sætninger som er anvendt til analyse skrives forståelige hvis de er uklare, så det undgås at latterliggøre informanten og 15
den bedst mulige gengivelse af interviewets mening opnås. (13) Interviewene foretages over en periode på fem uger, og de indsamlede data transskriberes løbende i denne periode. 2.13 Etiske overvejelser 2.13.1 Informeret samtykke I forbindelse med kvalitative interviewundersøgelser, bedes de involverede informanterne afgive en informeret samtykkeerklæring. Af denne grund udleveres der før hvert interview en skriftlig samtykkeerklæring, som informanterne underskriver og afleverer tilbage. I samtykkeerklæringen (Bilag 6) er det sikret, at informanterne er bekendte med, at deres deltagelse er frivillig, og at de til hver en tid kan trække sig fra undersøgelsen. (10) Ydermere er der i starten af projektet udsendt en e-mail (Bilag 3), hvori problemformuleringen for projektet er fremlagt samt en forklaring af projektets overordnede formål og hovedtrækkene i designet. 2.13.2 Tavshedspligt Det er særlig vigtigt, at de private data som kan lede til identifikation af informanterne, behandles omhyggeligt så disse data ikke afsløres, (10) af denne grund benyttes diktafon til optagelse af interviewene. Det er bevidst valgt ikke at optage interviewene på mobiltelefoner, da denne opbevaring er usikker i forbindelse med beskyttelsen af de personlige data. Under transskribering af interviewene, opbevares dataene på en computer med flere password. (10) 2.13.3 Forskerens rolle Kvalitativ forskningsinterview er interaktiv forskning, og forskeren kan derfor nemt på grund af interpersonelle samspil med informanten, komme til at lade sig påvirke af dem. (10) Eftersom informanterne i projektet primært er udvalgt ud fra personlige relationer, gøres der overvejelser omkring, hvem der skal agere interviewer til de enkelte interviews. Denne overvejelse er gjort i forhold til at undgå den problemstilling, hvor forskeren identificerer sig så meget med informanten, at det kan være svært at opretholde en professionel afstand. (10) 2.14 Databearbejdning Dataene i dette projekt analyseres ud fra analysestrategien systematisk tekstkondensering, som er udarbejdet af Giorgi og moderniseret af Malterud. (13) Denne metode kræver ikke omfattende erfa- 16
ring med databearbejdning og kan derfor gennemføres på en forsvarlig måde for nye forskere. Formålet er at foretage en tværgående analyse ved at sammenfatte information fra flere informanter omhandlende deres erfaringer og livsverden. Systematisk tekstkondensering egner sig til at udvikle beskrivelser og delvis også begreber. Analysen er udarbejdet ud fra Malteruds fire faser. (13) Malteruds fire faser: 1. Helhedsindtrykket 2. Meningbærende enheder 3. Kondensering 4. Sammenfatning 2.14.1 Fase 1 - Helhedsindtrykket Råmaterialet er grundigt gennemlæst i denne fase. Dette er gjort for at få et helhedsbillede af materialet samt opstille foreløbige temaer for råmaterialet. I denne fase er det vigtigt at være neutral, dette opnås ved at sætte forforståelsen og den teoretiske referenceramme på standby, og derved åbne op for indtryk som materialet kan formidle. (13) Når råmaterialet er gennemlæst til fulde i fugleperspektivet, skal der opsummeres, hvad der er læst, og hvilke indtryk der er dannet. Hver forsker nedskriver hvilke tanker, der opstår ud fra råmaterialet, efterfølgende forhandles om hvilke tanker der skal tages med videre i forløbet. Tankerne diskuteres grundigt hvilket resulterer i, at de foreløbige temaer opstår. Der er enighed om, at de foreløbige temaer kan kobles til problemformuleringen og den teoretiske referenceramme. (13) For at opnå en kreativ analyse og se bort fra forforståelsen samt den teoretiske referenceramme er der taget højde for, at de foreløbige temaer ikke må ligne hovedtemaerne fra interviewguiden for meget. Ydermere er det i denne fase vigtigt at nå til enighed om et antal overkommelige temaer, da den efterfølgende proces ellers vil blive for omfattende. (13) De foreløbige temaer som udarbejdes i denne fase, er som følgende: Håndtering, Håndteringsredskaber, Patienten og Fysioterapeuten. 17
2.14.2 Fase 2 Meningbærende enheder I denne fase skal materialet til analysen organiseres yderligere. Materialet sorteres her, det irrelevante bliver valgt fra, og materialet der kan belyse problemformuleringen samt den teoretiske referenceramme bliver valgt til. De tekstafsnit i materialet som har relation til et eller flere af temaerne bliver identificeret og udgør de meningsbærende enheder. (13) Når de meningsbærende enheder er udarbejdet begynder systematiseringen af disse. For at få inddelt de meningsbærende enheder bliver de klippet ud og efterfølgende sorteret og kodet. (Bilag 7) (13) I denne fase sker ofte en overlapning af koder og temaer, derfor bliver meningsindholdet grundigt diskuteret ud fra problemformuleringen samt den teoretiske referenceramme, så overlapninger kan undgås. Ydermere bliver der justeret i koder og temaer og nogle bliver erstattet eller slettet. (13) For at opretholde overblikket i processen udarbejdes en kodningsmatrix (Bilag 8). Dette bliver gjort som hjælp til den videre analyse samt til at validere fundene gennem rekontekstualisering. (13) De endelige koder er som følgende: Erfaring og Viden, Forståelse, Smertestadie, Ressourcer, Intervention og Udfordringer. 2.14.3 Fase 3 Kondensering Materialet er nu kogt ned fra 41 siders transskription til fire temaer og 11 kodegrupper med meningsbærende enheder. Dog skal der i denne fase ske en yderligere systematisering, hvilket gøres ved at simplificere de meningsbærende enheder, så kun essensen af de tidligere faser står tilbage. (13) De meningsbærende enheder belyser forskellige nuancer af den pågældende kodegruppe, der bliver derfor udarbejdet subgrupper til at skabe overblik. Ud fra subgrupperne bliver der udarbejdet kondensater, altså kunstige citater, som skal belyse de meningsbærende enheder. Nogle af kondensater fremkommer ved en sammenskrivning af flere meningsbærende enheder, da de belyser samme emne. Det er vigtigt at kondensaterne indeholder det konkrete indhold fra de meningsbærende enheder, så loyaliteten til materialet ikke forsvinder. (Bilag 9) Ydermere bliver kondensaterne relateret til projektets problemformulering. Denne fase er meget tidskrævende, da alle forskere skal komme til enighed. (13) 18
2.14.4 Fase 4 Sammenfatning Denne fase er den sidste og her skal der rekontekstualiseres, altså skal alle tekstbidderne sættes sammen igen. Sammenfatningen skal formidles, så den er loyal i forhold til informanterne og giver læseren et godt helhedsbillede ud fra alle enhederne. (13) Dette opnås bedst ved at anvende direkte citater fra informanterne samt det kondenserede materiale under sammenfatningen af hver enkelt kodegruppe. Sammenfatningerne får hver især en overskrift, i nogle tilfælde kan det være relevant at inddrage nye begreber og beskrivelser til overskrifterne, som giver en bedre indsigt i sammenfatningerne. I dette projekt giver tidligere temaer, koder og subgrupper dog en grundig beskrivelse af det udarbejdede materiale, og det er derfor ikke nødvendigt med nye begreber og beskrivelser. For at vurdere om resultaterne er brugbare, bliver de holdt op mod teorien samt den foreliggende empiri. (13) Ydermere bliver råmaterialet gennemlæst, for at sikre at resultaterne stemmer overens med den kontekst, de oprindeligt er taget ud fra. (13) De fundne resultater bliver belyst i afsnit 4.0. 19
3.0 Teori 3.1 Smertepatienter 3.1.1 Den akutte smertepatient Den akutte smertetilstand er knyttet til vævsskade og er forholdsvis af kort varighed. Der vil i forbindelse med akutte smerter ofte være en sammenhæng mellem omfanget af vævsskaden, og den oplevede smerte, og den akutte smerte vil som oftest aftage, efterhånden som vævsskaden heles. (14) Da smerten aftager i takt med, at vævsskaden heler, betyder dette, at den akutte smertepatient kan vende tilbage til aktivitet, og deltagelse i familie-, fritids- og arbejdsliv indenfor en kortere periode. (14) En opstået vævsskade medfører en række ledsagesymptomer som for eksempel stigende puls og blodtryk, hurtigt vejrtrækning og andre fysiologiske ændringer. (1) De akutte smerters formål er at beskytte kroppen, så en eventuel overbelastning undgås, og omfanget af vævsskaden reduceres. (14) Smerten medfører ydermere, at oplevelsen af denne lejres i nervesystemet, hvilket kan bevirke adfærdsmæssige ændringer, som resulterer i, at eventuelle fremtidige farer kan undgås. (15) Den akutte smertepatient er væsentlig enklere at diagnosticere end den kroniske smertepatient grundet generel mindre påvirkning af sensibiliseringen, de psykologiske samt sociale og eksistentielle faktorer. (1) 3.1.2 Den kroniske smertepatient Den kroniske smertetilstand er en tilstand, der varer længere end almindelig ophelingstid efter vævsskade eller sygdom. Smertetilstanden skal vare minimum 6 måneder, før man kan kalde den for kronisk. (1) Kroniske smerter kan være til i en kortere eller længere periode, men kan ligeledes vare ved resten af livet. (14) Psykologiske faktorer såsom angst, depression, katastroficerende tanker, somatiserende adfærd og psykologisk sårbarhed spiller en betydelig større rolle ved kroniske smertetilstande. 30 til 60 % af kroniske smertepatienter har tegn på depression. Ydermere er der en overvægt af kroniske smertepatienter som har generaliserede symptomer på angstsyndrom eller varierende tegn på frygt og 20
angst. Dette medfører psykofysiologiske samt kognitive og adfærdsmæssige ændringer, hvilket kan besværliggøre smertevurderingen. (1) De fleste smertepatienter med kroniske smerter får deres hverdag til at fungere til trods for funktionsbesvær og smerter. Der er dog en række psykosociale faktorer, der i forskelligt omfang vil påvirke oplevelsen af symptomerne. (1) Stress, dårlig nattesøvn, træthed, nedsat koncentration og begrænsninger i sociale og fysiske aktiviteter er også nogle af de følgesymptomer, der ses ved kroniske smertepatienter. (1) 3.2 Bio-psyko-social tilgang Figur 3.1. Den bio-psyko-sociale model. (16) Denne model blev introduceret af George Engel i 1997. Den illustrere samspillet mellem de biologiske, psykologiske samt sociale faktorer. (16) Som fysioterapeut er det vigtigt at have en bio-psyko-social tilgang til smertepatienter, da man på denne måde inddrager det hele menneske bedst muligt. Især ved kroniske smertepatienter er denne tilgang væsentlig, da den kroniske smerte ofte griber ind i mange livsområder. (1) Den biopsyko-sociale model fremfører, at psykologiske og sociale faktorer skal inkluderes sammen med de biologiske faktorer for at opnå større forståelse af et individs smertesituation. Psykiske og 21
sociale aspekter kan virke forværrende på smerteoplevelsen og derudover også på selve smerten. (16) For at kunne forstå en persons opfattelse og reaktion på smerte er det vigtigt at inddrage det indbyrdes forhold, der er mellem det biologiske, det psykologiske samt det sociale, da dette medfører den mest hensigtsmæssige forståelse. Hvis man udelukkende fokuserer på ét af områderne, vil tilgangen til smertepatienten være utilstrækkelig. (16) 3.3 Neuromatrix Figur 3.2. Melzacks neuromatrix Modellen viser hvordan input fra både periferen og hjernen selv integreres i neumatrixen og dermed er med til at bestemme, hvordan den endelige smerteoplevelse bliver og hvordan man reagerer på den (14) I fysioterapi kan man anvende neuromatrixen som teoretisk viden. Ud fra denne teori anskues patienters problemstillinger fra et psykologisk og socialt perspektiv. Denne neuromatrix kom Melzack frem til i 1980 erne og kaldte The body-self neuromatrix theory. Han mener, at mennesker er født med et neuralt netværk, hvor kroppen er skitseret i hjernen som en hel krop - the body-self. Dette vil sige at mennesker ikke behøver en krop for at sanse den fysiske smerte, da hjernen selv kan generere oplevelser såsom smerter uafhængigt at af input fra kroppen. (17) Neuromatrix-modellen inddrager input fra det somatosensoriske system, hvilket er systemet der tager sig af den sensorisk-diskriminative dimension, det limbiske system som er knyttet til den af- 22
fektive dimension og det thalomokortikale system, der er knyttet til den kognitive dimension. Sammen producerer disse systemer output, som skaber smerteoplevelsen og smerteadfærden - neurosignaturen som Melzack kalder det. (14) Melzack mener at neuromatrixen er genetisk bestemt, og i løbet af livet ændrer den sig i sammenhæng med sensorisk input. (14) Dette betyder at den emotionelle tilstand, både kan fremme og hæmme smerteoplevelsen. Smerteoplevelsen er et meget komplekst system, da det ikke kun kan påvirkes af sensoriske inputs, men også af faktorer der indgår i Melzacks teori, såsom kognitive og affektive inputs. (14) Dette vil have indflydelse på patienters opfattelse af smerter og er derfor et vigtig element at have med i overvejelserne om tilrettelæggelsen af behandling med smertepatienter. 3.4 Smerteadfærd Det er som fysioterapeut vigtigt, at man har en viden og forståelse for patienters smerteadfærd, samt tænke over hvad man siger til smertepatienter, og hvilken besked de går hjem med. (15) Dette er vigtigt, da smerter er forstyrrende faktorer i smertepatienters dagligdag, idet de både forstyrrer deres koncentrationsevne og deres præstationsevne fysisk, psykisk og socialt. Mennesker med smerte vil som oftest gøre alt, for at opnå smertefrihed (15), dette vil afspejle sig i patienternes adfærd. Smerteadfærden kan være påvirket af erfaringer, der har forvoldt smerte. Derudover kan miljømæssige og personlige faktorer i forhold til familie, arbejde og kultur også være med til at danne holdningen til smerte. (1) Patienter der ofte føler sig syge, eller generelt har mange fysiske symptomer har tilbøjelighed til at udvikle en kronisk smertetilstand. Ikke på grund af deres fysiske niveau, men grundet den psykiske overbevisning der ligger bag. Tanker og tro omkring smerter, graden af psykologisk ubalance samt niveauet af depression, er de bedste faktorer til at forudsige smertepatienters tilbagevenden til arbejde, kliniske fremgang, aktivitetsniveauet og smerteniveauet. (15) 23
3.5 Coping strategi Copingstrategi eller smertehåndteringsstrategi spiller en væsentlig rolle i forbindelse med smerteoplevelsen, og det skal derfor forsøges at evaluere denne i smertebedømmelsen. Copingstrategi omhandler bevidst adfærd som har til formål at lindre og bremse negativ psykologisk stress. (1) Anvender patienten en uhensigtsmæssig copingstrategi, kan dette medføre, at et relativ simpelt biologisk traume udvikler sig til voldsomme smerter og dermed står i vejen for behandlingen af smerten. Til gengæld kan en dækkende copingstrategi ved et omfattende biologisk traume være med til at skabe god effekt af en smertebehandling. (1) Fysioterapeuten skal i denne forbindelse agere som vejleder og sørge for, at patienten ledes væk fra den uhensigtsmæssige copingstrategi. Den psykodynamiske litteratur omhandler forskellige copingstrategier. Der findes en stereotyp inddeling af hovedgrupperne, som lyder således: 1. Den følelses-fokuserede, 2. Den problemfokuserede, og 3. Den distraktions-fokuserede strategi. Formålet med den følelses-fokuserede strategi er at nedsætte de emotionelle reaktioner på smerte. Dette foregår blandt andet gennem meditation, samtaleterapi, social kontakt, og følelsesmæssig udtryk som aggression og gråd. (1) Den problem-fokuserede strategi er kognitivt orienteret, og formålet er, gennem information, viden og praktiske håndgreb, at minimere smerten. Formålet med den distraktions-fokuserede strategi er at undgå den stressfyldte situation. Dette sker ved at studere, se film, læse, arbejde, at udføre fysisk aktivitet og ved gåture. (1) Den primære strategi der benyttes, påvirkes af sociale forhold og kan derfor skifte i et sygdomsforløb. Man kan generelt sige, at den positive copingstrategi altid vil indbefatte kognitive, emotionelle og distraherende elementer og sandsynligvis i varierende grad acceptere smerte-relaterede begrænsninger i dagligdagen. (1) Etablering af en uhensigtsmæssig copingstrategi er et centralt mål i kognitiv adfærdsterapi. Hvis uhensigtsmæssige copingstrategier bliver anvendt, vil dette kunne øge den psykiske morbiditet, sociale isolation samt den fysiske funktionskapacitet. (1) 24
3.6 Patientundervisning Fysioterapeuter bør være rustet til at varetage denne undervisning, da det har til formål at afhjælpe patientens følelse af hjælpeløshed. Denne følelse af hjælpeløshed skyldes uvidenhed om sygdommens ætiologi, patologi, patogenese og terapi. (18) Ydermere skal undervisningen bidrage til, at patienten lærer relevante copingstrategier i forhold til angst og smerte. Undervisningen berører mere end blot at informere, det er en indlæringsproces som skal tilrettelægges og udføres efter pædagogiske metoder og principper. Der er hovedsageligt to faktorer, som berettiger undervisningen. Den første omhandler, at fysioterapeuten stadigt overestimerer patienternes kendskab til sygdom og dermed fejlbedømmer deres realistiske forventninger til sygdomsforløbet. Den anden faktorer omhandler patienternes uformåenhed, eller hvis fysioterapeuten er tilbageholdende i forhold til at stille de rigtige spørgsmål som kan fremme terapi og tilpasning. (18) 3.7 Erfaring Når man som fysioterapeut behandler patienter, vil man opbygge et hvis form for lager med erfaring. Denne erfaring giver bevidstheden en ramme for, hvad man kan forvente at finde ved sine patienter. Erfaringen medfører altså, at man har en forforståelse inden man går ind til hver patient og man bygger sin behandling, ud fra den forforståelse man får gennem sin erfaring. Det er ikke altid at forforståelsen holder stik, når man kommer ind til en patient, men ud fra den erfaring man har gjort sig, vil forståelsen ændre sig. (18) Sandsynligheden for at man opnår større modenhed og menneskekendskab gennem teori er ikke særlig stor, da dette skal læres gennem praktisk erfaring. Derudover kan man have nok så mange retningslinjer, regler, procedurer og viden om fakta, men det er gennem erfaringer skønnene skal læres. Det er gennem mødet og situationerne med patienterne at fysioterapeuten lære at se nuancen. (16) 25
3.8 Smertens onde cirkler Figur 3.3. Smertens onde cirkler Denne cirkel skildre hvordan smerter over længere sigt kan medføre social isolation. Smertecirklen opererer med 3 forskellige dimensioner den fysiske, den psykiske og den sociale dimension. (19) Den fysiske, den psykiske og den sociale dimension er alle med til at påvirke smerteoplevelse negativt, og hvis dette forekommer vil smerteoplevelsen forstærkes yderligere. Dette resulterer i, at man er fanget i den onde cirkel (19) og derved kan få svært ved at bryde ud af denne. Fysioterapeuter må, i sin kliniske ræsonnering, overveje hvorvidt patienten er fanget i en sådan cirkel og planlægge behandlingen på baggrund af dette. 26
Figur 3.4. Smertens onde cirkler Denne cirkel tydeliggør den sårbarhed folk med smerte ofte oplever, hvis de lader smerterne styre deres liv.(19) Fysioterapeuter skal ydermere have for øje, at patienter kan overbevise sig selv om, at motion er en dårlig ide grundet de smerter, de oplever under træningen. Dette vil over længere tid, medføre en reduktion af mobiliteten. Denne forringet mobilitet vil senere resultere i en dårligere kondition, hvilket i sidste ende vil overbevise personen om at smerter svækker. Denne overbevisning vil dermed lede til ny og måske forstærket oplevelse af smerter. I et sådan tilfælde vil angsten for at opleve smerter, i forbindelse med aktivitet, blot lede til endnu stærkere smerter. (19) Fysioterapeuten skal her overveje, hvilken tilgang og undervisning patient har brug, for at gøre op med denne overbevisning. 27
3.9 Klinisk ræsonnering Klinisk ræsonnering kan forstås som den kognitive proces, der bruges ved evaluering og håndtering af en patient. (20) Denne proces bruges ofte af fysioterapeuter i forbindelse med overvejelser omkring håndteringen af patienter. Professionens mål er at evaluere patientproblemet, samt identificere medgørlige faktorer for fysioterapi til at effektivt håndtere problemet. (20) Til dette vil det være nødvendigt at ræsonnere enten bevidst eller ubevidst. Dette kan ske på forskellige måder alt efter hvilken uddannelse og baggrund man har, men målet for fysioterapeutens fremgang ligner ofte hinanden. (20) For at komme grundigt rundt om alle side af patienterne og deres problemer, vil det være relevant at se på (20): Kilde til symptomer eller dysfunktion Medvirkende faktorer både på kropsniveau, personlige og omgivelsesfaktorer Forholdsregler og kontraindikatorer til fysioterapeutisk undersøgelse og behandling Håndtering fysioterapeutens valg og fravalg af behandlingsmuligheder Prognose kan kun gøres individuelt fra patient til patient Det er vigtigt, at den kliniske ræsonnering ikke bliver en rutine med de samme test, men at man vælger specifikke tests, ud fra de informationer man får fra patienten, både mundtligt og ved observationer. Den kliniske ræsonneringsproces slutter ikke når undersøgelsen er færdig, det er vigtigt hele tiden at justere sine hypoteser efter de fund man gør sig i behandlingsforløbet. Ydermere er det vigtigt, løbende at genoverveje de fund man finder gennem behandling eller undersøgelse. Desuden er det vigtigt at fysioterapeuter kan informere deres patienter om hvad de skal forvente af behandlingen, samt kunne give en vurdering af behandlingens tidsperiode, så patienten på den måde føler sig en del af forløbet. (20) Den kliniske ræsonneringsproces er styret af terapeutens basisviden, kognitive færdigheder samt metakognitive færdigheder. Det er derfor vigtigt at fysioterapeuten har en stor grundviden, og er god til at reflektere over de valg der tages. Dog kan der ske fejl i den kliniske ræsonnering, dette kan ske, hvis man får forkerte informationer eller udføre undersøgelser forkert. Fejlene kan ydermere opstå, hvis problemet antages ud fra for få informationer, for få hypoteser eller hvis man opnår 28
for lidt information. (20) Derfor er det vigtigt, at man kommer rundt om hele patienten i sin undersøgelse og ikke kun bruger informationer fra anamnesen eller svarene fra de kliniske undersøgelser. Når den kliniske ræsonneringsproces er foretaget, skal fysioterapeuten i samarbejde med patienten sætte mål for den forestående fysioterapeutiske intervention. Denne proces kan være vanskelig, da det kræver godt samarbejde fysioterapeut og patient imellem, samt megen viden, kognition og metakognition fra fysioterapeutens side. Inddragelse af patienten i beslutningsprocessen er vigtig for at få patientens accept og forståelse for behandlingen (16), dette vil medføre at patienten føler sig som en del af behandlingen. 3.10 Motivation Patienter bør være motiveret for behandling, hvilket fysioterapeuter har en forventning om, da der ellers ikke vil være fremgang i behandlingen. Motivation bliver ikke set som et personlighedstræk, men i stedet en tilstand som kan ændre sig over tid eller efter en situation. Altså en tilstand med parathed til ændring, der kan påvirkes. Det er vigtigt, at behandleren udelukkende følger og understøtter de handlinger og overvejelser som patienten selv er motiveret til. Derudover er det vigtigt for fysioterapeuten at afholde sig fra moraliseren, overtalelse, trusler eller krav. Det er fysioterapeutens opgave at få patienten til at tage ansvar for ændringsprocessen ved at anvende opmærksomhed, anerkendelse og reflekterende lytning samt nedtone direkte spørgsmål og råd. (18) 29