Ansøgning til forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom i 2010-2012 - ansøgning til pulje vedr. forløbsprogrammer. Pleje og Omsorg Rådhuset Torvet 1 5800 Nyborg Tlf. 6333 7000 Fax. 6333 7001 kommune@nyborg.dk www.nyborg.dk Baggrund Nyborg Kommune har i perioden 2008-2009 deltaget i et udviklingsprojekt for implementering af hjerterehabilitering. Projektet er blevet til i et samarbejde med Region Syddanmark, OUH Svendborg, Hjerteforeningen og Fåborg-Midtfyn Kommune. 29-09-2009 Nyborg Kommune har således draget gode erfaringer med implementering af forløbskoordination med udgangspunkt i Forløbsprogram for kronisk sygdom 1 indenfor hjerterehabilitering. Med udgangspunkt i disse erfaringer, ønsker Nyborg Kommune at udvide indsatsen til også at omfatte de tre diagnose grupper KOL, muskel - og skeletlidelser samt diabetes med implementering i henholdsvis 2010, 2011 og 2012. I Sundhedsprofilen for Nyborg Kommune 2 udgivet af Region Syddanmark angives det, at Nyborg Kommune har et lavere uddannelsesniveau, beskæftigelsesprocent og ledighedsprocent end i Region Syddanmark. Rapporten konkluderer på denne baggrund, at Nyborg Kommune ser ud til, at den samlede andel af ikkebeskæftigede borgere blandt de 16-66 årige, har et forventeligt højere forbrug af sundhedsydelser end i den samlede region. KOL, muskel - og skeletlidelser samt diabetes er diagnosegrupper, der kræver særlig opmærksomhed, idet det er sygdomme som har varig karakter. Nyborg Kommune har gennem etablering af tilbud, fokus på den primære forebyggelse med det formål at forebygge og begrænse udvikling af livsstilssygdomme. Sundhedsprofilen viser imidlertid, at mange borgere allerede har udviklet kronisk sygdom inden for de tre diagnosegrupper. Kronisk obstruktiv lungelidelse (KOL) I Nyborg Kommune var der i 2005 3 399 KOL-relaterede indlæggelser, hvilket svarer til ca. 30% af det samlede forventede antal borgere med KOL. Heraf udgjorde omtrent 80 % de 50+ årige, den gruppe borgere, der i sundhedsprofilen anslås at være den størst voksende befolkningsgruppe i Nyborg Kommune. KOL forventes således at blive et tiltagende sundhedsproblem uden en målrettet sekundær forebyggelse. Den sekundære forebyggelse omfatter rygeophør, Sagsid. Sagsansvarlig: mbl Direkte tlf. 63337138 1 Forløbsprogram for kronisk sygdom. Generisk model, Sundhedsstyrelsen, 2008 2 Sundhedsprofil for Nyborg Kommune 2006, Region Syddanmark, s. 8 3 Sundhedsprofil for Nyborg Kommune 2006, Region Syddanmark, s. 25 1
fysisk aktivitet og træning, optimeret medicinsk behandling samt hosteskoler. Derudover vil vi i Nyborg Kommune indgå samarbejde med OUH Svendborg om telemedicinsk behandling til borgere med svær KOL. I flg. evidensbaserede undersøgelser 4 udgør den procentvise andel af særligt sårbare borgere dvs. borgere med behov for særlig støtte til egenomsorg ca. 30 % af en gruppe borgere med nydiagnosticeret kronisk sygdom. Det vil således dreje sig om KOL-rehabilitering, målrettet ca. 125 borgere/år med behov for udvidet rehabilitering. Muskel - og skelet lidelser Muskel og skeletlidelser er en stor udefineret gruppe med forskelligartede og komplekse lidelser fra nakkehold til kroniske ryglidelser. De borgere, der rammes af kroniske ryglidelser er i risiko for aktivitetsbegrænsninger i hverdagen samt i svære tilfælde at miste såvel bevægelighed som erhvervsevne. Sundhedsprofilen for Nyborg Kommune 5 viser, at andelen af borgere med symptomer forbundet med lidelser i muskler og skelet ligger lidt under landsgennemsnittet. Dog er den procentvise andel af borger med smerter i ryg og lænd ca. 33% mod ca. 25% i hele landet. Diabetes Sundhedsprofilen for Nyborg Kommune 6 viser, at antallet af borgere i Nyborg Kommune med diagnosen Type 1 diabetes er stabil, mens andelen af borgere med diagnosen Type 2 diabetes skønnes at være tiltagende svarende til mellem 1200 og 1700 borgere. Der var i 2005 225 type 2- relaterede indlæggelser, hvoraf 1/3 var genindlæggelser. Anslået vil der være tale om ca. 100 borgere/år med behov for udvidet rehabiliteringsforløb. Den sekundære forebyggelse omfatter opsporing, fysisk træning, kost vejledning og strategier for at mestre egenomsorg i relation til sygdommen. Den positive effekt af at træne type 2- diabetikere er særdeles veldokumenteret, og der er international konsensus om, at fysisk træning, diæt og medicin er de tre hjørnestene i behandlingen af diabetes 7. Nyborg Kommune ønsker med denne ansøgning, at implementere forløbsprogrammer på henholdsvis KOL, muskel - og skeletlidelser samt diabetes. 4 Patienten med kronisk sygdom et idé-katalog. Forløbsprogram for kronisk sygdom. Generisk model, Sundhedsstyrelsen, 2008 5 Sundhedsprofil for Nyborg Kommune, 2006, Region Syddanmark s. 24 6 Sundhedsprofil for Nyborg Kommune, 2006, Region Syddanmark s. 18 7 Fysisk aktivitet. Sundhedsstyrelsen, 2003 2
Formål Projektets formål, er at fremme effektive forløb og koordination for den særligt sårbare borger, der vanskeligt rummes indenfor standardiserede forløb og dermed har behov for et udvidet rehabiliteringsforløb inden for diagnosegrupperne KOL, muskel - og skeletlidelser samt diabetes. Målet er, at den særligt sårbare borger oplever overgangene som sammenhængende, uanset hvor de befinder sig i systemet. Målgrupper Borgere med én eller flere diagnosticerede kroniske lidelser og stratificeret til et udvidet rehabiliteringsforløb indenfor nedenstående kroniske sygdomsgrupper: - Borgere med diagnosticeret KOL let til svær grad - Borgere med diagnosticeret diabetes - Borgere med diagnosticeret muskel- og skeletlidelser Metode Det udvidede rehabiliteringsforløb tager udgangspunkt i borgerens egenomsorg og hverdagsliv. ens rolle er i samarbejde med borgeren og i overensstemmelse med borgerens mål at støtte og coache borgeren i rehabiliteringsprocessen til at opnå størst mulig compliance i behandling og rehabilitering. Som udgangspunkt anvendes den Motiverende Samtale som grundlæggende arbejdsredskab, da denne metode er evidensbaseret. Borgeren har også mulighed for at deltage i elementer af standardforløb. Kontakterne til den særligt sårbare borger udgør mellem 3 og 10 kontakter over rehabiliteringsperioden, som kan strække sig op til 6 mdr. Borgere stratificeret til det standardiserede rehabiliteringsforløb er kendetegnet ved enkel kronisk lidelse og god egenomsorgsevne, og denne borger kan i vid udstrækning og med lidt hjælp, selv benytte sig af diverse sundhedstilbud. Det standardiserede rehabiliteringsforløb vil bestå af træningssessioner, gruppeundervisning/ informationsmøder i sygdomsforståelse og behandling samt strategier for at mestre egenomsorg og sygdom efter de anbefalinger vedr. patientuddannelse i MTV, som publiceres ultimo 2009. Indsatsernes aktører vil være fysioterapeuter, specialeansvarlige sygeplejersker, diætist, patientforeninger, apoteker m.fl. 3
For at sikre et sammenhængende patientforløb kræves en høj grad af koordination og kommunikation mellem almen praksis, kommuner og sygehuse. Nedenstående skematiske oversigt viser mål for indsats og den sundhedsmæssige effekt, dokumentation samt registrering. Mål for indsats At understøtte den særligt sårbare borgers egenomsorgsevne Mål for sundhedsmæssig effekt At opnå størst mulig compliance i medicinsk behandling Dokumentation i form af Registrering af fremmøde ved ambulant kontrol /kontrol ved egen læge. Registrering af fremmøde ved individuelle samtaler/ psykosocial støtte. Registrering fremmøde ved generel + sygdomsspecifik patientuddannelse registrering af akutte henvendelser Registrering Korrespondanceme ddelelse fra ambulatorium om planlagt kontrol og fremmøde til forløbskoordinator At opnå størst mulig compliance i behandling i øvrigt Fremmøde ved generel + sygdomsspecifikke træningstilbud Fremmøde ved individuelle samtaler/ psykosocial støtte. registrering af akutte henvendelser Træningsafdelingen At forebygge comorbiditet/ forværring Deltagelse i generel + sygdomsspecifik patientundervisning Individuelle samtaler/ 4
Registrering af rygestatus/ rygestopkursus / rygestop Vaccinationer Screening for depression Screening for undervægt / overvægt Registrere comorbiditet Kostvejledning Egen læge Diætist/ kostvejleder At undgå unødige indlæggelser At forebygge unødige (gen- )indlæggelser Registrere ændring i borgerens indlæggelsesfrekve ns/mønster Egen læge via samlede opgørelser over indlæggelser At borgeren fastholder livsstilændring Registrere opfølgning af markører 6 og 12 mdr. efter indsats ved telefonisk kontakt At øge livskvalitet hos den særligt sårbare borger At borgeren oplever tryghed og forbedret evne til egenomsorg Registrere opfølgning af markører 6 og 12 mdr. efter indsats ved telefonisk kontakt 5
Organisering Projektet forankres i Sundhedsafdelingen med reference til Sundhedsudvalget. Der nedsættes en styregruppe med ansvar for styring af projektet i relation til projektbeskrivelse og koordinering til det eksisterende hjerterehabiliteringsprojekt. Styregruppen vil bl.a. være repræsenteret internt ved sundhedschef, ældrechef samt andre relevante inden for kommunens fagområder. Projektets samarbejdspartnere vil inddrage: Medicinske ambulatorier på OUH Svendborg herunder lungemedicinsk ambulatorium med telemedicin samt OUH Praktiserende læger Kommunens træningsafdeling Hjemmesygeplejersker / hjemmepleje Diætist Apotekernes rygestopkurser Medicinalfirmaer (undervisning) Fritidsundervisning (f.eks. madlavningskursus) Patientforeninger Projektet midtvejsevalueres og den afsluttende evaluering vil finde sted ved projektperiodens udløb med henblik på at sikre projektets implementering i daglig drift. 6
Økonomi Projektets budget med uddybende kommentarer: 2010 2011 2012 1. 28 timer/uge inkl. ferie og pension 330.000 330.000 330.000 2. Administration 10.000 10.000 10.000 3. Kompetenceudvikling af sundhedspersonale 20.000 4. Transport 8.000 8.000 8.000 5. Træningstilbud for målgrupperne 30.000 30.000 10.000 6. Evaluering 15.000 50.000 398.000 393.000 408.000 Samlet beløb for ansøgningen 1.199.000 Note 1. Forløbskoordination. Der ansættes en forløbskoordinator på 28 timer pr. uge. Beløbet er inkl. ferie og pension. Note 2. Administration Det skønnes, at der vil være udgifter til administration, trykning af materialer, porto mv. Arbejdsplads egenfinansieres af Nyborg Kommune. Note 3. Kompetenceudvikling Der etableres desuden kompetenceudvikling i diagnoserelaterede emner for hjemmesygeplejersker, sosu-assistenter og sosu-hjælpere. Det forventes, at Regionen udbyder kompetenceudvikling for specialeansvarlige sygeplejersker, ergo- og fysioterapeuter, hjemmesygeplejersker mv. Note 4. Transport Det skønnes, at der er transportudgifter for bl..a forløbskoordinator i forbindelse med møder og undervisning Note 5. Træningstilbud Der vil være behov for øget timetal til udvidelse af træningssessioner i forbindelse med tidlig opsporing og rehabilitering indtil den forebyggende indsats har opnået effekt. Note 6. Evaluering Der søges om midler til ekstern evaluering evt. etableret med bistand fra studerende ved SDU 7
8