Forebyggelse som grundtanke. Kvalitetssystem. Forebyggende hjemmebesøg i Langeland Kommune

Forebyggelse som grundtanke Kvalitetssystem Forebyggende hjemmebesøg i Langeland Kommune December 2007 Revideret september 2011

Kvalitetssystem Forebyggende hjemmebesøg i Langeland Kommune Introduktion og vejledning Nærværende kvalitetssystem er udarbejdet af forebyggende medarbejdere Lene Nogel og Trine Næhr i Langeland Kommune i samarbejde med konsulentfirmaet Hovedværkstedet som et led i Forebyggelsescenter Langelands projekt Forebyggelse som grundtanke. Systemet består af 1. En retningslinje for gennemførelse forebyggende hjemmebesøg 2. En række bilag med breve og redskaber som der refereres til i retningslinjen 3. En tjekliste til brug for vurdering af retningslinjens overholdelse 4. En beskrivelse af audit. 5. Skabelon for referat for audit (kan anvendes ved behov) Ibrugtagning: Kvalitetssystemet tages i anvendelse per 2008. Alle borgere der herefter fylder 75 år, eller som tilflytter kommunen og er over 75 år, vil få tilbud om forebyggende hjemmebesøg som beskrevet i dette kvalitetssystem. Arbejdsgang: 1. Forebyggelsesmedarbejderne læser retningslinje med bilag igennem og repeterer den i forbindelse med de første forebyggende hjemmebesøg, hvorunder den skal anvendes, samt efter behov. 2. Retningslinjen og tjeklisten medbringes ved forebyggende hjemmebesøg og bruges som støtte til at sikre, at hjemmebesøg omhandler de beskrevne forhold. Mod slutningen af hjemmebesøget udfyldes tjeklisten. Der anvendes en ny tjekliste ved hvert besøg. 3. Journal skrives og tjeklisten vedlægges journal. 4. Der afholdes audit af kvalitetssystemet hvert halve år i overensstemmelse med beskrivelsen heraf. 5. Efter audit modtager forebyggelsesmedarbejderne referat og implementerer de på audit aftalte justeringer af praksis eller retningslinje med bilag. 6. Afdelingen afgør sammen med leder, hvornår ovenstående procedurer ændres eller ophører. December 2007 Revideret August 2011

Standard: 75 procent af forebyggende hjemmebesøg er gennemført efter nedenstående retningslinjer Struktur (punkter A-D skal fremgå af journal) Proces (punkter E-G skal fremgå af journal) Resultat Ved forebyggende hjemmebesøg forstås uopfordrede, men ikke uanmeldte, besøg i borgerens eget hjem med det formål at drøfte den pågældendes aktuelle livssituation. Besøg planlægges til at vare ca. en time. Alle borgere over 75 år i eget hjem skal af kommunen have stillet tilbud om et årligt forebyggende hjemmebesøg til rådighed. Undtaget er borgere på plejehjem og borgere, der modtager både praktisk hjælp og personlig pleje i større omfang. Undtaget er ligeledes borgere der besøges regelmæssigt af hjemmesygeplejerske. De forebyggende hjemmebesøg foretages af en kommunalt ansat forebyggende medarbejder i (herefter benævnt FM). CPR-register (dødsfald) tjekkes inden d. 10. i hv.mdr. A) FM tilbyder skriftligt borgeren det første hjemmebesøg senest 9 måneder efter, at denne er fyldt 75 år, eller senest 9 måneder efter, at en borger ældre FM sender et datobrev til borgeren med besøgstidspunkt (se bilag 2) via Unik Omsorg, hvorved journal oprettes/aktiveres. Såfremt borgeren ikke kontakter FM med henblik på afslag af tilbud eller ønske om ændring af tidspunkt foretages hjemmebesøg på udmeldt tidspunkt: Journal læses, hvis borgeren tidligere har haft besøg. FM besøger borgeren. E) Med borgeren drøftes: Egenvurdering Fald Vægt Ensomhed Fysisk funktionsevne (Se bilag 6. Samtaleguide, Besøgsark og bilag 7. Handlevejledning til de obligatoriske spørgsmål. ) Ei) Ved besøg i forbindelse med at borger er blevet enke/enkemand bliver punkt E ovenfor irrelevant. I stedet drøftes om der er sket ændringer i daglige aktiviteter, De ældre kan bedre udnytte egne ressourcer og bevarer funktionsniveauet længst muligt. Ældre får råd og vejledning om aktiviteter og støttemuligheder med henblik på at bidrage til øget tryghed og trivsel. Ældre bliver opmærksomme på eksisterende hjælpeforanstaltninger og aktiverende tilbud, som vil kunne bidrage til at forebygge eller løse eventuelle problemer i opløbet. Sammenhæng og kvalitet i samarbejdet, så borgere ikke tabes alene på grund af manglende samarbejde mellem systemerne. 1

end 75 år er flyttet til kommunen. B) Ved det første tilbud om hjemmebesøg vedlægges en Folder, der orienterer om indholdet i besøget (Bilag 1). Efter første besøg aftaler FM fra gang til gang med borgeren, hvordan og hvornår næste besøg skal foregå. Besøg kan aftales som: Besøg på borgerens bopæl Telefonisk kontakt (Se retningslinjer bilag 3) B) Nyblevne enker/enkemænd tilbydes hjemmebesøg senest 4-8 uger efter ægtefælles dødsfald. Hertil anvendes brev i bilag 4 C) Ved borgerens afslag på tilbud om besøg, kontakter FM borgeren ca. hvert år - med henblik på at høre, om borgeren nu har behov for besøg. D) Hvis borgeren helt har frabedt sig henvendelse, sendes senest 9 måneder efter det fyldte 80 år en erindringsskrivelse (bilag 5). (Hvis borgeren herefter ønsker besøg gennemføres dette efter denne retningslinie) FM kan desuden aftale et forebyggende hjemmebesøg med borgeren: Ved borgerens egen herunder madlavning socialt samvær med andre om borgeren kommer udenfor hjemmet F) Endelig skal FM forholde sig til: Demens Depression Misbrug Ved formodning for/mistanke om Demens kontaktes læge og/eller demenskoordinator efter aftale med borgeren. Ved formodning for/mistanke om depression anvendes bilag 8: Geriatric Depression Scale. Ved formodning for/mistanke om alkoholmisbrug anvendes bilag 9: Oplukkerspørgsmål i en samtale om alkohol G) Ved første besøg udleverer FM Vejviser for seniorer til borgeren. Efter besøg Journal skrives: o Navn og cpr o Dato for besøg o Forholder sig til punkter A-G i denne standard o Handlinger o Kontakt til samarbejdspartnere eks. hjemmesygeplejerske, læge, gruppeleder mv. 2

anmodning herom Efter fremkomne oplysninger, der har givet anledning til faglig bekymring for borgerens situation. o Evt. aftaler vedr. næste besøg Tjekliste udfyldes Ved kommunale medarbejderes, pårørendes, praktiserende lægers eller andres oplysning om forhold, der giver anledning til faglig bekymring for borgerens situation. i Der er ikke specifikke uddannelseskrav til, hvilket personale der kan foretage forebyggende hjemmebesøg. Det fremgår dog af Socialministeriets Vejledning om personlig og praktisk hjælp, træning, forebyggelse mv. af 5. december 2006 at personale skal være egnet til at vejlede om sundhedsfremmende aktiviteter og at indgå i en generel dialog om trivsel, dagligdags aktivitet, socialt netværk mv. Personale skal tillige være godt orienteret om bl.a. aktivitets og samværs muligheder i frivilligt regi, fx tilbud om ældreidræt, og have et grundigt kendskab til såvel sociale som sundhedsmæssige forhold i bred forstand. 3

Forebyggende Hjemmebsøg - Tjekliste 2008 Borgers navn og adresse: Dato: Forebyggende Hjemmebesøger (FM): Standard: 75% af forebyggende hjemmebesøg er gennemført efter nedenstående retningslinjer: (= 0 irrelevant) (1 = udført) (2 = ikke udført) 0 1 2 A) FM tilbyder skriftligt borgeren det første hjemmebesøg (Bilag 2) senest 9 måneder efter, at denne er fyldt 75 år, eller senest 9 måneder efter, at en borger ældre end 75 år er flyttet til kommunen. Ved det første tilbud om hjemmebesøg vedlægges et brev fra socialudvalgsformanden, der orienterer om indholdet i besøget (Bilag 1). A1) Efterfølgende besøg tilbydes indenfor 12 mdr. med et besøgsbrev (Bilag 2). B) Nyblevne enker/enkemænd tilbydes hjemmebesøg senest 3-6 uger efter ægtefælles dødsfald. Hertil anvendes brev (Bilag 3). C) Ved borgerens afslag på tilbud om besøg, kontakter FM borgeren efter ca. 12 mdr. D) Hvis borgeren har frabedt sig henvendelse, sendes senest 9 måneder efter det fyldte 80 år en erindringsskrivelse (Bilag 3). E) Med borgeren drøftes: E1: Egenvurdering E2: Fald E3: Vægt E4: Konklusion: E) Med borgeren drøftes udført/ikke udført Ei) Ved besøg i forbindelse med at borger er blevet enke/enkemand bliver punkt E ovenfor irrelevant. I stedet drøftes om der er sket ændringer i daglige aktiviteter, herunder: Ei 1: Madlavning Ei 2: Socialt samvær med andre Ei 3: Om borgeren kommer udenfor hjemmet Ei 4: Konklusion: Ei) Ved besøg i forbindelse med at borger er blevet enkemand F) Endelig skal FM forholde sig til: F1: Demens F2: Depression F3: Misbrug F4: Er der handlet ift. evt. problemer vedr. F1-F3? F5: Konklusion: F) Endelig skal FM forholde sig til udført/ikke udført G) Ved første besøg udleverer FM Vejviser for Seniorer til borgeren. Konklusion: Retningslinje Forebyggende hjemmebesøg overholdt/ikke overholdt. 23-03-2012

Retningslinjer for tilbud om Forebyggende hjemmebesøg til borgere i alderen 75 år til 80 år. Formålet med at udføre de forebyggende hjemmebesøg på denne måde til de nævnte aldersgrupper er, at vi vil bruge vores ressourcer på at kunne tilbyde borgere i aldersgruppen fra 80 år et årligt besøg. Vi har ikke kunnet overholde et årligt besøg og undersøgelser har vist, at 80-årige har mere gavn af forebyggende hjemmebesøg end 75-årige. Ved 75 år: Ved første tilbud om besøg sendes Folderen samt brev med angivelse af dag og tidspunkt for besøget. 1. Modtager borgeren første besøg og denne er en rask, aktiv og velfungerende borger, hvor besvarelserne i Besøgsarket underbygger dette, aftales der med borgeren, at vi ringer om 1 år. ( Borgeren skal informeres om, at der altid er mulighed for at kontakte os, hvis der opstår et behov for besøg) Ved 76 år: Alle kontaktes telefonisk med tilbud om besøg. 2. Ved telefonisk samtale med de tidligere besøgte, spørges borgeren om situation er forandret (ændringer i de daglige funktioner og aktiviteter). Med borgerens accept stilles spørgsmålene: a. Hvordan synes du dit helbred er alt i alt? b. Føler du dig frisk nok til at gennemføre det, som du har lyst til at gøre? Besvarelserne sammenlignes med tidligere besvarelse. Der aftales evt. besøg. Der skrives journal om samtalen. Ved 77 år: Alle borgere får brev om besøg. 3. Borgeren tilbydes besøg med besøgsbrev om dag og tidspunkt for besøget. 4. Modtager borgeren besøg og denne fortsat er rask og velfungerende gentages ovennævnte procedure i punkt 1. Ved 78 år: Alle kontaktes telefonisk med tilbud om besøg. 5. Ved telefonisk samtale med de tidligere besøgte, gentages ovennævnte procedure i punkt 2. Ved 79 år: Alle borgere tilbydes besøg årligt med besøgsbrev om dag og tidspunkt for besøget.

Samtale- og observationsguide til forebyggende hjemmebesøg BOLIGEN a. Adgangsforhold. b. Brugen af boligen/frie gangarealer. c. Trapper/sikkerhed. d. Ønske om hjælpemidler/boligændringer/boligskift. DAGLIGE AKTIVITETER a. Hvilke opgaver udfører du i huset inde/ude? b. Hvilken form for motion får du? c. Hvilke interesser har du? d. Har du god kontakt til familie/venner/naboer? e. Hvor ofte er du sammen med andre? f. Er du tilfreds med din hverdag? HJÆLPEMIDLER a. Er der i forhold til samtalen og gennemgangen af de beskrevne emner, behov for et hjælpemiddel? INKONTINENS a. Lider du af urininkontinens? b. Er du udredt af egen læge og evt. sat i behandling? c. Har du kendskab til drikke- og toiletvaner? d. Er du bekendt med knibeøvelser og kan udføre dem? VÆSKE a. Hvor meget, hvornår og hvad drikker du i løbet af et døgn? b. Er du generet af svimmelhed og/eller let obstipation? MEDICIN a. Får du mere end 3 slags receptpligtig medicin? b. Har du fået medicinen tjekket hos e.l. inden for det sidste ½ år, som det anbefales? SYN OG HØRELSE a. Fungerer syn og hørelse optimalt? b. Har du syns- eller hørehjælpemidler? - Hvis NEJ og der er behov for: Ved du hvordan man får kontakt til speciallæger? - Hvis JA og det ikke fungerer optimalt: Har du brug for/interesse i at der tages kontakt til diverse rådgivning? ALKOHOL a. Hvor mange dage indenfor den sidste måned har du drukket alkohol? b. Hvor mange af disse dage har du drukket mere end 3 genstande? DEMENS a. Har borgeren glemt vores besøg? b. Har borgeren ordfindingsbesvær? c. Bruges andre ord for en genstand? d. Er der udsagn om glemsomhed?

Holder du din vægt? Er du faldet indenfor det sidste år? EGENVURDERING Hvordan synes du dit Fremragende... 1 helbred er alt i alt? Vældig godt. 2 Godt... 3 Mindre godt. 4 Dårligt.. 5 Føler du dig frisk nok til at Ja, for det meste... 1 gennemføre det, som du har Ja, af og til... lyst til at gøre? 2 Nej, sjældent... 3 EuroQol 5-d: 1.Bevægelighed Jeg har ingen problemer med at gå omkring... 1 Jeg har nogle problemer med at gå omkring... 2 Jeg er bundet til sengen... 3 2. Personlig pleje Jeg har ingen problemer med min personlige pleje. 1 Jeg har nogle problemer med at vaske mig eller klæde mig på 2 Jeg kan ikke vaske mig eller klæde mig på... 3 3.Sædvanlige aktiviteter Jeg har ingen problemer med at udføre mine sædvanlige aktiviteter 1 Jeg har nogle problemer med at udføre mine sædvanlige aktiviteter 2 Jeg kan ikke udføre mine sædvanlige aktiviteter. 3 4. Smerter eller ubehag Jeg har ingen smerter eller ubehag. 1 Jeg har moderate smerter eller ubehag... 2 Jeg har ekstreme smerter eller ubehag. 3 5. Ængstelig eller deprimeret Jeg er ikke ængstelig eller deprimeret... 1 Jeg er moderat ængstelig eller deprimeret... 2 Jeg er ekstremt ængstelig eller deprimeret.. 3 Sker det nogensinde, at du er Ja, ofte... 1 alene, selvom du egentlig Ja, en gang imellem. havde mest lyst til at være 2 sammen med andre Ja, men sjældent... 3 Nej. 4 Stoletest: Balance: Dynamisk balance: Antal: Tandem: T.U.G. tid: 19-07-2010

Handlevejledning til de obligatoriske spørgsmål. Egenvurdering af helbred: Ved besvarelse 4 og 5: 1.Anvend uddybende spørgsmål om årsager som sygdom, smerter, medicin, depression. 2. Foretag handling i relation til ovenstående. Føler du dig frisk nok til at gennemføre det, som du har lyst til at gøre: Ved besvarelse 2 og 3: 1. Anvend skema Mobilitets- og træthedsskala, hvis ikke der er en umiddelbar årsag dertil (jævnfør ovenstående). 2. Henvis borgeren til egen læge. Bevægelighed: Ved besvarelse 2 og 3: 1. Anvend uddybende spørgsmål om årsagerne. 2. Vurder om der er udredt for årsagerne og om der evt. er kompenseret med relevante hjælpemidler. 3. Hvis ikke henvises til: a. læge b. terapeuter c. visitator Personlig pleje: Ved besvarelse 2 og 3: 1. Anvend uddybende spørgsmål om årsagerne. 2. Uddyb om der ydes hjælp og af hvem, samt om der er relevante hjælpemidler. 3. Hvis der er behov for hjælp og/eller relevante hjælpemidler henvises til: a. visitator b. terapeuter c. sagsbehandlere Sædvanlige aktiviteter: Ved besvarelse 2 og 3: 1. Afklar om det er problemer der skal løses eller handles på, og hvem der gør det. 2. Brug Vejviser for seniorer til evt. løsningsforslag. Smerter eller ubehag: Ved besvarelse 2 og 3: 1. Afklar årsagerne til smerter eller ubehag. 2. Afklar om årsagerne er udredt ved læge og om der er ordineret medicin herfor. 3. Afklar om medicinen tages som ordineret. 4. Hvis borgeren ønsker bedre smertebehandling henvises til egen læge.

Angst/depression: Ved besvarelse 2 og 3: 1. Anvend uddybende spørgsmål om der evt. har været alvorlige hændelser i nærmeste familie eller omgangskreds. 2. Hvis ikke der er forklarlige årsager til følelsen, afklares der, om der må anvendes Geriatrisk depressionstest. 3. Det vurderes sammen med borgeren om der skal ske henvendelse til egen læge eller om der skal tilbydes et opfølgende besøg. 4. Henvendelse til egen læge. Fald: Har borgeren haft et fald: 1. Anvend uddybende spørgsmål til mulige årsager til fald, f.eks. søvn, medicin, væske, dårlig ernæringstilstand, svækkelse af sanserne, inaktivitet mm. 2. Rådgiv herudfra. 3. Henvis til: a. læge b. terapeuter c. visitator d. hjemmesygeplejen e. synsrådgivningen/tale-hørepædagog Vægttab: 1. Anvend uddybende spørgsmål om evt. årsager til vægttabet, såsom sygdom, følelsesmæssige eller sociale påvirkninger, kostændringer eller bevidst vægttab. 2. Anvend Kostskema til ældre, samt udregn BMI. 3. Rådgiv herudfra. 4. Udlever pjece: Lokkemad og Lidt men godt 5. Henvis til: a. egen læge b. visitator

ICD-depressionskriterier For at kunne stille en depressionsdiagnose skal der optræde mindst 4 symptomer fra afsnittene I og II, og heraf skal mindst 21 af symptomerne være fra afsnit I. Ydermere skal symptomerne have været til stede i mindst 14 dage. Afsnit I: Primærsymptomer Sæt kryds hvis kriteriet er indfriet: 1. Konstant tristhed 2. Manglende interesse for og glæde ved aktiviteter, som normalt opleves positive 3. Nedsat energi, initiativløshed og træthed Afsnit II: Sekundærsymptomer Sæt kryds hvis kriteriet er indfriet: 1. Nedsat selvtillid 2. Selvbebrejdelser og skyldfølelse 3. Dødstanker, selvmordstanker 4. Koncentrationsbesvær 5. Hæmning eller rastløshed 6. Søvnbesvær 7. Appetitløshed eller øget appetit Kriterier for graduering af depressionssygdom: Sæt kryds: Let depression: Moderat depression: Svær depression: Mindst 4 symptomer, heraf mindst 2 symptomer fra afsnit I Mindst 6 symptomer, heraf mindst 3 symptomer fra afsnit I Mindst 8 symptomer, heraf 3 symptomer fra afsnit I

Geriatric Depression Scale -15 items 1) Er du stort set tilfreds med livet? ja/nej ( ) 2) Har du opgivet mange af dine aktiviteter og interesser? JA/nej ( ) 3) Føler du et stort tomrum i dit liv? JA/nej ( ) 4) Keder du dig ofte? JA/nej ( ) 5) Er du for det meste i godt humør ja/nej ( ) 6) Er du bange for, at der skal ske dig noget alvorligt? JA/nej ( ) 7) Føler du dig glad og tilfreds? ja/nej ( ) 8) Føler du dig ofte hjælpeløs? JA/nej ( ) 9) Vil du hellere blive hjemme end ud og opleve noget nyt? JA/nej ( ) 10) Tror du, at din hukommelse er dårligere end de fleste andres? JA/nej ( ) 11) Er du lykkelig ved livet lige nu? ja/nej ( ) 12) Føler du dig værdiløs? JA/nej ( ) 13) Har du masser af energi? ja/nej ( ) 14) Synes du at din situation er håbløs? JA/nej ( ) 15) Tror du, at de fleste mennesker har det bedre end dig? JA/nej ( ) Total score: Vejledning: Depressivt farvede svar, fremhævet med store bogstaver, scorer 1 point. Tolkning: Sæt kryds: 0-4 points = normal scoring ( ) 5-7 points = mulig depression ( ) 8-10 points = sandsynligvis let-middelsvær depression ( ) 11-12 points = middelsvær-svær depression ( ) > 12 points = svær depression ( ) Kilder: Sjekh J. I. and Yesavage J.A. Geriatric Depression Scale (GDS): Recent Evidence and Development of a Shorter Version Clinical Gerontology 1986,9/165-173. Burke W.J. Roccaforte W.H., Wengel S.P. The Short Form of the Gerriatric Depression Scale: A Comparison With the 30-Item Form. Journal of Geriatric Psychiatry and Neurology 1991, 4 173-8 Dansk oversættelse, bearbejdelse og evaluering (Ugeskr. Læger 2004: 166: 905-09) ved læge Jens Djernes.

i en samtale om alkohol 1. Har du indenfor det sidste år følt, at du burde nedsætte dit alkoholforbrug? 2. Er der nogen der indenfor det sidste år har brokket sig over, at du drikker for meget/ f.eks. samlever, børn, chef, arbejdskolleger, venner og bekendte? 3. Har du indenfor det sidste år følt dig skidt tilpas eller skyldig pga. dine alkoholvaner? 4. Har du indenfor det sidste år jævnligt taget en genstand som det første om morgenen for at berolige nerverne eller blive tømmermændene kvit? 5. Hvor mange dage om ugen bruger du alkohol? 6. Drikker du alkohol udenfor måltiderne på hverdage? Oplukkerspørgsmålene er et værktøj, som kan bruges til at kortlægge alkoholvaner. Spørgsmålene anvendes som screeningsinstrument af Alkoholenheden på Bispebjerg Hospital.

Hvor mange dage indenfor den sidste måned har du drukket alkohol? Hvor mange af disse dage har du drukket mere end tre genstande? Hvis man herefter stadig fornemmer, at et misbrug kan være tilstede, kan følgende fire spørgsmål stilles: Har du nogensinde følt, at du burde skære ned på dit alkoholforbrug? Er der nogensinde nogen, der har udtrykt bekymring over dit alkoholforbrug? Har du haft skyldfølelse over måden du drikker på? Har du nogensinde drukket alkohol fra morgenstunden af, for eksempelvis at slippe af med tømmermænd eller lignende? Hvis der svares positivt på mindst to af de fire spørgsmål er der stor sandsynlighed for, at et misbrug er tilstede. Kilde: Børn i Modelprojekt Børn i Misbrugsfamilier 2001-2003