Nationale Forum, Patientombuddet Referat af 2. møde i Nationalt Forum den 10. september 2012 kl. 10-12. Mødedeltagere: Anna Louise Stevnhøj, IKAS Connie Ziegler, Danske Patienter Dorte Steenberg, Dansk Sygepleje Råd Hanne Jensen, Brancheforeningen for Privathospitaler Hans Peder Graversen, Region Midtjylland Jette Dam-Hansen, Lægeforeningen Annemarie Hellebek, Region Hovedstadens Enhed for Patientsikkerhed (for Christian Worm) Lena Graversen, Sundhedsstyrelsen Lotte Fonnesbæk, Dansk Selskab for Patientsikkerhed (for Beth Lilja) Birgitte Bidstrup, Danske Regioner (for Malene Würgler) Martin E. Bommersholdt, Patientombuddet Mia Fruergaard, Gladsaxe Kommune Peter Bak Mortensen, Patientombuddet Steffen Egesborg Hansen, Patientombuddet Thilde Lydiksen, Kommunernes Landsforening Pia Knudsen, Patientombuddet Afbud: Anne Mette Dons, Sundhedsstyrelsen Bente Larsen, Sønderborg Kommune Beth Lilja; Dansk Selskab for Patientsikkerhed Christian Worm, Region Hovedstaden Henrik G. Jensen, Sundhedsstyrelsen Jørgen Hansen, Patientombuddet Karen-Inger Bast, Patientforsikringen Mads Hyldgaard, Danske Patienter Malene W. Würgler, Danske regioner Ulla Rosenkvist, FOA
Dagsorden 1. Godkendelse af dagsordenen 2. Status for Patientombuddets virksomhed a. Status over dialogordningen b. Status over læringsaktiviteter 3. Status for Handlingsplan 2012 4. Orienterende drøftelse vedr. brug af WHO klassifikationer på tværs af datakilder 5. Drøftelse af indsatsområder og fokusområder for 2013, herunder forslag fra mødedeltagerne om indsats- og fokusområder i 2013. 6. Dato for næste møde. 7. Eventuelt. AD 1 Godkendelse af dagsordenen Dagsordenen blev godkendt. Referat af møde 30. januar 2012 blev godkendt. AD 2 Status for Patientombuddets virksomhed Steffen Egesborg Hansen SEH orienterede om udviklingen på de væsentligste ændringer i klagelovgivningen fra 2011. Der er taget godt imod muligheden for at vælge at rette sin klage mod behandlingen som sådan i stedet for mod en konkret sundhedsperson. I 2012 udgør disse klager ca. 40 pct. af alle behandlingsklager mod ca. 60 pct. som rettes mod en bestemt sundhedsperson. Det er en stigning fra 2011, hvor det tilsvarende forhold var 30/70. Vi forventer, at forholdet vil udlignes yderligere fremover. Denne udvikling underbygger, at mange klager har sit udspring i, at en patient ønsker at en forkert behandling ikke skal gentages for andre patienter. AD 2a Hans Peder Graversen (HPG) nævnte i den forbindelse, at en stor del af klagerne bunder i, at personalet bevidst bryder gældende regler/retningslinjer. Vigtigheden af, at retningslinjeren bliver gjort til et arbejdsgrundlag og en del af kulturen, blev understreget af flere. Status over dialogordningen SEH orienterede om, at op mod en 1/5 af de personer, der har klaget over behandling, regionalt, har valgt dialogmuligheden. 40-50 % af disse valgte efterfølgende at stoppe deres klagesag. Hovedparten af disse patienter har oplyst, at de har fået den forklaring eller rettet den misforståelse, som lå til grund for klagen. Mange trækker deres klage, fordi de får bekræftet, at personalet har taget ved lære og f.eks. har ændret retningslinjer eller procedurer. I mere end 100 tilfælde har det, at patienten har fået en undskyldning været årsag til at klagen blev trukket og ikke efterfølgende skulle
skriftligt behandles. SEH: Der er lavet en ny pjece, klageskemaerne er forbedret og udbygget og vejledningen på hjemmesiden er blevet mere informativ og lettere tilgængelig. Vigtighed af, at sproget er forståeligt for patienten, blev pointeret af flere. SEH meddelte, at der var søgt penge til at lave en film til patienten om dialogordningen. Dette initiativ blev rost af gruppen. Erfaringer med, hvem der deltager i dialogmøderne (afdelingsledelsen, de involverede sundhedspersoner) blev udvekslet. Jette Dam-Hansen (JDH) efterspurgte en ensrettet model for dialogmøderne på praksisområdet. Det blev oplyst, at det netop var hensigten med lovgivningen, at der ikke skulle lægges faste modeller for dialogen. Fordi ingen kender den rigtige metode. Derfor er det lagt ud til beslutning hos de ansvarlige for dialogen at afvikle den under de former, de finder bedst. Hensigten er så, at de gode erfaringer skal udbredes blandt andet gennem Patientombuddets årsberetning. Birgitte Bidstrup (BB) nævnte, at man i Danske Regioner også arbejder med erfaringsudveksling osv. på dette område. Annemarie Hellebek (AH) fortalte, at de havde undersøgt læringen efter dialog. Resultatet i den konkrete afdeling var god, men det var svært at få spredt læringen ud. AD 2b. Status over læringsaktiviteter Martin Bommersholt (MB) oplyste, at Patientombuddets læringsenhed nu er oppe på 16 samarbejdsprojekter/partnerskaber. Der er udgivet følgende publikationer og afholdt følgende præsentationer: AD3 Status for Handlingsplan 2012 To nyhedsbreve Temarapport om dysfagi Tre OBS Orienteringsbrev om genoplivning i kommunerne Beslutningsoplæg til Danske Regioner omkring farvekoder på ID armbånd Temadag for kommunale sagsbehandlere Vidensplatformen / ekstranettet publiceres i 2012. Platformen er et samarbejdsredskab for sagsbehandlere i Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Der kan udveksles erfaringer i form af handleplaner, publikationer samt gode og dårlige erfaringer. Der bliver FAQ om
patientsikkerhed, WIKI etc. Vidensplatformen bliver den nye startside, som DPSD sagsbehandlere skal anvende, for at få adgang til sagsbehandlermodulet i DPSD. Platformen har været drøftet i Driftsgruppen, og den bliver afprøvet på forsøgspersoner fra regioner og kommuner inden lanceringen. Det er et redskab, POB stiller til rådighed, men det skal i vidt omfang fødes af brugerne. Platformen vil blive evalueret efter nogen tid. En interessentundersøgelse blandt risikomanagers i regioner og kommuner vil blive gennemført i efteråret, med det formål at afdække relevansen af Patientombuddets aktiviteter. Patient- og pårørenderapporter: Der er ikke tilstrækkelig og fyldestgørende datagrundlag til endnu at lave en evalueringsrapport om rapporteringsgrundlaget. HPG nævnte i den forbindelse, at der bliver klaget over, at det tager for lang tid til at rapportere. MB antog, at det handler om problemer med lokationsopslagene (SOR). NSI arbejder sammen med regioner, kommuner og POB på forskellige løsninger. Det blev i gruppen nævnt, at netop lokationsopslagene er meget vigtige også i relation til de tværsektorielle hændelser. AD 4 Orienterende drøftelse vedr. brug af WHO klassifikationer på tværs af datakilder POB har besluttet, at WHO`s `Internationale Classification of Patient Safety`, ICPS-DK, som anvendes til klassificering af utilsigtede hændelser, også skal anvendes internt i Patientombuddet til klagesager og erstatningsankesager. ICPS er designet til at afspejle den internationale opfattelse af de vigtigste spørgsmål i forbindelse med patienters sikkerhed og til at lette beskrivelsen, sammenligning, måling, overvågning, analyse og fortolkning af data. Ny forskning viser, at analyse af patientsikkerhedsproblemstillinger, bør ske på baggrund af flere forskellige datakilder. Datakilder som utilsigtede hændelser, klagesager, erstatningssager, Patientsikkerhedsrunder, audits, surveys mm. belyser hver for sig forskellige perspektiver af et problem. Det anbefales derfor at have en fælles klassifikationsramme for data der anvendes til patientsikkerhedsarbejdet. Den Danske Kvalitetsmodel version 2 for sygehuse, stiller ikke specifikke krav til hvilke patientsikkerhedsområder, der skal monitoreres, eller hvilken metode sundhedsvæsenet skal anvende til opfølgningen.
Der er således mulighed for, at hver aktør i sundhedsvæsenet fremover vælger forskellige metoder til monitoreringen. Der er dermed risiko for, at sammenligning af patientsikkerhedsproblemer på tværs af sektorer og regioner med tiden vil blive vanskelig på grund af forskellige monitoreringssystemer. Patientombuddet gjorde opmærksom på, at det vil være hensigtsmæssigt med et fælles klassifikationssystem. WHO klassifikationen kan være et bud på et generisk klassifikationssystem, der kan anvendes på tværs af sundhedsvæsenet. Konklusion Der var ikke interesse blandt de tilstedeværende for en fælles klassifikationsramme for patientsikkerhedsdata, der kan sikre, at relevante patientsikkerhedsdata kan fremsøges på tværs af informationskilder og sektorer. Man fandt, at det vil kræve et alt for stort ressourceforbrug hos den, der rapporterer/koder og det giver ikke tilstrækkelig mening i forhold til det forventede udbytte Det er en bunden opgave for ombuddet at se på tværs af klage- erstatningssager og UTH rapporter. Derfor fortsætter POB for sit eget vedkommende med en fælles klassifikation på baggrund af ICPS- DK. Der blev fra flere i gruppen peget på vigtigheden af at behandle hændelser lokalt og involvere personale og ledelse. Dorte Steenberg (DS)gav udtryk for, at det var vigtigt, at sundhedspersonale deltog i lokale audits og på den måde fik et personligt udbytte HPG nævnte eksempelvis at samle folk i analyser af tværsektorielle hændelser. Når folk samles bliver opgaven relevant og der bliver reflekteret på en anden måde. Annemarie Hellebek (AH) foreslog, at POB identificerede temaer, som man lokalt kunne mødes til f.eks. audits om. POB ville overveje, om POB kan understøtte det lokale arbejde. AD 5 Drøftelse af indsatsområder og fokusområder for 2013, herunder forslag fra mødedeltagerne om indsats- og fokusområder i 2013. SEH foreslog at tage udgangspunkt i to fokusområder i 2013: Kommunale rapporter. En belysning af dette voksende område fra forskellige vinkler, herunder med udgangspunkt i hvad kommunerne efterspørger? Medicinering. Her vil POB i 2013 følge op på de aktiviteter, der har været i 2012 på medicineringsområdet. De konkrete aktiviteter i 2013 vil blive vendt med Det Rådgivende Udvalg på medicinområdet.
Der var i gruppen enighed om medicineringsområdet og det kommunale område. Thilde Lydiksen (TL) pegede på de tværsektorielle hændelser som et emne, som kunne placeres under begge områder. Der blev yderligere peget på UTH som følge af teknologi herunder it. Hanne Jensen (HJ) spurgte om Sundhedsministeriets differentieret behandlingsgaranti ville kunne give et stort antal klager, og om POB havde tænkt dette ind i ressourceanvendelsen i 2013. POB forventede et antal sager på det felt, men forudså ikke, at omfanget ville blive voldsomt stort. Konklusion Der var enighed om at fastholde de to hovedoverskrifter for 2013. Hændelser vedrørende IT vil POB holde øje med konkrete problematikker, men POB fandt ikke, at ombuddet har de rette kompetencer til at håndtere mere overordnede eller systemorienterede IT-problematikker. AD 6 Dato for næste møde. Der var et ønske om at fortsætte med to årlige møder. Det blev derfor besluttet at der afholdes to møder i 2012: 25/2 2013, kl. 10-12. 1/10 2013 10-12. AD 7 Eventuelt. Patientombuddet udsender i november et elektronisk spørgeskema til regioner og kommuner vedr. bidrag til DPSD årsberetningen. Med venlig hilsen Pia Knudsen, referent