R e f e r a t Emne 14. møde i Styregruppen for den ældre medicinske patient Mødedato Onsdag den 20. maj 2015 kl. 10.00-13.00 Sted Sundhedsstyrelsen Deltagere Steen Dalsgård Jespersen, Sundhedsstyrelsen (formand) Anders Fournaise, Region Syddanmark Ann-Sofi Olsen, Ministeriet for Børn, Ligestilling, Integration og Sociale Forhold (deltog i stedet for Charlotte Søderlund) Arne Cyron, Region Sjælland Birgitte Drewes, Statens Serum Institut/National Sundheds-it Brita Aagaard, Horsens Kommune Cecilia Lawson Vinje, Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Charlotte Albeck, Region Nordjylland Helle Hilding-Nørkjær, Region Hovedstaden Karen Marie Myrndorff, KL Lars Rytter, Dansk Selskab for Almen Medicin Lene Brøndum Jensen, Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Lykke Kjær, Ergoterapeutforeningen Mette Bryde Lind, Danske Patienter Mirjana Saabye, Ældre Sagen Nanna Cathrine Hollensen, Danske Regioner Søren Aksel Jakobsen, Dansk Selskab for Geriatri Tove Lindhardt, Dansk Sygeplejeselskab 10. juni 2015 Sagsnr. 4-1611-5/1 Reference KIHA T 7222 7681 E fobs@sst.dk I øvrigt deltog: Solveig Henneberg, Region Sjælland Tine Poulsen, Region Sjælland Christian Backer Mogensen, Region Syddanmark Helene Skjøtt Arkil, Region Syddanmark Anne Birgitte Langsted Pedersen, Region Midtjylland Merete Kjærsgaard, Region Midtjylland Bodil Overgaard, Region Midtjylland Sundhedsstyrelsen: Bente Møller Jette Blands Kirsten Hansen (ref.) Afbud Ellen Holm, Dansk Selskab for Intern Medicin Inge Selch, Næstved Kommune Lis Wagner, Syddansk Universitet Louise Filt, Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Merete Røn Christensen, Københavns Kommune Nina Beyer, Danske Fysioterapeuter Torben Lindbæk-Larsen, Aabenraa Kommune
Ulla Rosenkvist, FOA Karin Bundgaard skulle have deltage via videokonference i stedet for Michael Braüner Schmidt, Region Midtjylland, men deltog ikke på grund af tekniske problemer. Referat Punkt 1. Dagsorden blev godkendt. Godkendelse af dagsorden Sundhedsstyrelsen orienterede om, at Mette Bryde Lind er ny repræsentant for Danske Patienter. Region Midtjylland repræsenteres fremover af Charlotte Albeck. Punkt 2. Gensidig orientering A. Status på den fælles udmøntningsplan og drøftelse af eventuelle spørgsmål En aktuel status på de enkelte initiativer i udmøntningsplanen for den ældre medicinske patient er udarbejdet primo maj 2015 og udsendt som bilag. Lægers overblik over subakutte/akutte kommunale tilbud KL nævnte, at et udtræk d.d. viste, at 77 pct. af kommunerne havde sådanne tilbud på sundhed.dk (om end med en vis usikkerhed pga. problemer med at trække data). Opfølgende hjemmebesøg efter udskrivelse Styregruppen spurgte ind til det estimerede antal af opfølgende hjemmebesøg. Det fremgår af statusnotatet, at de forventede 30.000 besøg ikke nås. Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse nævnte i den forbindelse, at der pågår en dialog med Danske Regioner og KL omkring perioden, fordi initiativet kom senere i gang end planlagt. Derfor er en forlængelse af perioden en mulighed. Dermed vil antallet af besøg også stige. Der var et ønske om at få et indblik i status på implementering af opfølgende hjemmebesøg i de enkelte regioner. Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse svarede, at de sammen med Danske Regioner vil udarbejde et statusnotat, hvor det bl.a. vil fremgå, hvorfor det oprindeligt forventede antal besøg ikke bliver aflagt, herunder om der er regionale og kommunale forskelle. Statusnotatet bliver sendt ud til styregruppen forud for det næste møde i gruppen, som forventes afholdt i november 2015. Side 2
Der blev spurgt til en evaluering af initiativet. Der er ikke planlagt en evaluering, da opfølgende hjemmebesøg som metode er afprøvet og evalueret tidligere. DSAM nævnte en strukturel udfordring, idet praktiserende læger helst vil aflægge opfølgende besøg efter almindelig konsultationstids ophør kl. 16.00, hvilket typisk kræver ændringer i hjemmesygeplejerskens arbejdstid, så besøget kan foregå i fællesskab. Værktøjer til identifikation af nedsat funktionsniveau, underernæring og sygdomstegn i kommuner og almen praksis Der blev spurgt til graden af implementering af værktøjer i kommunerne. KL svarede, at de er meget udbredt i kommunerne. Der blev spurgt til, om værktøjerne er evalueret. Der foreligger ikke en evaluering af initiativet. Udfordringen er, at det er svært at isolere effekten af brugen af værktøjerne samt det forhold, at det næppe er værktøjerne i sig selv, der gør en forskel men derimod, om der bliver fulgt op på de relevante, videregivede observationer. Styregruppen drøftede på den baggrund evaluering af udmøntningsplanen generelt. Sundhedsstyrelsen nævnte, at status på den samlede udmøntningsplan forventes at blive drøftet på næste møde i styregruppen. Afklaring af individuelle forløbsplaner Sundhedsstyrelsen præciserede, at initiativet er løftet ind i arbejdet med sundhedsudspillet Jo før jo bedre gennem den politiske aftale om finansloven for 2015. Der vil blive lavet individuelle forløbsplaner for mennesker med KOL, diabetes og andre målgrupper, og den enkelte forløbsplan vil skulle omfatte eventuelle andre kroniske sygdomme. Analyse af de medicinske afdelinger Danske Regioner nævnte, at nye opgørelser bliver offentliggjort på Statens Serum Instituts hjemmeside. Link sendes ud til styregruppen, når de offentliggøres. B. Styrket indsats mod overbelægning jf. finansloven for 2015 Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse orienterede om, at der på finansloven for 2015 er afsat i alt 725 mio. kr. i perioden 2015 2018 til at styrke indsatsen mod overbelægning på de medicinske afdelinger. Indsatsen består af to dele: i) 275 mio. kr. til at styrke den kommunale forebyggelse med særligt fokus på bl.a. ældre medicinske patienter. Som grundlag for udmøntningen er nedsat en arbejdsgruppe, som vil samle viden om evidens og erfaringer med den kommunale indsats for at undgå sygehusindlæggelser. Arbejdsgruppen ventes at afrap- Side 3
portere efter sommerferien, og herefter vil midlerne blive udmøntet via en ansøgningspulje, som tager afsæt i afrapporteringen. ii) 450 mio. kr. til øget kapacitet på medicinske og geriatriske sygehusafdelinger. Der er en række overordnede rammer for anvendelsen af midlerne - bl.a. at de skal anvendes til at understøtte sammenhængende udskrivningsforløb for ældre medicinske patienter og til at styrke den sundhedsfaglige rådgivning fra sygehusene til praksis og kommunalt regi. Inden for disse rammer vil regionerne have rum til at anvende midlerne som de vurderes at få størst mulig effekt. Midlerne udmøntes via bloktilskuddet. C. Aktiv patientstøtte af særligt uddannet sygeplejerske Som en del af regeringens sundhedsstrategi Jo før jo bedre indgår et initiativ om aktiv patientstøtte. På mødet præsenterede Danske Regioner initiativet. Med initiativet ønsker regeringen at igangsætte et forsøg med aktiv patientstøtte til de svageste og mest komplekse kroniske patienter, der er i risiko for at have et meget højt forbrug af offentlige sundhedsydelser. Aktiv patientstøtte er en midlertidig og individuel støtte, der leveres af specialtrænede sygeplejersker. Formålet med forsøget er at styrke patienternes egenomsorg og livskvalitet samt undgå unødvendige og belastende indlæggelser. Baseret på svenske resultater er forventningen, at sundhedsforbruget kan reduceres med omkring 25 pct. for de patienter, der deltager i programmet, samtidig med at programmet øger selvopfattet livskvalitet og mindsker omfanget af unødvendige indlæggelser. Med forsøget ønskes undersøgt, hvordan de samme gode resultater fra Sverige kan overføres til Danmark og derefter udbrede konceptet til alle patienter med risiko for højt sundhedsforbrug. Selve støtten består af en sygeplejefaglig telefonbaseret intervention på baggrund af en konkret handleplan. Indsatsen består af rådgivning og coaching ift. kommunikation mellem sundhedspersonalet og patienten, patientinvolveringen med henblik på øget egenomsorg, tryghed og sygdomskontrol. Sygeplejersken fungerer som en form for ideel pårørende, og har ikke kompetencer til at iværksætte indsatser i det regionale eller kommunale sundhedsvæsen. Forløbet varer mellem 6-9 måneder, hvorefter der forventes, at patienten vil være styrket til bedre at kunne håndtere sin sygdomssituation. Sygeplejerskerne (som er regionalt forankret) rekrutteres og trænes i kompetencer i rådgivning og coaching ud fra det koncept, som er testet i Sverige og som har vist god effekt. Ved at igangsætte et fælles regionalt samarbejde er der blandt andet mulighed for bedre vidensdeling og kendskab til målgruppens forløb samt forbrug, fælles forskningssamarbejde, bedre inddragelse af patientforeninger og reducering af Side 4
transaktionsomkostninger. Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse supplerede, at der er tale om en indsats til en meget afgrænset målgruppe, og at forsøget ikke erstatter øvrige tiltag, fx forløbskoordination og behandlingsansvarlige læger. D. Håndbog i rehabilitering på ældreområdet Socialstyrelsen udarbejder med baggrund i 83a i serviceloven en håndbog i rehabilitering på ældreområdet. Sundhedsstyrelsen kommenterer i forhold til de sundhedsfaglige snitflader, men håndbogen har i modsætning til den forebyggelseshåndbog om ældre, der pt. er under udarbejdelse, alene Socialstyrelsen som afsender. Håndbogen vil indeholde beskrivelser og forslag til praksis for rehabiliteringsforløb for ældre borgere og baseres på den aktuelt bedste viden.. Der blev spurgt ind til, om kost kommer til at indgå i rehabiliteringshåndbogen. Ministeriet for Børn, Ligestilling, Integration og Sociale Forhold svarede, at der vil indgå et kort afsnit om kost i rehabiliteringshåndbogen, men at det bliver adresseret i forebyggelseshåndbogen. Der er ikke sat dato på offentliggørelse af hverken rehabiliteringshåndbogen eller forebyggelseshåndbogen, men forebyggelseshåndbogen har lige været i høring og forventes udgivet snarest. Ministeriet for Børn, Ligestilling, Integration og Sociale Forhold præciserede endvidere, at rehabilitering her sigter på udførelse af dagligdagsgøremål, hverdagsrehabilitering. Punkt 3. Drøftelse af resultater fra puljeprojekter vedr. styrket samarbejde om subakutte/akutte funktioner Som en del af handlingsplanen for den ældre medicinske patient blev der afsat 20 mio. kr. til en styrkelse af samarbejdet mellem regioner, kommuner og almen praksis vedrørende subakutte/akutte tilbud. Projektperioden løb fra 1. kvartal 2013 og frem til udgangen af 2014. Formålet med puljen har været at afprøve og udvikle nye samarbejdsformer, hvor regioner, kommuner og almen praksis i højere grad samarbejder om tilbud til den ældre medicinske patient. Samarbejdet skal give yderligere viden om, hvilke akutte/subakutte opgaver, der med fordel kan blive varetaget kommunalt. I perioden er der samtidig sket en udvikling af kommunale akutfunktioner, som puljeprojekterne også kan ses i sammenhæng med. På mødet præsenterede repræsentanter for puljeprojekterne i Region Midtjylland, Region Nordjylland, Region Sjælland og Region Syddanmark resultater fra projekterne. Præsentationerne er vedlagt referatet. Side 5
Hovedresultater: Region Midtjylland: Der ses en positiv effekt i forhold til indlæggelsesvarighed. Der er ingen forskel på antal genindlæggelser eller på mortalitet i interventions og kontrolgruppe på trods af den kortere indlæggelsestid. Region Syddanmark: Færre indlæggelser fra almen praksis end fra sygehusets speciallæger (akut ambulatorium), ingen højere dødelighed. Ingen forskel på de kommunale tilbud (akutplads og akutteam). Teknologiske hjælpesystemer blev anvendt meget lidt og kan derfor ikke evalueres. Region Sjælland: Projektet er blevet forlænget til primo 2016 med henblik på at sikre et tilstrækkeligt patientgrundlag. Der foreligger derfor ikke en endelig evalueringsrapport men en interimrapport med de foreløbige erfaringer. Det ser ikke ud til, at der er forskel på genindlæggelsesfrekvensen i interventions- og kontrolgruppen. Endvidere tyder de foreløbige erfaringer på, at belastningen på og behovet for kontakt til almen praksis for patienter på subakutte pladser er meget begrænset. Region Nordjylland: Der er etableret akutte pladser i alle kommuner i regionen. Svært at få almen praksis til at benytte tilbuddet og dermed rekruttere patienter til pladserne. Det ser ud til, at der generelt i regionen er en reduktion i antal genindlæggelser. Hovedkonklusioner på tværs: Der er afprøvet forskellige metoder (akutfunktioner), som peger i retning af, at det er sikkert for patienterne, og der ser ud til at være nogle gevinster. Projekterne har medvirket til at styrke det tværsektorielle samarbejde og har også haft en afsmittende effekt på andre områder. Arbejdet har bidraget til kompetenceudvikling. Patienttilfredshed ser ud til at være positiv, men det er ikke undersøgt systematisk i alle projekter. Det er en udfordring at nå et tilfredsstillende volumen af patienter og svært at opretholde tilbud. Projekterne har imidlertid haft meget syge/indlagte borgere i målgruppen og ikke borgere i eget hjem. En udvidelse af målgruppen med et fokus på tidlig opsporing og mere forebyggende tiltag, kan være en mulighed. Gruppen af indlæggelsestruede ældre medicinske patienter er mindre end forventet, og mange i denne gruppe har brug for en indlæggelse. Side 6
Derfor centralt at flytte fokus til at forhindre, at gruppen bliver indlæggelsestruet (= tidlig opsporing). Gevinsten skal ikke ses i forhold til at løse overbelægningsproblematikken. Der foreligger ikke nogen kommunale business cases. Region Syddanmark laver nogle sundhedsøkonomiske analyser, som forventes klar i efteråret. Sundhedsstyrelsen orienterer styregruppen, når disse analyser foreligger. Forudsætninger for videreførelse: Der skal være opmærksomhed på den lovgivningsmæssige ramme i forhold til et tværsektorielt samarbejde om akutfunktioner, fx medicinskabsbekendtgørelsen (i forhold til opbevaring af medicin i kommunale akutfunktioner), udveksling af oplysninger mv. Det er en forudsætning, at der er indgået aftaler omkring indsatsen i regi af eksisterende samarbejdsfora. Der skal være opmærksomhed på, at de rette kompetencer er til stede for at løfte opgaverne. Teknologi/it har en oplagt plads fremadrettet i forhold til at understøtte mere systematiske og enklere arbejdsgange, men systemerne er ikke parate lige nu, og det er meget svært at evaluere, fordi udviklingen overhaler evalueringerne. Der skal ske en afklaring af, hvem der kan have nytte af et akut/subakut tilbud. Punkt 4. Næste møde Næste møde i styregruppen afholdes onsdag den 11. november 2015 kl. 10.00 13.00. Mødet forventes at omfatte en overordnet vurdering af resultaterne af udmøntningsplanen samt de videre perspektiver. Punkt 5. Eventuelt Det blev nævnt, at det kan være interessant at drøfte, hvad der kan ske på området fremadrettet. Sundhedsstyrelsens svarede, at dette også vil være en del af drøftelsen på næste møde i styregruppen. Side 7