Social ulighed i helbred & beskæftigelse Ingelise Andersen Lektor, PhD, cand.mag., MPH Københavns Universitet Institut for Folkesundhedsvidenskab Afdeling for social medicin Dias 1
Hvad er social ulighed i helbred? Forskel i risiko for sygdom og tidlig død mellem mennesker i forskellige sociale positioner i samfundet
Tre måder at beskrive ulighed i helbred på Ulighed mellem grupper af befolkninger eller mellem samfund IFSV Dias 3
Middellevetid i kommuner 1998-2007. SIF 2010 Dias 4
Tre måder at beskrive ulighed i helbred på Ulighed mellem grupper af befolkninger eller mellem samfund Ulighed som en Dikotomi som forskellen mellem den gruppe i samfundet der har det dårligst de socialt udsatte og resten af samfundet. Ulighed som en social gradient i helbred, hvor sygdomsbyrden stiger over hele skalaen med faldende uddannelse og indkomst IFSV
Andel (%) som inden for en 14-dages periode har været begrænset i at gøre som man plejer pga. sygdom Udsatte grupper Alkoholmisbrugere 43,6 Sindslidende 49,4 Hele befolkningen efter uddannelse < 10 års uddannelse 17,2 Hjemløse 42,8 10-12 års uddannelse Stofmisbrugere 45,1 Fattige 52,5 > 12 års uddannelse 14,2 11,9 IFSV Kilde: susy udsat og susy 2005
Tre måder at beskrive ulighed i helbred på Ulighed mellem grupper af befolkninger eller mellem samfund Ulighed som en Dikotomi som forskellen mellem den gruppe i samfundet der har det dårligst de socialt udsatte og resten af samfundet. Ulighed som en social gradient i helbred, hvor sygdomsbyrden stiger over hele skalaen med faldende uddannelse og indkomst Årsagerne skyldes både individuelle og samfundsmæssige faktorer IFSV
Voksende ulighed i middellevetid for 30-årige efter uddannelse. Kvartiler 1987-2011 Mænd Kilde:Brønnum-Hansen & Baadsgaard. BMC Public Health 2012;12:994 År År År År 50 12 48 10 46 8 Differens 4.-1. kvartil 44 6 42 4 40 87 89 91 93 95 97 99 01 03 05 07 09 11 1. kvartil 2. kvartil 3. kvartil 4. kvartil 2 0 87 89 91 93 95 97 99 01 03 05 07 09 11 Dias 8
Mindre men også voksende ulighed i middellevetid for 30-årige kvinder efter uddannelse. År År År 56 12 54 10 52 50 8 6 Differens 4.-1. kvartil 48 4 46 87 89 91 93 95 97 99 01 03 05 07 09 11 1. kvartil 2. kvartil 3. kvartil 4. kvartil 2 0 87 89 91 93 95 97 99 01 03 05 07 09 11 Dias 9
Forventet restlevetid med godt og dårligt helbred for 30-årige afhængig af uddannelsesniveau. Danmark 2000 Godt helbred Nogenlunde eller dårligt helbred Samlet restleve tid Mænd Kvinder Lavt Mellem Højt Lavt Mellem Højt 29,5 34,7 39,3 30,4 35,5 41,3 14,0 10,9 8,5 18,2 14,8 10,0 43,5 45,6 48,8 48,6 50,3 51,3 IFSV Dias 10 Kilde: Folkesundhedsrapporten 2007
Hvorfor stiger uligheden? 1987-2011 er ulighed i middellevetid - mellem mænd og kvinder mindsket fra 6,1 til 4,2 år - mellem lav og høj indkomst øget fra 5,4 til 8,1 år - Forklaringen på uligheden mellem kønnene er især dødelighed i hjertesygdom, som falder med ca. 3% per år. - Forklaringen på ulighed mellem socialgrupperne er dødelighed i hjertesygdom og skader, men i stigende udstrækning også KOL, lungekræft og alkoholskader som ikke mindskes - Personer i lavere social grupper er karakteriseret ved flere biologiske og adfærdsmæssige risikofaktorer end personer i højere socialgrupper IFSV Dias 11
Forskel i dødelighed mellem 1. og 4. uddannelseskvartil Danmark 1985-2009 Aldersstandardiserede døde per 100.000. Kilde: K.Juel SIF 2013 700 600 Mænd 700 600 Kvinder 500 Injuries 500 400 300 Other diseases Respiratory 400 300 200 Cardiovasc. 200 100 Cancer 100-0 Dias 12
Ulighedens 12 determinanter: SST 2011 Påvirker social position og sygdomsrisiko 1. Den tidlige udvikling 2. Uafsluttet skolegang 3. Segregering og socialt nærmiljø Formidler effekt af social position på sygdom 4. Indkomst fattigdom 5. Langvarig arbejdsløshed 6. Social udsathed 7. Fysisk miljø partikler og ulykker 8. Arbejdsmiljø ergonomisk og psykosocial 9. Sundhedsadfærd (KRAM) 10.Tidlig nedsættelse af funktionsevne Påvirker ulighed i konsekvenser af sygdom 11. Sundhedsvæsnet 12. Det ekskluderende arbejdsmarked Dias 13
Relativ risiko for at dø, hvis ikke man har en ungdomsuddannelse Svag sproglig udvikling i førskolealderen øger risiko for indlæringsvanskeligheder i skolen Det øger risikoen for psykiske symptomer i skolealderen De symptomer øger igen risikoen for vanskeligheder med skolearbejdet Denne onde cirkel øger risikoen for ikke at få en ungdomsuddannelse 6 5 4 3 2 1 Mænd Kvinder Dias 14
Arbejdsmarkedsstatus blandt 35-årige fordelt på højeste fuldførte uddannelse, 2008 Beskæftiget 8. klasse 10. klasse Højere uddannelse end grundskole Pct. Alle 56 68 89 84 Arbejdsløse 3 2 1 2 Kontanthjælp 11 5 1 2 Uddannelses- Foranstaltning 4 4 1 2 Førtidspension 16 12 1 3 Øvrig 5 5 4 4 Øvrige udenfor 6 4 3 4 Arbejdsstyrken I alt 100 100 100 100 IFSV Dias 15
Ulighedens 12 determinanter: SST 2011 Påvirker social position og sygdomsrisiko 1. Den tidlige udvikling 2. Uafsluttet skolegang 3. Segregering og socialt nærmiljø Formidler effekt af social position på sygdom 4. Indkomst fattigdom 5. Langvarig arbejdsløshed 6. Social udsathed 7. Fysisk miljø partikler og ulykker 8. Arbejdsmiljø ergonomisk og psykosocial 9. Sundhedsadfærd (KRAM) 10.Tidlig nedsættelse af funktionsevne Påvirker ulighed i konsekvenser af sygdom 11. Sundhedsvæsnet 12. Det ekskluderende arbejdsmarked Dias 16
Udsatte boligområder Andel fattige Andel fattige børn Andel udenfor arbejdsstyrken 25-64 år Vollsmose 15,0 20,2 49,2 Gellerup 19,0 25,6 51,2 Tingbjerg 13,4 17,1 38,4 Hele landet 3,7 4,6 19,3 IFSV Dias 17
Andel, der afholder sig fra køb af varer incl. Sundhedsydelser. Kilde: CASA 2009 70 60 50 40 30 20 10 0 Intro/starthjælp Nedsat hjælp Kontanthjælp Arbejdsløs Beskæftiget IFSV Dias 18
Ulighed i sundhedsadfærd efter uddannelse (procentpoints forskel). Kilde SUSY og Sundhedsprofil 2010 35 30 25 20 15 10 Daglig rygning Alkohol >14/21 Fedme BMI>30 Inaktiv fritid 5 0-5 -10 1987 1994 2000 2005 2010 Dias 19
Ulighedens 12 determinanter: SST 2011 Påvirker social position og sygdomsrisiko 1. Den tidlige udvikling 2. Uafsluttet skolegang 3. Segregering og socialt nærmiljø Formidler effekt af social position på sygdom 4. Indkomst fattigdom 5. Langvarig arbejdsløshed 6. Social udsathed 7. Fysisk miljø partikler og ulykker 8. Arbejdsmiljø ergonomisk og psykosocial 9. Sundhedsadfærd (KRAM) 10.Tidlig nedsættelse af funktionsevne Påvirker ulighed i konsekvenser af sygdom 11. Sundhedsvæsnet 12. Det ekskluderende arbejdsmarked Dias 20
De 756.545 udenfor arbejdsstyrken har høj sygelighed og kort uddannelse Det har været behandlet som et arbejdsmarkedspolitisk problem, som angribes med to virkemidler: økonomiske incitamenter og uddannelse. Det er også et sundhedspolitisk problem. Men så behøver vi vide noget om gruppens sygdomsmønster, sygdomsårsager og virksomme forebyggende og behandlende indsatser. Dias 21
Risiko for overgang til arbejdsløshedsdagpenge (procent) 2000 og 2009, fordelt på uddannelseuddannelse0 Uddannelse 2000 2009 Grundskole 1,9 2,5 Erhvervsfaglig uddannelse Videregående uddannelse 1,4 1,7 1 1 Kilde: Danmarks Statistik: Arbejdsløshed ny analyse af ledighedsforløb. 2009. Dias 22
Forekomst (%) af selvrapporteret rygsygdom. Sundhedsprofil 2013 Andel (%) Danmark 13,3 Beskæftiget 11,1 Arbejdsløs 11,3 Førtidspension 37,2 Øvrige ej beskæftiget 26,1 Dias 23
Pct. 40 Psykisk sygdom I forhold til arbejdsmarkedstilknytning 35 36,3 30 30,6 31,7 33,6 25 25,5 20 15 16,6 2003 2007 2011 10 5 6,9 6,27 5,1 8,9 11,811,6 7,4 9 10 0 Beskæftiget Arbejdsløs Kontant hjælp Førtidspension Total Dias 24
Sygdom og sociale forhold Er sygdom forårsaget af sociale forhold? Eller forårsager sociale forhold sygdom? Dias 25
Eksklusion fra arbejdsmarkedet bidrager til øget sygdomsrisiko Marginaliserede grupper, incl. arbejdsløse har øget risiko for fattigdom og social eksklusion. Fattigdom og eksklusion øger risikoen for dårligt helbred Dias 26
Relativ overrisiko (%) for at blive syg 2011 for dem som ikke har haft sygdommen 2006-10. Justeret for alder, køn, etnicitet, uddannelse, civilstand. Dias 27
Andel (%) kontanthjælpsmodtagere som er i behandling for psykisk lidelse er fordoblet Der er er stadig 20% i alderen 20-59 år som står udenfor arbejdsstyrken og det bliver gradvis en sygere gruppe Dias 28
Selektions hypotesen Personer med dårligt helbred har øget risiko for at blive ekskluderet fra arbejdsmarkedet på grund af deres helbredstilstand. Dias 29
Risiko (%) for at have forladt arbejdsmarkedet 3 år efter indlæggelse 2006. Kvinder 25-59 år. Grundskole og mellem/lang videregående uddannelse (LVU). Hele befolkn. Indl. skader Indl. kræft Indl hjerte Videregående Grundskole Indl psyk. Psykofarmaka 0 20 40 60 80 IFSV Dias 30
Mange risikofaktorer i levevilkår og sundhedsadfærd ophobes hos personer med kort uddannelse og små indkomster. Flere af disse risikofaktorer forstærker hinandens effekt og dermed øges de kortuddannedes sårbarhed for helbredseffekten af den enkelte faktor. IFSV Dias 31
Ulighed i multisygdom. Andel (%) med 3 eller flere langvarige sygdomme. Sundhedsprofil 2010. Region H. Lang videregående Mellem videregående Kort videregående Kort uddannelse Grundskole 0 5 10 15 20 25 30 IFSV Dias 32
Hvorfor forebygge social ulighed i helbred? Socialt betingede og forebyggelige forskelle i helbred forekommer uretfærdigt i vores del af verden Ulighed har alvorlige helbredskonsekvenser og truer menneskers velfærd og livskvalitet En stærk folkesundhed kan vise sig afgørende for den økonomiske udvikling i en tid med kraftigt stigende arbejdskrav Equity (in health) is good business. Otherwise a society is discarding its human capital. (WHO 1996). IFSV Dias 33
Tak for ordet!! Dias 34
Procent % IFSV Genoptræningsydelser med afgifter Tre patientgrupper: funktionelle lidelser, psykiske (angst/depression), skader i bevægeapparat Andel (%) som har besøgt fysioterapeut 2006-08 50 45 40 35 30 25 20 15 Lav indkomst Middel indkomst Høj indkomst 10 5 0 Funktionel Psykisk Skader Befolkning Dias 35
1 Lænderygsmerter 2 Iskæmisk 3 KOL 4 Lungekræft 5 Slagtilfælde 6 Depression 7 Faldulykker År tabt i for tidlig død (YLL) 8 Diabetes mellitus 9 Alkoholisme 11 Colorektal kræft 12 Nakkeskuldersmerter 13 Alzheimers År tabt i nedsat funktionsevne (YLD) 14 Trafikulykker 15 Brystkræft 16 Selvmord Dias 36 0 1000 2000 3000 Per
Relativ risiko (OR)for indlæggelse/ordination. Danmark 2007. Aldersstandardiseret. OR>2,0 Efterløn Arbejdsløs Førtidspension Kontanthjælp Sygedagpenge Indlagt Mænd 1,7 1,2 1,3 1,0 2,3 Kræft Kvinder 1,4 0,9 1,0 0,8 1.6 Mænd 2,1 1,1 1,8 1,2 2,3 Indlagt Hjertekar Indlagt Psykisk Ordineret psykofarm. Indlagt Skader Dias 37 Kvinder 2,0 1,1 1,6 1,0 1,5 Mænd 28,6 2,2 16,1 3,8 11,3 Kvinder 19,5 1,9 8,6 2,2 4,8 Mænd 6,3 1,2 5,5 1,8 4,7 Kvinder 4,4 1,1 3,9 1,5 2,4 Mænd 1,4 0,9 1,6 1,1 1,6 Kvinder 1,6 0,9 1,7 1,1 1,3
De fleste sygdomme har samme gradient => meget mere multisygdom hos de med kort uddannelse og små ressourcer. 30-59 år Sverige. Erikson & Thorsander EuJPH 2008;18:473-78 Mænd Kvinder Dias 38
Relativ overrisiko (%) at komme på overførselsindkomst 2010 når man har været syg i 2006 (justeret for alder og køn) Dias 39
De vigtigste risikofaktorer Rygning Alkoholforbrug Stofmisbrug Fysisk inaktivitet Overvægt Usund kost Usikker sex For højt blodtryk Belastende arbejdsmiljø Passiv rygning Ulykker Svage sociale relationer Lav uddannelse Risikofaktorer og folkesundhed i Danmark, 2006