Mødet med borgeren og udarbejdelsen af Indsatsplanen Modul 4
Agenda for modul 4 1. Sagsbehandlerens forberedelse af materiale til mødet med det tværgående team 2. Det tværfaglige team hvordan kan det arbejde? Hvordan kan mødet med borgeren håndteres? 3. Det tværfaglige teams udarbejdelse af indsatsplanen case
Sammenhængende forløb Rammerne er: Samtaleforløb det tværfaglige team indsatsplan indsats Men husk: Det handler om relationer især for disse borgere Borgeren skal opleve at blive inddraget Der skal være flow i forløbet
Samtaleforløb med sagsbehandler Flere formål: 1. forberede borgeren på forløb og indsats 2. opstille et mål sammen med borgeren 3. lave en grundig udredning af borgerens helbredsmæssige forhold 4. udfylde forberedelsesskemaet sammen med borgeren
Overvejelser omkring samtaleforløbet Hvornår skal borgere inddrages/forberedes i forløbet? Og hvordan? Udlevér forberedelsesskemaet til borgeren, og bed borgeren om at udfylde det? Kan I bruge forberedelsesskemaet, eller skal I lave noget andet? Det er vigtigt at opnå en fælles forståelse om målet med borgeren. Hvad er jeres erfaringer med det?
Forløb for borgeren forslag
Sagsbehandlerens forberedelse til mødet i det tværfaglige team Udfyld forberedelsesskemaet sammen med borgeren Vær helt sikker på, at helbredsoplysninger er opdaterede og dækkende dette er ofte et meget stort problem Hvis der er en ressourceprofil, skal den med sammen med evt. andre relevante dokumenter Kommunen skal sørge for, at borgeren, hvor det er nødvendigt, har givet samtykke til, at oplysninger om borgerens private forhold må udveksles. Hvornår indhentes dette samtykke? Vær forberedt på at fremlægge borgerens sag for det tværgående team ca. 15 min. eller?
Praktiske forhold før mødet Hvad gør I for at sikre, at borgeren møder op? Skal der udformes et særligt brev, der nærmere informerer borgeren om forløbet og indkaldelsen til det tværgående team? Konkret i forhold til det enkelte møde, hvem skal med? Afklar om borgeren ønsker en bisidder? borgeren har brug for en tolk? der skal yderligere fagpersoner med?
2. Mødet i det tværfagligt team Mødet i det tværfagligt team er et helt fundamentalt element i indsatsen. Det er her, der kan sættes en ny dagsorden for borgeren Der er ingen formelle krav til, hvordan samtalen skal afvikles, hvor lang tid den skal vare, etc. Det er helt op til jer. Her er nogle gode råd
Mødet i det tværfaglige team Helt afgørende for succes: Hvordan oplever borgeren mødet? Er borgeren til samtale, møde eller eksamen? To erfaringer: borgeren føler sig sat i centrum og værdsat af (endelig!) at møde kompetente personer, der forstår borgeren føler sig afmægtig oplever, at hele systemet er intimiderende Udfald afhænger af, hvordan mødet håndteres, men det normale er, at det opleves positivt, mere som et familieråd end som en domstol
Det gode møde Erfaringerne viser, at følgende elementer er afgørende for et godt møde med borgeren: det skal være helt tydeligt, hvem der sidder for bordenden borgeren føler sig hørt og forstået borgeren forventer klare svar jo bedre teamet kender hinanden, jo bedre fungerer det
Hvordan gennemføres et godt møde? Forslag Rammerne: signalér ro, tryghed, tal i øjenhøjde, hold møde i et rum med planter, harmoniske farver, og server vand, kaffe og te Borgeren kommer først ind, når sagsbehandlerne har forelagt sagen for teamet, og teamet har drøftet sagen, deres for forståelser, hypoteser m.v. Teamet beslutter, hvordan der skal tales med og om borgeren. Ofte vil der nødvendigvis skulle gås tæt på borgerens liv og sygehistorie, samt fysiske, psykiske og sociale elementer Teamet beslutter, hvem der sidder for bordenden, og i hvilken rækkefølge man som udgangspunkt har ordet Borgeren bydes velkommen, deltagerne præsenteres, forløbet beskrives og borgerens situation drøftes
Præsentation af forslag for borger Københavns Kommune 600 tunge sager Teamet drøfter oplevelse af mødet med borgeren, justerer hypoteser og drøfter forslag til indsatser (uden borger og evt. tolk og bisidder). Der drøftes også en strategi for at motivere borgeren i forbindelse med præsentation af indsatser Borgeren kaldes ind og præsenteres for en opsummering af de ressourcer og muligheder, teamet har set hos borgeren Teamet præsenterer indsatsplan med fasthed og overbevisning Teamet er kommet med sine anbefalinger efter nøje overvejelse af foreliggende dokumentation og afklaring i samtalen, og ud fra teamets kollektive faglighed Der spørges ind til borgerens reaktion på den skitserede plan. Argumenter tæller ikke vredesudbrud eller tårer!
Praktiske forhold Hvordan tilrettelægges arbejdet i det tværfaglige team? Ugentlige møder eller? Hvordan håndteres sygdom i teamet? Borgerens udeblivelse? Skal der være mulighed for, at sagsbehandlerne skal kunne konsultere det tværfaglige team efter samtalen? Evt. en gang om måneden?
Case Arbejdet med indsatsplanen Indsatsplanen udmønter resultatet af mødet med borgeren i en konkret plan Min Plan Drøft med udgangspunkt i den udleverede beskrivelse, hvordan I i teamet konkret vil tilrettelægge en indsats for den pågældende borger. Opstil delmål og aktiviteter i den udleverede skabelon
Min Plan (skabelon) Mit mål om job eller uddannelse: Aktivitet Beskrivelse Delmål Start og slutdato Antal timer pr. uge Ansvarlig forvaltning og sagsbehand ler Lov og paragraf
Eksempel Alexander min plan Mit mål om job eller uddannelse: butiksassistent Aktivitet Beskrivelse Delmålål (hvordan Forløb på skiftesporet psykosocialt bo og dagtilbud Ambulant behandling hos børne og ungdomspsykiatrien Uddannelsesvejledning Virksomhedspraktik Botilbud til personer med psykiske lidelser: består af mentorstøtte og gruppeforløb Ambulant behandling for spiseforstyrrelse og OCD, som overgang fra indlæggelse i Aarhus Vejledning om muligheder for at tage HG eksamen og komme i lære som butiksassistent Ny IQ test* Virksomhedspraktik i virksomhedscenter inden for detailhandlen bidrager aktiviteten til at opnå dit mål) At lære at bo alene, skabe en hverdag selv og udvide netværk som det omfatter andre end mor. At tage på i vægt, og lære at kontrollere OCD lidelsen, så den ikke tager al min energi At starte på HGuddannelse og senere tage butiksassistent uddannelsen At afprøve arbejdsopgaver som butiksassistent, og at skabe andre relationer end til mor Start og slutdato 1.septembe r 2012 og 1 år frem 1.septembe r 2012?? Primo oktober 2012 Medio oktober 2012 og 13 uger frem Antal timer pr.uge Fast bopæl + 5 timers mentorstøtte om ugen 5 timer om ugen Samtale med UU vejleder 1.oktober 2012 10 timer om ugen de første 14 dage. Derefter vurderes om timetallet skal øges. Ansvarlig forvaltning og sagsbehandler Socialforvaltning: Koordinator på Skiftesporet Behandler hos børne og ungdomspsykiatrien UU vejleder i jobcentret, Peter Jobcenter: Sagsbehandler Karen og Jobkonsulent Bente *Da Alexander har afsluttet 9.klasse vækker det undren hos teamet, at hans IQ ligger på 63. Derfor tages en ny IQ test hos UU Lov og paragraf Serviceloven 107 Sundhedsloven Lov om vejledning om uddannelse, kap.2 LAB loven 42
Efter mødet Et referat af mødet med det tværfaglige team udarbejdes og udleveres til borgeren Hvordan håndteres det, at det lokale myndighedsansvar ligger i fagforvaltningerne, men at det er det tværgående team, der foreslår indsatserne? Skal det tværgående team se indsatsplanen, før den godkendes endeligt?