BUA-2015 Kirurgisk Afdeling

BUA-2015 Kirurgisk Afdeling De 3 hvedindsatsmråder fr Hspitalsenheden Vest 2015 1: Kvalitet Vi vil i frnt gså på kvalitetsmrådet Det betyder ikke mindst i mål på alle Reginsrådets kvalitetsmål Kvalitet er gså patientplevet kvalitet Frenkling af arbejdsgange g prcedurer samt fkus på afbureaukratisering Vi vil arbejde med barrierer fr implementering g have fkus på at undgå verimplementering 2: Partnerskaber giver de bedste frløb Partnerskab med patienten betyder fælles beslutningstagning. Vi er specialister, g derfr er partnerskaber på tværs af fag, funktin g sektr nødvendigt fr, at vi kan løse vres pgaver: Slister sm en del af rkesteret Vi vil i 2015 udfrdre s selv på at blive bedre partnere: Vi leverer på patientens præmisser g inviterer pårørende ind: Pli, invlvering g dialg er fundamentet Vi udvikler stærkere tværsektrielle partnerskaber Vi sætter sammen nye mål fr ledelse i partnerskab Vi knkretiserer Drifts- g Udviklings-Aftaler (DUA) Link til kvalitetsmål fra budgetfrlig 2014-2016, 3: Trivsel gså når vi har travlt Regin Midtjylland Med afsæt i tværfaglige/-rganisatriske relatiner gør vi det klart, hvad vi vil pnå Derved får vi mulighed fr selv at fkusere g priritere, det der bidrager Det sker med fkus på høj kvalitet g effekt Lederne vedkender sig ansvaret fr at priritere g sætte klare mål Side 1 af 11

Skabeln - BUA2015 FOKUSOMRÅDE: 1. Faglige standarder g faglig kvalitet Sundhedsfaglig strategi 1.1 Akkreditering g DDKM Med udgangspunkt i afdelingens selvevaluering fra nvember 2014 arbejdes systematisk med kvalitetsudvikling. 1.2 Målpfyldelse af kvalitetsmålene i budgetfrlig 2014-2016 Delelementer i den systematiske kvalitetsudvikling er bl.a.: 1. Afdelingen har udarbejdet de retningslinjer/instrukser, der er krævet i frhld til DDKM2 g i HEV-Fælles retningslinjer (trin 1) 2. Afdelingen har verblik ver egen kvalitet g eventuelle kvalitetsbrist (trin 2 g trin 3) 3. Fr pririterede mråder har afdelingen iværksat tiltag til at udbedre kvalitetsbrist - g hvr det er muligt, er der gennemført måling af effekten af tiltaget (trin 4) 4. Afdelingen følger HEV s mnitreringsplan 5. Afdelingen måler effekten af egne g fælles iværksatte tiltag. - Der skal være målpfyldelse på alle indikatrer i kvalitetsmålene fra budgetfrliget 2014-2016. Kræftpakker: Samtlige frløbstider i alle kræftpakker skal verhldes inden udgangen af 2015. Resultaterne skal løbende dagsrdenssættes i afdelings kvalitetsudvalg. Side 2 af 11 1. ja 2. ja 3. ja 4. ja 5. ja Tryksår: afdelingen har på eget initiativ frtsat mnitrering Kirurgipakke: ingen valide data. Sepsis: ingen valide data. Frebyggelige genindlæggelser: der kan ikke trækkes valide data fra BI-prtalen endnu. Afdelingens handleplan. Kvalitetsmålene i Budgetfrlig 2014-2016 følges tæt af: Afdelingen, Staben, HL g reginen. Afdelingen skal altid udarbejde handleplaner ved manglende målpfyldelse.

Skabeln - BUA2015 Behandlingsgaranti: ingen valide data. Kræftpakker: se medsendte verblik. Det samlede pakkefrløb er verhldt. 1.3 Kliniske kvalitetsdatabaser Sikre frudsætningerne fr faglig kvalitet, effektive g attraktive patientfrløb g frskning ved at anvende kliniske kvalitetsdatabaser - Målpfyldelse på alle indikatrer i de fr afdelingen relevante kliniske kvalitetsdatabaser. Resultater skal dagsrdenssættes løbende i afdelingens kvalitetsudvalg. Kliniske Kvalitetsdatabaser: Dagsrdensættes i kvalitetsudvalget. Akut kirurgi (data fra 5. feb 2015): Blødendende ulcus: Indikatrpfyldelse på: 2,3,5,6. Delvis indikatrpfyldelse på: 4,8 Manglende indikatrpfyldelse på: 1,7. Perfrerede: Indikatrpfyldelse på: 8 Delvis indikatrpfyldelse på: 2,3,5,6. Manglende indikatrpfyldelse på: 4,7. Følgende kliniske kvalitetsdatabaser indgår i Budgetfrlig 2015: Dansk Appleksiregister Akut kirurgidatabasen Dansk Kvalitetsdatabase fr fødsler Dansk Lungecancer Register (DLCR) PrstataCancerDatabasen (DaPr- Cadata) Nyrecancerdatabasen (DaRenCadata) Dansk Testiscancer database (DaTe- Cadata). Løbende samarbejde med Akutafdelingen. Løbende auditering af patienter med akut abdmen. Samling af patienter med blødende ulcus i et sengeafsnit. Auditering af patienter med blødende ulcus: Afhldt audit 24. feb 2015 g planlagt ny til ultim juni. 1.4 Klager Der arbejdes systematisk med læring af klager i afdelingen, således at man lkalt får et verblik ver, hvad klagerne drejer sig m. Typisk vil de kunne pdeles i 3 hvedmråder - faglighed, rganisatriske frhld eller kmmunikatin. OPFYLDT Hspitalsledelsen drøfter data på patientklage- g erstatningsmrådet ved dialgmøderne i relevante afdelinger FOKUSOMRÅDE: 2. Tilfredse brugere Side 3 af 11 Kundestrategi

Skabeln - BUA2015 2.1 Patientens hspital Vi leverer på patientens præmisser g inviterer pårørende ind: Pli, invlvering g dialg er fundamentet LUP - Fremgang i LUP på medinddragelse af patienter g pårørende herunder arbejde målrettet med at nedbringe antallet af patient-serviceklager. Lkale initiativer - Afdelingerne skal afvikle min. 1 feedbackmøde årligt. -Afdelingerne anbefales at sende min. 2 medarbejdere på IPLS kurser (herunder en læge). - Nye initiativer beskrives i Inspiratinskatalget g effekten af tidligere indmeldte initiativer afrapprteres 1 gange m året i 4. kvartal. LUP: dagsrdensættes i kvalitetsudvalget 27. april 2015. Inf-skærm End/amb. Patientekspertpanel: løbende møder i patientekspertpanel. Er i prces. LUP-data fr 2015 er først tilgængelige i april 2016. Grundet nyt design af LUP, er det ikke muligt direkte at sammenligne data fra frrige år. Afdelingen må derfr fretage en vurdering af data mhp. at knkludere nget m frbedringer. De mråder hvr vi screr lavest vil vi have sm indsatsmråder. HEV - Brugerrådet i HEV har medvirket til at min. t indsatser igangsættes mhp. frbedringer fr patienter g pårørende. FOKUSOMRÅDE: 3. Servicemål Sundhedsfaglig strategi 3.1 Reginale servicemål Sikre at patienter g samarbejdspartnere altid får relevante plysninger rettidigt - Epikriser sendes maksimalt 2 hverdage efter udskrivelse. Standard 95 %. - Elektivt henviste patienter skal have tid til frundersøgelse senest 14 dage efter henvisning er mdtaget. Standard 90 %. Epikriser: Se tabel herunder. Tid til frundersøgelse: ingen valide data Frtsat dagligt fkus. Side 4 af 11

- Kntaktpersn patienter med særligt behv skal tildeles en kntaktpersn indenfr 24 timer. Øvrige indenfr 48 timer. Standard 90 %. 3.2 Udredningsretten - Afdelingen verhlder udredningsretten - At afdelingen arbejder med egne g tværgående tiltag i frhld til 100-punktsplanen Kntaktpersn: Pt er med særlige behv 13/23=56% Øvrige pt er: 20/40 =50% Udredningsret: ingen valide data. Fkus på at patienter med særlige behv får kntaktpersn. Frventet frbedret med klinisk lgistik. Udredningsretten vil være et fast punkt på BUA-møderne i 2015 Vi har prøvet at tilvejebringe den kapacitet der er nødvendig. specielt i endskpisk afsnit. tæt på målpfyldelse. Resultat g effekter af arbejdet med 100- punktsplanen dkumenteres på afdelingens BUA-møder Andel i prcent af frløb, hvr epikrisen er sendt indenfr 2 hverdage Antal mdr m. pfyldt servicemål Apr 14 Maj 14 Juni 14 Juli 14 Aug 14 Sep 14 Okt 14 Nv 14 Dec 14 Jan 15 Feb 15 Mar 15 de sidste 12 mdr. Kirurgisk afd 91 92 86 93 84 92 89 86 92 95 95 92 2 Mål 95% 95 95 95 95 95 95 95 95 95 95 95 HEV 92 91 92 92 91 92 92 94 94 95 94 95 2 Side 5 af 11

FOKUSOMRÅDE: 4. Øknmistyring Prduktivitetsstrategi 4.1 Budgetverhldelse - Afdelingsledelsen fastsætter sammen med Staben, Øknmi, de centrale budgetfrudsætninger g/eller andre indikatrer fr budgetverhldelse. F.eks.: FEA, vikarudgifter g nrmverhldelse. Frudsætningerne indarbejdes sm indikatrer i BUA en. Der udarbejdes løbende budget- g aktivitetspfølgninger i Staben, Øknmi, der tilgår afdelingsledelsen. 4.2 Frberedelse af DNV - Afdelingen sikrer en begyndende psparing frem md flytningen til DNV-Gødstrup til afhldelse af ufrudsete udgifter fx til løst inventar i det tilfælde at genanvendelsesgraden ikke er tilstrækkelig. Staben udarbejder rammepapir, der synliggør de knkrete muligheder fr psparing. - Der arbejdes på HEV-niveau g på afdelingsniveau med at identificere g realisere (begyndende) effektiviseringsgevinsterne (de 8 %). 4.3 Effektivisering / Prduktivitet - Der pstilles knkrete mål fr aktiviteten, prduktiviteten g udnyttelse af ressurcerne generelt. Frudsætningerne indarbejdes sm indikatrer i BUA en. - Afdelingen præsenterer i 2015 mindst 1 fkusmråde til bedre udnyttelse af ressurcerne. Der udarbejdes enkle prduktivitetspgørelser i Staben, Øknmi, baseret på frhldet mellem frbrug g aktivitet. Se 9.1. FOKUSOMRÅDE: 5. Tilfredse medarbejdere Sundhedsfaglig strategi 5.1 Trivsel fr alle medarbejdere gennem kmpetente ledere Med afsæt i at vi sm medarbejdere g rganisatin skal trives selvm vi har travlt, vil vi sætte fkus g tage initiativer rettet md TULE undersøgelsens resultater. Vi er i gang med arbejdsgange i sekretariatet end/amb. i samarbejde med OLP. Vi frtsætter med de punkter sm vi er kmmet frem til på temadag g på TULE fr alle faggrupper. Side 6 af 11

FOKUSOMRÅDE: 6. Uddannelse g frskning De initiativer sm igangsættes skal rette sig md frtsat høj grad af scial kapital g herunder maksimal fkusering på rammer g vilkår sm grundlag fr den relevante relatinelle krdinering. Initiativerne skal mnitreres løbende via drøftelser i afdelingens LMU. Sundhedsfaglig strategi 6.1 Sikre fkusering på læringsmiljøet i afdelingen - Der freligger et pdateret intrduktinsmateriale fr de studerende g elever, g der fretages en systematisk intrduktin, sm er målrettet den pågældende gruppe De pnåede resultater dkumenteres på dialgmøderne. Eksempelvis med baggrund i det udarbejdede materiale i frhld til selvevaluering eller lignende. - Kliniske g pædaggiske metder danner grundlag fr praktikundervisning g vejledning - Daglige vejledere har kendskab til relevante mråder i den lærendes uddannelsesrdning - De kliniske vejledere, undervisere, praktikvejledere m.fl. sikres rammer g vilkår fr vejledningen svarende til de frventninger, sm er det knkrete indhld i vejledningsfunktinen. 6.2. Frskningsprfilen Den enkelte afdeling skal synliggøre, hvrdan afdelingen kan bidrage til strategien g iværksætte knkrete tiltag - Afdelingen har udarbejdet en 2-årig handleplan fr afdelingens bidrag til realisering af Hspitalsenheden Vests frskningsstrategi. - Afdelingen har iværksat knkrete initiativer fr at effektuere handleplanen. MRM Frskningsprfilen fr Hspitalsenheden Vest indehlder (side 1-6) en strategi fr styrkelse af frskningsindsatsen i Hspitalsenheden Vest. 6.3 Innvatin - Afdelingen sikrer, g skaber rammer i frhld til, innvatin decentralt sm støtter p m de fælles reginale mål på mrådet. Link til ntat vedr. den fremtidige rganisering af innvatin i Regin Midtjylland Side 7 af 11

FOKUSOMRÅDE: 7. Partnerskab giver de bedste frløb Sundhedsfaglig strategi 7.1 Vi vil være bedre partnere - Afdelingen er med til at udvikle stærkere tværgående partnerskaber såvel internt sm eksternt g hermed styrke den relatinelle krdinering. FOKUSOMRÅDE: 8: Afdelingens selvvalgte fkusmråde OPFYLDT Enheden arbejder på, i løbet af 2015, at udvikle g udvide frpligtende fællesskaber på tværs (herunder arbejdes der bl.a. med at knkretisere Drifts g Udviklings-Aftaler, DUA). Patient g pårørende indgår i punkt 2.1. Samarbejde med HEM Kirurgisk Afd. PEP Kmmende samarbejde med Urlgisk Afd. HEV. Derudver de samarbejdspartnere vi har i HEV. Strategispr? 8.1 Vi vil gerne øge andelen af rectumpatienter, sm pereres i Rbtten. 50 patienter Afdelingen vertager behandlingen af rectumcancerpatienter fra Vibrg g Silkebrg kmmune. Side 8 af 11

FOKUSOMRÅDE: 9. Afdelingens selvvalgte fkusmråde Strategispr? 9.1 Vi arbejder på, at alle patienter møder ind den dag de skal pereres. 9.2 Animeret patientinfrmatin, rectumcancer 9.3 Frtsat fkus på arbejdsmiljø DELVIST OPFYLDT Kører efter planen Frmentlig klar til test inden smmerferien. Samarbejde med Randers Kir. Afd. g Aarhus, Afd. P. Se 5.1 Side 9 af 11

Oversigt ver kvalitetsmål fra budgetfrlig 2014-2016 fr Regin Midtjylland Kvalitetsmål Baseline fr kvalitetsmål Mål i budget 2015 Mål i budget 2016-18 Opfølgning Epikrise 69 % 95 % 95 % Tryksårs-pakken Udarbejdes Ultim 2014 Andelen af patienter, der får tryksår under indlæggelse skal reduceres med 50 % Kirurgi-pakken Ingen patienter udvikler tryksår under indlæggelse Andel af patienter, der 0,4 % En reduktin på min. 20 % Fasthldelse dør under et perativt indgreb Andel genindlagte pererede 4,7 % En reduktin på min. 20 % Fasthldelse patienter Sepsispakken 39,2 % Dødelighed ved septisk chk reduceres Fasthldelse 15 % Kræftpakker samlet Ikke fastsat Fastsat frløbstid verhldes fr min. 90 Fasthldelse frløbstid % Frebyggelige genindlæggelser 12,9 % En reduktin på min. 20 % Fasthldelse Akut mave-tarm Kirurgi Fødsler 7 pfyldte ud af 15 pgjrte indikatrer 3 pfyldte ud af 9 pgjrte indikatrer Opfyldelse af standard på alle Kvalitetsindikatrer Opfyldelse af standard på alle kvalitetsindikatrer Skizfreni 1) Opfyldelse af standard på 5 udvalgte kvalitetsindikatrer Tvang 2011-13 Reduktin på minimum 5 % i brugen af bæltefiksering HSMR 2012 Reduktin på minimum 10 % ved udgangen af 2015 Opfyldelse af standard på alle kvalitetsindikatrer Opfyldelse af standard på alle kvalitetsindikatrer Opfyldelse af standard på 5 udvalgte kvalitetsindikatrer Ikke fastsat Fasthldelse Udredning g Behandling Udredning Ikke fastsat Minimum 90 % udredes indenfr 30 dage Fasthldelse Udredning eller udredningsplan Ikke fastsat 100 % udredes eller mdtager udredningsplan indenfr 30 dage Fasthldelse Behandling Ikke fastsat Minimum 90 % behandles senest 1 måned (ved alvrlig sygdm) eller 2 måneder efter afsluttet udredning Fasthldelse Nter: Baseline fr epikrise er pgjrt fr marts-maj 2012. Baseline fr akut mave-tarmkirurgi g fødsler er pgjrt med tal fra årsrapprt fr 2010/11 eller 2011. Baseline fr tryksårspakken, kirurgipakken, sepsispakken g frebyggelige genindlæggelser er pgjrt fr 2012. Disse tidsperider Side 10 af 11

fr baselines gælder gså i efterfølgende tabeller på hspitalsniveau. 1) Baseline vedrørende skizfreni kan ikke etableres fr nuværende. Dataprblemer på natinalt niveau har betydet, at data fra den natinale kvalitetsdatabase fr skizfreni i en længere peride ikke har været retvisende. I samarbejde med databasen arbejdes der på at løse dataprblemerne g etablere en ny retvisende baseline fr kvalitetsmålet vedrørende skizfreni.. Side 11 af 11