Ændring af professionel praksis på sundhedsområdet gennem praksisforskning 1 Ole Dreier Indledning: Forskelle og forandring På vor konference sætter vi forskelle og forandring i fokus. Mit foredrag lægger hovedvægt på forandring. Forskelle inddrager jeg for at kaste lys over deres betydning for forandring. Som der står i vor indkaldelse til konferencen, udforsker vi forskellene "for at finde veje til tidssvarende forandringer af vore sundhedssystemer og af de mange former for praksis, der har med menneskelig sundhed at gøre." Jeg skal tale om de professionelles praksis i vore sundhedssystemer og om den rolle, forskning kan spille i forandringen heraf. For at gøre det skal jeg først kort karakterisere det generelle forhold mellem forskning og praksis. Så skitserer jeg nogle aktuelle forandringer i vore sundhedssystemer og sundhedspraksisser. Derpå opstiller jeg en række krav, de ændrede sundhedssystemer stiller til en forandringsrettet forskning. Det fører mig ind først på forskning i praksis og bagefter på praksisforskning som forskning. Til sidst viser jeg nogle konsekvenser af forandringer og forskning for en ændret opfattelse af professionel ekspertise. Det, jeg siger, er præget af projekter i vor forskningsgruppe og andre projekter, vi samarbejder med. A Forskningens rolle i forhold til praksis - generelt Som afsæt for det, jeg vil komme ind på senere, skal jeg nu ganske kort karakterisere hovedstrømmen i forskningen inden for sundhedsområdet og forholdet mellem denne forskning og praksis. Sikre svar Generelt forventer vi, forskningen skal give sikre, autoritative svar på noget, vi ikke kender svaret på eller er uenige om. Især på spørgsmålene: Hvad fejler patienten, hvad skal der gøres, og hvilke virkninger vil det få? 1 Publiceret i: Uffe Juul Jensen, Jens Qvesel & Peter Fuur Andersen: Forskelle og forandring bidrag til humanistisk sundhedsforskning. Aarhus: Philosophia 1996, 113-140.
2 Sygdomme, deres udbredelse og fordeling Det meste forskning koncentrerer sig om at opstille forskellige typer sygdomme, undersøge deres forløb, fastslå deres udbredelse og fordeling i befolkningen og bestemme forskellige typer behandling og deres virkning på patienterne. Behandling = virkning på patienten På den måde har det meste forskning koncentreret sig om patienten. Behandlingen udforskes som noget, patienten er underkastet og udsat for. Man undersøger virkningen af dette og hint på patienten. Hvad enten det er lægemidler eller behandlerens handlinger, studeres de som midler til at indvirke på patienten. Hele den professionelles egen praksis kommer kun til syne i det særlige snævre perspektiv at være et redskab til indvirkning på patienten. Al virkning på patienten føres tilbage til at være en effekt af, hvad den professionelle gør ved patienten. Patientens egne opfattelser og reaktioner spiller ingen anden rolle i denne forskning end at blive set som udsat for og resultat af behandlerens indvirkninger (Dreier, 1993, kap. 3 & 7). Kløft mellem forskning og praksis Der gøres i stigende grad brug af forskning. Men almindeligvis kommer forskningen til praksis udefra og oppefra. Den har en begrænset, kortvarig, ofte hierarkisk forbindelse til praksis. Den udføres for det meste adskilt fra praksis. Der består en kløft mellem forskning og praksis. Problem om spredning og anvendelse Derfor skal forskningens resultater om en eller anden begrænset problemstilling sættes ind i den daglige praksis' sammenhænge. Det overlades til praktikerne selv at finde ud af, hvordan det kan gøres. Ofte er det hverken problefrit eller umiddelbart indlysende (Forchhammer, 1995). Det afhænger bla af de daglige spillerum, rutiner og interesser på stedet. Fulgte man forskningens anbefalinger slavisk i sine daglige praksissammenhænge, kunne det ligefrem føre til andre resultater end dem, man fandt i den særlige isolerede og kontrollerede forskningssituation. De fund, der nås under begrænsede, kontrollerede betingelser, kan langt fra altid bekræftes i sammenhænge, hvor en lang række andre forhold også gør sig gældende (Dreier, 1994b). For at forskningsresultater spredes, skal de professionelle netværk, patienter og andre akceptere dem og bruge dem. Men undertiden synes de ikke, resultaterne er vigtige og rigtige, eller svarer til, hvad de kan gøre og har tænkt sig at gøre. Så bliver forskningens resultater og anbefalinger ikke fulgt og
anvendt (fra forskningslitteraturen kender vi de problemer under stikord som videnstransfer og patient-compliance, jf fx Dreier, 1994a; Elzinga, 1993). De kan ligefrem støde på modstand og blive afvist af nogle. Der kan være strid om dem, eller man lader de professionelle, der går ind for dem, bruge dem, men vil gerne selv have sig frabedt at blive bundet for den vogn. Vi står altså over for det paradoks, at forskningen på den ene side betragtes med en vis ærefrygt, ligesom meget andet der kommer oppefra og udefra, men på den anden side ofte mødes med ret stor ligegyldighed. Hvilken forskning fører til forandring? Nogen forskning bruges faktisk som middel til at forandre praksis, men, som sagt, langt fra al forskning. Kløften, det fjerne, tidskrævende og begrænsede stiller sig i vejen. Forskning er jo heller ikke den eneste betingelse og middel for forandring. Der er mange andre. Megen forandring er ikke baseret på forskning. Man kunne fristes til at spørge: Tillægger vi mon forskningen for stor betydning? Eller måske ligefrem: Hvad skal vi overhovedet med forskning? Har vi ikke bare brug for flere penge, stillinger, politiske beslutninger, enighed, osv. for at skabe forandring? Eller findes der andre måder at udføre forskning på, som kunne give løfter om en mere virkningsfuld forskning? B Sundhedssystemer og sundhedspraksis i forandring Forandring uden forskning Når vi nu er samlet til en forskningskonference, må vi hellere først slå fast, at sundhedsystemer og sundhedspraksis selvfølgelig forandrer sig på grund af mange andre forhold end forskning. Det har flere indlæg allerede pointeret. Økonomiske forhold, politiske forhold, ændringer i sygdomsmønstre, standsmæssige og uddannelsesmæssige forhold og meget andet er som regel afgørende (Helbig, 1987; Turner, 1987). Mange ændringer er der slet ikke forsket i på forhånd, og hvor der findes forskning, følger forandringerne ofte ikke eller kun delvis forskningens anvisninger. Vi må også slå fast, at vi befinder os i en periode, hvor der sker meget omfattende omstruktureringer og omstillinger af vore sundhedssystemer og ændringer af sundhedspraksis. Ligesom Charles Webster (i dette bind) påpegede for engelske forhold, er forandringerne herhjemme akcellereret både i tempo og omfang. De er blevet mere hovedkuls, mens man, paradoksalt nok, i samme periode investerer flere midler i forskning. Men forskningen benyttes snarere til bagefter at vise, hvad der er galt, end til forud at udforske, hvad det ville være bedst og rigtigst at gøre. 3
4 Professionelle praksisstrukturer i forandring Først og fremmest forandrer vore professionelle praksisstrukturer sig. Stadig flere opgaver inden for sundhedsvæsenet løses af flere personer, ja flere institutioner i en form for samarbejde og arbejdsdeling. Arbejdet er fordelt mellem flere personer og institutioner. Behandlings- og omsorgskæder Vi udfører arbejdet i behandlings- og omsorgskæder, men kæderne hænger langt fra altid særlig godt sammen (Cramer, 1982; Helbig, 1987). Ofte er der ret løse forbindelser mellem dem. Samarbejdet mellem dem strækker sig kun fra sag til sag; det er ad hoc. Økonomiske snarere end behandlings- og plejemæssige hensyn kan spille hovedrollen for samarbejdets udformning. Om der er god sammenhæng i omsorgskæden, kan altså være uklart. Den skal på mange måder først skabes. Koordination af indsats Flere, til at begynde med spredte aktører og institutioner skal lære at etablere en koordineret indsats. Tilmed er det stadig mere udbredt, at ingen enkelt part har hovedansvaret. Der er både tale om opgavedeling og ansvarsdeling. Er der flere om et stykke arbejde, afhænger mine muligheder og virkningen af det, jeg gør, af, hvad andre kan gøre og faktisk gør. Jeg skal på mange måder virke gennem andre. Mit arbejde har både direkte virkninger her og nu og indirekte virkninger senere og på andre steder. Traditioner i ombrydning Omstillingerne viser, at vi ikke kan tage de hidtidige måder at gøre tingene på for en selvfølge eller for det eneste rigtige og fagligt forsvarlige. Mange faglige traditioner er i det hele taget ret korte. Måden at udøve praksis på, dens strukturer og vurderingerne af, hvad der er bedst, er under ombrydning. Ændrede ledelsesformer De ændrede praksisstrukturer, krav til arbejdsmåder, opgave- og ansvarsfordelinger og personalekvalifikationer i retning mod det mere omfattende og sammensatte kræver ændrede ledelsesformer. Personalet må gives mere medansvar og større spillerum for det daglige arbejde. De må inddrages i vurderingerne af arbejdet, i opsamlingerne af erfaringer, i justeringer og ændringer. Der gøres med fordel brug af personalets innovative potentialer (Rasmussen, 1994).
Forskellige arbejdsmåder Man arbejder forskelligt i forskellige dele af sundhedssystemet og i forskellige lokale praksisser. De omsiggribende forandringer er ikke ensartede. Forskellene mellem arbejdsmåderne i forskellige dele af sundhedssystemerne og forskellige dele af landet bliver mere udprægede. For snævre teorier og metoder I sundhedsuddannelserne trænes professionelle i at tolke deres praksis ud fra nogle behandlingsopfattelser, der går på at forstå, hvad der er galt med enkeltpersoner mere eller mindre set for sig, og hvad enkeltpersoner kan gøre ved dem. Men sådan udføres stadig mindre dele af praksis. De ændrede praksisformer kræver, at vi betragter praksis i dens sammensatte sammenhænge. Det er vore traditionelle behandlingsopfattelser for snævre til (Dreier, 1993; Forchhammer, 1995; Højholt, 1993; Nissen, 1994a). Bevægelser og alternativer I de senere år er nye bevægelser vokset frem: foreninger om særlige sygdomsgrupper, brugergrupper, pårørendegrupper, selvhjælpsgrupper, forskellige former for alternativ behandling og sundhedspraksis. Mange af dem er præget af et spændingsforhold mellem professionelle og lægfolk/brugere, eller mellem forskellige professionelle eller paraprofessionelle grupper. Nogle vil supplere de eksisterende sundhedsydelser på områder, hvor sundhedssystemerne intet yder, eller hvor de anser ydelserne for utilstrækkelige. Andre slår sig netop op som et "alternativ", altså, som ordet siger, noget der skal træde i stedet for. Det stiller de professionelle over for nye udfordringer. Flere opfattelser og perspektiver Tidligere tiders autokratiske ekspertise "i klientens tjeneste", hvor kun 1 opfattelse talte, nemlig ekspertens, afløses af flere ret fritsvævende og uforbundne professionelle og lægfolks opfattelser, perspektiver og standarder. De står ofte i udvendig kontrast til hinanden. I den konkrete praksis gør 1 opfattelse sig stadig sjældnere gældende alene. Flere opfattelser samvirker og modvirker hinanden på tit ret løst forbundne eller indbyrdes modstridende måder (Dreier, 1993, kap. 4 & 7). Brudflader mellem profession og dagligliv Desuden er der tydelige brudflader mellem professionelle kæder og patienters dagligliv, som al behandling jo må være rettet mod at opnå en god virkning på (Dreier, 1993, kap. 1 & 6). 5
6 Behandling virker ikke alene Behandling er ikke den eneste kilde til forandring eller dens forhindring. Den samvirker med andet, der ikke i snæver forstand er behandling eller forebyggelse og oplysning. I det daglige er behandlingen kun en blandt mange faktorer i folks liv og for deres velbefindende (Strauss & Corbin, 1988). Kroniske lidelser og begrænset virkning Kroniske lidelser og et dagligliv med lidelse understreger yderligere behandlingens begrænsede virkninger og giver mange professionelles eventuelle udviklingsoptimisme et knæk. Øget brugerindflydelse Krav om øget indflydelse og mere demokrati er en udbredt historisk tendens inden for flere samfundsområder. Der stilles også andre krav fra patienter om at få indflydelse som brugere. Det omfatter informeret samtykke og valg, plads til patientens egen ekspertise, patienters deltagelse i sundhedssystemernes reform, ja i forskningskonferencer og diskussioner om forskningens prioritering og mål (Rabinow, 1994). Den hidtidige autokratiske professionalisme kommer under kritik. Måske er vi ved at skifte begreb fra den passive patient til brugeren: den borger, der gør brug af og inddrager det, han udsættes for og har indflydelse på i sin videre tilværelse. C Hvornår er der brug for forskning og til hvad? Lad os nu se lidt nærmere på forskning ud fra spørgsmålet: Hvornår er der brug for forskning i den daglige praksis, og hvad har vi brug for den til? Mit emne er jo forandring, så jeg skal især beskæftige mig med forskningens rolle i forhold til forandring af den daglige praksis. Lad mig dog straks sige, at jeg ikke skal komme ind på brugen af den generelle hovedstrømning i forskningen, jeg skildrede i afsnit A. Udforskningen af sygdommes udbredelse og behandlingers virkninger kan jo også benyttes som redskab til at dokumentere behov for bestemte ydelser. I den forbindelse kan den tjene som en slags "pressionsmiddel" for at få ydelserne og deres prioritering ændret. Strengt taget siger den dog intet om selve mulighederne for at forandre sundhedssystemernes praksis, om hvordan ændringer kan gennemføres, om hvordan praksis så skal udføres anderledes, om de nye problemer det måtte medføre, osv.. Uklarheder i praksis Vi har ikke brug for forskning, hvis det er indlysende, hvad vi skal gøre. Heller ikke, hvis det er indlysende, hvad vi skal gøre for at forandre vort arbejde, så
det bliver bedre og mere tilfredsstillende. Behov for forskning forudsætter, at vi ikke er sikre på, hvad vi skal gøre, fx hvad vi skal gøre for at forandre vort arbejde til det bedre. Er vi sikre, kan vi jo bare gøre det. Hvorfor så forske - med mindre vi ikke har muligheder for at gøre det, vi vil, men dem kan forskning i sig selv jo for det meste ikke skaffe os. Behov for forskning forudsætter med andre ord, at noget er uklart. Problemer i praksis Men når noget virker uklart, skyldes det ofte, at der ligger problemer bag (Dreier, 1993). Hvis uklarheden ikke er et problem eller bunder i problemer, er der ingen grund til forskning. Problemerne kan skyldes, at de midler, vi bruger, ikke fører til de mål, vi skal nå, men tværtimod så at sige er problematiske. De kan også skyldes, at de parter, der er indblandet i en praksis, har forskellige, usammenhængende eller modstridende opfattelser ("tolkningsverdener"), er uenige, handler usammenhængende og modvirker hinanden. Der kan ligge konflikter bag om mål og midler mellem de umiddelbare deltagere og andre rundt omkring. Ikke desto mindre kan især forandringer dårligt gennemføres, hvis deltagerne modvirker hinanden og ikke i en vis udstrækning handler samlet. Muligheder i praksis Nu er de færreste interesserede i at beskæftige sig med et problem gennem længere tid, hvis de ikke tror, at det på en eller anden måde kan føre til nye, hidtil uopdagede muligheder for at håndtere eller overvinde problemet. Så forskning forudsætter også en tro på, at der vil kunne findes nye muligheder, eller i det mindste en insisteren på, at problemet er så belastende, at der må findes nye muligheder, eller det ville være en lettelse, hvis bare der kunne, selvom man ikke kan få øje på dem lige nu. Uselvfølgelig praksis i forandring Som sagt er måden at udøve praksis på, dens strukturer og vurderingerne af, hvad der er bedst, under ombrydning, og mange dele af praksis har ikke fandtes ret længe. Tilsammen gør det vor praksis og dens forandring ret uselvfølgelig. Ledelses- og samarbejdsformer, opgave- og anvarsdelinger ændres. Der stilles andre krav til personalets arbejdsmåder og kvalifikationer. En del af det, vi kan og gør, har vi ligefrem vanskeligt ved at beskrive. Det ses i den stigende anerkendelse af "tavs viden" og gør det vanskeligt for os at samordne og forandre vor praksis. De uselvfølgelige og uklare kvalifikationer stiller krav om at kunne gennemtænke, vurdere, ændre og forbedre sit arbejde. 7
Systematisk vurdering og analyse At gøre det mere systematisk, i fællesskab, og at lære af andres erfaringer på en mere systematisk, struktureret og fokuseret måde kan forvandle disse forarbejdningsprocesser til en slags forskning. Sådanne typer forskning har fået en rolle i forhold til innovationsorienteret ledelse af praksisser i forandring. De er i stigende grad blevet brugt som forandringsstrategi (i fx SUM-programmet, evalueringsprojekter, kvalitetssikrings- og udviklingsprojekter). Hvordan inddrages deltagerne? Den slags forskning kan ikke alene bedrives udefra. Forandringerne søges heller ikke blot sat igennem udefra. Spørgsmålet melder sig: Hvordan bør deltagerne i den daglige praksis inddrages? Nogle hævder, at man må inddrage dem, der ved, hvor skoen trykker, hvad der burde ændres, hvad der kan gøres. Deltagernes private erfaring, tavse viden og kompetence bør drages frem, belyses, diskuteres, vurderes, bruges og udvikles. De hævder, at det ikke passer, at kun folk, der ikke selv er berørt af noget, skulle kunne sige noget rigtigt, fordi alle berørte er forudindtagne og partiske. Udefra kommende er også forudindtagne og har interesser og anliggender på spil. De gør op med, at forandringer kun skulle kunne ske efter udefra kommende direktiver eller pres og hvad andre mener at vide. Sådan foregår patienters behandling jo heller ikke, så hvorfor professionelles praksis? Skulle de ikke også kunne ændre deres daglige praksis? Viden om forandring Da arbejdet med sundhed generelt er rettet mod at skabe forandringer i retning af et sundere liv, er målet og opgaverne for de professionelles arbejde at bidrage til at skabe forandring og udvikling, til at afdække og udvide problemrelevante muligheder og afklare og udvikle de tilhørende forudsætninger og grunde, personlige befindende, osv.. Det kræver systematisk viden om forandringsprocesser. En del "procesforskning" forsøger im- eller eksplicit at skabe den (Holmer & Starrin (red), 1993, Juul Jensen, 1991; Schön, 1983). Viden gennem indgreb Flere beslægtede typer forskning studerer professionel praksis ved at gribe ind i den med det sigte at bidrage til at forandre og udvikle den. De kaldes fx "aktionsforskning", "kollaborativ forskning", "deltagerorienteret forskning", "udviklingsarbejde, "praksisforskning", og de bruges også i sundhedsforskningen. 8
9 Praksisforskning Praksisforskning har som mål at bidrage til, at en given praksis kan beskrives mere dækkende og udvikles (Dreier, 1993, kap. 9). Den udforsker en institutions, et fags og/eller en professionels praksis, som bedrives i institutioner som dele af servicestrukturer sammen med kolleger, patienter og andre og i forhold til disses dagligliv med andre mennesker andre steder. Praksisforskningens udbredelse er bl.a. en reaktion mod en oppefra og udefra styret effekt- og evalueringsforskning. Desuden afspejler den, at det er nødvendigt og nyttigt for deltagerne at analysere deres praksis mere systematisk. De har praktiske interesser heri, som er afgørende for, at de gør brug af forskningen i praksis. D Krav til forskning rettet mod forandring Forskning set fra praksis Hidtil har jeg beskrevet forskningens bevægelse i retning mod praksis og set på forskningen ud fra dens eget ståsted og perspektiv. Men det rækker ikke. Nu skal vi omvendt spørge: Hvilke krav må der stilles til forskningen, for at den bedst muligt kan bidrage til at forandre sundhedspraksis? Spørger vi sådan, stiller vi spørgsmål til forskningen ud fra praksis, fra dens sammenhænge og perspektiver på forskningen. Her afgøres forskningens relevans og brugbarhed jo i praksis. Hvordan skal forskningen altså udformes, organiseres og praktiseres for at være brugbar og blive brugt til forandring? Erfaringen viser jo, at det ikke er en selvfølge, den kan bruges og bliver brugt til forandring. Vi må gøre op med en række hellige køer og videreudvikle de forskningskoncepter, der egner sig bedst hertil. Forskningen trænger til at blive genovervejet, genvurderet og forbundet anderledes med praksis. Lad os derfor rejse en række krav til den ud fra den daglige praksis i sundhedssystemerne og de mange former for praksis, der har med menneskelig sundhed at gøre: Hvilke krav må der herfra stilles til en forskning, der bedst muligt kan bidrage til forandring? De krav, vi opstiller, er til en samlet forskningsindsats. De er opstillet på baggrund af erfaringer fra en række projekter, inden for og uden for vor projektgruppe. Der er tale om generelle krav, som hvert enkelt projekt naturligvis kun kan indfri delvist og forskelligt. Sammensat praksis Forskningen må beskæftige sig med sundhedssystemernes praksis, sådan som den udføres nu, og med dens aktuelle forandringstendenser. I afsnit B opregnede jeg en række træk ved de aktuelle strukturer og forandringer. Kort
sagt stiller vore udvidede, mere sammensatte praksisformer krav til en tilsvarende udvidelse af forskningen, så den bliver i stand til at omfatte vor sammensatte praksis med dens samarbejdsstrukturer og problemstillinger. Det er den praksis, forskningen må kunne begribe og udvikle teorier om. Faktisk taler vi også om praksisforskning, fordi vi hævder, at en teori om vor sundhedspraksis må være om en sammensat og omfattende praksis. Aktuelle problemer Forskningen skal sætte fokus på aktuelle problemer i praksis. Det indebærer, at det må kunne blive klart, at det vil være bedre at tage disse problemer op end at lade dem ligge og fortsætte som hidtil. Det indebærer også, at deltagerne tit må ændre opfattelse af problemerne for at kunne få øje på nye muligheder. Deres opfattelser af problemerne kan så at sige stå i vejen for ændringer. De kan være en del af problemet, altså selv være problematiske. Det kan være derfor, det ikke lykkes at nå det, man tilstræber. Her må jeg indskyde, at når vi taler om problemer i praksis, drejer det sig om noget, der er et problem for deltagerne i den daglige praksis, noget der er besværligt, belastende, en plage, ikke rigtig lykkes, osv. i det daglige. Det er ikke nødvendigvis det samme som et teoretisk problem (men kan selvfølgelig bidrage til at rejse et). Teoretiske problemer defineres ud fra og inden for de eksisterende videnskabelige discipliner. Sådan udvikles og afgrænses videnskabelige teorier jo. Et praktisk problem træder derimod frem og afgrænses i praksisfelter, der bestemmer problemets praktiske sammensætning og relevans, og praksisfelter er ikke sammensat og opdelt efter videnskabelige discipliner. Teorier tjener omvendt som midler til at afgrænse og analysere problemerne i praksis. At kunne gøre det på en sammenhængende måde kræver en sammenhængende teori om praksisfeltet, men det råder vi endnu ikke over. Det gør det vanskeligere at nå til enighed om afgrænsningen af problemer i praksis. Aktuelle muligheder Forskningen skal føre frem til at udpege usete aktuelle muligheder i forhold til problemet. Behandlings- og sundhedsarbejde består jo væsentligt i at bidrage til ændring og udvikling, til at afdække og udvide problemrelevante muligheder med tilhørende personlige forudsætninger, befindende og grunde. Forskningen skal altså hverken blot udforske praksis, sådan som den er nu, eller blot opkaste utopier, der alligevel ikke kan gennemføres. Relevant at deltage og bruge Fokuseres der på aktuelle problemer og muligheder, bliver det relevant at 10
deltage i forskningen og bruge dens resultater i den daglige praksis. Nyere udforskning af forskningspraksis viser i det hele taget, at om man tager del i forskning eller ej, og om man bruger dens resultater eller ej, ikke så meget er et spørgsmål om information, men om forskningens relevans, om man har interesser i den, og om de, den vedrører, har spillerum til at deltage i den og gøre brug af den. Er det tilfældet, spredes forskningens resultater godt nok. I stedet for velmenende anbefalinger af, hvad folk "bør" gøre, som de alligevel tit ikke følger, må forskningen inddrage, hvad folk selv synes er vigtigt, hvad noget betyder for dem, hvad de synes de kan gøre, og hvad de har tænkt sig at gøre. Udefra kommende anbefalinger, der ikke inddrager det, har kun begrænset effekt. Så kan ikke forskningen nå en lang række forhold, som derfor forbliver tavse og virker uberørt ved siden af eller ligefrem imod den. Videreføres bagefter Forskningens resultater, om muligt selve forandringsprocesserne, skal kunne videreføres, når projektet er holdt op og forskerne er gået. Ellers holder forskningen op med at virke. Den går i glemmebogen og udbredes ikke. 1 passe til spillerum For at kunne det må den for det første passe til de spillerum af muligheder, der findes, eller kunne føre til forandringer af dem. 2 passe til kompetencer For det andet må den passe til de kompetencer, ledelse, personale, patienter og andre har og kan udvikle. De skal jo føre forskningen og forandringerne ud i livet. Forskrifter fra forskerne er ikke tilstrækkelige til at sikre det. 3 organisere forandringen For det tredje må forskningen udvikle kompetencer til at tage del i at organisere en fælles udforskning og forandring. Ellers bliver den hængende hos individuelle ildsjæle og mellemmænd. Det griber ind i ledelsesformer, spillerum, samarbejde, ansvars- og opgavefordeling mellem parterne. Og det omfatter en mere systematisk struktureret og fokuseret måde at inddrage de forskellige parters vurderinger, opsamle deres erfaringer og gøre dem til en del af forandringerne. Her nærmer innovationsorienteret ledelse og forandringsorienteret forskning sig hinanden. 4 forankres og placeres kontinuerligt For det fjerde skal forskningen forankres og placeres på en hensigtsmæssig måde som led i de, måske ændrede daglige arbejdsrutiner. Den skal kunne blive en overkommelig og kontinuerlig del i den daglige praksis for at kunne virke udviklende i praksis og blive videreført. Så vil deltagerne i højere grad kunne 11
råde over deres praksissammenhæng. De vil selv bedre fortsat kunne udvikle dens kvalitet, i forhold til de samfundsmæssige mål og opgaver, de varetager. Lokale forsøg Forandringer må tage højde for lokale forskelle i livsformer, praksisstrukturer og muligheder. Derfor vil de ofte tage form af lokale forsøgsprojekter, der viser, hvad der kan lade sig gøre, og hvordan det kan gøres i en sammenhæng med bestemte strukturer og muligheder. Herfra kan man så generalisere viden om typiske problemer og muligheder til andre lokale sammenhænge med lignende problemer og muligheder. Det kan gøres, når forskningen analyserer de forhåndenværende problemer og muligheder som led i bestemte lokale handlesammenhænge - incl. mulighederne for at ændre disse sammenhænge. På den baggrund kan man opstille hypoteser om, hvad der ville kunne lade sig gøre over for et lignende problem i en anden lignende sammenhæng. Eller på hvilke andre måder man måtte gribe et anderledes problem an i en anderledes sammenhæng. Det er så op til andre at gøre brug heraf. Forsøget har peget på en mulighed. Andre kan opdage den, tænke over deres egen praksis med den og få nye ideer til, hvordan en forandring af deres praksis kan føres ud i livet. Forsøgets resultater gør nye tanker mulige. Det skaber tankemuligheder (Dreier, 1993). Udover at være en administrativ strategi for forandring kan lokale forsøgsprojekter ses som en forskningsstrategi for at modvirke, at forskningsopgaver og ansvar alene overlades til de alt for få forskere ved at udvide antallet af medforskere gennem praksisforskning. Skal det lykkes, må forsøgene blive et indbygget led i den daglige praksis og ikke, som fx. SUM-strategiens problemer viser, noget ekstra, midlertidigt, ved siden af den (Kjær Jensen, 1992). Flere parter og perspektiver Da praksis er sammensat og der deltager mange parter, må problemer og muligheder belyses fra flere ståsteder og perspektiver. Ofte anlægger et forskningsprojekt derimod kun et: forskerens, eller hans opdragsgivers eller til nød den professionelles. Fra tit at priviligere forskerens perspektiv som det eneste sande og "autoritative", må vi tværtimod reflektere, hvordan det er opstået på baggrund af forskerens mål, interesser, placering, deltagelse og andele i den undersøgte praksis i forhold til sine egne daglige arbejdssammenhænge. Det problem, praksisforskningen skal give sig i kast med at undersøge, er måske kun et problem for en af de deltagende parter - og måske kun dennes problem med andre. Så fremstår problemet fra en parts ståsted og perspektiv, place- 12
ret af denne part hos andre parter; det er om andre. Eller måske har deltagerne forskellige opfattelser af samme problem eller ligefrem forskellige problemer og befinder sig i interessekonflikt. Så indtager deltagerne forskellige standpunkter i forhold til problemerne. Deres forskellige standpunkter har baggrund i de forskellige perspektiver på praksis og dens problemer, som de får fra deres forskellige ståsteder og positioner i den. I det hele taget må forskningen kunne opfange, at deltagerne oftest har forskellige opfattelser af mål og midler for deres praksis og forskellige vurderinger af de nåede standarder og ønskede forandringer. Tit er der heller ikke enighed om forskningsprojektet. Der kan ligefrem være strid om det. For at kunne rumme de forskellige parter, må projektets mål, indplacering, arbejdsformer og fremgangsmåder forhandles (Nissen, 1994a). Parternes vurderinger af de forandringer, forskningsprojektet fremmer, bliver ofte ved med at være forskellige. Afhængigt af parternes placering og andel i praksis har de jo forskellig betydning for dem. Det er vigtigt at afdække og inddrage disse forskelle og deres gensidige betingning af hinanden. Det er en central del af forskningens analyser og resultater, der ikke skal skjules bag en ensidig vægt på, hvad der er fælles. Faktisk er det et generelt træk, at der er forskelle i disse praksisser. Analysen af, hvordan deltagernes forskellige standpunkter er svar på deres forskellige placeringer og andele i den fælles praksis, spiller en nøglerolle, når standpunktforskelle skal bearbejdes og forhandles. Her må det udarbejdes, hvordan perspektiverne og standpunkterne samvirker og modvirker hinanden i praksis, og hvilke problemer og resultater det fører til i praksis. Hver parts perspektiv og handlinger er ikke det eneste, men en bestemt andel af den samlede praksis på godt og ondt. Forskningen kan heller ikke nøjes med at interessere sig for perspektiver (professionelle perspektiver, brugerperspektiver, osv.). De perspektiver, der anlægges, og de handlinger, der udføres, har konsekvenser i praksis, hvad enten de er tilsigtede eller ej. De er vævet ind i hinanden og knyttet sammen i praksis, og de kan tages op til fornyet overvejelse ud fra deres faktiske konsekvenser. Når vi udforsker en sammensat praksis som den, vi finder i sundhedssystemerne, kan deltagerne med deres perspektiver og handlinger tilmed komme fra eller repræsentere forskellige institutioner, der indgår i den samlede praksis. De kan også bevæge sig rundt mellem institutionerne som patienter og pårørende, der henvises eller henvender sig fra den ene til den anden. På den baggrund må vi forstå de interesser og anliggender, deltagerne kan forfølge. 13
Samarbejdsorienteret og deltagerorienteret Forskningen må være samarbejdsorienteret ("kollaborativ") og deltagerorienteret ("participatorisk"). Det er nødvendigt for at inddrage erfaringer og viden blandt deltagerne i praksis, der ellers ville gå tabt, og for at skabe gennemførlige forandringer. Uden det kan forskningen nemt komme med ensidige, overfladiske og uigennemførlige anbefalinger. De, der til daglig tager del i denne praksis, besidder nu engang et indgående (omend på nogle måder problematisk) kendskab til dens problemer og muligheder. Sættes forandringer blot igennem oppefra og udefra, går det tabt. Praksisforskning forsøger at kompensere herfor og kombinere det med den nytte, professionelle kan have af at analysere deres praksis mere systematisk. Deltagernes opmærksomhed Forskning udefra og oppefra overser let, hvordan aktørerne på stedet selektivt er opmærksomme på bestemte forhold og ser bort fra andre, hvordan de opdager og definerer problemer og muligheder, og hvordan de realiserer eller forsømmer dem i de omfattende sammenhænge, de handler i. At deltagerne fx er blinde for bestemte sider ved problemerne og for bestemte muligheder, betyder jo, at forskningen netop kan yde et bidrag ved at afdække dem. Alt dette må være centralt for enhver handlingsorienteret forskning, der vil fremme, at deltagerne selv bliver i stand til at råde over udviklingen af deres praksis. Organisere og systematisere erfaringer I det daglige arbejde har de professionelle ret sjældent mulighed for at opsamle og bearbejde deres erfaringer. Det sker kun lidt i konferencer, under efteruddannelse, i supervision. I praksisforskning struktureres en mere systematisk bearbejdning. Fra patient til bruger Opgøret med, at professionel ekspertise ofte tager form af autokratisk professionsudøvelse "i klientens tjeneste" og fremvæksten af kroniske lidelser, man skal leve videre med, presser i retning af at omvurdere patientens rolle (Dreier, 1993, 1994a). Behandlingen fremstår tydeligere som en særlig, begrænset del af patientens tilværelse, som de, der udfører behandlingen, i øvrigt ikke deltager i. Arbejdet i sundhedssektorens er primært rettet mod folks liv til andre tider og på andre steder. Det er klart, at størstedelen af den sundhedsorienterede aktivitet så er overladt til patienten og de andre mennesker, han eller hun lever sammen med. De må ses som langt mere aktive parter, der gør brug af sundhedsydelser på deres særlige måder i de sammenhænge, de lever i, og i forhold til de andre 14
forhold, de udsættes for i deres videre tilværelse. Mange velmente råd lader de tilmed hånt om eller laver om på, og det sker for det meste uden for behandlingsrummet, når vi ikke er til stede til at observere det. Derfor må vor forskning rette langt større opmærksomhed mod sundhedsydelsers brugbarhed og faktiske brug i dagliglivet. Så kan vi give retning til udviklingen af en service, der er baseret på dens faktiske (omstridte og udviklelige) relevans for brugerne i deres dagligliv. Hertil hører, at vi må have fat i de øvrige kilder til forandring (eller dens forhindring) end dem, der alene flyder af mødet med behandlerne. Ser vi sådan på det, får talen om "brugerperspektiver" og "brugerundersøgelser" en anden betydning end blot at undersøge deres oplevelser, opfattelser og vurderinger af den umiddelbare behandling på institutionen og i konsultationen. De undersøgelser, vi taler om, gør det muligt for os at vejlede en udvikling af service, der er baseret på dens faktiske (omstridte og udviklelige) relevans for brugerne i deres dagligliv. Praksisforskning skal systematisere vore tankemuligheder herom. Direkte og indirekte samvirke At så mange tager del, vil sige, at behandling og opnåelse af sundhed sker gennem samvirke, ikke via 1 professionels indsats over for 1 patient. Tværtimod virker professionelle gennem andre. Det gælder både de direkte virkninger her og nu og de indirekte virkninger til andre tider og steder, indimellem behandlingerne og bagefter. Vi må betragte behandlingen som et særligt begrænset led i brugerens daglige livsforløb, dvs. decentreret med dagliglivet, ikke behandlingen som centrum for at forstå dens virkninger. Den professionelle virkning er en særlig begrænset del heraf. Andre parter, andre begivenheder og muligheder gør sig gældende uden for behandlingen (Dreier, 1993, 1994a). Tilsvarende kræver udbygningen af behandlings- og omsorgskæder en anden type forskning end den dominerende. Her er der jo også tale om direkte og indirekte samvirke. Det gælder om at undersøge, hvordan flere institutioner etablerer en koordinereret indsats, som ingen enkelt har hovedansvaret for. Det gælder om at undersøge de former for samarbejde og arbejdsdeling, hvori opgaver i forhold til bestemte brugere løses af flere professionelle, ja undertiden flere institutioner. Desuden er der endnu dybere brudflader mellem de professionelle kæder og brugernes livsforløb og relationer i deres dagligliv. Hvis behandlingskæder og dagligliv overhovedet udforskes, sker det næsten altid hver for sig. Næsten ingen undersøger, hvordan forbindelserne mellem dem ser ud og burde se ud. 15
Allerede når vi taler om behandling, men om muligt i endnu højere grad, når vi taler om sundhed, rækker de direkte og indirekte professionelle ydelser ind over meget andet end sygdom og sundhed i egentlig forstand. Deres vekselvirkninger med andre forhold må udforskes. Undersøge og fremme forandring Vi lærer ikke nok om forandring ved blot at undersøge, hvordan tingene fungerer på 1 tidspunkt og eventuelt på et andet senere tidspunkt. Tværtimod har vi brug for viden om, hvad der bringer os fra tilstand 1 til tilstand 2. Forskningen må undersøge selve forandringsprocessernes dynamikker og forløb for at kunne skabe viden om, hvordan forandringer kan frembringes. Det er et paradoks, at langt det meste professionelle arbejde inden for sundhedsområdet er rettet mod at frembringe forandringer, mens forskningen sjældent direkte undersøger og systematiserer forandringernes forløbsdynamikker, problemer og muligheder. Strengt taget er der manglende overensstemmelse mellem praksis' vigtigste opgave og forskningens mest anvendte metoder. Derfor lever de resultater, forskningen når frem til, ikke op til at kunne give de professionelle den slags midler, de har brug for. For at kunne det må forskningen selv blive et led i forandringsprocesserne. Så lærer den mest om deres problemer og muligheder. Forskningen skal afbilde forandringsprocesser, der forløber over tid og sted. Den kan ikke nøjes med at afbilde tilstande (fx. et sygdomsbillede), eller noget der blot forløber umiddelbart på et sted (fx en samtale), da vi har at gøre med en sammensat praksis over tid og sted. For at få bedst mulig lejlighed til at undersøge forandringsprocesser, må forskningen selv fremme dem. Naturligvis på en måde, så dens mål stemmer overens med de mål, den professionelle aktivitet (behandling eller andet) i øvrigt forfølger. Den skal netop fremme snarere end forstyrre og overtage kontrollen over de forandringsprocesser, den undersøgte praksis har til opgave at bidrage til. Gør den det, bliver den en særlig del af forandringerne - hvilket den i øvrigt ikke kan undgå at blive, selvom den ville. Nu kan den så eksemplarisk undersøge, hvad der skal til for at bestemte forandringsprocesser kan udfolde sig. Efterhånden som forandringerne skrider frem, må en forskning, der vil undersøge deres fortsatte forløb, så tit selv ændres for bedst muligt og uden at forstyrre at kunne forblive i tæt berøring med og fremme forandringerne. Dens organisering, problemstilling og fremgangsmåder må følge med forandringerne i den undersøgte praksis. Da der er tale om forskning, må forandringsprocesserne naturligvis undersøges mere grundigt, systematisk og omfattende, end man normalt gør, og forskningens egen andel heri må analyseres. Forskning må også anlægge et 16
mere langsigtet perspektiv på forandringerne af den nuværende praksis, end hvad der kan lade sig gøre lige her og nu. Der skal jo ikke tænkes og handles i for små baner. Tværtimod skal det langsigtede perspektiv sætte de aktuelle forandringsforsøg i relief og give dem en mere samlet retning. For at undgå, at det langsigtede perspektiv forveksles med kravet til, hvad der "bør" gøres nu, må analyserne fokusere på de nuværende spillerum for forandring og for med deres hjælp fortsat at bevæge sig i det langsigtede perspektivs retning. Så står og falder et projekts sukces ikke alene med, at der nås bestemte resultater i projektperioden, men med dets evne til at kvalificere et fortsat arbejde med problemer, muligheder og forandring. E At forske i praksis Jeg vil nu kort omtale nogle aspekter ved den praksisforskning, vi har udført, og pege på nogle punkter, hvor vi er i gang med at udvikle praksisforskningen. Projektsamarbejde Alle projekter hviler på et samarbejde mellem forskere og lokale praktikere og mellem praktikerne indbyrdes. De er alle rettet mod problemer og muligheder i praksis, og de sigter alle mod at gøre praksis bedre i en eller anden forstand, dvs. at udvikle den. Udspring De kan udspringe af personlige kontakter mellem fuldtidsforskere og praktikere. Men også af konferencer, studiekredse, efteruddannelse, supervision - i et forsøg på at komme videre, end man normalt kan nå inden for disse praksisformer. Medforskere I kraft af projekterne kommer praktikerne til at bære dele af selve forskningen. De bliver, hvad vi kalder medforskere. Lokal praksis Alle projekter har undersøgt en lokal praksis. Afgrænsningen af deres problemstillinger, mål og fremgangsmåder er lokal og kontekstuel. De eksisterende praksisproblemer og muligheder er jo lokale. Men de er også mere eller mindre tidstypiske, historiske. Problemstillinger og muligheder for brugerindflydelse er sådan en historisk problemstilling og mulighed med mere eller mindre ensartede og forskellige lokale træk. 17
Fokusere og strukturere Et projekt fokuserer og strukturerer bearbejdningen af problemer og muligheder på en systematisk og samordnet måde. Det gør en mere gennemarbejdet og koordineret forandring mulig. Men de enkelte projekter får naturligvis forskellige fokuspunkter og lokale problemstillinger. Det kan fx dreje sig om udviklingen af socialt arbejde med revalidenter ved at koble det til lokalkulturelt vigtige aktiviteter og analysere de hensyn, der strukturerer forandringens muligheder og hindringer (jf Morten Nissen i dette bind). Det kan omhandle arbejdet med "problembørn", belyst ud fra forbindelserne mellem de mange professionelle og institutioner omkring børnene og rettet mod at omdefinere og udvikle institutionskæderne, brugerindflydelsen og de indgående fags samarbejde og opgaver, dvs. professionalitet som led heri (jf Charlotte Højholt i dette bind). Det kan være rettet mod at udvikle mere dækkende og omfattende former for kvalitetssikring og -udvikling af behandling og pleje ved at afdække de mange forskellige deltagende parters forskellige standarder for god kvalitet, sætte dem i forbindelse med hinanden i en mere omfattende bestemmelse af kvalitet og analysere de deltagende parters forskellige andele i den nuværende praksis og barrierer og muligheder for at yde og udvikle praksis af god kvalitet (jf Grete Davidsen i dette bind). Det kan gå ud på at belyse forholdet mellem klienters dagligliv og deres løbende psykoterapeutiske behandling for at få mere viden om klienternes brug af behandlingen til daglig og i samtalerne, fremme klienternes og behandlernes muligheder for at få og yde en så god behandling som muligt og give den fortsatte udvikling af den fremtidige behandlingspraksis en retning inspireret heraf (Dreier, in press). Det kan bestå i at benytte personalegruppers brug af fortællinger om situationer i det daglige arbejde til at etablere faglige lærefællesskaber om egen professionalitet og systematisere disse læreprocesser (Mattingly & Fleming, 1994). Det kan udvikle redskaber, hvormed psykiatriske patienter periodisk gives mulighed for at evaluere deres behandling og bruge disse evalueringer til at udvikle institutionens praksis på personalemøder og fællesmøder Borg, 1992. Eller det kan via interviews med beboere, personale og ledelse kaste lys over disses syn på de daglige problemer på asylcentre, sætte de forskellige deltageres opfattelser af, andele i og måder at forholde sig til problemerne på i forhold til hinanden, gøre dem til genstand for fælles strukturerede drøftelser og hermed kaste nyt lys over centrenes daglige måder at håndtere problemer på og muligheder for at udvikle disse (Osterkamp, 1990). Osv.. Forskellige måder Afhængigt af samarbejdspartnere, problemstilling, lokal praksissammenhæng, 18
klientel, m.m. udføres projekter naturligvis på forskellige måder. Det overvejes og forhandles lokalt med baggrund i tidligere projekterfaringer. Samarbejde, kontakt og arbejdsdeling bliver tilsvarende forskellige. Selvfølgelig udformes projekter med fx alvorligt somatisk syge, psykiatriske patienter, sociale revalidenter og deres personale anderledes end projekter med en gruppe akademiske professionelle. Svarende hertil gøres der brug af en række forskellige fremgangsmåder: deltagelse i praksis i en periode, interviews, spørgeskemaer, skriveværksteder, fortællinger, konferencer med tilhørende beskrivelses- og analyseredskaber, osv.. I den mere omfattende og akademisk prægede ende af skalaen finder vi projekter, som er organiseret inden for rammerne af en serie konferencer, der afholdes med regelmæssige mellemrum over en længere periode, de såkaldte "teori-praksis-konferencer" (Dreier, 1993, kap. 9). Som arbejdsredskaber hertil udarbejdedes et "praksisportræt" og et "evaluringsportræt" for at strukturere en mere dækkende beskrivelse og analyse af den daglige arbejdspraksis, dens problemer og forandringsmuligheder samt deltagernes måder at gribe dem an på og bruge konferencerne som kvalificerende middel hertil (Markard & Holzkamp, 1989; Dreier, 1989). Et så omfattende og langvarigt organiseret samarbejde mellem forskere og praktikere er desværre en sjældenhed. Udover at virke som samarbejdsforum for projekter, der indgik og opstod undervejs, tjener det til at bygge bro over kløften mellem forskning og praksis og til, at der udvikles teorier om problemer og muligheder i den daglige professionelle praksis. Af denne serie konferencer, som nu har eksisteret i over 10 år og stadig afholdes, udsprang i øvrigt begrebet "praksisforskning". Andel i daglig praksis Den ekstra aktivitet, et stykke praksisforskning er, skal gøres til en så integreret, naturlig og overkommelig del af den daglige praksis som muligt. Det er et problem for enhver praksisrelateret forskningaktivitet og et problem, praksisforskningen helt fra begyndelsen har søgt at finde udveje for og fortsat arbejder med at udvikle forskellige rutiner til. På den ene side kræver forskningen jo ekstra tid og opmærksomhed og må ikke gribe forstyrrende ind i de daglige arbejdsrutiner. På den anden side skal den netop ind i det daglige arbejde og blive en del af forandrede daglige rutiner. Det er i sig selv en udviklingsopgave, og som sådan skal projektets placering gennemtænkes og bedrives. I nogle sammenhænge kan det være nødvendigt at etablere særlige fora, i andre kan det virke som en kunstig opdeling af bearbejdningen af de daglige problemer og muligheder og skabe et nyt transferproblem. Når et projekts indplacering overvejes og udvikles, må der desuden, som jeg tidligere 19
20 var inde på, tages højde for, at det får adgang til forskellige dele af de omfattende og sammensatte praksisser og til forskellige parters perspektiver herpå. Udbredelse blandt personale og brugere Under alle omstændigheder står projektet i indarbejdningen over for at brede deltagelsen ud over de oprindelige kontakter, mellemmænd og ildsjæle ind i så brede dele af personale- og brugergrupper som muligt. Forskere og praktikere Afhængigt heraf kan der opstå forskellige former for samarbejde mellem de deltagende "fuldtidsforskere" og lokale "medforskere". Samarbejdet kan fortsat rumme problemer, og parternes vurderinger og interesser kan være mere eller mindre fælles, forskellige eller modsatrettede. Forskellig betydning og brug I det hele taget må man ikke tro, at forskningen i praksis har samme betydning for alle, eller at alle bruger den til det samme. På baggrund af deltagernes forskellige placeringer og arbejdsdelingen må vi faktisk forvente, at forskningens brugbarhed er forskellig i hver deres andel af praksis. Men det behøver jo ikke gøre brugen usammenhængende! Nye og gamle problemer Deltagernes opfattelser af den daglige praksis kan, som sagt, selv være mere eller mindre problematiske. Det kan forskernes opfattelser også. Derfor må praksisforskning rumme kritik af de problematiske træk ved egne og andres opfattelser af de forhåndenværende problemer og muligheder mellem de mange parter i den sammensatte praksis. Var der intet at kritisere, var der jo ingen grund til ændringer. Så kritikken er ikke et formål i sig selv. Den er forbundet med interessen i forandring og udvikling og rettet mod at få øje på usete og ubrugte muligheder. Enheden mellem kritik og videreudvikling er et grundlæggende princip for os. Naturligvis er de eksisterende problemer, spillerum, kritik, osv. dele af eksisterende magtforhold, som hverken skal fornægtes eller harmoniseres. At satse på at afdække og udvide muligheder er tværtimod at satse på at øge de involverede parters indflydelse på deres egne og fælles anliggender i praksis - i disse ideologisk og praktisk pressede tider med tendenser til resignation og til at overlade det til andre "at gøre noget ved det". På den måde kan forskningen bidrage til at forandre, ja overvinde nogle problemer, mens andre fortsat består eller lades uberørt. Den forandrede praksis