Til medlemmer af Fagligt Forum Referat fra møde i Fagligt Forum, den 1. februar 2016 i Styrelsen for Patientsikkerhed 7. marts 2016 Styrelsen for Patientsikkerhed Til Stede Læringsenheden Heidi Aagaard, Regional risikomanager, Region Midt Islands Brygge 67 Janet Johannessen, regional risikomanager, Region Sjælland København S Ann Lyngberg, overlæge, Region Hovedstaden Tlf: +45 7228 6631 Peter Gaardbo Simonsen, Praktiserende læge, Dansk Selskab for Almen Medicin Michael Lohmann, Speciallæge, Lægeforeningen www.stps.dk Henriette Lipczak, Overlæge, Danske Patienter - Kræftens bekæmpelse Freddy Nielsen, Danske Handicaporganisationer. Niels Henrik, Nielsen, Styrelsen for Patientsikkerhed, Embedslægeinstitutionen Øst & Tilsyn Inge Pedersen, oversygeplejerske, Region Syddanmark Tilde Jensen, regional riskmanager, Region Nordjylland Vibeke Staack, Silkeborg Kommune Charlotte Bjørn, Private sygehuse, udpeget af Brancheforeningen for Privathospitaler og Klinikker. Lene Graversen, overlæge, chef for Styrelsen for Patientsikkerhed, læringsenheden Torsten Larsen, Chefkonsulent, Styrelsen for Patientsikkerhed, læringsenheden Morten Sonne, IT-konsulent, Styrelsen for Patientsikkerhed, læringsenheden Pia Knudsen, farmaceut, Styrelsen for Patientsikkerhed, læringsenheden Afbud Hanne Ellegaard Miang, Sønderborg Kommune Lea Sinding Mortensen, Aalborg kommune Tove Hagen, Lolland Kommune Jeanette Hjermind, Hillerød Kommune Tina Lynge, projektleder, Dansk Selskab for Patientsikkerhed E-mail Pob@patientombuddet.dk
1. Velkomst Velkomst 2. Godkendelse af dagsorden Dagsorden godkendes 3. Orientering Til orientering Nyt sygehusbyggeri Region Midt gjorde opmærksom på, at der er fokus på arbejdsmiljøet i de nye sygehusbyggerier, men der mangler fokus på patienternes sikkerhed. Det er vigtigt, at det kommunikeres ud, når der sker noget inde for patientsikkerheden, så det kan forebygges andre steder. Det blev diskuteret, om risikomanagerne er placeret rigtigt i organisationen i forhold til denne type af hændelser. Byggehændelser, som har patientsikkerhedskonsekvenser, bliver ikke registreret systematisk og rapporteres sjældent i DPSD. Der blev derfor foreslået en national opsamling. Det blev aftalt, at Styrelsen for Patientsikkerhed ser på hvad, der findes af hændelser i DPSD. Resultater sendes til Det Faglige Forum. Findes hændelserne ikke I DPSD, bør hver region gøre det klart for brugeren, at de skal rapportere disse hændelser i DPSD. Med bagrund i DPSD-søgningen vil Styrelsen for Patientsikkerhed opfordre Danske Regioner til at tænke patientsikkerhed ind i arbejdet. Medlemmerne af forummet sender forslag til søgefiltre, relevante cases og tiltag på dette område til Pia Knudsen (pia@patientombuddet.dk) senest 18. marts. Nationale mål for kvalitet Intet nyt. Udmeldinger forventes til marts. 4. Fokusområder 2016 Styrelsen for Patientsikkerhed orienterede kort om, at Nationalt Forum og Chefgruppen i Styrelsen for Patientsikkerhed bakker op om fokusemnerne henvisning, udskrivelse og modtagelse. Styrelsen for Patientsikkerheds strategi er under udarbejdelse. Her er læring centralt ikke kun læring trukket fra DPSD, men fra hele styrelsen. Derfor var Klagecenteret inviteret til at deltage i Fagligt Forum. Side 2
Afgrænsning af områderne henvisninger, udskrivelser og modtagelser Det blev på mødet diskuteret på hvilket niveau, der skal fokuseres, og hvem målgruppen er. Det blev aftalt, at arbejdsgruppen laver en afdækning af problemer og identificerer fokusområder gennem de forskellige data, der er til rådighed. En måde at identificere problemerne på er efter High volume / High risk. Når problemerne er konkretiseret, er det lettere at identificere målgrupperne, og hvordan tiltag kan tilrettelægges. Region Syddanmark påpegede, at sektorovergange både er fra sygehussektor til primærsektor og den anden vej. Endvidere er tværsektorielt ikke defineret. Arbejdsgruppen må forholde sig til hvilken definition, der skal bruges i dette arbejde. Formålet med fokusområderne Der er allerede mange steder fokus på patient flow og overgange, og der er flere steder gode initiativer i gang. Det blev derfor diskuteret, hvordan DPSD kan bidrage i forhold til sundhedsaftaler og kvalitetsmål. Det blev konkluderet, at fokusområderne kan gøre opmærksom på vigtige problemområder, der er relevante at integrere i nationale planer og kvalitetsmål. Det blev endvidere påpeget, at de løsninger, der er fundet lokalt, skal deles nationalt. De gode eksempler skal frem. Det er vigtigt, at disse tiltag spiller sammen med de nye nationale kvalitetsmål, og hvis tiltagene skal prioriteres, er det vigtigt, at de kan integreres i det, der allerede foregår. Erfaringsudveksling om fra andre projekter om fokusområderne Oplysninger fra bidragsrapporterne vil blive brugt til at identificere fokusområder. Klagecenteret orienterede om, at klagesagerne ikke indeholder mange forslag til løsninger, men der kan være afgørelser, som kan generere ideer. De orienterede endvidere om, at de netop, på sektorovergangssager, er begyndt en registrering, så der bedre kan drages læring. Klagecenteret nævnte et skotsk tiltag med udskrivningskort, der var bedre struktureret og med mere klar præcisering af hvor den praktiserende læge skal gøre. Poster er vedhæftet referatet. Flere regioner arbejdede på forskellig vis med audit af epikriser med henblik på forbedring. Almen praksis var i gang med at få patientsikkerhed på overenskomstdagsordenen. Se endvidere mail fra Peter Gaardbo Simonsen d 1. februar 2016. Et problem er nu, at de utilsigtede hændelser ofte ikke reelt sagsbehandles, og der skal gøres en indsats, så de praktiserende læger mærker, at der sker noget, når de indsender en utilsigtet hændelse. Side 3
Almen praksis arbejder med at gøre epikriser mere overskuelige, herunder overdragelsen og ansvaret. Der var forslag om, at få MedCom til at lave en standard til en epikrise. Styrelsen for Patientsikkerhed opfordrede gruppen til, at melde ind hvad der foregår lokalt om emnet. Hvad er indsatsen? Hvem var målgruppen? Hvad er output? ALLE indsatser er velkomne, og sendes til Pia Knudsen (pia@patientombuddet.dk) senest 18. marts. Sammensætning af arbejdsgruppe Arbejdsgruppen: Pia Knudsen fra Patientsikkerhed, Læringsenheden Hans Trier, Styrelsen fra Patientsikkerhed, Klagecenteret Niels Henrik Nielsen fra Styrelsen fra Patientsikkerhed, Tilsyn Freddy Nielsen fra Danske Handicaporganisationer Janet Johannessen fra Region Sjælland Inge Pedersen fra Region Syddanmark Tove Hagen fra kommunerne Lotte Linnemann Rønfeldt fra Kræftens Bekæmpelse En person fra almen praksis endnu ikke udpeget En sygehuslæge endnu ikke udpeget De respektive medlemmer i Fagligt Forum udpeger et medlem til arbejdsgruppen, og melder tilbage til Pia Knudsen (pia@patientombuddet.dk) senest 1. marts. Styrelsen for Patientsikkerhed finder en person fra kommunerne og en sygehuslæge. Styrelsen for Patientsikkerhed har udsendt en Doodle. Dato for første møde i arbejdsgruppen er d. 11/4 kl 10-14 på Islands Brygge. 5. Siden sidst Regionerne arbejder med at få lavet eftersyn af ledelses forankring som opfølgning på Serviceeftersynet. Region Hovedstaden har lige nu fokus på Sundhedsplatformen, og der bliver arbejdet med fælles vejledninger. Desuden var de ved at udarbejde et prægraduat-kursus i patientsikkerhed. Side 4
Tilsynet i Styrelsen for Patientsikkerhed afventede politisk afklaring af risikobaseret tilsyn. Der er siden mødet indgået en aftale. Se; http://stps.dk/da/nyheder/2016/politisk-aftaleom-risikobaseret-tilsyn. Kræftens bekæmpelse arbejder for tiden med; patientsikkerhed i kræftkirurgi, sikkerhed i åbne indlæggelser, sikker diagnostik og monitorering af patientsikkerhed på nationalt niveau. Almen praksis er i gang med kurser for patientsikkerhedsansvarlige og arbejder med den danske kvalitetsmodel. Privathospitalerne arbejder med den danske kvalitetsmodel og fortsætter med at akkrediteres. Praktiserende speciallæger er i gang med akkreditering. Danske Handicaporganisationer har fokus på fysisk tilgængelighed til alle sundhedsklinikker. Region Sjælland arbejder på, hvordan de kan viser resultater på tiltag og effekter. Der er fokus på synlighed og gennemskuelighed, fx ved hjælp af hjemmesiden Tjek vores Kvalitet. Desuden er der fokus på følger af indførelsen af Sundhedsplatformen. Her skal Region H og Region Sjælland blandt andet sikre, at de bruger hinandens erfaringer. Eksempelvis er journaliseringssystem i fokus Region H begynder. I Region Nordjylland arbejdes med serviceeftersyns-survey frem til februar. Der arbejdes med en evaluering af organiseringen af tværsektorielle hændelser samt henvisninger og udskrivninger. Region Syddanmark er i gang med undervisning af medicinstuderende. De har lige fået ansat en person i en tre årig forskerstilling. Der arbejdes med at får læringen spredt. De oplever hændelser, som peger på en skyldig person, og de oplever, at tonen i de tværegående hændelser er blevet hårde og bebrejdende. Der var forslag om, at der nationalt arbejdes på en fælles udmelding om, at der er tale om et lærende system. Klagecenteret arbejder på en registrering af klagesager, så der bedre kan drages læring. Læringsenheden i Styrelsen for Patientsikkerhed udsender snart den opdaterede liste over risikosituationslægemidlerne. Huskelisterne og hæftet bliver ikke opdateret med det samme. Der arbejdes på at få en artikel i FOA s medlemsblad om de utilsigtede hændelser, der rapporteres omkring administrationen af de medicinske plastre. Der arbejdes på årsberetningen, som kommer til marts. Der er tæt på grønt lys for pilotprojektet om bunkerapportering. Styrelsen er i gang med en interessentundersøgelse, som skal undersøge, hvad den nye styrelse skal bidrage med. Der opfordres til at deltage i undersøgelsen, hvis man bliver bedt om det. Side 5
DPSD har været i udbud, men der er ingen umiddelbare ændringer. Læringsenheden deltager i udviklingen af en nyere udgave af systemet, som skal komme i løbet af 2-3 år. Endeligt blev der orienteret om, at Styrelsen skal med til Folkemødet på Bornholm. 6. Næste møde og eventuelt Kommende møde d. 19/4: Punkter fra sidste møde om ønsker til emner i Fagligt Forum. Oplæg om UTH og MedCom Oplæg om de nationale mål for kvalitet. Orientering om risikobaserede tilsyn Status på arbejdsgruppen. Næste møde bliver tirsdag den 19. april kl. 10-14 i lokalet Salix i Lægemiddelstyrelsen, Axel Heides Gade 1, 2300 København S Med venlig hilsen Pia Knudsen Læringsenheden Side 6