Fælles Gods Anbefalinger for den sundhedsfaglige indsats og den tværsektorielle organisering af forløbsprogrammerne for KOL og type 2 diabetes i planlægningsområde Nord Februar 2011
Indholdsfortegnelse Indholdsfortegnelse...2 Læsevejledning...3 1. Indledning...4 1.1 Baggrund og formål...4 1.2 Den tværsektorielle arbejdsgruppe...5 1.3 Tværsektoriel høring...6 2. Tværsektoriel organisering...7 2.1 Risikostratificering...7 2.1.1 Risikostratificering, KOL...8 2.1.2 Risikostratificering, type 2 diabetes...9 2.2 Opgave- og ansvarsfordeling...10 2.2.1 Opgave- og ansvarsfordeling KOL...10 2.2.2 Opgave- og ansvarsfordeling type 2 diabetes...12 3. Det tværsektorielle samarbejde...14 3.1 Henvisning...14 3.1.1 Vejledning for henvisningsprocedure til KOL rehabilitering...14 3.1.2 Henvisningsindhold KOL...17 3.1.3 Vejledning for henvisningsprocedure til diabetes rehabilitering...17 3.1.4 Henvisningsindhold type 2 diabetes...20 4. Sundhedsfaglige indsatser...21 4.1 Standardiseret rehabilitering...21 4.1.1 Standardiseret rehabilitering, KOL...22 4.1.2 Standardiseret rehabilitering, type 2 diabetes...25 4.2 Enkeltstående tilbud...28 4.2.1 Enkeltstående tilbud, KOL...28 4.2.2 Enkeltstående tilbud, type 2 diabetes...29 5. Information...31 5.1 Information til praktiserende læger...31 5.2 Information til patienter med kroniske sygdomme...32 5.3 Information til personale i kommuner og på hospitaler...33 Bilag 1 - Eksempler på formidling af information...36 2
Læsevejledning Nærværende katalog Fælles Gods skal ses som et katalog med anbefalinger for den sundhedsfaglige indsats og den tværsektorielle organisering af forløbsprogrammer for patienter med kroniske lidelser i planlægningsområde Nord. Initiativet til at definere fælles anbefalinger i planlægningsområde Nord er taget med henblik på at ensrette og understøtte kommunernes og hospitalernes arbejde med at implementere forløbsprogrammerne. Anbefalingerne er bygget op med udgangspunkt i de to forløbsprogrammer, som der er særligt fokus på i Sundhedsaftale 2 KOL og type 2 diabetes, og anbefalingerne skal ses som et supplement til selve forløbsprogrammerne. Målgruppen for anbefalingerne er sundhedsprofessionelle og beslutningstagere i kommuner, hospitaler og almen praksis i planlægningsområde Nord. I indledningskapitlet, kapitel 1, skitseres formålet med Fælles Gods, og det der danner baggrund for den tværsektorielle arbejdsgruppes opgave. Anbefalingerne er bygget op med et kapitel 2 som giver et billede af den tværsektorielle organisering. I dette kapitel uddybes stratificeringen for KOL og type 2 diabetes og den opgave- og ansvarsfordeling, der er mellem sundhedsvæsenets aktører i forhold til det enkelte forløbsprogram. Dernæst vil man i kapitel 3 kunne finde en mere grundlæggende information om de redskaber, der skal sikre det tværsektorielle samarbejde. Der er en beskrivelse af henvisningsprocedurer og en vejledning til denne samt en beskrivelse af tilbagemeldingsproceduren. I kapitel 4, der omhandler de sundhedsfaglige indsatser, vil anbefalinger til både de standardiserede rehabiliteringsprogrammer og de enkeltstående tilbud blive præsenteret. I kapitel 5 findes forslag til information til almen praksis, patienter med kroniske sygdomme samt til sundhedspersonale i kommuner og på hospitaler. 3
1. Indledning Region Hovedstadens forløbsprogrammer for KOL og type 2 diabetes er i gang med at blive omsat og implementeret på hospitalerne, i kommunerne og i almen praksis i planlægningsområde Nord. Der er variation i, hvordan partnerne har grebet opgaven an samt, hvor langt de tre aktører i det samarbejdende sundhedsvæsen er i de forskellige kommuner og på de tre hospitaler. For at ensrette og understøtte kommunernes og hospitalernes arbejde med at implementere programmerne er der taget initiativ til at definere fælles anbefalinger dels for de sundhedsfaglige indsatser og dels for den tværsektorielle organisering. Udgangspunktet for anbefalingerne er minimumsstandarderne i forløbsprogrammerne for KOL og type 2 diabetes, og eksisterende erfaringer fra Københavns Kommune, Vestegnsprojektet og Samarbejdsprojektet mellem Hillerød Hospital, Hillerød, Gribskov og Allerød kommuner samt almen praksis er inddraget. 1.1 Baggrund og formål På mødet i Samordningsudvalget d. 16. april 2010 blev det besluttet at nedsætte en arbejdsgruppe, der skulle komme med forslag til, hvilke områder indenfor implementering af forløbsprogrammerne, der skal være fælles gods for kommuner, almen praksis og hospitaler i planlægningsområde Nord. Der skulle udarbejdes anbefalinger for en fælles platform i det videre samarbejde om implementering af forløbsprogrammer for kronikere i planlægningsområde Nord, for så vidt angår KOL og type 2 diabetes. Forløbsprogrammerne indebærer en række nye tiltag i relation til kroniske patienter: Stratificering, dvs. en klar skelnen og implementering af, hvilke kroniske patienter, der skal følges i almen praksis og hvilke, der skal følges på hospitalerne (operationalisering af stratificeringen) Klar opgavedeling, dvs. tydeliggørelse af hvilke tilbud de enkelte sektorer skal kunne tilbyde de kroniske patienter Etablering af nye tilbud - på baggrund forløbsprogrammerne, vil der nogle steder skulle etableres nye eller ske en tilpasning af eksisterende patientrettede forebyggelsestilbud (særligt i kommunerne) Tværsektoriel kommunikation -fælles retningslinjer og sikring af at henvisningsprocedurer, tilbagemeldingsprocedurer og øvrig kommunikation fungerer efter hensigten. Formålet med definering af indholdet fælles gods er at sikre en ensartet udmøntning af centrale dele af forløbsprogrammerne på tværs, samtidig med at der er mulighed for at udarbejde lokale indsatser/profiler og aftaler, der er tilpasset specifikke lokale behov og ønsker. De anbefalede overordnede opgaver og leverancer for "fælles gods er: Sammenhængende rehabiliteringstilbud og enkeltstående tilbud Opgavedeling, ansvar og snitflader, Stratificering Henvisningsprocedure for KOL og type 2 diabetes 4
Sammenhængende rehabiliteringstilbud og enkeltstående tilbud omfatter en minimumsmodel i sammenhængende rehabilitering, mht. indhold og omfang, for KOL og diabetes i hhv. kommunerne og på hospitalet. Samt en beskrivelse af minimumsindhold i enkeltstående tilbud for hhv. hospital, kommune og almen praksis og en tværgående vejledning, der beskriver rehabiliteringstilbud ud fra minimums anbefalinger og patientinformation (forslag til indhold i pjecer). Der kan indgås aftaler om køb af ydelser (mellem kommuner eller på tværs af sektorer) og mulighed for henvisning på tværs af grænser. Opgavedeling, ansvar og snitflader omfatter udarbejdelse af tværkommunale organisations- og samarbejdsmodeller, f.eks. tværkommunalt rehabiliteringsteam. Udarbejdelse af en vejledning, der beskriver procedurer mellem de tre sektorer i forhold til ansvar, opgaver og snitflader samt en kontraktramme for samarbejdsaftaler evt. som et forslag til indhold i tillægsaftalerne, men kan også være tværkommunalt. Stratificering indebærer definition af ansvar for stratificering og registrering. Afgrænsning af niveau 1,2,3 patienter for alle sygdomme, herunder i hvilket regi patienterne følges (dette er udgangspunkt for målgruppeafklaring i forhold til rehabiliteringstilbud) samt opsamling af erfaring med stratificering. Henvisningsprocedure for KOL og type 2 diabetes omfatter en beskrivelse af procedure for henvisning og tilbagemelding mellem de tre sektorer med særlig fokus på nye kommunale tilbud. Minimumsindhold på henvisningen/tilbagemeldingen i forhold til KOL og diabetes beskrives både hvad angår sammenhængende rehabilitering og enkeltstående tilbud. Desuden udarbejdes en et flowdiagram over informationsudveksling og en elektronisk henvisningsprocedure. Denne leverance udarbejdes i tæt samarbejde med regionens projekt 6 elektronisk kommunikation ved sektorovergange. Tidlig opsporing, tovholder- og forløbskoordinator-funktionen er ikke beskrevet som en del af fælles gods og arbejdet hermed sker i de lokale samarbejdsregi på samme måde som arbejdet med gabsanalysen 1, til dels kompetenceudvikling og implementering af de sundhedsfaglige indsatser. 1.2 Den tværsektorielle arbejdsgruppe Arbejdsgruppen for Fælles Gods har i fællesskab bidraget til formuleringen af indholdet i kataloget fælles gods. Arbejdsgruppen er sammensat af repræsentanter fra kommuner, hospitaler og almen praksis i område Nord. Følgende har bidraget: - Birte Carøe, Halsnæs Kommune - Perle MacDonald, Hillerød Kommune - Bente Skov Bonde, Helsingør Hospital - Jens Albæk, Frederikssund Hospital - Louise Høg, Hørsholm Kommune - Hanne Vig Flyger, Hørsholm Kommune - Louise Holm, Gribskov Kommune - Michel Kjeldsen, praksiskoordinator Hillerød Hospital - Addie Just Frederiksen, Hillerød Hospital - Anni Vejrup, projektleder, Hillerød Hospital 1 Afdækning af eksisterende indsatser i forhold til de anbefalede indsatser jf. minimumsstandarderne i forløbsprogrammerne. 5
1.3 Tværsektoriel høring De udarbejdede anbefalinger har været sendt til høring i: - Samordningsudvalget i planlægningsområde Nord - Udvalget for sammenhængende patientforløb i planlægningsområde Nord - Praksisudvalget - Praktiserende læge Jesper Lundh (kommunal praksiskoordinator i regionen) - Den koordinerende funktion under regionens kronikerprogram 6
2. Tværsektoriel organisering Kapitlet består af et afsnit om risikostratificering og et vedr. en beskrivelse af opgave- og ansvarsfordelingen mellem hospital, almen praksis og kommune for henholdsvis KOL og type 2 diabetes patientforløb. Kapitlet tegner dermed rammen om det tværsektorielle samarbejde om kroniske patienter med KOL eller type 2 diabetes. 2.1 Risikostratificering I dette afsnit beskrives risikostratificeringsmodellerne for KOL og type 2 diabetes. Foruden tilføjelsen af gravide i stratificeringsmodellen for diabetes 2, der altid befinder sig i risikoniveau 3, svarer stratificeringsmodellerne til dem beskrevet i Forløbsprogramerne for KOL og type 2 diabetes. Modellerne skal anvendes til at inddele KOL- og type 2 diabetes patienter på et af tre niveauer afhængig af risiko for progression samt komplikationer og behandlingsbehov. Patientens risikoniveau er ikke stationært. Sygdommen kan forbedres, stabiliseres eller forværres. Risikostratificering skal derfor revurderes løbende og som minimum ved årskontrol. Risikostratificeringsniveau 1: Laveste risikoniveau. Patienten følges i almen praksis med fokus på egenkontrol ved årskontrol og mellemliggende besøg og i kommunalt regi. Sygdommen er velkontrolleret og patienten er velinformeret med egen sygdomsindsigt og færdigheder i egenomsorg. Risikostratificeringsniveau 2: Risiko for forværring. Patienter følges enten intensivt i almen praksis eller periodevist/permanent i hospitalsambulatorium ved årskontrol og ca. tre mellemliggende besøg. Der er behov for behandlingskontrol og rehabilitering. Livsstilsintervention foregår i almen praksis og kommune eller hospitalsambulatorium afhængig af sygdommens stabilitet. Risikostratificeringsniveau 3: Højrisiko for forværring. Patienter følges både i almen praksis og i hospitalsambulatorium og modtager hospitals- og specialistkompetencebehandling. Der er kompleks og intensiv behandlingsbehov. For at blive allokeret til niveau 1 skal alle kriterier for niveau 1 være opfyldt. For at blive allokeret til niveau 3 skal blot ét kriterium være opfyldt. For at blive allokeret til niveau 2 skal hverken kriterierne for niveau 1 eller niveau 3 være opfyldt. Mangler et nødvendigt kriterium er patienten som hovedregel i niveau 2. Endvidere forudsætter allokering til niveau 1 læring om og mestring af egen sygdom, hvorfor alle nydiagnosticerede patienter stratificeres til niveau 2. Det vil derfor være relevant at tilbyde patienten rehabilitering for at forbedre kontrollen af sygdommen og øge sygdomsindsigt samt evnen til egenomsorg. 7
2.1.1 Risikostratificering, KOL Nedenstående tabel 2 beskriver de forskellige stratificeringsniveauer indenfor KOL: FEV1 (i % af forventet og i stabil fase*) MRC** (dyspnøgrad) 1 Mild til moderat KOL FEV 1 50 % af forventet værdi 1 2 2 Svær KOL 30 % < FEV 1 < 50 % af forventet værdi 3 3 Meget svær KOL FEV 1 30 % af forventet værdi 4 5 *Stabil fase: normal BMI, ingen hospitalskrævende behandlinger af eksacerbationer det seneste år og uden kendt hjertesygdom. Ustabil fase: Lavt BMI (under 20,5), utilsigtet vægttab, konkurrerende lidelser, gentagne eksacerbationer og indlæggelser. **MRC-graden er vejledende, da der kan være variationer af MRC inden for de forskellige grader af KOL f.eks. kan en patient med meget svær KOL have MRC: 3, mens en patient med moderat KOL ligeledes kan have MRC:3. 2 Kildehenvisning: Forløbsprogram for KOL (RegionH 2009) Jørgen Steen Andersen, Anne Frølich, Lars Rytter, Ole Snorgaard og Poul Brix - på vegne af DAK-DGMA projektet: Bedre forløb for patienter med kroniske sygdomme ved hjælp af tværsektoriel risikostratificering Anbefalinger til et sammenhængende KOL-rehabiliteringsforløb (Samarbejdsprojektet ml. Allerød, Gribskov, Hillerød Kommuner, Hillerød Hospital og Almen praksis 2010) Notat vedr. KOL rehabilitering i Fredensborg Kommune Rapport vedr. KOL-projekt i Halsnæs Kommune 8
2.1.2 Risikostratificering, type 2 diabetes Nedenstående tabel 3 beskriver de forskellige stratificeringsniveauer indenfor type 2 diabetes: Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Nefropati Ingen Mikroalbumiuri Makroalbumiuri/nefropati Hjertekarsygdom/storkarsygdom Ingen hjertekarsygdom Tilstedeværende hjertekarsygdom Den diabetiske fod Nej Tegn på neuropati eller arteriel insufficiens Fodsår/gangræn/ charcot-fod og amputation Retinopati Evt. simpel retinopati Meculaødem eller proliferativ retinopati Blodtryk mmhg <130/80 >160/90 trods forsøg på optimeret behandling i ½ år. Glykæmisk kontrol efter intervention Metabolisk problemer ifm. Behandlingen HbA1c < 7 % (0,07) HbA1c > 9 % (0,09) trods forsøg på optimeret behandling i ½ år. Nej Svær insulinresistens Tendens til alvorlige eller uventede hypoglykæmitilfælde. Stærkt svingende blodsukker. Rygning Nej Ja/Nej Ja/Nej Lipider Adipositas Den sårbare patient og etniske minoriteter Statinbehandling og total kolesterol < 4,5 og LDL =< 2,5 mmol/l BMI < 35 kg/m 2 og/eller Livvidde =< 102/88 cm (mænd/kvinder) Statinbehadling Statinbehandling Indikation for og ønske om fedmekirugi Nej Ja/Nej Ja/Nej Gravide Nej Nej Ja 3 Kildehenvisning: Forløbsprogram for type 2 diabetes (RegionH 2009) Jørgen Steen Andersen, Anne Frølich, Lars Rytter, Ole Snorgaard og Poul Brix - på vegne af DAK-DGMA projektet: Bedre forløb for patienter med kroniske sygdomme ved hjælp af tværsektoriel risikostratificering 9
2.2 Opgave- og ansvarsfordeling I det følgende beskrives opgave- og ansvarsfordelingen mellem hospital, almen praksis og kommune i udmøntningen af patientforløb jf. minimumsstandarderne i forløbsprogrammerne for KOL og type 2 diabetes. En tydelig beskrivelse af opgave- og ansvarsfordelingen i på tværs af sundhedsvæsenet skal være med til at understøtte en sammenhængende og gradueret sundhedsfaglig indsats. 2.2.1 Opgave- og ansvarsfordeling KOL Nedenstående tabel 4 viser opgave- og ansvarsfordelingen i forhold til patienter med KOL: Sundhedsfaglig indsats Diagnosticering & stratificering Diagnose Patientgruppe/ Stratificeringsniveau Organisatorisk forankring Almen Praksis / Hospital Stratificering 1, 2, 3 Almen Praksis / Hospital Behandling Medicinsk behandling i stabil fase 1, 2, 3 2, 3 Almen Praksis / Speciallæge Praksis Hospital Medicinsk behandling i akut fase 1, 2, 3 Almen Praksis / Speciallæge Praksis / Hospital Rehabilitering Standardiseret sammenhængende rehabiliteringsprogram Enkeltstående tilbud 2 2, 3 Rygeafvænning (indiv./hold) 1, 2 3 Sygdomsspecifik patientuddannelse Fysisk træning (standardiseret træningsprogram) Opfølgning Koordination 1, 2 2, 3 1, 2 2, 3 1, 2 2, 3 Kommune Hospital Almen Praksis / Kommune Almen Praksis / Hospital Almen Praksis / Kommune Almen Praksis / Hospital Kommune Hospital Almen Praksis / Kommuner Hospital Tovholder 1, 2, 3 Almen Praksis 4 Kildehenvisning: Forløbsprogram for KOL (RegionH 2009) Anbefalinger til et sammenhængende KOL-rehabiliteringsforløb (Samarbejdsprojektet ml. Allerød, Gribskov, Hillerød Kommuner, Hillerød Hospital og Almen praksis 2010) 10
Stratificeringsniveau 2 et delt ansvar Patienter med KOL på risikostratificeringsniveau 2 er som det ses i ovenstående tabel et delt ansvar mellem primær og sekundær sektor i forhold til de sundhedsfaglige indsatser. Ansvaret for den sundhedsfaglige indsats mod denne gruppe afhænger af, om patienten har KOL i stabil eller ustabil fase. Patienten på stratificeringsniveau 2 følges i lungemedicinsk ambulatorium, når følgende ét eller flere karakteristika er gældende: 1. Indlæggelseskrævende eksacerbationer 2. Hypoxi < 92 % 3. BMI < 20 4. Pulmonal eller kardinal comorbiditet (f.eks. bronchie-ectasier, lungecancer, hjerteinsufficiens) 5. Problemer med inhalationsteknik - herunder behov for inhalationsapparat. 11
2.2.2 Opgave- og ansvarsfordeling type 2 diabetes Nedenstående tabel 5 viser opgave- og ansvarsfordelingen i forhold til patienter med type 2 diabetes: Sundhedsfaglig indsats Diagnosticering & stratificering Diagnose Patientgruppe/ Stratificeringsniveau Organisatorisk forankring Almen Praksis / Hospital Stratificering 1, 2, 3 Almen Praksis / Hospital Behandling Medicinsk behandling i stabil fase 1, 2, 3 2, 3 Almen Praksis / Speciallæge Praksis Hospital Medicinsk behandling i akut fase 1, 2, 3 Almen Praksis / Speciallæge Praksis / Hospital Rehabilitering Standardiseret sammenhængende rehabiliteringsprogram Enkeltstående tilbud 1, 2 2, 3 Rygeafvænning (indiv./hold) 1, 2 3 Sygdomsspecifik patientuddannelse Fysisk træning (standardiseret træningsprogram) Opfølgning Koordination 1, 2 2, 3 1, 2 2, 3 1, 2 2, 3 Kommune Hospital Almen Praksis / Kommune Almen Praksis / Hospital Almen Praksis / Kommune Almen Praksis / Hospital Kommune Hospital Almen Praksis / Kommuner Hospital Tovholder 1, 2, 3 Almen Praksis 5 Kildehenvisning: Forløbsprogram for type 2 diabetes (RegionH 2009) Forløbsbeskrivelse for rehabilitering ved type 2 diabetes for borgere i Københavns Kommune (maj 2010) 12
Risikostratificeringsniveau 2 et delt ansvar Patienter med type 2 diabetes allokeret til stratificeringsniveau 2 er, som det ses i tabellen, et delt ansvar mellem primær og sekundær sektor i forhold til sundhedsfaglige indsatser. Ansvaret for den sundhedsfaglige indsats afhænger af, om patienten har diabetes 2 i stabil eller ustabil fase og graden af senkomplikationer. Stabil fase indebærer en velbehandlet hypertension, velbehandlet dyslipidæmi, mild og stabil neuropati eller retinopati og ingen svære senkomplikationer. Patienten på risikostratificeringsniveau 2 følges i diabetes-ambulatorium, når følgende ét eller flere karakteristika er gældende: 1. mistanke om type 1 diabetes 2. graviditet 3. svær hyperglykæmi 4. komplicerende comorbiditet, som gør hospitalsindsats nødvendig f.eks. patienter med svært regulerbar diabetes, tendens til hypoglykæmi eller ikke opnåede behandlingsmål patienter med signifikante senkomplikationer især diabetiske fodproblemmer (smertende neuropati, fodsår, Charcot), nefropati og evt. mikroalbu minuri, proliferativ retinopati eller makulopati. På tværs af disse retningslinjer for behandlingsstratificering skal patientens tovholder altid forholde sig til princippet om, at behandling skal foregå på laveste, effektive omsorgsniveau. 13
3. Det tværsektorielle samarbejde 3.1 Henvisning Ansvar, roller og proces i forbindelse med henvisning til henholdsvis KOL og diabetes er beskrevet i to vejledninger. Disse samt anbefalinger til indhold i henvisning til KOL og diabetes rehabilitering er beskrevet nedenfor. Anbefalingerne er udarbejdet af MedCom og godkendt af kommuner, praksis og region. Der henvises endvidere også til anbefalingerne fra KL, SST, PLO og DSAM vedr. elektronisk kommunikation ved henvisning til kommunale sundheds- og forebyggelsestilbud, se evt. dette link: http://www.kl.dk/mit-kl/artikler/75576/2010/10/elektronisk-kommunikation-ved-henvisning-til-kommunalesundheds--og-forebyggelsestilbud/. Der arbejdes i regionalt regi, kronikerprogrammet, videre på at få udarbejdet en elektronisk henvisningsløsning således, at det bliver muligt at sende henvisninger elektronisk ved brug af skabelon. Indtil da anvendes korrespondancemodul, og henvisningsindhold kopieres og sættes ind som elektronisk besked. 3.1.1 Vejledning for henvisningsprocedure til KOL rehabilitering Formål At få en ensartet henvisningsprocedure, i planlægningsområde Nord, af patienter til KOL rehabilitering, ved beskrivelse af procedurer, ansvar og forventninger i forbindelse hermed. Patient- og/eller personalemålgruppe Vejledningen omhandler diagnosticerede patienter med KOL. Målgruppen for vejledningen er læger og andet sundhedspersonale, der skal henvise patienter til KOL rehabilitering. Fremgangsmåde Hvem kan henvises? Når en patient får diagnosticeret KOL hos almen praksis eller på hospitalet, vurderes dennes sværhedsgrad af sygdommen samtidig (risikostratificering). Stratificeringsniveauerne er beskrevet på side 8. Behandlingsstratificeringsniveauerne er beskrevet for at gøre det enklere at vurdere, hvor patienten skal henvises til. Rehabilitering af den enkelte patient kan ifølge det regionale forløbsprogram foregå: I almen praksis I kommunen På hospital Patienter, som bør henvises til rehabilitering i hospitalssektoren 6 er: Patienter med svær KOL (niveau 2) i ustabil fase samt meget svær KOL (niveau 3) og som: eller har diagnosticeret KOL, hvor 30% < FEV1< 50% af forventet værdi med væsentlige komorbiditeter (andre sygdomme) eller FEV1 30% af forventet værdi 6 Patienten henvises via CVI til medicinsk eller kardiologisk - endokrinologisk afdelings ambulatorium 14
skal undersøges med henblik på nærmere klassificering, tilstedeværelse af betydende komorbiditeter (f.eks. osteoporose), vurdering af sygdommens sværhedsgrad, vurdering af aktuel medicinsk behandling eller behandlingsbehov og evt. behov for hjemmeilt eller behandling med forstøverapparat. Patienter, som bør henvises til rehabilitering i kommunen er: Patienter med mild til moderat KOL (niveau 1) og svær KOL (niveau 2) i stabil fase og som: har diagnosticeret KOL, hvor 50% FEV1 < 80% af forventet værdi eller 30% < FEV1 < 50% af forventet værdi uden væsentlig komorbiditet Patienter kan henvises til rehabilitering i kommunen, hvis de selvstændigt kan følge et undervisnings- og træningsprogram på dansk. Det betyder, at patienten ikke har moderat til svær demens, svær psykisk lidelse eller tilstande som sidestilles hermed. Kommunerne og hospitalerne i planlægningsområde Nords KOL rehabiliteringstilbud kan findes på Sundhed.dk/SOFT (se evt. dette link: https://www.sundhed.dk/profil.aspx?id=62688.921). Henvisning fra almen praksis til kommune Hvis patienten opfylder kriterierne for sammenhængende rehabiliteringstilbud, som beskrevet ovenfor, udfyldes henvisning (indhold se side 17). Henvisningen sendes elektronisk til kommunen (enten via MedCom korrespondancemodul eller elektronisk henvisning (XREF01)) Elektronisk advis sendes til praktiserende læge om, at henvisningen er modtaget samt hvilket tilbud, patienten vil blive tilbudt. Såfremt kommunen skønner, at patienten har svær KOL i en ustabil fase sendes henvisningen retur til almen praksis, der revurderer henvisningen. Henvisning fra almen praksis til hospital Hvis patienten opfylder kriterierne for sammenhængende rehabiliteringstilbud, og er stratificeret til niveau 2 (ustabil fase) eller niveau 3, sendes henvisning via CVI til Lunge og Infektionsmedicinsk (på Helsingør og Frederikssund til medicinsk) afdelings ambulatorium, med præcisering af ønske om KOL rehabiliteringstilbud. Elektronisk advis sendes til praktiserende læge om, at henvisningen er modtaget, og at patienten vil blive tilbudt plads på rehabiliteringshold. Såfremt hospitalet skønner, at patienten har KOL i stabil fase (niveau 2) sendes henvisningen til kommunen med henblik på rehabilitering i kommunalt regi. Henvisning fra hospital (ambulatorium) til kommune Hvis patienten opfylder kriterierne for sammenhængende rehabiliteringstilbud, og er stratificeret til niveau 2, sendes henvisning til kommunen med henblik på rehabilitering i kommunalt regi. Henvisningen sendes elektronisk til kommunen (via korrespondancemodul) indtil dette er implementeret via fax til kommunen. Besked sendes til hospitalet om, at henvisningen er modtaget, og hvorvidt patienten vil blive tilbudt kommunalt rehabiliteringstilbud. 15
Tilbagemelding efter rehabilitering indhold Senest 5 hverdage efter endt rehabiliteringsforløb sendes besked (via MedCom korrespondancemodul) til den praktiserende læge med oplysninger om: Deltagelsesfrekvens Rygestatus Shuttlewalk Hvilke tilbud patienten har været tilmeldt. Læger, der har adgang til KOALA (se evt. link: https://iscc-serv1.imm.dtu.dk/koalav2/view/omkoala.php), kan få yderligere oplysninger bl.a. om livskvalitet, vægt mv. Hvilke mål patienten har sat sig, hvis patienten har givet samtykke Det videre forløb Afgrænsning Der kan være kapacitetsmæssige afgrænsninger i kommuner såvel som på hospital, der medfører ventetid. Vejledningen vil være tilgængelig både på sundhed.dk og sund viden. 16
3.1.2 Henvisningsindhold KOL Nedenfor beskrives anbefalingerne til indhold i henvisning til KOL rehabilitering. Indholdet i henvisningen stemmer overens med de kliniske oplysninger, der anbefales af KL, SST, PLO og DSAM, se evt. dette link: http://www.kl.dk/imagevault/images/id_44726/imagevaulthandler.aspx. Henvisningens formål, ønsket aktivitet: Kort sygehistorie, herunder oplysninger om: - Komplikationer til KOL - Andre væsentlige diagnoser - Relevante sociale parametre Spirometri (max 3 år gamle): - FEV1 i % af forventet: - FEV1 i liter: - FEV1/FVC: - Dato: MRC-skala (1-5): Dyspnøgrad bedømt ved MRC-skalaen: 1. Kun kortåndet v. svær anstrengelse 2. Kortåndet v. travlhed eller op gang ad mindre bakker 3. Går langsommere end andre. Skal stoppe for at få luft v alm. gang 4. Stoppe for at få luft efter 100m eller efter få minutter (uden stigning). 5. Kortåndethed hindrer at hjemmet forlades eller kortåndet v. påklædning. 3.1.3 Vejledning for henvisningsprocedure til diabetes rehabilitering Formål At få en ensartet henvisningsprocedure, i planlægningsområde Nord, af patienter til type 2 diabetes rehabilitering, ved beskrivelse af procedurer, ansvar og forventninger i forbindelse hermed. Patient- og/eller personalemålgruppe Vejledningen omhandler diagnosticerede patienter med type 2 diabetes. Målgruppen for vejledningen er læger og andet sundhedspersonale, der skal henvise patienter til type 2 diabetes rehabilitering. Fremgangsmåde Hvem kan henvises? Når en patient får diagnosticeret type 2 diabetes hos almen praksis eller på hospitalet, vurderes dennes sværhedsgrad af sygdommen samtidig (stratificering som tidligere beskrevet). Nedenfor er behandlingsstratificeringsniveauerne beskrevet for at gøre det enklere at vurdere, hvor patienten skal henvises til. Rehabilitering af den enkelte patient kan ifølge det regionale forløbsprogram foregå: I almen praksis I kommunen På hospital 17
Patienter, som bør henvises til rehabilitering i hospitalssektoren 7 er: Patienter med nyopdaget diabetes og: 1. mistanke om type 1 diabetes eller 2. svær hyperglykæmi eller 3. komplicerende komorbiditet, som gør hospitalsindsats nødvendig f.eks. patienter med svært regulerbar diabetes, tendens til hypoglykæmi eller ikke opnåede behandlingsmål patienter med signifikante senkomplikationer især diabetiske fodproblemer (smertende neuropati, fodsår, Charcot), nefropati og evt. mikroalbuminuri, proliferativ retinopati eller makulopati. Patienter, som bør henvises til rehabilitering i kommunen er: De øvrige nyopdagede type 2 diabetes patienter Patienter med kendt diabetes uden betydende dysregulation, tendens til hypoglykæmi eller signifikante komplikationer (kriterier ovenfor) Patienter kan henvises til rehabilitering i kommunen, hvis de selvstændigt kan følge et undervisnings- og træningsprogram på dansk. Det betyder, at patienten ikke har moderat til svær demens, svær psykisk lidelse eller tilstande, som sidestilles hermed. Kommunerne og hospitalerne i planlægningsområde Nords type 2 diabetes rehabiliteringstilbud kan findes på Sundhed.dk/SOFT (se evt. dette link: https://www.sundhed.dk/profil.aspx?id=62688.921). Henvisning fra almen praksis til kommune Hvis patienten opfylder kriterierne for sammenhængende rehabiliteringstilbud udfyldes henvisning (indhold se side 20). Henvisningen sendes elektronisk til kommunen (enten via MedCom korrespondancemodul eller elektronisk henvisning (XREF01)) Elektronisk advis sendes til praktiserende læge om, at henvisningen er modtaget, samt hvilket tilbud patienten vil blive tilbudt. Såfremt kommunen skønner, at patienten ikke matcher den ovenfor beskrevne målgruppe for kommunal rehabilitering (stratificeringsniveau 2), sendes henvisningen retur til almen praksis, der revurderer henvisningen. Henvisning fra almen praksis til hospital Hvis patienten opfylder kriterierne for sammenhængende rehabiliteringstilbud og har type 2 diabetes i stratificeringsniveau 3, sendes henvisning via Centralvisitationen (CVI) til Kardiologisk Endokrinologisk (på Helsingør og Frederikssund til medicinsk) afdelings ambulatorium, med præcisering af ønske om type 2 diabetes rehabiliteringstilbud. Elektronisk advis sendes til praktiserende læge om, at henvisningen er modtaget, og hvilken indsats patienten vil blive tilbudt. Såfremt hospitalet skønner, at patienten har type 2 diabetes i stratificeringsniveau 2 sendes henvisningen til kommunen med henblik på rehabilitering i kommunalt regi. 7 Patienten henvises via CVI til medicinsk eller kardiologisk - endokrinologisk afdelings ambulatorium 18
Henvisning fra hospital (ambulatorium) til kommune Hvis patienten opfylder kriterierne for sammenhængende rehabiliteringstilbud, og er stratificeret til niveau 2, sendes henvisning til kommunen med henblik på rehabilitering i kommunalt regi. Henvisningen sendes elektronisk til kommunen (via korrespondancemodul) indtil dette er implementeret via fax til kommunen. Besked sendes til hospitalet om, at henvisningen er modtaget, og hvorvidt patienten vil blive tilbudt kommunalt rehabiliteringstilbud. Tilbagemelding efter rehabilitering indhold Senest 5 hverdage efter endt rehabiliteringsforløb sendes besked (via MedCom korrespondancemodul) til den praktiserende læge med oplysninger om: Deltagelsesfrekvens Rygestatus PCD, perceived competence with diabetes (se beskrivelse i Forslag til nationale retningslinier for undervisning af personer med diabetes s. 100 og 115, http://www.sikkerportal.dk/dsr/upload/7/66/0/forslag_nationale_retningslinjer_undervisning_diabetes.pdf) Hvilke tilbud patienten har været tilmeldt (sæt kryds). Hvilke mål patienten har sat sig, hvis patienten har givet samtykke Det videre forløb Afgrænsning Der kan være kapacitetsmæssige afgrænsninger i kommuner såvel som på hospital, der medfører ventetid. Vejledningen skal være tilgængelig både på sundhed.dk og sund viden. 19
3.1.4 Henvisningsindhold type 2 diabetes Nedenfor beskrives anbefalingerne til indhold i henvisning til type 2 diabetes rehabilitering. Indholdet i henvisningen stemmer overens med de kliniske oplysninger, der anbefales af KL, SST, PLO og DSAM, se evt. dette link: http://www.kl.dk/imagevault/images/id_44726/imagevaulthandler.aspx. Henvisningens formål, ønsket aktivitet: Kort sygehistorie, herunder oplysninger om: - Komplikationer til diabetes - Andre væsentlige diagnoser - Relevante sociale parametre Blodsukkermåling: - HbA1C (udtryk for den gennemsnitlige blodsukkerkoncentration de sidste 2-3 mdr. (langtidsblodprøven)): - Dato: Evt. kolesterolstatus: - S-lipidstatus (kolesterol, LDL, HDL, triglycerider): - Dato: 20
4. Sundhedsfaglige indsatser I kapitlet vil anbefalinger til standardiseret sammenhængende rehabilitering og enkeltstående tilbud for henholdsvis KOL og type 2 diabetes blive beskrevet. 4.1 Standardiseret rehabilitering Dette afsnit indeholder forslag til grundindhold af et holdbaseret rehabiliteringsforløb for henholdsvis KOL og type 2 diabetes. Rehabiliteringstilbuddet er i hospitalsregi eller kommunalt regi alt efter stratificeringsniveau, som beskrevet i kapitel 2. Indledningsvis er det væsentligt at trække definitionen af et forløbsprogram frem og sætte rehabilitering i relation hertil. Et forløbsprogram beskriver den samlede tværfaglige, tværsektorielle og koordinerede indsats for en given kronisk tilstand, der sikrer anvendelsen af evidensbaserede anbefalinger for den sundhedsfaglige indsats, en præcis beskrivelse af opgavefordeling, samt koordinering og kommunikation mellem alle involverede parter 8. Rehabilitering er en målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem en patient, pårørende og fagfolk. Formålet er, at patienten, som har eller er i risiko for at få betydelige begrænsninger i sin fysiske, psykiske og/eller sociale funktionsevne, opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv. Rehabilitering baseres på patientens hele livssituation og beslutninger og består af en koordineret, sammenhængende og vidensbaseret indsats 9. Der findes flere forskellige definitioner af rehabilitering. Ovennævnte definition er ikke diagnoseafhængig og tager afsæt i funktionsevne, som er det tværfaglige fokus. Det anbefales, at denne definition tænkes ind, når der arbejdes med rehabilitering i relation til forløbsprogrammerne. Af ovenstående definitioner fremgår, at når der er tale om forløbsprogrammer, er fokus en gruppe patienter med samme kroniske diagnose og der er primært tale om de sundhedsfaglige indsatser. Fokus er ikke så meget på de socialfaglige og arbejdsmarkedsrettede indsatser, som er væsentlige elementer i individuel rehabilitering. I definitionen af rehabilitering er det enkelte individ i fokus og dennes meningsfuldhed i hverdagslivet. Det er væsentligt, at den enkeltes behov og mål tænkes ind i planlægningen af det sammenhængende rehabiliteringstilbud for patienter med KOL/type 2 diabetes. Et eksempel på dette er de indledende og afsluttende individuelle samtaler i forbindelse med standardiseret sammenhængende rehabilitering på hold, som er væsentlige bl.a. for testning men også for den enkeltes målsætning for forløbet og dermed meningsfuldheden i hverdagen. 8 Forløbsprogrammer for kronisk sygdom. Del I:Generisk model. Del II forløbsprogram for diabetes. Sundhedsstyrelsen 2008. 9 Rehabilitering i Danmark hvidbog om rehabiliteringsbegrebet. Marselisborgcentret 2004. 21
4.1.1 Standardiseret rehabilitering, KOL I tabellen nedenfor ses anbefalingerne til et standardiseret, sammenhængende KOL rehabiliteringsforløb. Målgruppe Henvisning Varighed Indledende samtale KOL rehabilitering Kommunal rehabilitering: Patienter med diagnosticeret KOL på stratitificeringsniveau 2 (stabil fase) se evt. kapitel 2. Hospitals rehabilitering: Patienter med diagnosticeret KOL på stratitificeringsniveau 2 (ustabil fase) og 3 se evt. kapitel 2. Der skal altid foreligge en lægehenvisning se evt. kapitel 3 vedr. henvisning. Det anbefales, at rehabiliteringsforløbet strækker sig over 10 uger med 2 x ugentlig træning à minimum én times varighed. Dertil kommer ca. 10 undervisnings gange af 1 time pr. gang. Herudover kommer indledende samtaler og test samt opfølgning i op til et år efter rehabiliteringsforløbet er afsluttet. Den indledende samtale vedr. mål og plan for rehabiliteringsforløbet bør afdække: Patientens oplevelse og håndtering af sin sygdom, symptomer, sygdommens påvirkning på hverdagen, motivation og forventning Medicin samt compliance i forhold til brug af inhalationsmedicin (virkning/bivirkning), tjekke inhalationsteknik og vurdere egnethed af device Konkurrerende lidelser både i forhold til symptomer og i forhold til hensyntagen under træning Kostvaner og energiindtag, rygestatus, vejlede omkring risikoen ved fortsat rygning og vægttab Målet med samtalen er at indsamle indikatorer samt afdække og stille mål for rehabiliteringsforløbet sammen med patienten. Der skal vejledes med udgangspunkt i patientens behov, således at patienten kan opbygge handlekompetence og bedre mestre livet med kronisk sygdom. Den indledende samtale vedrørende fysisk aktivitet bør afdække: Fysiske test Erfaringer med motion, træning. Vejlede om betydningen af træning, gennemgå Borgs skala for åndenød Introduktion og vejledning til træning i eget hjem med endurence og fysisk aktivitet i daglig dagen Målet med samtalen er afdækning og stille specifikke mål for rehabiliteringsforløbet og fysisk aktivitet sammen med patienten. Anbefalinger Det anbefales, at målingerne, der er anført i henvisningen, er taget i forbindelse med henvisningen eller ved seneste kontrol, hvilket det anbefales at gøre hvert år. Se anbefaling under træning. Varigheden af den indledende samtale vedr. mål og plan for rehabiliteringsforløbet bør være ca. 1 time, og bør varetages af relevant sundhedspersonale. Varigheden af den indledende samtale vedr. fysisk aktivitet bør være ca. 45 minutter, og bør varetages af relevant sundhedspersonale. Vurderes det relevant, kunne også faggrupper med en anden faglig vinkel afprøves ved de indledende samtaler f.eks. ergoterapeuter. Nogle patienter, måske specielt dem som i deres hverdag er svært påvirket af sygdommen, kan have fordel i at få en ergoterapeutisk vurdering med henblik på bedre håndtering af hverdagen. Der bør stilles krav om, at personer, der varetager samtalerne og undervisningen har sygdomsspecifik viden om KOL og sundhedspædagogisk viden og erfaring - ønskeligt på diplomniveau. 22
Indikatorer Det anbefales at indikatorer datafanges i egne journaler og gerne ved brug af KOALAdatabasen (KOL kvalitetssikrings aktivitet på sundhedscentre) (se evt. link: https://isccserv1.imm.dtu.dk/koalav2/view/omkoala.php) Sygdomsspecifik patientuddannelse Træning Afsluttende samtale Indikatorer bør som minimum ved baseline, afslutning og opfølgninger være: Alder, køn, spirometri, rygestatus, pakkeår, vægt, BMI, MRC, Spirometri måling (primært på hospital) Livskvalitet: Spørgeskema SGRQ (St Georges Respiratory Questionnaire) Fysiske tests: Borgs skala for åndenød, Shuttle walk test (Incremental og endurence), puls (før/efter test), saturation (før/efter). Eventuelt 6 minutters gangtest. Sygdomsspecifik undervisning er rettet mod patientens mål og betydningen for deltagelse i deres hverdagsliv (ICF) Undervisningen på ca. 10 timer bør indeholde følgende områder: Hvad er KOL og hvordan behandles det? Hvilken virkning/bivirkning har medicinen/inhalationsmedicinen? Hvorfor er det vigtigt at træne? Hvordan fungere lungerne? - vejrtrækning og hoste teknikker. Forebyggelse og håndtering af eksacerbationer. Dagligdagen med KOL (mestring, kronisk sygdom, rejser, forsikringer, patientforeninger), angst og åndenød. Kost til mennesker med KOL. Motivation og fastholdelse af nye vaner herunder videre træning. Det er vigtigt, at den viden der formidles i undervisningen ud over fakta og årsager også fokuserer på, hvordan det kan betyde ændring i hverdagen for den enkelte patient, og hvordan ændringer kan støttes. Rygere skal have mulighed for at følge et rygestopforløb eller få individuel vejledning. Der bør tilbydes træning 2 gange om ugen i 10 uger af én times varighed herudover træning i forbindelse med opfølgningen 3, 6 og 12 måneder efter de 10 uger. Træningen bør indeholde: Konditionstræning Styrketræning Udspænding Afspænding Vejrtrækningsteknik Sekret mobiliserende øvelser Balance og koordination Bevægelighedstræning Forløbet bør afsluttes med en individuel samtale, hvor det er muligt at følge op på personlige problemstillinger og indhente indikatorer og tests samt individuel opfølgning på mål for rehabiliteringsforløbet. Ligeledes skal der fokuseres på den enkeltes motivation for videre træning, herunder inspiration til forskellige muligheder. Undervisningen bør sammensættes af flere tværfaglige parter. I Region Hovedstadens kliniske vejledning for lungerehabilitering (er under udarbejdelse) anbefales det at sygeplejerske, læge, fysioterapeut som minimum indgår i et rehabiliteringsforløb. Det anbefales, at gøre tilbuddet tværfagligt ved også at inddrage ergoterapeut, psykolog, diætist og gerne en patient med KOL, som kan fortælle om egne erfaringer. Det anbefales, at der arbejdes med en gennemgående person/kursusleder, som kender og kan følge holdets deltagere i hele forløbet. Det anbefales at holdene er lukkede, da man herved opnår den nødvendige fortrolighed og åbenhed på holdet i forhold til størst muligt udbytte og netværksdannelse. Det er også vigtigt at fokusere på pårørende og sikre at de kan deltage i noget af forløbet. Ligesom der meget gerne må være undervisning i, hvordan det er at håndtere livet med kronisk sygdom som pårørende. Der er fundet solid evidens for fysisk aktivitet i form af udholdenheds-, styrke- og intervaltræning. Der foreligger på nuværende tidspunkt kliniske retningslinjer og evidens for at træning bør strække sig over mindst 7 uger. Se indledende samtale. Den afsluttende samtale deles igen af en sygeplejerske (en time) og en fysioterapeut (45 min.) 23
Opfølgning 10 Opfølgning efter 3, 6 og 12 måneder efter endt rehabiliteringsforløb, som støtte til overgang til vedligeholdende træning og nye vaner. Opfølgningen kan være i form af gennemførelse af et booster forløb, hvor deltagerne møder op tre gange indenfor en periode på to uger. Det anbefales, at der både er individuel og fælles opfølgning. Den individuelle opfølgning skal sikre indhentning af indikatorer, test og opfølgning på personlige problemstillinger og mål. Fælles opfølgning kan bidrage til at udveksle erfaringer og løfte fælles problemstillinger frem. I kommunerne hvor patienterne er i lokalområdet og ikke er helt så dårlige kan man overveje at indtænke netværksdannelser omkring træning og psykosocial støtte. Ligeledes kan det overvejes at få samarbejde med patientforeninger. Den individuelle opfølgning bør varetages af samme faggrupper som indledende og afsluttende samtaler (sygeplejerske og fysioterapeut). 10 Litteratur: 1. Anbefalinger for KOL. Tidlig opsporing, behandling og rehabilitering. (2006). Sundhedsstyrelsen. 2. Bernhard L, Lavesen M, Kofod L, Rasmussen, T. (2009). Opfølgning på rehabilitering øger livskvaliteten og gangdistance. http://fysio.dk/upload/fafo/pdf/tema/kolrehab_livskvalitet_gang_bernardl_etal_2009.pdf 3. Forløbsprogram for KOL. Region Hovedstaden. www.regionh.dk/forlobsprogrammer 4. Hvidbog om rehabiliteringsbegrebet. Rehabilitering i Danmark. (2004). Århus: Marselisborg Centret. 5. Kronmann J, Olsen TT, Bleshøy UV, Winkel A (2007). Klinisk retningslinje for fysioterapi til patienter med Kronisk Obstruktiv Lungesygdom. Praktiske anbefalinger, version2, http://fysio.dk/upload/graphics/pdffiler/kliniske_retningslinjer/kol/revideret%20version%202009/klin_retn_kol_praktiske_anbefalinger_version2_2009.pdf 6. Kronmann J, Olsen TT, Bleshøy UV, Winkel A (2007). Klinisk retningslinje for fysioterapi til patienter med Kronisk Obstruktiv Lungesygdom - Review af evidens og anbefalinger - http://fysio.dk/upload/graphics/pdffiler/kliniske_retningslinjer/kol/klin_retn_kol_review_og_evidens_2007.pdf 7. Lacasse Y, Goldstein R, Lasserson TJ, Martin S. Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst. Rev. 2006;CD003793. 8. Praktisk vejledning i fysisk træning af patienter med kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL). Dansk Lungemedicinske selskab. Ringbæk T, Brøndum E, Bolton S, Martinez G, Lange P. Rehabilitering af patienter med KOL: 12 måneders effekten af et 7- ugers program. Ugeskr. Læger 2007;169:1572-6 9. Sammenligning og Anbefalinger til KOL-rehabilitering. Udarbejdet i Samarbejdsprojektet 2010. (Kan rekvireres ved henvendelse til projektleder Anni Vejrup, Hillerød Hospital, mail: ave@hih.regionh.dk) 10. Snitfladekatalog Regions Hovedstaden, version 2. www.regionh.dk/menu/sundhedoghospitaler/kommunesamarbejde/sundhedsaftaler/arbejdsgruppe+vedr.+genoptræning/ 11. Evalueringsrapport Implementering af tværfaglig KOL rehabilitering på sygehusene i Frederiksborg Amt, juli 2007. 12. Træning i forebyggelse, behandling og rehabilitering, Nina Beyer, Hans Lund og Klaus Klinge, Munksgaard Danmark, 1. Udgave, 2. Oplæg, 2008, s. 265 271. 24
4.1.2 Standardiseret rehabilitering, type 2 diabetes I tabellen nedenfor ses anbefalingerne til et standardiseret, sammenhængende type 2 diabetes rehabiliteringsforløb. Målgruppe Henvisning Varighed Indledende samtale Indikatorer Type 2 diabetes rehabilitering Kommunal rehabilitering: Patienter med diagnosticeret type 2 diabetes på stratificeringsniveau 1 eller 2 (stabil fase) se evt. kapitel 2. Hospitals rehabilitering: Patienter med diagnosticeret type 2 diabetes på stratificeringsniveau 2 (ustabil fase) eller 3 se evt. kapitel 2. Der skal altid foreligge en lægehenvisning se evt. kapitel 3 vedr. henvisning. Det anbefales, at det samlede rehabiliteringsforløb strækker sig over en længere periode (inkl. indledende samtale, sygdomsspecifik patientuddannelse, diætvejledning osv.). Herudover kommer opfølgning i op til to år efter at rehabiliteringsforløbet er påbegyndt. Den individuelle, indledende samtale bør afdække: Patientens oplevelse og håndtering af sin sygdom, symptomer, sygdommens påvirkning på hverdagen, motivation og forventning Medicin samt compliance i forhold til medicin Konkurrerende lidelser både i forhold til symptomer og i forhold til hensyntagen under træning Kost- og motionsvaner Målet med samtalen er, at indsamle indikatorer samt afdække og stille mål for rehabiliteringsforløbet sammen med patienten. Der skal vejledes med udgangspunkt i patientens behov, således at patienten kan opbygge handlekompetence og bedre mestre livet med kronisk sygdom. Indikatorer bør som minimum ved baseline, afslutning og opfølgninger være: Alder, køn, diabetes debut, eventuelle komplikationer, evt. komorbiditet, blodtryk, vægt, BMI, taljemål, HbA1c, rygestatus, egenomsorg Anbefalinger Målgruppen er nydiagnosticerede type 2 diabetes patienter og andre, som skønnes at have behov for viden, indsigt i og håndtering af egen sygdom. Det anbefales, at målingerne, der er anført i henvisningen, er taget i forbindelse med henvisningen eller ved seneste kontrol. Grunden til at det anbefales, at forløbet strækker sig over en længere periode er, at der arbejdes med ændring af vaner og motivation herfor. I Samarbejdsprojektet har det samlede rehabiliteringsforløb strakt sig over ca. fem måneder + opfølgning i op til to år. Varigheden af den indledende samtale bør være ca. 1 time, og bør varetages af relevant sundhedspersonale. Der bør stilles krav om, at personer, der varetager den indledende samtale har sygdomsspecifik viden om T2DM og sundhedspædagogisk viden og erfaring - ønskeligt på diplomniveau. Det anbefales, at den person, der varetager den indledende samtale, er den samme som har den gennemgående funktion på holdtilbuddet. Øvrige indikatorer, der kan være relevante at inddrage: kostvaner, alkoholforbrug, fysisk aktivitetsniveau, selvvurderet helbred og regelmæssige kontroller. Til måling af egenomsorg kan det anbefales at bruge PCD (Perceived Competence with Diabetes) - se beskrivelse i Forslag til nationale retningslinier for undervisning af personer med diabetes s. 100 og 115, link: http://www.sikkerportal.dk/dsr/upload/7/66/0/forslag_nationale_retningslinjer_undervisning_diabetes.pdf Det anbefales, at indikatorer datafanges i egne journaler og/eller databaser. Det anbefales endvidere, at der arbejdes henimod fælles databaser. 25
Sygdomsspecifik patientuddannelse Diætvejledning Fysisk træning Sygdomsspecifik undervisning er rettet mod patientens mål og behov, således at patienten kan opbygge handlekompetence og blive bedre til at mestre livet med diabetes. Undervisningen på ca. 18 timer bør indeholde følgende områder: Hvad er diabetes og årsager til diabetes At leve med diabetes Behandling af diabetes, virkning og bivirkninger af medicin Forebyggelse og behandling af senkomplikationer Motivation og fastholdelse af nye vaner herunder formidling af øvrige tilbud i kommunen Mad og diabetes Motion og diabetes Fodpleje Rygere skal have mulighed for at følge et rygestopforløb eller få individuel vejledning. Diætvejledning i rehabiliteringsforløbet er en kombination af den gruppebaserede undervisning (indeholdt i den sygdomsspecifik patientuddannelse se ovenfor) og individuel vejledning. Der bør gives mulighed for individuelle samtaler. Der følges bl.a. op på patientens personlige mål omkring kosten. Mangel på fysisk aktivitet er en væsentlig faktor ved udviklingen af type 2 diabetes. Der er evidens for at fysisk træning har generel sundhedseffekt samt specifikt på type 2 diabetes. Den rigtige fysiske træning / aktivitet har positiv indvirkning på insulinfølsomhed, blodsukkerkontrol, hypertension, dyslipidæmi, kropsvægt, iltoptagelse og muskelstyrke der reducerer risikoen for diabetiske følgesygdomme. Træningen skal foregå regelmæssigt, da effekten på insulinfølsomheden forsvinder indenfor 72 timer. Undervisningen kan eksempelvis være fordelt med 6 undervisningsgange á 3 timer. De fem første undervisningsgange med 1 uges mellemrum og den 6. undervisningsgang tre måneder efter undervisningsstart. Inspiration til indhold i undervisningen og materiale kan findes i dokument udarbejdet i Samarbejdsprojektet. Det anbefales, at den valgte holdstørrelse sikrer tryghed, åbenhed og dialog ml. deltagerne. En holdstørrelse på ca. 12 deltagere + evt. pårørende er afprøvet og fundet passende i Samarbejdsprojektet. Det anbefales, at undervisningen gøres tværfaglig ved f.eks. at inddrage følgende relevante faggrupper: Sygeplejerske, fysioterapeut, fodterapeut, diætist og læge. Det anbefales, at der arbejdes med en gennemgående person/kursusleder, som kender og følger holdets deltagere i hele forløbet. Det anbefales at holdene er lukkede, da man herved opnår den nødvendige fortrolighed og åbenhed på holdet i forhold til størst muligt udbytte og netværksdannelse. Det er også vigtigt at fokusere på de pårørende, og sikre, at der er mulighed for, at de kan deltage i hele eller dele af forløbet. Der bør stilles krav om, at personer, der varetager undervisningen har sygdomsspecifik viden om type 2 diabetes og sundhedspædagogisk viden og erfaring - ønskeligt på diplomniveau. Det anbefales, at de individuelle diætvejledninger ligger umiddelbart efter den sygdomsspecifikke patientuddannelse (de fem første undervisningsgange), så hele det gruppebaserede forløb er gennemgået, før de individuelle vejledninger påbegyndes. Afholdelse af de individuelle diætvejledninger bør strække sig over en længere periode (3-6 måneder) med eksempelvis 3-4 samtaler. Det er uafklaret i hvilket regi sådanne træningstilbud bedst foregår. Patienterne har dog behov for hjælp til selvhjælp i form af vejledning og motivation. Der er derfor behov for afdækning af i hvilken form fysisk træning/vejledning kan inddrages i et standardiseret sammenhængende rehabiliteringsforløb. Vi anbefaler at skabe evidens for, hvordan fysisk træning kan inddrages på baggrund af nuværende tilgængelige viden. 26