Medicinering af personer med demens hvad skal man være forsigtig med?

Medicinering af personer med demens hvad skal man være forsigtig med? En geriatrisk/klin. farm. tilgang Jens-Ulrik Rosholm Overlæge Klinisk lektor, ph.d. Geriatrisk/Ældremedicinsk afd. G Odense Universitetshospital

Medicinering af demente DK, >65 år, 2014, Medicinbrug og demens via registre Demente vs. ikke-demente (justeret for andre sygdomme) Medicinbrug: Demente Ikke-demente Polyfarmaci 63% 35%* 10 med. 17% 7%* Risikolægemidler 45% 30%* *Statistisk signifikant.udbredt brug af risikopræparater og polyfarmaci blandt ældre i DK specielt mere markant blandt demente Kristensen RU, Poster 2017 2

Agenda Den demente er truet af medicin på flere fronter: Medicin-brug Farmakodynamik og kinetik Manglende viden Bivirkninger Medicin, som er mistænkt for at give demens anticholinergica Løsninger? Medicin ved end-of-life 3

Brug af lægemidler SSI: 2. halvår 2013: -12 % af befolkningen >=6 lægemidler -53 % af befolkningen > 75 år indløste recept på mindst 6 lægemidler -20 % af befolkningen > 75 år indløste recept på mindst 10 lægemidler -4 % af befolkningen > 75 år indløste recept på mindst 15 lægemidler -> 75 år, gns: 6.4 lægemidler 4

Skrøbelighed/frailty: Polyfarmaci og frailty (skrøbelighed) DK, FAM., pt. 65 år Mange demente er skrøbelige/frail. Frailty er den generelle svækkelse man ser hos mange ældre: vægttab, nedsat gribestyrke, udholdenhed, ganghastighed, fysisk aktivitet Knaupura B, The American Journal of Medicin, 2009 Mean antal med. 6 Polyfarm. 4 med.: 62% Hyper-PF 10 medi. 20% (mean 12,5) Hvor dårlige er pt.? 5 Rosted E, DMJ 2016

Agenda Den demente er truet af medicin på flere fronter: Medicin-brug Farmakodynamik og kinetik Manglende viden Bivirkninger Medicin, som er mistænkt for at give demens anticholinergica Løsninger? Medicin ved end-of-life 6

Andreotti F, Eur Heart J 2015 7

Kraftigere virkning af medicin hos ældre? Farmakodynamik Medicin virker kraftigere på ældre!!! Virker det enkelte lægemiddelmolekyle kraftigere på den enkelte receptor? Eller er det pga. højere koncentration i blodet pga. ændret kinetik? Kraftigere effekt pga. mindre reservekapacitet kognitivt svigtet patient får morfica => konfusion og træthed Holm & Rønholdt, Geriatri, Munksgård 2016 8

Agenda Den demente er truet af medicin på flere fronter: Medicin-brug Farmakodynamik og kinetik Manglende viden Bivirkninger Medicin, som er mistænkt for at give demens anticholinergica Løsninger? Medicin ved end-of-life 9

Ageism Lægemidler udvikles på dyr Afprøves på unge Bruges af gamle 10

Ældre udelukkes fra kontrollerede lodtrækningsforsøg Review, 109 RCTs, major morbidity or mortality 20,9% udelukkede pt. over en vis alder 45,6% havde exclusions kriterier, som skævt kunne udelukke ældre kun 26,6% undersøgte out-comes relevante for gamle 7% viste differentieret gavn for ældre Zulman DM, J Gen Intern Med 2011 + (+ Bayer, BMJ, 2000 + Lindley RI +J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2012 + McMurdo MET, A&A 2011) Skrøbelige demente slet ikke med Review af 52 RCT: 72,2% manglede repræsentativitet og extern validitet 11 Kennedy-Martin, Trails 2015

Agenda Den demente er truet af medicin på flere fronter: Medicin-brug Farmakodynamik og kinetik Manglende viden Bivirkninger Medicin, som er mistænkt for at give demens anticholinergica Løsninger? Medicin ved end-of-life 12

Inappropriate prescribing in older people Howard, Avery, Age and Aging, 2004 Ældre mennesker: højere risiko for lægemiddelrelateret sygdom en fire-folds øgning i risikoen for at blive indlagt med en uheldig medicin effekt. pt. som tager meget medicin er specielt i risiko Medicin-relaterede indlæggelser: omkring 7% af hospitalsindlæggelser er medicinrelaterede ca. 2/3 af disse kan potentielt undgåes 13

Polyfarmaci Interaktioner A C E G B D F H Overblik? 14

Opioid og udvikling af demens Prospektivt kohorte studie, USA, 3 434 personer, median alder 74. Vurdering af demens vs. opioid og NSAID brug. 23% udviklede demens (obs. 7,3 år mean follow up) Kumultativ opioid forbrug: Opioid >91 total standardized doses vs. 0-10 TSD HR: 1,29 (1,02-1,62) samme for NSAID Effekt af opioid eller kronisk smerte?..little evidence of longterm cognetive effect Dublin S, JAGS 2015 15

Demens og benzodiazepiner Case-control, Canada, 1796 m. dem. vs. 7184 benzodiazepin brug mindst 5 år forud Risiko for alzheimer, brug =>OR 1,51 (1,36-1,69) jo flere doser jo mere alzheimer lang T ½ > kort T ½ Direkte sammenhæng eller benz. blev givet for tilstand som disponerer til demens fx depression. de Gage SB, BMJ 2014 16

Meget almindelige (> 10%) Patienter med syg sinusknudesyndrom eller andre supraventrikulære overledningsforstyrrelser i hjertet, fx sino-atrialt eller atrio-ventrikulært blok, bør observeres nøje. Medicin.dk, okt. 2016 Almindelige (1-10%) Ikke almindelige (0,1-1%) Sjældne (0,01-0,1%) Meget sjældne (< 0,01%) Diarré, Kvalme. Hovedpine. Nedsat appetit, Smerter, Træthed. Opkastning. Rhinitis. Muskelkramper. Abnorme drømme, Aggressivitet, Agitation, Hallucinationer, Svimmelhed, Synkope, Søvnløshed. Hudkløe, Hududslæt. Inkontinens. Gastro-intestinal blødning. Bradykardi. Kramper. Leverinsufficiens. AV-blok. Ekstrapyramidale gener. Rhabdomyolyse. 17 Donezepil, Medicin.dk, okt. 2016

Medicin og delir Review, 18 767 studier => 14 studier Delirum associeret Andre bud: m. medicin, OR () Opioider Psykofarmaka 2,5* Benzodi. 3,0* Dihydroperidiner Opiater 2,4 Antihistamin 1,8 Konklusion: Undgå benzodiazepiner Obs opioid (ubehandlet smerte giver delir) Clegg, A&A 2011 Antikolinergika Parkinson-midler Steroider NSAID Digoxin OBS nye behandlinger og seponering * signifikant Demente har lettere ved at få delir/akut konfusion 18

Ubehandlet/underbehandlet smerte efter coll. fem. fraktur 541 pt., 16% fik delir -/+10 mg. morfin => delir RR 5,4 (2,4-12,3) kognitivt svækkede pt.=> delir RR 9,0 (1,8-45,2) Undgåelse af opioider/lave doser => øget risiko for delir Morrison RS, J Gerontol: MED SCIEN, 2003 19 19

Agenda Den demente er truet af medicin på flere fronter: Medicin-brug Farmakodynamik og kinetik Manglende viden Bivirkninger Medicin, som er mistænkt for at give demens anticholinergica Løsninger? Medicin ved end-of-life 20

Antikolinergika antikolinergika antidepressiva antispasmolytika antipsykotika bronchodilatatorer antiarytmika, antihistaminer, BT-med., antiparkinson Cardwell K, Drugs Aging 2016 21

Almindelige muscarine centrale bivirkninger svimmelhed, nervøsitet, delir og hallucinationer De perifere bivirkninger inkluderer tør mund, forstoppelse, synsforstyrrelser og urinretention Påvirkning på nicotinerge receptorer kan være ansvarlig for lang-tids påvirkning af kognitionen 22

Men sammenhængen med specifikke neg. out-comes ikke fast etableret mangler specielt studier om effekt af seponering Evidensen herfor er dog, når man ser på metaanalyser, usikker. Cardwell K, Drugs Aging 2016 Collamati A, Aging Clin Exp Res 2016 Geriatri, Holm & Rønholdt 2016 23

Agenda Den demente er truet af medicin på flere fronter: Medicin-brug Farmakodynamik og kinetik Manglende viden Medicin, som er mistænkt for at give demens anticholinergica Løsninger? Medicin ved end-of-life 24

Gennemgang af medicin A screening tool by definition must be shown to improve outcome Gallagher P, J Clin Pharm Ther 2007 Mange arbejder identificerer problemer Men hvad er formålet med at finde dem? Andersen og Richelsen, 2011 Få interventionsstudier undersøger effekten af at finde problemer og korrigere dem. Og ingen kan rigtig finde en effekt. 25

Hvorfor så medicingennemgang alligevel? Intuitivt det rigtige at gøre Skabe overblik Giver patient (og læge og spl. og familie) tryghed Trods alt nogen effekt Giver god samvittighed! 26

Og. Vi kan ikke vente med at tage fat til vi får større indsigt. Generelt må man ty til den sunde fornuft og forholde sig systematisk.. Vi må bruge og udvikle de redskaber Tronsen DV, Leder, UfL 2016 27

Agenda Den demente er truet af medicin på flere fronter: Medicin-brug Farmakodynamik og kinetik Manglende viden Bivirkninger Medicin, som er mistænkt for at give demens anticholinergica Løsninger? Medicin ved end-of-life 28

Medicinering af ældre ved livets afslutning End-of-life Andersen JH, Hansen J, Rosholm JU, Ugeskrift Læger 2015 Baggrund: Retningslinje SST skær medicin væk Mange ældre er træt af al den medicin Rationel farmakoterapi 29

Medicinering af ældre ved livets afslutning 2-ledet problemstilling part 1: hvilken mediciner kan skæres væk? tid-til-effekt > tid-til-død hvilke? lindre ej forebygge litteraturen svag kun GOBSAT generelle retningslinjer for medicingennemgang 30

Medicinering af ældre ved livets afslutning 2-ledet problemstilling part 2: hvad er restlevetiden? meget svært at fastslå vurdering af ADL (funktionsniveau) måske bedst Matzen L, BMS Geriatrics 2012 men ej god nok: nederste kvartil: 25% af disse i live efter 2,2 år (mænd) og 3,0 år (kvinder) Samme fund i Tjia J, Drugs Ageing 2013 31

Take-home-message Qua at mange demente er skrøbelige med mange sygdomme får de megen medicin Dette giver risiko for bivirkninger og interaktioner Akut konfusion/delir som ofte rammer demente tilskrives ofte medicin Vise typer af medicin er specielt problematiske for ældre Dementes medicin bør ligesom andre svækkede ældres medicin nøje gennemgås og justeres Ved end-of-life skal medicin fokuseres på lindring og ikke forebyggelse 32