Den gamle pt. i FAM/AMA Delir. Jens-Ulrik Rosholm Geriatrisk afd., OUH

Transkript

1 Den gamle pt. i FAM/AMA Delir Jens-Ulrik Rosholm Geriatrisk afd., OUH

2 Agenda Aldring Sygdom hos ældre Geriatri Hvor langt skal man gå Case Delir årsager diagnose behandling Geriatri generelt, JUR

3 60000 Antal ældre 2006 og 2030 i Region Syd År 2006 År 2030 Antal år år år 95 år + År År Alder 3

4 Objektive mål vs. mortalitet Meta-analyse Alm borgere, Risiko for død: De svageste vs. de stærkeste Justeret for alder, køn og krops-størrelse borgere borgere Jo ældre man er jo mindre siger alderen noget om hvor gammel man er. Cooper R, BMJ, borgere Geriatri generelt, JUR 4

5 Ældre på sygehus efter offentliggørelsen af en rapport om ældre på kirurgiske afdelinger. Objekter: Døde < 30 dage efter opration, >80 år, 820 pt. Fejl: ikke ordentlig stabiliseret før kirurgi ingen kognetiv vurdering (informeret samtykke??!!) ernæring status frailty status delir behandlies m. bezodiazepin kun 40% fik good care Anbefalinger: daglig indput fra geriater / intern med. (bla. orto-geriatri. red.) Lancet 2010 Geriatri generelt, JUR 5

6 Aldring fysiologisk set. Fra et fysiologisk standpunkt kan aldring bedst beskrives som en progressiv forringelse af hvert organgs systems kapacitet til at vedligeholde homeostase, når den udfordres. Udfordringen vil som regel være sygdom. Lancet, 1997 Geriatri generelt, JUR 6

7 Effekt af alder på sygdoms-bekæmpelses-kapcitet Fysiologiske reserver overskrides hurtigere Sammenbrud Tilgængelige fysiologiske reserver Sygdom Alder Fysiologiske reserver allerede i brug 70 år coll. fem. fraktur, 1 måned sengeleje =>100 år 71

8 Sygdomspræsentation hos ældre I Resnick, Lancet 1997 Ældre bliver hurtigere syge behøver længere tid til at restituere sig taber funktionsniveau i forbindelse med sygdom To scenarier pt. får en akut sygdom oven i de kroniske, fx UVI de kroniske sygdomme går i udbrud eller progredierer, fx KOL i exacerbation evt. kombination af ovenstående

9 Sygdomspræsentation hos ældre II Resnick, Lancet 1997 anderledes sygdomspræsentation: svageste led rammes først UVI hos dement -> delir, senere UVI-symptomer pneumoni hos AFLI-pt. -> tiltagende tachycardi, senere pneumoni symptomer vagere symptomer AMI uden synderlig meget brystsmerte osv. generelt dårlig AT/aftagende funktionsniveau uden sikre kliniske holdepunkter 9

10 Sygdomspræsentation hos ældre III Feber: ældre kan være svært inficerede uden feber hvis feber -> så infektion hvis ikke -> se på biokemi 10

11 Sygdomspræsentation hos ældre V Anamnesen obs. hukommelsessvækkelse obs. delir obs. dårlig hørelse obs. underdrivelse/negligering/beskedenhed Ofte stor fordel at søge supplerende oplysninger fra: familie hjemmeplejen vigtigt med tidl. funktionsniveau sociale forhold hjælp, bolig, netværk osv. 11

12 Sygdomspræsentation hos ældre Anamnese spørg specifikt om vandladning afføring smerter osv. VI mange ældre anser ikke gener herfra som sygdom det er blot noget som hænger sammen med alderen 12

13 HUSK!!! As much as childern are not small adults, the elderly are not just old adults. Den geriatriske pt. er kendetegnet ved: multiple sygdomme akutte og kroniske polyfarmaci funktionstab ofte sociale/plejemæssige problemer MEN ikke ved alder i sig selv DRG-takster 13

14 Geriatri Ikke blot syg-rask, ofte kroniske sgd. Bringe overensstemmelse/ligevægt mellem patientens muligheder og krav. Funktionsniveau dårligt sygdom mobilitet dårlig hukommelse. Krav til funktionsniveau bolig hjælp familie Geriatri generelt, JUR 14

15 Frailty / Skrøbelighed I X-factor større sårbarhed over for akut og kron. stress pga. reduceret fysiologisk reserve nedsat funktion af div. systemer bidrager til geriatriske syndromer osteoporose, fald, inkontinens, kognitiv reduktion, anæmi, muskeltab Fried s Frailty index vægttab, gribestyrke, udholdenhed, ganghastighed, fysisk aktivitet Knaupura B, The American Journal of Medicin,

16 Virker akut geriatri? Oversigtartikkel. Er akutte geriatriske afd. effektive sammenlignet med alm. afd. for 65år? In conclusion, acute geriatric units reduce functional decline at discharge and increase the probability of living at home at discharge and at three months after discharge without increasing case fatality or the costs of hospital care. However,in the longer term comprehensive geriatric However,in the longer term comprehensive geriatric assessment not only improves patient outcomes but may Baztàn JJ, BMJ, 2009 save costs by reducing hospital readmissions and lowering the need for longterm nursing home care. Stuck AE, Editorial, BMJ 2011

17 SKAL MAN ALTID BEHANDLE ÆLDRE MENNESKER FOR ALTING? behand. mest effektiv hos ældre ingen lov tillader diskrimination alder siger ikke noget i sig selv MEN døden ikke så afskrækkende for gamle OG man må spørge har patienten ressourcer til at blive rask? vil pt. intensivt behandles? lægge år til liv eller liv til år? Rosholm, Trombose hos Ældre, LEO

18 Livets gang Life script livets manuskript: hvad indeholder et normalt liv og hvordan skal det forløbe? Berntsen D. Psychol Aging 2002 GO: Ung frisk og uden sygdom Gammmel svagelig, sygdom og død NO-GO: Børn dør før deres forældre Geriatri generelt, JUR 18

19 Terapeutisk nihilisme Det er jo bare alderen Udbredt blandt: læger / behandlere patienter familie osv Men intet skyldes blot alderen indtil det modsatte er bevist! Ældre har krav på udredning og behandling hvis det findes og de vil have det Geriatri generelt, JUR 19

20 Fru X - 1 henvist geriatrisk ambulatorium over de sidste måneder faldende almentilstand ikke nogle friske blodprøver ved denne ældre medborger 88 år bor selv alene en hvis mængde hj.hj. for ikke lang tid siden godt funktionsniveau datter med bor i Kbh. ser ikke pt. så meget men meget bekymret 20

21 Fru X - II kendt med: KOL / rygerlunger hypertention let slidgigt i ryggen 21

22 Fru X - lll NU: 6 uger siden cystit selexid behand. sider mest i stol gangen usikker faldet en gang træt spiser og drikker ikke nok tabt i vægt (tøjet for stort) tiltagende usammenhængende Fru X siger at hun bare er træt Men ved præcis udspørgen kommer frem: det sviger i munden svimmel smerter i ryggen dyspnoe v. bevægelse 22

23 Fru X - IV Obj: træt, ikke helt relevant BT: 120/70, P 67 rød i munden bevæger sig besværet og usikkert Hvad er der galt? Disk. m. sidemanden i 3-5 min. 23

24 Fru X - V Cystit antibiotika svamp nedsat føde-væskeindtag dehydrering svimmel Kaskadereaktion 24

25 Delir Den svækkede ældre hjernes reaktion på akut sygdom!!

26 Delir - definition sygdoms adfærd Delirium could thus represent an exaggeration of the sickness behaviour syndrome (a set of normally adaptive behavioural responses to illness including sleepiness, fatigue, anhedonia and impaired concentration), MACLULLICH AMJ, A&A Delir - AMA

27 Delir - forekomst 15-25% af akut medicinske pt % af akut kir. pt % af elektive pt. stille delir: 38% agiteret delir: 25% mixed: 37% 106 pt. med delir, >75 år, med. afd. White S, EUGMS 2008 Forekomst på afd. G: Ca. 7% af pt. hver dag. 27 Delir - AMA

28 Delir - definition Delir > de lira > af sporet sygdoms adfærd mange forklaringer cytokiner ændret blodflow endotel dysfunktion anormaliteter neurotransmittere osv. altid en medicinsk årsag!! noget er galt!! årsag skal eftersøges 28 Delir - AMA

29 ICD-10: Delirium (1) Efter Raben Rosenberg Bevidsthedssvækkelse el. plumring nedsat opmærksomhed overfor omgivelser Forstyrrelse af kognition nedsat evne til indlæring og genkaldelse af erindret materiale (antero-& retrograd amnesi, dog relativt intakt langtidshukommelse) desorientering i tid, sted eller person Forstyrrelser af psykomotorik hurtige skift fra hypo- til hyperaktivitet øget reaktionstid ændret talehastighed 29 Delir - AMA

30 ICD-10: Delirium (2) Forstyrrelse af søvn eller søvn-vågen cyklus insomnitil total fravær af søvn forværring af symptomer om natten drømme og mareridt om natten, illusioner eller hallucinationer om dagen Symptomer opstår pludseligt og fluktuerer 30 Delir - AMA

31 Delir Risk.-faktorer høj alder Demens Multipatologi Nedsat syn og hørelse Polyfarmaci ernæring frailty - skrøbelighed Delir - AMA Årsager: akut sygdom (det svageste led rammes først) medicin obstipation / urinretention appoplexi smerte miljøskift pres Hypoxi Blodsukker svingninger tumor cerebri sudduralt hæmatom 31 31

32 Medicin og delir Review, studier Delirum associeret m. medicin, OR () Opioider 2,5* Benzodi. 3,0* Dihydroperidiner 2,4 Antihistamin 1,8 Konklussion: Undgå benzodiazepiner Andre bud: Obs opioiod (ubehandlet smerte giver delir) Clegg, A&A 2011 Delir - AMA 32 * signifikant Psykofarmaka Antikolinergika Parkinson-midler Opiater Drugs is probably the most common cause for delirium EUGMS 2011 Steroider NSAID Digoxin OBS nye behandlinger og seponering

33 Delir I Akut tilstand Ændret bevidsthedsniveau Symptomer: hallucinationer tankeforstyrrelser fluktuerende over tid (timer) Agiteret delir uro / vrede / angst Stille delir (lige så vigtigt at afdække) indadvendt synes nærmest depressiv Demens, JUR 33 Delir - AMA 33

34 Delir Demens Brødre, men ikke det samme Demens Delir Obs: En ældre pt. i delir i forb. m. indlæggelse bliver pga. det kognetive svigt udråbt til at være dement => konsekvenser senere Delir Demens kan kun fastslås i rolig 34 - AMA fase!!!

35 Delir - demens Delir akut nedsat opmærksomhed fluktuationer årsag kan som regel identificieres helbredelse eller død Demens gradvis normal opmærksomhed ingen flutuationer måske progression / kronisk Differential diagnostik: BPSD Behavioral and psychological symptoms of dementia Delir - AMA 35 35

36 Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia (BPSD) adfærdsforstyrrelser hos demente apati, vandring, katastrofe reaktion, skrigen/råben upassende sexuel adfærd og rammer op mod 90% på et eller andet tidspunkt skal betragtes som en del af demensen fra EAMA-kursus Delir - AMA 36

37 Plejepersonalets beskrivelse af patienten Fjern, man kan ikke nå patienten Vrøvlende, sorttalende Meget dement og forvirret Opmærksomhedskrævende Rodende, sengeflygtig, dørsøgende Psykotisk, paranoid Ondskabsfuld Voldelig og aggressiv.

38 Undgå at fange delir: lad vær at tale med pt. lad vær med at vurdere kognetiv funkt. gå ud fra at kognetive problemer er gamle tal ikke med sygeplej. specielt ikke natsygpl. hvis pt. er tilbagetrukket så antidep.- med. hvis pt. larmer så benzodiazepin O'Keeffe ST, Ireland Delir - AMA 38 38

39 CAM Confussion assessment method mest udbredte og dokumunterede redskab til at identificere delir-pt. 39 Delir - AMA

40 CAM 40 Delir - AMA

41 Bio-markører og delir review, 17 studier ingen sikre kandidater men måske kan flg få betydning: S-100 beta insulin-like growth factor 1 inflamations markører skal studeres bedre Khan BA, JAGS 2011 Delir - AMA 41

42 Behandling følg 2 spor Ikke en som sådan en psykiatrisk tilstand Behandles i geriatrisk / intern med. regi 1. Afdækning af udløsende årsag 1. anamnese 2. obj. undersøgelse incl. neurologisk årsag 3. biokemi 4. billeddiagnostik 5. medicin 2. Behandling af udløsende årsag 3. Sikring af basale behov væske, O 2 osv. 4. Beroligelse, fast vagt Benzodiazepiner har næppe nogen plads i behandlingen af delir hos svage ældre, medmindre tilstanden er abstinensbetinget. IRF + (Sanders RD, BMJ 2011) 5. Medicin undgås så vidt muligt, hvis påkrævet: 1. CAVE benzodiazepiner paradox reaktion (Medicin.dk) evt. Alopam 2. Serenase (APA Guidelines + Sanders RD, BMJ 2011) / Risperidal Zyprexa 6. Tvangsforanstaltninger: Berettiget varetagelse af pt. interesser. 42 Delir - AMA

43 Delir socialt set Ofte strået, der knækker kamelens ryg Lang tids snigende demens afdækkes Dårligt behandlede kroniske sygdomme afdækkes Man husker bagefter at man har haft delir Skræmmende for pt. og pårørende beroligelse Bliver som regel/måske som før igen 43 Delir - AMA

44 Delir - varighed delir-varighed på 30 dage eller mere er vanligt hos ældre. og en lang fase efterfølgende med kognetiv forringelse er almindeligt jo værre delir (varighed og årsag) jo værre bagefter 44 Delir - AMA

45 Delir - betydning øget risiko for død, plejhjemsinflyttelse, funktion, kognetion død (review,) Cole, A&A, delir pt., 84 år mean, post-acute care, USA, CAM-vurdering 1/3 delir v. 6 måneder 39% død v. 12 måneder 2,9 større risk. f. vs. uden delir Kiely, JAGS, /100 demente Delir - AMA associated with an 11% increase in mortality... every 48 hours spent with delirium is Gonzales, Psychosomatics 2009

46 Forebyggelse væske bedring af AT briller og høreaparat sove om natten ro faste rammer fast vagt Enestue Ingen KAD osv. Delir - AMA One randomised controlled trial showed that the involvement of a geriatrician in the perioperative care of patients with hip fracture reduced the risk of delirium by 40% Sanders RD, BMJ

47 Take-home-measage alder siger ikke noget om hvor gammel man er ældre er syge på en anden måde udredning og behandling betaler sig delir akut tilstand find årsag og behandl evt. symptomatisk behandling delir har alvorlige konsekvenser Delir - AMA