Polyfarmaci Jens-Ulrik Rosholm Ovl., klin. lekt., ph.d. Ger. afd. G OUH

Transkript

1

2 Polyfarmaci Jens-Ulrik Rosholm Ovl., klin. lekt., ph.d. Ger. afd. G OUH 2

3 Agenda hvad ved vi om ældre og medicin? problemer ved ældes brug af medicin medicingennemgang hvad får pt. af medicin? værktøjer til medicingennemgang seponering nytter vores gerninger noget? take-home-message

4 Det vigtigste: Oprindelse: At undre sig oldnordisk: undra, oldengelsk: wundrian Betydning: forekomme mærkelig eller overraskende for Ordnet.dk/ddo

5 Indgangsbøn:, drugs may have a profound positive effect.. by alleviating symptoms and curing many diseases such as lifethreatening infections Stewart RB, Drugs and Agening However, the benefits of medication is always acompanied by potential harm, Tangiisuran, Age and ageing,

6 Spørg altid: Kunne denne patients tilstand skyldes en eller flere af de medikamenter han tager? Tangiisuran, Age and ageing,

7 PP=poyfarmaci patienter, 6 el flere lægemidler Region Sjælland, 2. del 2009.

8 Ageism I: Lægemidler udvikles på dyr Afprøves på unge Bruges af gamle

9 Ældre udelukkes fra RCT Review, 109 RCTs, major morbidity or mortality 20,9% udelukkede pt. over en hvis alder 45,6% havde eksklusionskriterier, som skævt kunne udelukke ældre kun 26,6% undersøgte out-comes relevante for gamle 7% viste differentieret gavn af behandlingen for ældre Zulman DM, J Gen Intern Med 2011 (+ Bayer, BMJ, Lindley RI, J Gerontol A Biol Sci Med Sci McMurdo MET, A&A 2011) Anbefalinger gives!

10 HYVET, BT-behandling over 80 år. HYVET: In applying the findings of the trial, we should keep in mind that the patients in HYVET were healthier than normal for their age!!, (NEJM editorial)

11 Ageism problemet II: Hvis deltagere har: mange sygdomme megen anden medicin kræves for mange deltagere for statistisk at kunne rendyrke det ønskede resultat. Stor dødelighed =>problem i forhold til observationstid. Samtidig er det rent praktisk ofte svært at have ældre med i studier. A Cherubin, JAGS 2010

12 Ageism- problemet III Man tvinges til at ekstrapolere ( forlænge ) fra yngre til ældre aldersgrupper. Evt. sub-gruppe analyser Men der mangler oplysninger om: pt. fysiologiske alder / performance betydningen af samtidig sygdom/morbiditet anden-/co-medicinering ændret lægemiddelomsætning (farmakokinetik) hos ældre More trials with real-life elderly are needed further development of observational studies

13 Guidelines for behandling tager sjældent udgangspunkt i ældre. hvis patienten har flere sygdomme og flere guidlines følges ofte stor mængde medicin. (Boyd C, JAMA 2005) mange ældre kan / vil ikke tage så meget medicin. guidelines mangler prioritering inden for et givet armentarium for en given tilstand.

14 Guidelines for people not for diseases: the challenges of applying UK clinical guidelines to people with multimorbidity Review Hughes LD, A&A 2013

15 Formål og metode NICE-guidelines adresserer de?: patient comorbiditet patient centreret behandling patient compliance 5 guidelines blev gennemgået i forhold til ovenstående. Depression, DM-II, tídl. AMI, artrose, KOL 2 model-pt. blev sendt gennem guidelines.

16 Resultat Generelt begrænset om: alder comorbiditet patientcentrering compliance

17 Patient A 78 år,, dep., DM-II, tídl. AMI, artrose, KOL. 1. minimum 11 mediciner + evt. 10 andre 2. 9 livsstilsforandringer rutine AP-besøg for fysiske forhold AP-besøg for psykiske forhold psykosociale aftaler 6. talrige aftaler for rygeafvænning 7. KOL-rehabilitering

18 Patient B 75 år,, DM-II, KOL 1. 5 lægemidler + evt. 8 mere 2. seks livsstilsændringer rutine AP-aftaler 4. rygestops-aftaler 5. lungerehabilitering

19 Den polyfarmacerede ældre Rosholm et al. Dan Med Bull kvartal, Fyn, receptpligtig medicin, pt. >=70 år: Forekomst Gen-snit antal <70 år 35,5% 2, år 72,4% 3,3 80 år 85.3% 3,7 Men hos de allerældste falder forbruget: Det krævet et godt helbred af blive gammel.

20 Den polyfarmacerede ældre Nogle tal II pt. m. 2 lægemidler -> kombinationer 10 hyppigste kombinationer: 2,7% af pt. Godt 87% indløste recepter i alle kvartaler Men kun godt 20% indløste den samme medicin. Ældres medicinforbrug er meget individuelt og varierende.

21 K. Christensen, SDU: Vi fødes som kopier og dør som originaler

22 Hvilken medicin til de helt gamle Sverige, national receptdatabase år vs år, OR (alle signifikante, just.) Loop diuretika 2,61 Laksantia 1,86 Kalium-bespa diu 1,59 Minor analgetika 1,60 Hypnotika/sedativa 1,52 Nitrat 1,50 Opioid 1,14 Anti-depressiva 0,82 ß-blok 0,47 ACE-hæm 0,46 Wastesson JW, A&A 2012

23 Agenda hvad ved vi om ældre og medicin? problemer v. ældes brug af medicin medicingennemgang hvad får pt. af medicin? værktøjer til med.-gennemgang seponering nytter vores gerninger noget? take-home-message

24 Nedsat organfunktion hos ældre Ændret koncentration af medicin i blodet / kinetik Ændret reaktion på medicin / dynamik Ændret homeostase Multiple sygdomme Utilsigtet lægemiddelvirkning Nedsat compliance Polyfarmaci

25 HUSK 10% af akutte medicinske indlæggelser kan tilskrives medicin Hallas et al., Br J clin. Pharmacol 1992 AK-behandling, Insulin, Digoxin Folk dør pga. medicin (3,1%) AK-behandling det farligste Wester K, Br J Clin Pharmacol 2007 Gamle falder pga. medicin psykofarmaka Woolcott C. Arch Intern Med 2009 Der er fejl i mange recepter også alvorlige (overdosering osv.) Apotekerforeningen 2011

26 Behandling af demente og psykisk syge ældre 150 ældre, median 81 år, 60% demens, 40% andet - depression, Schweiz. V. indlæggelse START /STOPP : appraise an older patient's prescription drugs in the context of his/her concurrent diagnoses. STOPP: 77,3% af pt. START: 64,7% af pt. Lang PO, A&A 2010 were highly prevalent

27 Compliance..as many as half of all patients do not adhere faithfully to their preescription medication regimens-.. Hvorfor: priser ja i et vist omfang manglende koordinering div. personlige faktorer Hvad kan gøres: kend pt. s medicin-tanker støtte til pt. sygeplej. og klin. farmaceuter betal lægen for bedre patient outcome Cutler DM, NEJM, 2010 *Health Intelligence Network 2010.

28 Agenda hvad ved vi om ældre og medicin? problemer v. ældes brug af medicin medicingennemgang hvad får pt. af medicin? - farmakonomhjælp værktøjer til medicingennemgang seponering nytter vores gerninger noget? take-home-message

29 Gennemgang af medicin Not my job!!!! Hvordan skal man kunne nå det i den travle hverdag? Ja, men hvis ikke nogen begynder, så sker der ikke noget Vil ofte være en af de mest nyttige ting, vi kan gøre for de ældre!!

30 Ved vi hvad pt. får af medicin? I tværsnitsundersøgelse, hospitals pt. 209 ptt., median-alder 75, DK besøgt en uge efter udskrivelse sammenligning mellem hjemmemedicin og hospitalsmedicin 19% af receptmedicinen var ikke nævnt i journalen (179 ud af 1189) Glintborg B, Qual Saf Health Care 2007

31 Ved vi hvad pt. får af medicin? II tværsnitsundersøgelse, 75 år, DK, 248 ptt. hjemmebesøg / medicinanamnese versus prak. læges liste over medicin i alt 1744 lægemidler ikke anmeldt til prak. læge: lægemidler (22%) anvendt af 171 pt. (55%) Barat I, Br J Clin Pharmacol, 2001

32 Farmakonom-projekt afd. G, OUH I 7 uger, 2 farmakonomer, alle hverdage, efterår indsatsområder evaluering: tidsmåling survey registrering af handlinger

33 Farmakonom-projekt afd. G, OUH II 1. Hvad får pt. af medicin: PEM oplysning fra hjemmepleje osv. I alt 629 uoverensstemmelser mellem Vanlig medicin og reel medicin 3,0 per patient. Obs: mangler medicin, forældet medicin, dosis osv.

34 Farmakonom-projekt afd. G, OUH III 2. Ordinationsgennemgang: 936 stk Obs: ændring tider synonym substitution det der står i journalen svarer til det der står i skabet

35 Farmakonom-projekt afd. G, OUH IV 3. Medicinafstemning ved udskrivelse 158 ptt. 2,8 ændringer fra indlæggelse til udskrivelse Obs: tilbagestilling til hjemmemedicin apotek osv.

36 Farmakonom-projekt afd. G, OUH V 33% hurtigere dispensering..hvor gerne de ville at farmakonomernes arbejde på afdelingen skulle fortsætte.? : på en skala fra 1-10 Sygeplejersker: 7,8 Læger: 6,9 Smed Grønkjær, Rosholm 2013

37 Medicingennemgang hvorfor? Lov-krav DDKM-krav intuitivt rigtigt at gøre Men hvor godt er det nu? Og skal vi bruge redskaber til gennemgangen?

38 Gennemgang af medicin A screening tool by definition must be shown to improve outcome Gallagher P, J Clin Pharm Ther 2007 Mange arbejder identificerer problemer Men hvad er formålet med at finde dem? Ingen interventionsstudier undersøger effekten af at finde problemer og korrigere dem. Andersen, Richelsen, Klindt Poulsen, Rosholm, Ugskr. læger, in press, 2013

39 Effekt af med.-gennemgang, Gennemgang af 16 studier Parameter: Mortalitet: ingen effekt Hospitalisering: effekt ADL/livskvalitet: effekt (tvivlsom) Adverse drug react: ingen effekt (?) Sundhedsudgifter: effekt Kun observationelle -> antyde association Og intet om manglende behandling Der mangler randomized clinical trials!

40 Værktøjer til medicingennemgang Rød-gul-grøn liste fra IRF (ikke omtalt i litt.) START/STOPP DeBeers (03 & 12) McLeod IPET 22 implicite + 6 explicite

41 Det perfekte værktøj Implicit: vurderingsbaserede Eksplicitte: kriteriebaserede Substansen: 1. Overmedicinering, 2. Undermedicinering 3. Fejlmedicinering 4. Interaktioner også medicin sygdom 5. Lette og hurtige at bruge De værste eller de hyppigste? Lokalt tilpassede Evidensbaseret og kontinuert opdaterede

42 Nytte af medicingennemgang 400 ældre, 80år, Sverige ½-delen farmaceutisk tjeck hvad fik pt. af medicin + generel vurdering 12 måneders follow up genindlægelser: 0,84* akutte besøg: 0,53* medicinrelaterede genindl.: 0,20* specielt for antihypertensiva - sedativa $230 billigere OBS meget veluddannede farmaceuter!! Gillespie U, Arch Intern Med 2009 *OR, signifikant

43 Specialistgennemgang af med. Irland, 225 plejehjemsagtige ptt. Randomisering til Alm. lægeligt tilsyn vs Geriatrisk specialist tilsyn Gennemgang v overlæge/ specialist Journal gennemgang v. multidisciplinært-team Brug af div. redskaber Medicin antal: Specialister 11,64 ->11,09 (p=0,213) Ikke reduktion i død eller hospitalsindlæggelse Dyrt!! Pope P, A&A 2011

44 START / STOPP STOPP: potentielle fejl 65 stk. loop diuretika til ankel ødemer START: potentielle udeladelser 22 stk. warfarin til AFLI ordnet efter organ-system konsensus opnået via en gruppe experter delfiproces. O Mahony D, Eur Ger Med 2010 ny udgave forventes > fordanskes muligvis senere i en elektronisk version

45 Seponering går det? 124 amb. ældre ptt., USA geriatrisk retrospektiv gennemgang: sep. medicin adverse events < 4 mdr. efter 238 med. stoppet 72 events v. 38 ptt. (CNS 13%, 51%) dvs. 74% stoppet m. Graves T, Arch Intern Med % opblussen af grundsygdom 36% => indlæg. el. skadestue SUCCES!!

46 Medicingennemggang Seponering Region Sjælland, ældrecentre. Prak. læge, sygeplej., konsulent, farmaceut fra regionens lægemiddelenhed. Gennemgang af medicin 34 beboere -> 76% forslag til ændring ca. ½-delen seponering ½ år senere: 30 af 50 forslag var lykkedes (60%) Sys. med.-gennemgang på ældrecenter, Regions Sælland

47 Comprehensive Geriatric Assessment effekt på med. I Alle pt., Ger. afd. G, OUH ej døde, genindlæggelse el. amb. pt pt. Data: OPED, OUHPED

48 Comprehensive Geriatric Assessment effekt på med. II Under indlæggelse: patients were using an average of 8.2 drugs of these, an average of 0.8 drug was discontinued or switched* during hospitalization, equaling 10% of patients' drugs a mean of 1.7 new drugs per patient were initiated patients using more than 8 drugs had more changes of medicine 1.0 vs.0.4 (significant) Switched :Switch was a change of the active ingredient (ATC code 4th or 5th level) within the same pharmacological subgroup (within 3th ATC code level)

49 Most discontinued drugs: NSAID 64.5% Adrenergics 50.0% Sex hormones 34.4% ACE-inhib. 32.3% Thiazides 31.1% Most switched drugs: Opioids 8.6% Antipsychotics 8.0 Most initiated drugs: PPI 315 patients Opiods 319 patients

50 After discharge: 62.1% of switched or discontinued drugs were restarted in primary care 37.8% of newly initiated drugs were continued in primary care patients using >5 drugs continued 50.3% of initiated drugs vs. 33.3% for >8 drugs The Influence of Comprehensive Geriatric Assessment on Drug Therapy in Elderly Patients. A Longitudinal Register Study of the Continuation Across Primary and Secondary Care. Michael Due Larsen 1, Jens-Ulrik Rosholm 2, Jesper Hallas, in prep.

51 Agenda hvad ved vi om ældre og medicin? problemer ved ældes brug af medicin medicingennemgang hvad får pt. af medicin? - farmakonomhjælp værktøjer til med.-gennemgang seponering nytter vores gerninger noget? take-home-message

52 Lægemiddel-sygdomsinteraktioner Rosholm og Skjelbo Basal og Klin. farmakologi, 2013 Sygdom Lægemiddel Mulig effekt Faldtendens Demens.. Benzodiazepiner Antipsykotika Antihypertensiva Benzodiazepiner Levodopa Antikolinergika Antipsykotika Øget risiko for fald og frakturer Konfusion, delir Øget risiko for død. Arytmi Tricykliske antidepressiva Blok, proarytmier, QT-ændringer Arteriel hypertension NSAID Øget blodtryk Ortostatisk blodtryksfald Antipsykotika Antihypertensiva Diuretika Levodopa Svimmelhed, fald, synkope Parkinson Antipsykotika Forværring af symptomer Ulcussygdom NSAID Acetylsalicylsyre Øvre GI-blødning Kronisk nyreinsufficiens Prostatahypertrofi Blødningsforstyrrelser NSAID Aminoglykosider Kontraststoffer Antikolinergika Alfa-agonister NSAID Acetylsalicylsyre Clopidogrel Dipyridamol Akut nyresvigt Urinretention Blødningsrisiko pga. inhibering af trombocytter

53 Vanskelige lægemidler hos ældre Ny udg. Med. Komp. Damsgård et al Lægemidler Eksempel Mulig effekt / bivirkning Afhængige af nyrerne for ekskretion digoxin metformin morfin Psykofarmaka benzodiazepin kognitivt svigt fald Antikolinergika Antihypertensiva antiemetika midler mod overaktiv blære betablokker thiazid intoksikation/overdosering pga. aldersbetinget nyrefunktionsnedsættelse antikolinerg effekt med konfusion ortostatisk hypotension NSAID kombinationer af alfa- og betablokker eller calciumantagonist og betablokker brufen cox 1 og 2 hæmmere specielt øvre, men også nedre gastrointestinal blødning væskeretention og kardiale bivirkninger AK-behandling marcoumar, marevan beskeden risiko for intrakraniel blødning ved hovedtraumer i forbindelse med fald generel blødningsrisiko pga. dårlig compliance og vanskelighed ved at håndtere

54 Lægmiddel Bemærkning Antitrombotika/AK-behandling AK-behandling pga. en ganske vist beskeden risiko for intrakraniel blødning ved hovedtraumer i forb. m. fald, men også en generel blødningsrisiko pga. dårlig compliance og vanskelighed ved at håndtere behandlingen korrekt NSAID Immunosuppresiva Antidiabetika Psykofarmaka Antikolinergika Antihypertensiva og anden blodtrykssænkende medicin Digoxin Antibakterielle Thiazider Thyroidea-terapi NSAID bla. pga. øget risiko for gastrointestinal blødning Prednisolon: Osteoporose, diabetes, hypertention osv. Generelt mange bivirkninger Hypoglykæmi Obs metformin v. nedsat nyrefunktion Kan ikke alene give reduceret kognitiv funktion, specielt benzodiazepiner, men også øget risiko for fald Både som antispasmotika og som lægemidler mod overaktiv blære - kan give konfusion Ortostatisk hypotention Hjertearytmi, generelt påvirket almentilstand Hyponatriæmi OBS: Thiazid gemt i div. kombinationspræparater. I flg. indberetninger kvalme og div. andre Lægemidler, som bør give anledning til skærpet opmærksomhed i forhold til bivirkninger. Rosholm JU. Nyt Om Bivirkninger #4 Årgang april 2012

55 Hvordan kan man reducere forekomsten af bivirkninger hos ældre vurder patient ikke blot ud fra alder, men også ud fra funktionsniveau (nedsat organgfunktion) skaf overblik over hvilken medicin patienten får overvej om patientens symptomer kunne være en bivirkning overvej inden behandlingsstart om der kan opstå en bivirkning i givet fald overvej alternativer (anden medicin ingen medicin) doser efter princippet: start low go slow husk bivirkninger kan også komme efter mange års behandling anvend redskaber til gennemgang af ældres medicin VIGTIGST: PASSER MEDICINEN NU TIL PATIENTEN OG OMVENDT!! Rosholm JU. Nyt Om Bivirkninger #4 Årgang april 2012

56 Take home message Det videnskabelige grundlag for lægemiddelbehandling medicingennemgang er ikke solidt! Medicinen bør gennemgås ved enhver kontakt med patienten værktøjer kan bruges som støtte Det vigtigste er at undre sig!