Kognitive problemstillinger hvorfor og hvordan vanskeliggør de fysisk træning? Den ældre medicinske patient 25. januar 2017 Jørgensen Neuropsykologisk fagkonsulent Nationalt Videnscenter for Demens Rigshospitalet
Den næste halve time Normal aldring - hvilke kognitive problemer ses hos ældre? Kognitiv svækkelse og demens Hvordan tilrettelægges fysisk træning af kognitivt svækkede ældre? Hvordan vurderes det kognitive funktionsniveau?
Garri Kasparov; født 13.04.1963 Pensioneret som 42-årig Magnus Carlsen født 30.11.1990 Verdensmester som 22-årig
Skakspillerstyrke og alder Salthouse, TA. Perspect Psychol Science. 2006
Den aldrende hjerne Hjernen skrumper ca. 1,8% per årti Accelereret svind i alderdommen: >3% per årti Svind (atrofi) af hjernevæv Større hjernehulrum (ventrikler)
Bliver vi dummere med alderen? VCI Sproglig kompetence WMI Arbejdshukommelse PRI Visuelt-rumlig praktisk problemløsning PSI forarbejdningstempo
Glostrup-undersøgelsen (1964-1999) Alder Antal Årstal 50 år 698 1964 60 år 518 1974 70 år 141 1984 80 år 163 1994 85 år 82 1999 Testet med Wechsler Adult Intelligence Scale (WAIS) Antal deltagere 800 700 600 500 400 300 200 100 0 50 år 60 år 70 år 80 år 85 år
Wechsler Adult Intelligence Scale (WAIS) Sproglig begavelse og arbejdshukommelse Performance IQ og mentalt tempo Samlet IQ
Glostrup-undersøgelsen (1964-1999)
Højere alder = større spredning i kognitivt funktionsniveau = begyndende demens? Mortensen EL. Det aldrende intellekt. In: Larsen L, editor. Gerontopsykologi. Det aldrende menneskes psykologi. Aarhus Universitetsforlag; 2007. p. 63-93.
Kognitive funktioner Opmærksomhed Mental styring Visuelt-rumlig Hukommelse Sprog
Kognition og alder the Seattle Longitudinal Study Sproglig hukommelse Logisk tænkning Sproglig kompetence Forarbejdningstemp Matematiske færdigheder Rumlig orientering 500 deltagere Schaie KW. Intellectual Development in Adulthood. The Seattle Longitudinal Study. Cambridge: Cambridge Univ. Press; 1996
Hvilke kognitive funktioner påvirkes af alderen? indlæringsevne mobilisering af ord og navne mentalt forarbejdningstempo koncentrationsevne arbejdshukommelse almen kognitiv forarbejdningskapacitet (IQ) problemløsning / processor -kraft
Alder og trafiksikkerhed et paradoks? Trafikuheld året 2008. Vejdirektoratet 2009
Kognitiv funktion hos danske 90+ årige Landsdækkende undersøgelse af alle danskere født i 1905 og i live i 1998 - og alle danskere født i 1915 og i live i 2010 Christensen, K (2013) Lancet
Kognitiv funktion hos danske 90+ årige 1905-kohorten 1915-kohorten Alder 92-93 år 94-95 år Køn (%) 26 M; 74 Q 25 M; 75 Q Hjemmeboende (%) 53 52 Plejebolig / beskyttet bolig (%) 47 48 Christensen, K (2013) Lancet
Mini-Mental Status Examination (MMSE) Orientering (tid & sted) Indlæring 3 ord 10 point 3 point Opmærksomhed & regning (seriel subtraktion) 5 point Gentagelse 1 point Forståelse (praksis) 3 point Læsning ( Luk øjnene ) 1 point Skrivning 1 point Genkaldelse 3 ord 3 point Tegning / kopiering 1 point Benævnelse 2 point
Kognitiv funktion hos danske 90+ årige 1905-kohorten (92-93 år) 1915-kohorten (94-95 år) MMSE (gennemsnit) 21,4 22,8 MMSE (median) 23 24 Christensen, K (2013) Lancet
Fysisk og praktisk funktion hos 90+ årige ADL-færdigheder*: 1915-kohorten signifikant bedre Gribe-styrke: ingen forskel Rejse-sig-fra-stol test: ingen forskel Gangtempo (3 meter): ingen forskel *Five items from Katz's ADL (bathing, dressing, transfer, toileting, and eating) Christensen, K (2013) Lancet
Kognitiv funktion hos danske 90+ årige 1905- kohorten 1915- kohorten Ingen erhvervsuddannelse (%) 68 63 Erhvervsuddannelse (%) 20 23 Videregående uddannelse (%) 13 15 Christensen, K (2013) Lancet
Aldring og kognition Det kognitive præstationsniveau falder med alderen for de flestes vedkommende Der ses stor og stigende - individuel variation fra ca. 60- års alderen og frem Der ses især forringelse af arbejdshukommelse, mentale styringsfunktioner, mentalt tempo og evne til nyindlæring Aldersbetingede ændringer i kognitivt præstationsniveau er knyttet til aldersbetingede forandringer i hjernens struktur og funktion Det kognitive funktionsniveau i alderdommen påvirkes af levevilkår, uddannelse, helbredstilstand, livsstil, m.v.
Min læge siger, jeg har fået demens Gudskelov det ikke er Alzheimers! Lemmon & Matthau in memoriam
De hyppigste demenssygdomme Dementia UK: Update 2014
Forekomst af demens blandt ældre Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M Ca. 1.075.000 ældre (65+ årige) i DK 3,5 % af de ældre har en demensdiagnose = 35.000 personer Flachs EM, et al. Statens Institut for Folkesundhed, Syddansk Universitet. Sygdomsbyrden i Danmark - sygdomme. København: Sundhedsstyrelsen, 2015
Forekomst af demens Prince M, et al. World Alzheimer Report 2015. London: Alzheimer's Disease International, 2015
65+ årige beboere på plejecentre (2015) 40.779 Beboere med demensdiagnose 17.127
Demens og alder Høj alder udgør den stærkeste kendte risikofaktor for at udvikle demens, men: demens skyldes sygdom ikke alderdom demens er ikke en uundgåelig følge af aldring demens rammer ikke kun ældre mennesker
Diagnosekriterier for demens I II III IV. V Svækkelse indenfor mindst to kognitive domæner (hukommelse, sprog, rum/retning, mental styring, etc.) De kognitive forstyrrelser skal: have en sværhedsgrad så arbejdsevne, praktiske eller sociale færdigheder er reduceret udgøre en forringelse fra tidligere Diagnosen kan ikke stilles, hvis de kognitive forstyrrelser kun forekommer i forbindelse med bevidsthedssvækkelse Varighed mindst 6 måneder Tilstanden kan ikke bedre forklares ved psykisk lidelse (f.eks. depression, skizofreni)
Demenssygdomme, kvinder
Demenssygdomme, mænd
Let kognitiv svækkelse Petersen (1997; 1999; 2001; 2004)
Diagnosetidspunkt Antal år Før demensdiagnose 3 Efter demensdiagnose 3 I plejebolig 2,1 Vossius C, et al. Ressursbruk og sykdomsforløp ved demens (REDIC) kortversjon. Brumunddal: Alderspsykiatrisk Forskningssenter, Sykehuset Innlandet, 2015 8,1
Tilstande med symptomer, der kan ligne demens Depression Delir Drugs Druk Defekte sanser Dårlig begavelse
Procedural / motorisk hukommelse Hukommelse for hvordan man gør ting Overvejende ubevidst hukommelse Relativt robust ved Alzheimers sygdom Langtidshukommelse Bevidst hukommelse Ubevidst (procedural) Episodisk Semantisk
Det neurale grundlag for procedural hukommelse
Procedural indlæring ved Alzheimers sygdom Relativt bevaret evne til procedural indlæring ved Alzheimer van Halteren-van Tilborg IA, Scherder, E. J., & Hulstijn, W. (2007). Motor-skill learning in Alzheimer's disease: a review with an eye to the clinical practice. Neuropsychol.Rev., 17, 203-212
Normal motorisk indlæring 1. Kognitiv fase forståelse af opgaven og udarbejdelse af bevidste, eksplicitte strategier til at løse opgaven 2. Øvelsesfase ( associativ fase ) afprøvning af valgt strategi og repetition 3. Automatisering ( autonom fase ) automatisering af færdighed frit efter Fitts & Posner (1967)
Implicit motorisk indlæring Ingen kognitiv fase 1. Øvelsesfase gentagelse af samme opgave gentagelse af samme opgave gentagelse af samme opgave gentagelse af samme opgave gentagelse af samme opgave 2. Automatisering ( autonom fase ) automatisering fungerer (delvist), men ingen sikker erindring om opgaven og kun begrænset generalisering til andre situationer van Tilborg (2007)
Fysisk træning af kognitivt svækkede ældre Kan godt følge instruktioner i form af piktogrammer eller korte vejledninger Følg samme (simple) træningsprogram hver gang Svært at generalisere og overføre det, de lærer, til andre situationer Træning bør foregå lokalt (i nærområdet, dagcenter, plejecenter) Træning bør tilpasses individuelt (personcentreret) Behov for motivation udefra, feedback, vejledning Vær opmærksom på udtrætning og behov for pauser van Tilborg (2007)
Ilse A.D.A. van Tilborg Klinisch neuropsycholoog bij Ziekenhuisgroep Twente, Enschede Area, Netherlands van Halteren-van Tilborg IA, Scherder EJ, Hulstijn W. Motor-skill learning in Alzheimer's disease: a review with an eye to the clinical practice. Neuropsychol Rev. 2007;17(3):203-12. van Tilborg I, Hulstijn W. Implicit motor learning in patients with Parkinson's and Alzheimer's disease: differences in learning abilities? Motor Control. 2010;14(3):344-61. van Tilborg IA, Kessels RP, Hulstijn W. Learning by observation and guidance in patients with Alzheimer's dementia. NeuroRehabilitation. 2011;29(3):295-304. van Tilborg IA, Kessels RP, Hulstijn W. How should we teach everyday skills in dementia? A controlled study comparing implicit and explicit training methods. Clin Rehabil. 2011;25(7):638-48. Van Tilborg IA, Kessels RP, Kruijt P, Wester AJ, Hulstijn W. Spatial and nonspatial implicit motor learning in Korsakoff's amnesia: evidence for selective deficits. Exp Brain Res. 2011;214(3):427-35.
Vurdering af kognitivt funktionsniveau Navn Mini-Mental State Examination Urskivetest Montreal Cognitive Assessment The Rowland Universal Dementia Assessment Addenbrooke's Cognitive Examination Orientation-Memory-Concentration Test Forkortelse MMSE CDT MoCA RUDAS ACE OMC
MMSE påvirkes af alder og uddannelse (N = 2.537) Jacqmin-Gadda H. et al. 1997
Tegn et ur med tal og visere. Uret skal vise 10 minutter over 11 Ur tegnet af 83-årig kvinde uden tegn på kognitiv svækkelse. Ur tegnet af samme kvinde som 86-årig.
Hvordan vurderes urskivetesten? 1 Peger en viser på 11 (timeviseren)? Ja=1; Nej=0 2 Er tallene placeret indenfor cirklen? 3 Er begge visere med? 4 Er talsekvensen 1-12 komplet og i korrekt rækkefølge? 5 Er 12-tallet placeret korrekt (omtrent øverst på urskiven)? 6 Peger en viser på 2 (minutviseren)? Sum (minimum 0; maksimum 6)
Montreal Cognitive Assessment Sværere end MMSEtesten Udviklet mhp. mild cognitive impairment
The Rowland Universal Dementia Assessment 1. Indlæring 5. Dømmekraft Te, madlavningsolie, æg, sæbe Forestil dig, at du står ved en befærdet vej. 2. Rumlig orientering Rør ved din venstre skulder med din højre hånd Rør ved dit højre øre med din venstre hånd etc 3. Praksis Alternerende håndstillinger 4. Kopi af tegning 3D kasse Der er ikke nogen fodgængerovergang eller noget lyskryds. Hvad ville du gøre for at komme sikkert over på den anden side af vejen? Genkaldelse Te, madlavningsolie, æg, sæbe 6. Styret ordmobilisering Antal dyr på ét minut