Årsrapport Arbejdet med de utilsigtede hændelser 2016 1
Indledning Årsrapporten for Patientsikkerhed har fået en opdatering i forhold til tidligere. Der er kommet mindre tal og mere prosa, så det bliver tydeligere, hvor indsatsområderne har været i det forgangene år, samt hvad der skal arbejdes med i 2017. En tendens i 2016 er et stigende antal hændelser om og fra almen praksis. Det er muligvis et resultat af arbejdet med akkreditering, der for alvor har taget fart i løbet af året. Det er en positiv tendens, som vi håber fortsætter. De mange hændelser har betydet et behov for flere hænder så der fortsat er mulighed for at arbejde med udvalgte indsatsområder. Derfor er der oprettet et UTH-team, som består af risikomanageren for praksisområdet samt to medarbejder fra Koncern Kvalitet. Teamet består desuden af en efteruddannelsesvejleder. Der kom fokus på brugen af kørsel D i almen praksis og lægevagten som følge af flere rapporterede utilsigtede hændelser, hvor der er bestilt en kørsel D til en patient, som i stedet burde være transporteret med en A, B eller C kørsel til hospitalet. Vi har derfor samarbejdet med Præhospitalet om, at informere de praktiserende læger og lægevagten om forskellen på kørselstyperne. Der bliver fulgt op på indsatsen i løbet af 2017. I 2016 har vi modtaget flere hændelser som har været med alvorlig eller dødelig udgang. Derfor er der lavet hændelsesanalyser, som skal kaste lys over hvordan samarbejdet fungerer mellem de forskellige sektorer. Et fælletræk ved analyserne har været misforståelser i kommunikationen samt manglende brug af TOBS værdierne Praksis er blevet god til at rapportere hændelser, men de mangler fortsat, at blive bedre til at give deres reflektioner over hændelserne videre til os. De fem regioner er derfor gået sammen om at lave en kort film, der viser hvordan man nemt kan komme i gang med at bruge hændelsesanalysen. UTH teamet har desuden sendt informationsmateriale ud, som skal gøre det nemt at gå til. Det vigtige er, at praksis når frem til spørgsmålet: Hvad vil vi ændre? 2
Hvad gør jeg, når jeg får en utilsigtet hændelse? I 2016 modtog vi 1205 hændelser om/fra almen praksis og lægevagten. Lægerne har rapporteret 100 % flere hændelser ind om egen praksis i forhold til 2015. Det er en positiv tendens, som vi håber fortsætter. Det er ikke muligt at sige, hvad den præcise grund er til stigningen, men et godt bud er arbejdet med akkreditering i almen praksis. Almen praksis er blevet god til at rapportere, men de mangler stadig at give deres reflektioner over hændelserne videre til os. Det vi får tilbage er ofte: Vi skal være mere omhyggelige, eller de sender deres journalnotater. Der mangler en refleksion over, hvad der skete f.eks.: Er vores procedurer gode nok? Følger vi rent faktisk vores procedurer? Det er andet år i træk, at regionerne sammen laver en stand med fokus på arbejdet med de utilsigtede hændelser. Standens tema er nationale indsatser, som alle regioner er enige om er fokusområde det kommende år. Det er blevet et godt sted at få en uformel snak med praksis og få ryddet misforståelser og fordomme af vejen om de utilsigtede hændelser. Fokus i 2017 I 2017 er der Store Praksisdag, og det benytter vi os af med en session om arbejdet med de utilsigtede hændelser. Sessionens fokus er, hvordan vi kan lære af hændelserne. Der vil desuden blive set nærmere på, hvordan den menneskelige faktor (the human factor) påvirker arbejdet med patientsikkerhed i praksis. Det kan der være flere grunde til. Det kan være ubehageligt at modtage en utilsiget hændelse, og det kan derfor være fristende ikke at bore for meget i det. I en travl hverdag kan det også være svært at komme i gang med arbejdet, hvis man ikke ved, hvor man skal starte og slutte. Derfor er der i år gjort en indsats for at fortælle praksis om Hændelsesanalysen, der er et værktøj som skal gøre det nemt at arbejde med hændelserne. Analysen består af 4 spørgsmål: 1. Hvad skete der? 2. Hvordan kunne det ske? 3. Hvad har vi lært? 4. Hvad ændrer vi? På tværs af regionerne Det er ikke kun i Region Midtjylland, at der har været et ønske om at udbrede kendskabet til Hændelsesanalysen. Derfor er de 5 regioner gået sammen om at udvikle en kort tegnefilm på 4 minutter der viser, hvordan man bruger den, og hvorfor det er vigtigt at arbejde med hændelserne i klinikken. Filmen hedder Utilsigtede hændelser og kan findes på Youtube. Filmen havde premiere på Lægedage i Bella Centret i november 2016 på regionernes stand om patientsikkerhed. 3
Kommunikation er en svær ting Hændelsesanalyserne som UTH teamet har deltaget i har én overordnet ting til fælles: Kommunikation er en svær ting. Under den overskrift er der tre punkter som har været fælles for alle analyserne på tværs af regionen: Brugen af TOBS Sekretæren som gate-keeper Hvornår ringer vi 112? Så skal der TOBS es.. I 2015 forpligtede kommunerne og Region Midtjylland sig via Sundhedsaftalen til, at alle kommuner anvender observationsværktøjet TOBS. Forkortelsen står for: Tidlig Opsporing af Begyndende Sygdom. Der er kommuner som først nu skal til at implementere værktøjet. Værktøjet anvendes af hjemmesygeplejersken, når der er mistanke om en ændring i borgerens tilstand og kan være med til at kvalificere vurderingen. Det kan f.eks. være, når borgeren er anderledes, mere sløv eller er mere forvirret/glemsom end normalt. TOBS bygger på en samlet vurdering af: Puls Bevidsthedsniveau Temperatur Respirationsfrekvens Systolisk blodtryk Analyserne viser, at selv om TOBS bliver brugt i kommunerne, bliver resultaterne langt fra altid brugt på den måde som det var meningen. En udfordring er at der ikke bruges sundhedsfaglige termer i kommunen, der bliver ofte brugt hverdagssprog i kommunikationen med lægen. Det betyder, at det kan være svært for lægen at vurdere, hvor syg den pågældende borger er. De praktiserende læger skal derfor være skarpe på at minde kommunerne om TOBS, ved at spørge ind til borgerens objektive værdier og spørge til forandringer i borgerens væremåde. Kommunerne skal sørge for, at deres personale kan arbejde med TOBS og tolke på værdierne. Der arbejdes nationalt på et målrettet tiltag mod almen praksis om ISBAR. ISBAR er en standardiseret måde at kommunikere på, særligt ved sektorovergange, som skal give en mere sikker kommunikation om patienten. Skal tiltaget virke kræver det, at kommunerne også kan kommunikere på det samme sprog. Eksempel på en utilsigtet hændelse Den praktiserende læge kontaktes af plejehjemmet, som oplyser lægen om TOBS værdierne på patienten som har KOL. Der oplyses en ikke alarmerende høj CRP på 39 og en respirationsfrekvens på 21. Alle andre TOBS værdier er normale. For lægen er værdierne på ingen måde alarmerende, da det på værdierne lyder som om, patienten trækker vejret 21 gange i minuttet. Plejehjemmet vil gerne have, at lægen kommer og ser til patienten. På trods af de gode værdier beslutter lægen sig for at besøge patienten. Det viser sig, at patienten ikke har forøget respirations frekvens, men voldsomt påvirket respiration. Patienten kæmper for at få vejret 21 gange pr. minut. Han har lungebetændelse (pneumoni) og exacerbation (en midlertidig forværring af KOL). Var lægen ikke kommet, kunne han være væltet respiratorisk. Lægen bestiller en kørsel B. Sekretæren som gatekeeper Fælles for hændelserne var, at det kan være svært for kommunerne at komme igennem til lægen. Sekretæren fungerer ofte som en gate-keeper, der sorterer i de opkald som praksis modtager. De bør også have kendskab til TOBS, og hvilke værdier der er relevante at spørge ind til, så de har nemmere ved at vurdere, hvilke opkald der skal videre til lægen. Sekretærerne taler med borgere dagligt, og er derfor vant til at omsætte dagligdagssprog til fagsprog. Det er en 4
kompetence, som de måske i højere grad skal benytte, når de er i kontakt med kommunerne. Alarm 112 Den tredje ting som kom frem i analyserne er, at kommunerne ikke kender til retningslinjer og servicemål for lægevagten og de praktiserende læger, når det drejer sig om hjemmebesøg. I de hændelser som der er blevet lavet analyser på, er der desuden blevet gjort utroligt meget for at borgeren ikke blev indlagt, selv når det var relevant. Fokus i 2017 I 2017 vil det regionale netværk følge med i hændelserne og brugen af TOBS, for at holde øje med, hvor der kan være brug for særlige indsatser ude i kommunerne. På praksisområdet vil teamet foretage analyser på udvalgte hændelser, for at undersøge hvad lægerne modtager af information fra kommunerne, samt hvad de selv efterspørger. Det er derfor vigtigt at personalet er orienteret om, at der ikke er noget krav om, at den praktiserende læge skal komme med det samme, når der bliver ringet. Lægen har også et venteværelse at tage hensyn til. Lægevagten har et servicemål på 3 timer. Derfor skal kommunerne blive bedre til at vurdere, hvornår det er i orden at trække i nødbremsen og ringe 112. 5
A, B, C og D hvilken skal jeg vælge? Karen-Dorthe Bach Nielsen er praktiserende læge og praksiskonsulent ved Præhospitalet, hun er sammen med risikomanager for Præhospitalet Anne Blenstrup Larsen sat i stævne til en snak om brugen af kørsel D i almen praksis og lægevagten. Der er kommet fokus på området i 2016 på grund af de utilsigtede hændelser, som er rapporteret om brugen af kørsel D i lægevagten og almen praksis. To verdener Karen-Dorthe og Anne fortæller om en intern drøftelse i Præhospitalet, hvor Karen- Dorthe som praksiskonsulent har været med til at sætte fokus på akut begrebet. Det har vist sig, at opfattelsen af akutbegrebet ikke er ens. Når jeg ringer til Præhospitalet så er alt AKUT, det drejer sig om en akut indlæggelse. Det er ligegyldigt om det er A, B, C eller D kørsel, det er her og nu det skal foregå. Eller i hvert fald inden for 2-3 timer højest., fortæller Karen-Dorthe, og hun fortsætter: For Præhospitalet er definitionen, at når man har en kørsel A, så er det Akut. Alt andet er ikke Akut. Det forstår jeg godt, det er en livstruende situation. Men det betyder, at der kommer en forskellig opfattelse af, hvad en kørsel D er. For Præhospitalet er kørsel D det samme, uanset om det er et hospital eller en praktiserende læge der bestiller den. Forskellen mellem de to opfattelser er væsentlig, da den kan være én af grundene til, at der opstår situationer, hvor patienten ikke kommer med den rette transport. For praksis er al kørsel af en patient akut i et eller andet omfang, derfor er kørsel D også blevet opfattet som en del af det akutte kørselsberedskab. Kørsel D er ganske vist en af de muligheder som Præhospitalet kan tilbyde, men det er ikke en transport der egner sig til akut transport. For at gøre opmærksom på denne forskel, har Præhospitalet i samarbejde med UTH teamet på praksisområdet, sat gang i en informationskampagne, hvor der bliver gjort opmærksom på den vigtige forskel. I materialet er der lagt særlig vægt på, at der ikke er mulighed for at observere eller starte en behandling ved en kørsel D. Chaufføren er ikke sundhedsfagligt uddannet, og dermed ikke nødvendigvis i stand til at se, hvor syg patienten er. Eksempel på en utilsigtet hændelse En patient ankommer til en akutafdeling. Hjemmesygeplejen har været på besøg hos manden, og kontaktet egen læge, fordi patienten har det dårligt, har let forhøjet temperatur og sveder. Patienten har været i behandling med penicillin på grund af byldedannelse på benet. Lægen beslutter, at indlægge patienten direkte og bestiller en D transport til hospitalet. Da patienten ankommer til akutmodtagelsen er han bleg, klamt svedende og har ikke tisset i et døgn. Der er tegn på blodforgiftning. Da personalet måler de vitale værdier bliver patienten triageret rød. Patienten bliver øjeblikkeligt sat i behandling. Rette patient i den rette bil For at give den bedste behandling til alle patienter, er det vigtigt, at have fokus på de ressourcer der er til rådighed. Derfor er det så vigtigt for os, at vi får den rette patient i den rette bil. Så vi hele tiden sikrer, at der er tilstrækkelige ressourcer til at give den optimale behandling til den næste svært tilskadekommende og kritisk syge patient, fortæller Anne. Snakken falder i den forbindelse på den oplevelse som praksis har, når de kontakter Præhospitalet, hvor de føler, at de er nødt til nedskalere den ønskede transporttype. Det har tidligere været opfattelsen i praksis, at man skulle argumentere kraftigt for, hvorfor man skulle bruge f.eks. en kørsel C i stedet for en kørsel D. Det er en problemstilling som Præhospitalet har haft fokus på og taget hånd om. Når lægerne 6
bestiller en transport, vil de dog altid blive stillet nogle spørgsmål om bl.a. behandling. Sådan hjælper vi hinanden med at få den rette transport sendt ud til patienten, forklarer Anne Blenstrup Larsen. Ressourcerne er også noget som almen praksis er meget bevidst om, når de bestiller kørsler. Hvis en praksis er nødt til at bestille mange kørsel B og C på en dag, kan den næste kørsel være længere tid om at nå frem. Kombinationen af at praksis tænker over ressourcerne der er tilrådighed, samt at man ikke er opmærksom på, at kørsel D ikke har de samme faciliteter som de øvrige kørsler, kan tilsammen være grunden til, at de utilsigtede hændelser opstår. Forslag til indsatser i 2017 Redderne kan blive bedt om at lave fokuserede rapporteringer i foråret i 14 dage. Det er også en mulighed at bede akutafdelingerne om at gøre det samme i den samme periode. En reminder sendes til praksis i foråret om brugen af kørsel D. Når vi modtager utilsigtede hændelser vil én blive valgt ud. Den vil blive fulgt igennem hele forløbet fra samtalen med Præhospitalet til patientens ankomst på hospitalet. Præhospitalet deltager med en session på Store Praksisdag den 5. maj 2017. Det er derfor et område, der fortsat vil blive holdt øje med i 2017. Det drejer sig om en kulturændring, og det tager tid at ændre. Da vi ved, at der er meget som ikke bliver rapporteret, har UTH-teamet overvejet, hvordan vi kan få et mere nøjagtigt billede af, om kampagnen har virket. 7
Definition på de forskellige kørselstyper Kørsel A, B og C Kørsel D 1. Ambulancer bestilles til patienter, der har brug for monitorering eller behandling på vej til hospitalet (f.eks. smertelindring, væskebehandling, inhalationer, måling af vital parametre, måling af blodsukker m.m.). 2. Ambulancerne bestilles enten som hastegrad A, B eller C alt efter hvor alvorlig og hastende patientens tilstand er. 1. Liggende/hvilende sygetransport bestilles til patienter, der har brug for at ligge ned, når de skal til eller fra hospitalet. 2. De liggende/hvilende sygetransporter er til patienter, der ikke har brug for anden monitorering eller behandling end ilt. Der gives kun ilt efter nærmere lægelig ordination. 3. Ambulancerne medbringer diverse behandlings- og monitoreringsudstyr. 4. Ambulancerne er bemandet med en ambulanceassistent og en ambulancebehandler eller paramediciner. Det vil sige, at ambulancerne er bemandet med sundhedsfagligt personale og at patienten indlægges på Præhospitalet, når de kommer på båren. 3. De liggende sygetransporter har udover ilt ikke anden behandlings- og monitoreringsudstyr. 4. De liggende/hvilende sygetransporter er bemandet med en chauffør og en medhjælper. Det vil sige, at sygetransporterne er bemandet med ikke-sundhedsfagligt personale. 8
Aktiviteter 2017 Kørsel-D I samarbejde med Præhospitalet vil der blive fulgt op på brugen af kørsel D i almen praksis og lægevagten. Teamet har foreslået Præhospitalet, at redderne i løbet af foråret bliver bedt om at lave fokuserede rapporteringer i 14 dage. Det vil også være en mulighed at bede akutafdelingerne om at gøre det samme. Fra rapportering til læring Almen praksis skal blive bedre til at reflektere over det, de rapporterer ind. Det skal ikke kun være en sur pligt, det skal blive tydeligere at praksis kan vinde noget ved at bruge tid på hændelserne. Teamet vil derfor tage kontakt til praksis, hvis vi kun modtager Vi skal blive mere omhyggelige eller journalnotater, når de sender svar ind. I tilfældene med de alvorlige og dødelige hændelser er det især vigtigt, at der bliver lavet en hændelsesanalyse. Desværre har vi i langt de fleste tilfælde ikke hørt fra de praksis/lægevagt som hændelsen er sendt til. Derfor vil teamet i 2017 bruge mere tid, på at få kontakt til de involverede parter i sådanne sager. Hændelsesanalyserne som teamet har deltaget i viser fællestræk i form af misforståelser i kommunikationen samt manglende brug af TOBS værdierne. I 2017 vil det regionale netværk følge med i hændelserne og brugen af TOBS, for at holde øje med, hvor der kan være brug for særlige indsatser ude i kommunerne. På praksisområdet vil teamet foretage analyser på udvalgte hændelser, for at undersøge hvad lægerne modtager af information fra kommunerne, samt hvad de selv efterspørger. Henvisningspraksis i psykiatrien I sidste kvartal af 2016 rapporterede Psykiatriens Central Visitation mere end 100 hændelser. For langt de flestes vedkommende handlede det om, at akutte henvisninger var sendt til forkert lokation. Det store antal hændelser, er rapporteret fra mange forskellige praksis og fra alle dele af regionen. Teamet har derfor undersøgt problemstillingen nærmere. I slutningen af februar 2017 er der aftalt et møde med Psykiatrien, hvor vi i samarbejde skal forsøge at finde en bedre henvisningspraksis. Rapportering fra patienter og pårørende Der er sket en store stigning i rapporterede hændelser fra patienter og pårørende i 2016. Derfor vil der i 2017 blive gjort en særlig indsats i udredningen af disse hændelser. 9
2016 i tal Der er i 2016 rapporteret 1205 utilsigtede hændelser til almen praksis og lægevagten. Tabel 1 viser fordelingen mellem lægevagten og almen praksis og sammenligner med 2015. Hændelsessted 2015 2016 Almen praksis 988 1133 Lægevagten 79 72 I alt 1067 1205 Tabel 1 Almen praksis I almen praksis er der tale om en stigning i antallet af rapporterede hændelser på 14,6 %. Som det fremgår af tabel 2 er der næsten tale om en fordobling af antallet af rapporterede hændelser fra de praktiserende læger om egen praksis, samt en beskeden stigning i hændelser fra kommunerne og apotekerne. I de 550 hændelser fra regionens hospitaler, er de 96 hændelser rapporteret fra patologisk afdeling (cervixcytologier) fordi der mangler patientidentifikation på prøvematerialet. Der er heller ikke afsender på den kuvert prøven er sendt i. Det betyder, at der ikke kan gives besked til lægen om, at prøven ikke kan undersøges. Hvis det skal opdages, hvilke patienter det drejer sig om, stiller det krav til de procedurer der bruges i praksis. Fanger proceduren at der ikke kommer et svar på prøven? 10
Tabel 2 UTH rapporteret fra Antal 2015 Antal 2016 Praktiserende læge om egen praksis 162 318 Praktiserende læge om anden praktiserende læge 0 3 Apoteker 55 67 Kommuner 124 155 Offentlige sygehuse 604 550 Patienter/pårørende 18 23 Præhospital og ambulancer 18 8 Regionale botilbud 4 1 Vagtlægeordningen 1 0 Speciallæger 1 1 Misbrugsbehandling 0 3 Terapeuter og kiropraktorer 0 1 Træning 0 1 Øvrige tilbud til borgere med handicap 1 2 I alt 988 1133 Hændelsernes alvorlighed Hændelsernes alvorlighed følger mønstrene fra tidligere år. Det er stadig langt de fleste hændelser (1008), hvor alvorligheden bedømmes til at være "Ingen skade" eller "Mild". 1 % af hændelser er vurderet til at være alvorlig eller dødelig. Tabel 3 Alvorlighed 2015 2016 Ingen Skade 316 596 Mild Lettere forbigående skade. 562 412 Moderat Forbigående skade, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge. Alvorlig Permanent skade. 103 113 6 8 Dødelig 1 4 Antal hændelser i alt 988 1133 11
Lægevagten Der er rapporteret 72 hændelser til lægevagten i 2016. Det er et fald på knap 10 % i forhold til 2015. Faldet er sket i antallet af rapporterede hændelser fra kommunerne og ambulanceredderne. Tabel 4 UTH rapporteret fra Antal 2015 Antal 2016 Apoteker 1 4 Kommuner 16 11 Offentlige sygehuse 26 25 Patienter/pårørende 12 16 Præhospital og ambulancer 19 12 Regionale botilbud 0 1 Vagtlægeordningen 2 1 Praktiserende læger 2 2 Privathospitaler/hospice 1 0 I alt 79 72 Hændelsernes alvorlighed Hændelsernes alvorlighed følger mønstret fra de foregående år. Langt de fleste hændelser (41) er vurderet "Ingen skade" eller "Mild". Tabel 5 Alvorlighed 2015 2016 Ingen Skade 35 22 Mild Lettere forbigående skade. 14 19 Moderat Forbigående skade, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge. Alvorlig Permanent skade. 23 24 1 2 Dødelig 6 5 Antal hændelser i alt 79 72 12
De alvorlige og de dødelige I 2016 modtog UTH-teamet 10 alvorlige hændelser til almen praksis og lægevagten, heraf var de 4 rapporteret fra praksis selv. I tre tilfælde har praksis ikke meldt tilbage efter de har modtaget hændelserne. UTH-teamet har været involveret i 4 hændelsesanalyser om dødelige hændelser. Èn sag var rapporteret af praksis selv, i de øvrige tre var der ikke rapporteret til almen praksis, men den praktiserende læge var involveret i sagen. Derfor deltog teamet i analyserne på vegne af eller sammen med den praktiserende læge. Hændelsesanalysen kommer her til sin ret, fordi den ikke fokuserer på hvem der gjorde hvad, men hvorfor hændelsen skete. Citat fra en praktiserende læge, der deltog i den ene af analyserne. Det var generelt givende at være med i analysen. Dels gav det en personlig indsigt omkring processerne, dels følte jeg, at jeg havde noget at byde ind med. UTH-teamet gjorde i et nyhedsbrev praksis opmærksom på, at de altid kan kontakte risikomanageren, hvis de bliver kontaktet af en kommune eller et hospital, der gerne vil have at de deltager i en analyse. Risikomangeren deltager gerne sammen med eller på vegne af praksis i analysen. Det vil altid være en fordel, hvis den praktiserende læge har mulighed for selv at deltage i udredningen, da læringsperspektivet generelt bliver bedre. Rapporter fra patienter og pårørende Der er rapporteret 39 hændelser fra patienter og pårørende til almen praksis (23) og lægevagten (16). Det er en stigning på 33 % i forhold til 2015. Rapporterne fra patienter og pårørende udgør ca. 3 % af det samlede antal hændelser. Til sammenligning udgør rapporter fra patienter og pårørende på hospitalerne 1,4%. Utilsigtede hændelser der rapporteres fra patienter og pårørende vil være et opmærksomhedspunkt i 2017, hvor teamet vil lave analyser på udvalgte hændelser. 13