LÆRENDE SUCCESHISTORIER RESULTATER AF SYSTEMATISK KVALITETSARBEJDE I AKUT KIRURGI Regionernes Databasedag København 8. april 2015 Henrik Stig Jørgensen Ledende Overlæge Nordsjællands Hospital, Kirurgisk Afdeling Formand Akut Kirurgi Databasen
En succeshistorie for en klinisk kvalitetsdatabase? Kraftig reduktion i dødeligheden for patienter med akut gastrointestinal perforation
Akut Kirurgi Databasen Startet i 2003 i NIP Ulcussygdommen (a) blødende ulcus (b) perforeret ulcus Hele patientforløbet Optimering / Resuscitering Væske; Restriktiv transfusion; Antibiotika Operationen / Endoskopien Hurtig i gang; Effekt; Reblødning; Reoperation Postoperative observation Vægt; væskeskema; vitalparametre Opfølgning Helicobacter pylori status Tværfaglig
Udfordringer Få patienter Blødende ulcus: cirka 1800 per år Perforeret ulcus: cirka 350 per år Hver enkelt afdeling har få forløb Organisering meget forskellig FAM / Akutmodtagelser og OP / Anæstesi / Kirurgien Mange afdelinger og personalegrupper Ulcussygdom er en konsekvens af primær sygdom Megen komorbiditet; inhomogen patientgruppe Begrænset evidens på mange områder
Gastrointestinal perforation Patienter indlagt med perforation af gastrointestinalt hulorgan har dårlige odds for at komme hjem fra hospitalet igen Patienter der laparotomeres akut har høj mortalitet DK : 19,5% M Vester-Andersen Br J Aneast 2014 UK : 14,9% DI Saunders Br J Aneast 2012 US : 14% MH Al Temini J Am Coll Surg 2012 Patienter med perforeret ulcus har meget høj mortalitet DK : 27% MH Møller Br J Surg 2011 NO : 16,5% K Thorsen W J Surg 2013
PERFORERET HULORGAN GASTROINTESTINAL PERFORATION RKKP Databasedag København 8. april 2015 Henrik Stig Jørgensen Ledende Overlæge Nordsjællands Hospital, Kirurgisk Afdeling Formand Akut Kirurgi Databasen
Mortalitet efter perforeret ulcus år
Hvordan forbedres overlevelsen? Viden om anamnestiske oplysninger? Måling af vitalparametre? Hurtig resuscitering? Specifik kliniske undersøgelse? Hurtigt svar på laboratorieværdier? Målrettet billeddiagnostik? Specifik og effektiv behandling? Ekspert operation? Minimal invasiv teknik? Overvågning og optimering før, under og efter operation?
Hvad er årsagen til succesen? Selektion af patienter til operation ud fra sygehistorien? Komorbiditet øger mortaliteten i høj grad Sikker og hurtig billeddiagnostik? CT har høj diagnostisk sikkerhed, men forsinker operationen med 1-2 t Minimal invasiv operation (laparoskopisk) Reducerer liggetiden i udenlandske studier Ingen ændring i mortalitet eller andre parametre i DK Sutureringsteknik på perforationen Ingen effekt Monitorering og væsketerapi Har effekt på septiske, laparotomerede ptt generelt Sepsisbehandling Dokumenteret effekt
AKUTMODTAGELSEN SPECIALAFSNIT OPERATION SENGEAFSNIT UDSKRIVNING Akutte abdominalsmerter (mistanke om perforeret hulorgan) SIRS IV Antibiotika Resucitér med: O 2 Væske ANDEN AFDELING Peritoneal PULP Risikoscore Diagnostik Operation Anden diagnose Perforeret Ulcus Sepsis Risikostratific. HP test Vægt + udført udført Væskeskema Vital parametre + HP HP + eradikation eradikation Sener e HP test Kirurgisk tilsyn SIRS IV Antibiotika Ikke yderligere registrering
AKUTMODTAGELSEN SPECIALAFSNIT OPERATION SPECIAL- / SENGEAFSNIT UDSKRIVNING Akutte abdominalsmerter (mistanke om perforeret hulorgan) SIRS IV Antibiotika Resucitér med: O 2 Væske ANDEN AFDELING Peritoneal PULP Risikoscore Diagnostik Operation Anden diagnose Perforeret Ulcus Sepsis Risikostratific. HP test Vægt + udført udført Væskeskema Vital parametre + HP HP + eradikation eradikation Sener e HP test Kirurgisk tilsyn SIRS IV Antibiotika Ikke yderligere registrering
Målopfyldelse af indikatorer Vægt Mortalitet Re-opr
Hvordan vælger vi indikatorer? Den gode indikator skal: Fortælle noget om det klinisk vigtige i forløbet Være målbar Være valid (objektive mål vs. subjektive mål) Være vidensbaseret Give anledning til en kvalitetsudvikling Og gerne en organisatorisk ændring
Hvad findes der af viden? Databaser, Programmer og netværk ELN: Emergency Laparotomy Network (UK 2010) Akut Kirurgi Databasen (NIP 2003 RKKP 2012) Region H: Akut Laparotomi Database ERAS: Enhanced Recovery After Surgery (2010) ACS: National Surgery Quality Improvement Database (US) ELPQuiC: Emergency Laparotomy Pathway Quality Improvement Care bundle (UK 2014) Surviving Sepsis Campaign (UK 2008) Guidelines NICE 50: Recognition of and response to acute illness in adults in hospitals (UK 2007)
PULP studiet (peptic ulcer perforation) Tidlig intervention i multimodalt regime: Evaluering og risikovurdering af senior læge ved mistanke om PPU Reduktion af forsinkelse på kirurgi Tidlig administration af bredspektret antibiotika Fokus på korrekt postoperativ væske og ernæring Passende analgetisk behandling Tidlig mobilisering Forebyggelse af lungekomplikationer Hyppig monitorering af vitalparametre Reducere mortaliteten fra 27% til 17% Ingen ændring i LOS eller re-operationsrate MH Møller Br J Surg 2011;98(6):806
ELPQuiC bundle Emergency Laparotomy Pathway Quality Improvement Care Bundle RCS arbejdsgruppe og rekommandationer: EWS ved indlæggelse Tilsyn af senior læge og ITA Bredspektret antibiotika ved mistanke om sepsis Akut operation på næste ledige OP plads (inden 6 h) Alle patienter overflyttes til ITA postoperativt Resultater efter implementering Reducerer mortalitet fra 15,6% til 9,6% 6 flere per 100 patienter overlever de første 30 dage S Huddare Br J Surg 2014;9658
Hvordan samler vi data og viden? Akut Kirurgidatabasen Hurtig og effektiv behandling Monitorering Opfølgning Fælles Akutdatabase Hurtig initial vurdering (Triage / Vital parametre) Hurtig resuscitering (væske + antibiotika) Hurtig initial behandling på mistanke (tilses af læge) Hurtig diagnose (CT / anden us) Hurtigt til endelig behandling (operation/procedure)
Hvordan samler vi data og viden? Akut Kirurgidatabasen Hurtig og effektiv behandling Monitorering Opfølgning Fælles Akutdatabase Hurtig initial vurdering (Triage / Vital parametre) Hurtig resuscitering (væske + antibiotika) Hurtig initial behandling på mistanke (tilses af læge) Hurtig diagnose (CT / anden us) Hurtigt til endelig behandling (operation/procedure) Resultat: Effektive akutte patientforløb med høj kvalitet
?