Evidensrapport 3 Opfølgning på resultater af lægemiddelterapi - Farmaceutisk omsorg Version 3.1-2006 10 nov 2006 Milnersvej 42 3400 Hillerød Tel 4820 6000 Fax 4820 6060 www.pharmakon.dk
Evidensrapport 3 Opfølgning på resultater af lægemiddelterapi - Farmaceutisk omsorg Version 3.1-2006 Bente Frøkjær, Birthe Søndergaard, Hanne Herborg, Tove Oldam, og Lone Betina Damsø November 2006
Evidensrapport 3. Opfølgning på resultater af lægemiddelterapi Farmaceutisk omsorg Version 3.1-2006 Pharmakon, november 2006 ISBN 87-88873-73-0 Milnersvej 42 DK-3400 Hillerød Denmark Tel +45 4820 6000 Fax +45 4820 6062 www.pharmakon.dk
Indledning Denne evidensrapport om Opfølgning på resultater af lægemiddelterapi - farmaceutisk omsorg er udarbejdet som en del af Danmarks Apotekerforenings Dokumentationsdatabase i apotekspraksis, som er initieret i 2000. Formålet med databasen er at sikre, at apotekssektoren til stadighed har adgang til opdateret viden om effekten af apotekspraksis. Denne Evidensrapport 3, version 3.1, er en gennemskrevet opdatering af version 2.2 (2004) og version 2.1 (2003). I forhold til version 2.1 er der inkluderet 47 nye undersøgelser, hvoraf 13 er fra version 2.2 og 34 fra ny søgning i 2005. Evidensrapporten indeholder fagligt bearbejdede beskrivelser (datablade) af effektundersøgelser over farmaceuters interventioner i primær såvel som sekundær sektor samt en vurdering af den samlede dokumentation på området. Der er udarbejdet 10 evidensrapporter inden for følgende områder: 1. Distribution og receptekspedition 2. Patientinformation om receptmedicin 3. Opfølgning på resultater af lægemiddelterapi - Farmaceutisk omsorg 4. Egenomsorg 5. Sundhedsfremme og sygdomsforebyggelse 6. Rådgivning til sundhedsprofessionelle om rationelt lægemiddelforbrug 7. Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer 8. Patientsikkerhed og medicineringsfejl 9. Compliance 10. Opportunistiske screeninger Evidensrapporter 1-6 omhandler undersøgelser i apotekspraksis, som indeholder en effektevaluering af en intervention. Undersøgelsernes effekt er inddelt i følgende resultatmål: effekter på helbred og trivsel (inklusiv kliniske effektmål); økonomiske effekter; effekt på tilfredshed; effekt på viden, holdning og adfærd i forhold til lægemidler, sygdom og sundhed; effekt på lægemiddelrelaterede problemer; effekt på lægemiddelforbrug og effekt på procesmål. Evidensrapporterne omfatter undersøgelser, der er publiceret i internationalt anerkendte tidsskrifter eller i relevante danske tidsskrifter fra 1990 og fremefter. Endvidere medtages danske og nordiske rapporter over effektundersøgelser i apotekspraksis. Databasens primære brugere er Danmarks Apotekerforening, apotekerne og Pharmakon a/s. Den er udviklet og vedligeholdes af Pharmakon a/s. De enkelte datablade kan findes i den søgbare, elektroniske version af databasen på http://www.pharmakon.dk/dokumentationsdatabasen og via Danmarks Apotekerforenings hjemmeside. Evidensrapport 3, version 3.1 er trykt i 1 bind. Faglige redaktører: Tove Oldam, Bente Frøkjær og Lone Betina Damsø Evidensrapport 3 Opfølgning på resultater af lægemiddelterapi - Farmaceutisk omsorg Version 3.1 - november 2006 Pharmakon 3
4
Indholdsfortegnelse Indledning... 3 Indholdsfortegnelse... 5 Tabelfortegnelse... 5 Afgrænsning... 7 Rapportens indhold... 9 Opdatering...9 Litteratursøgning...9 Undersøgelsernes design...9 Aktiviteter...9 Samlet konklusion... 11 Metode og datakvalitet... 12 Evidens på de enkelte resultatmål... 16 Effekt på helbred og trivsel af farmaceutisk omsorg...17 Økonomisk analyse...21 Effekt på tilfredshed...22 Effekt på individers viden, holdning og adfærd (sundhed, sygdom, medicin)...23 Effekt på lægemiddelrelaterede problemer...25 Effekt på lægemiddelforbrug...25 Perspektivering... 27 Oversigt over datablade... 29 Datablade... 41 Bilag 1 Litteratursøgninger... 153 Søgestrategi...153 Resultater af litteratursøgning 2003-2005...153 Bilag 2 Kvalitetskategorier... 155 Tabelfortegnelse Tabel 1: Sammenfatning af hovedkonklusionerne...11 Tabel 2: Undersøgelsernes design, den gennemførte aktivitet og landet, hvor undersøgelsen er gennemført...15 Tabel 3: Oversigt over evidens på de enkelte resultatmål, fordelt efter effekt...17 Tabel 4: Oversigt over antal beskrevne artikler i andre evidensrapporter, 2003 søgningen....153 Tabel 5: Oversigt over antal beskrevne artikler i andre evidensrapporter, 2004 søgningen....154 Tabel 6: Oversigt over antal beskrevne artikler i andre evidensrapporter, 2005 søgningen....154 5
6
Afgrænsning Denne rapport omhandler aktiviteter til opfølgning på resultater af lægemiddelterapi - farmaceutisk omsorg, nærmere beskrevet med begreberne klinisk farmaceutiske interventioner på apotek, på sundheds- og behandlingsklinikker og i hjemmet ved vurdering af enkeltpersoners medicinering, evt. gennemført som medicingennemgang eller farmaceutsamtale Farmaceutisk omsorg defineres som Ansvaret for tilvejebringelse af lægemiddelterapi med det formål at opnå bestemte resultater, som forbedrer patientens livskvalitet 1. Farmaceutisk omsorg handler generelt om at afdække patientens lægemiddelbehov og levere både medicin og andre nødvendige ydelser før, under og efter behandlingen til at sikre optimal effektiv og sikker behandling. Der lægges mere vægt på resultater for livskvalitet og omsorg for den individuelle patient end på tekniske eller kliniske resultater. Farmaceutisk omsorg arbejder ud fra en systematisk, struktureret, kontinuert og dokumenteret proces. Det er ifølge den farmaceutiske omsorgsfilosofi ikke tilstrækkeligt at se patienten som en person, der handler på apoteket og får produktinformation. Evidensrapporten omhandler undersøgelser, der beskriver en farmaceutisk omsorgsaktivitet og farmaceutsamtaler, og som evaluerer effekten af interventionerne. Eksempler på aktiviteter, som er beskrevet i rapporten, er: Farmaceutisk omsorg og undervisning til patientgrupper Farmaceutisk omsorg i skranken Interventioner i forbindelse med lægemiddelrelaterede problemer Farmaceutsamtaler med ældre i hjemmet Undersøgelser omhandlende lægemiddelrelaterede problemer er medtaget i rapporten, hvis der beskrives en intervention, der omhandler identifikation, forebyggelse eller løsning af lægemiddelrelaterede problemer, og som evaluerer effekten af denne intervention. Kvaliteten af de inkluderede undersøgelser og dermed styrken af evidens for effekt er vurderet ud fra undersøgelsernes design (se endvidere bilag 2 om kvalitetskategorier). Der er anvendt følgende 4 kvalitetskategorier: A. Metaanalyser og randomiserede, kontrollerede undersøgelser med stort patientantal B. Kontrollerede undersøgelser uden randomisering C. Undersøgelser uden sammenligning med kontrolgruppe (fx før-efter undersøgelser) D. Deskriptive undersøgelser, observationsstudier og kvalitative undersøgelser. Undersøgelser, som anvender andre definitioner af farmaceutisk omsorg end den afgrænsede definition i denne rapport, er ikke medtaget. Undersøgelser af denne art er placeret i andre evidensrapporter, som fx aktiviteter i forbindelse med patientinformation i Evidensrapport 2. Farmaceutisk omsorg til håndkøbskunder og identifikation og løsning af lægemiddelrelaterede problemer i forbindelse med brug af håndkøbsmedicin er beskrevet i Evidensrapport 4, mens sundhedsfremmende aktiviteter til den brede befolkning (temaår, kampagner) er beskrevet i Evidensrapport 5. Farmaceutiske omsorgsaktiviteter i fx lægepraksis og aktiviteter over for plejehjem er medtaget i Evidensrapport 6. Undersøgelser, der udelukkende afdækker antal og art af lægemiddelrelaterede problemer blandt forskellige patientgrupper, men hvor der ikke er foretaget en intervention i forhold til problemerne, er medtaget i Evidensrapport 7. 1 Hepler CD, Strand LM. Oppertunities and Responsibilities in Pharmaceutical Care. Am J Hosp Pharm 1990;47:533-543. 7
8
Rapportens indhold Opdatering Opdateringen af Evidensrapport 3 Opfølgning på resultater af lægemiddelterapi - Farmaceutisk omsorg version 2.2 til denne version 3.1 tilføjer 33 nye datablade til de allerede eksisterende 64 datablade. Oversigt over referencer for artikler, der er vurderet, men ikke fundet egnede til at blive omtalt i evidensrapporterne, kan findes på den elektroniske version af dokumentationsdatabasen. Litteratursøgning Evidensrapport 3.1 dækker litteratur omhandlende farmaceutisk omsorg i perioden 1990 til oktober 2005. Der er for denne periode gennemført elektroniske søgninger i databaserne International Pharmaceutical Abstracts og Medline. En nærmere beskrivelse af søgestrategierne i bilag 1. Geografisk spredning Rapporten resumerer 97 artikler, heraf 33 undersøgelser gennemført i Europa, ti fra Canada, elleve fra Australien, en fra New Zealand og 42 fra USA. De europæiske artikler fordeler sig på seks artikler fra Danmark, en fra Sverige, tre fra Finland, tre fra Holland, en fra Malta, 13 fra Storbritannien, to fra Tyskland, en fra Spanien, en fra Portugal, og to fælleseuropæiske undersøgelser. Undersøgelsernes design Evidensen for effekten af farmaceutisk omsorg bygger på 40 randomiserede, kontrollerede undersøgelser og ni kontrollerede undersøgelser. Det understøttes yderligere af 32 før-efter undersøgelser, hvor interventionsgruppen har fungeret som deres egen kontrol, og endelig er der 16 beskrivende undersøgelser. Evidensen for effekten af farmaceutisk omsorg er styrket ved at halvdelen af undersøgelserne hører til kategori A eller B og således bygger på data, hvor der har været en sammenlignelig kontrolgruppe. Nogle af evalueringerne indsamler, trods det kontrollerede design, kun data fra interventionspatienterne. Nogle af de kontrollerede undersøgelser vil derfor, for nogle af resultatmålene, ikke indeholde oplysninger om kontrolgruppen. Der kan være mange grunde til dette, fx at indsamling af bestemte data fra kontrolgruppen ville være en intervention i sig selv (fx måling af blodtryk, identifikation af lægemiddelrelaterede problemer). Spørgsmål om tilfredsheden af farmaceutisk omsorg kan selvsagt kun stilles til interventionsgrupperne. Aktiviteter Af de 97 inkluderede undersøgelser er interventionerne foretaget på apotek, i hjemmeplejen, på behandlingsklinikker eller på hospital. Der er 16 undersøgelser der omhandler farmaceutisk intervention til ældre, og 20 af undersøgelserne omhandler intervention til astmapatienter - heraf en amerikansk undersøgelse om undervisning på modersmålet til astmapatienter med engelsk som andetsproget og en om inhalationsteknik af turbuhalere. Der er 15 undersøgelser beskriver effekter af interventioner til diabetespatienter, der er ni undersøgelser om hypertensionspatienter og 12 undersøgelser om programmer til patienter med dyslipidæmi. Seks undersøgelser omhandler hjerte-karpatienter. En undersøgelse (3.86) omhandler farmaceutisk omsorg til patienter med risiko for at udvikle steroidinduceret osteoporose. En undersøgelse omhandler gigtpatienter (3.38), en undersøgelse (3.79) beskriver farmaceutisk omsorg til HIV-patienter, en beskriver undervisning af kvinder om menopauseproblematikken (3.75), en beskriver farmaceutisk intervention til patienter i orlistatbehandling (3.58), en beskriver substitutionsbehandling med heroin-/metadon af patienter i behandling med buprenorfin (3.59), og en undersøgelse beskriver effekter af program til psykisk syge patienter (3.30). Fire undersøgelser (3.22, 3.41, 3.90 og 3.91) omhandler flere patientgrupper, hvor der er tale om patienter med astma/hypertension/diabetes/dyslipidæmi samt KOL/hypertension. Endelig er der undersøgelser omhandlende medicinbrugere generelt. Det 9
gælder typisk for undersøgelser med medicingennemgang, interventioner omkring lægemiddelrelaterede problemer og polyfarmacipatienter. De fleste af de fundne undersøgelser omhandler således farmaceutiske omsorgsaktiviteter til store patientgrupper, til polyfarmacipatienter og til ældre. Der er tale om kroniske sygdomme, hvor der er gode behandlingsmæssige muligheder med lægemidler. Kvaliteten af lægemiddelbehandlingen er afgørende for hvorvidt behandlingen implementeres og hvilket resultat, der opnås. Endvidere findes der på de pågældende områder muligheder for at monitorere resultaterne af behandlingen (blodtryk, blodsukker, peakflow, kolesterol). 10
Samlet konklusion Her følger forfatternes sammenfatning af hovedkonklusionerne efter gennemlæsning af alle datablade. Generelt har de 34 nye undersøgelser ikke ændret drastisk ved resultaterne fra version 2.1. Nye resultater i forhold til version 2.1 er markeret med kursiv i nedenstående og i de enkelte resultatafsnit. Der er dokumenteret effekt for, at farmaceutisk omsorg kan påvirke kliniske parametre (blodtryk, blodsukker og kolesterol) i en positiv retning. Der er dokumenteret effekt på patienternes symptomstatus Der er evidens for en positiv påvirkning af helbredsrelateret livskvalitet hos astmapatienter og hos patienter med dyslipidæmi, hypertension og diabetes som følge af farmaceutisk omsorg. Tre ud af fem undersøgelser af farmaceutisk omsorg til ældre viser ingen forskel i helbredsrelateret livskvalitet mellem interventionsgruppen og kontrolgruppen Der er fundet studier, hvor farmaceutisk omsorg har betydet faldende indlæggelsesfrekvens blandt ældre samt færre kontakter til sundhedsvæsenet Der er dokumenteret effekt for, at farmaceutiske omsorgsprogrammer er omkostningseffektive. Der er evidens for, at udgifterne til den farmaceutiske intervention mindst dækkes ind ved besparelser i sundhedsudgifterne. Det er dokumenteret, at udgifterne til sundhedssektoren (hospital, skadestue, klinik og konsultationer) falder i interventionsgruppen som følge af farmaceutisk omsorg. Det ses i flere studier og flere forskellige programmer. Der er dokumenteret effekt for, at lægemiddeludgifterne stiger eller er uforandret i farmaceutisk omsorgsprogrammer. Studier viser tilfredshed med farmaceutiske omsorgsprogrammer og interventioner blandt patienter, farmaceuter og andre sundhedsprofessionelle. Der er modstridende resultater for hvorvidt farmaceutiske omsorgsprogrammer øger patienters viden. Halvdelen af undersøgelserne viser ingen øget viden for patienter. I flere af de kontrollerede undersøgelser ses der øget viden i både interventions- og kontrolgruppen som følge af farmaceutisk omsorgsprogrammer. Studier viser, at man kan øge compliance for hypertensionspatienter, men ikke for ældre. Der er evidens for en mere positiv holdning til apoteks rolle og faglige kompetence blandt de patienter, der har deltaget i et farmaceutisk omsorgsprogram.. Der er dokumenteret effekt for, at farmaceutiske omsorgsprogrammer kan medvirke til løsning af lægemiddelrelaterede problemer, og at der er høj acceptrate af dette hos læge og patient. Det er dokumenteret at farmaceutiske omsorgsprogrammer kan medføre mere rationel lægemiddelanvendelse hos patienter med dyslipidæmi og blandt astmapatienter. Der er en tendens til, at farmaceutiske omsorgsprogrammer til ældre ikke påvirker lægemiddelforbruget. Tabel 1: Samlet konklusion 11
Metode og datakvalitet Evidensrapporten indeholder 97 datablade. Datablade med et ID-nummer der er højere end 3.65 er nye datablade der er blevet inkluderet i denne version af rapporten. Tabellen nedenfor viser i oversigtsform undersøgelsernes design, den gennemførte aktivitet og landet, hvor undersøgelsen er gennemført. Databladene i Evidensrapport 3 fordeler sig på 40 artikler i evidenskategori A, 9 i kategori B, 32 i kategori C og 16 i kategori D. Kategori A. Metaanalyser og randomiserede, kontrollerede undersøgelser (n = 40) Undersøgelse Aktivitet Land (Datablad) 3.1/3.13/3.14 Farmaceutisk omsorg til Danmark astmapatienter 3.2 Medicingennemgang for ældre over Skotland 65 år 3.4 Farmaceutisk omsorg til USA hypertensionspatienter 3.7 Farmaceutisk omsorg til ældre Europa 3.9 Farmaceutisk omsorg til ældre Canada 3.10 Farmaceutisk omsorg til Tyskland astmapatienter 3.16 Farmaceutisk omsorg til USA hypertensionspatienter i en apotekskæde 3.17 Farmaceutisk omsorg til ældre Holland 3.18 Farmaceutisk omsorg til Holland astmapatienter 3.19 Program til patienter med USA dyslipidæmi 3.23 Farmaceutisk omsorg til ældre Danmark 3.24 Farmaceutsamtale i hjemmet hos Danmark ældre patienter 3.26 Farmaceutisk omsorg til Malta astmapatienter 3.34 Farmaceutisk omsorg til Portugal hypertensionspatienter på landet 3.41 Farmaceutisk omsorg til patienter USA med astma og KOL 3.43 Farmaceutisk omsorg til børn med USA astma 3.46 Farmaceutisk omsorg til ældre i Canada eget hjem 3.47 Apoteksbaseret intervention til Canada patienter med høj risiko for hjertekarsygdomme 3.49 Apoteksprogram: selvhåndtering for England astmapatienter 3.51 Farmaceutisk undervisning og Australien monitoreringsprogram med hjemmebesøg til hjerte-karpatienter 3.53 Farmaceutisk omsorg til patienter Holland med hjerteinsufficiens 3.55 Farmaceutisk omsorg til ældre Nordirland 3.58 Farmaceutisk støtte til patienter i USA orlistat-behandling 12
B. Kontrollerede undersøgelser uden randomisering evt. med anvendelse af historisk kontrolgruppe (n = 9) C. Undersøgelser uden kontrolgruppe og før-efter undersøgelser (n = 32) 3.59 Farmaceutisk service til patienter i substitutionsbehandling med buprenorfin 3.60/3.68 Farmaceutisk omsorg til patienter med mere end 5 lægemidler 3.65 Farmaceutisk omsorg til astmapatienter 3.66 Farmaceutisk omsorg til ældre patienter i behandling med colestipol 3.67 Farmaceutledet lipidklinik i en privat hjerteklinik 3.77 Multidisciplinær ydelse til patienter med stor risiko for fejlmedicinering 3.80 Ydelse til patienter med ukontrolleret hypertension 3.86 Farmaceutisk omsorg til patienter med risiko for at udvikle glukokortikoidinduceret osteoporose 3.90/3.91 Farmaceutisk omsorg til patienter med hypertension eller KOL 3.94 Farmaceutisk monitoreringsydelse til patienter med dyslipidæmi 3.96 Farmaceutisk omsorg til patienter med hjertesvigt 3.97 Farmaceutisk omsorg til ældre hjemmeboende polyfarmacipatienter 3.81 Medicingennemgang til patienter med hjerte-karsygdom 3.15 Apoteksfarmaceuter og praktiserende læger samarbejder om program for astmapatienter 3.22 Farmaceutisk omsorg til patienter med hypertension, diabetes, astma eller dyslipidæmi 3.44/3.50 Apoteksbaseret forebyggelsesprogram til hypertensionspatienter 3.48 Farmaceutiske rådgivningsydelser for bedre medicinhåndtering 3.70/3.73 Apoteksbaseret ydelse til type 2 diabetikere 3.74 Farmaceutisk omsorg til astmapatienter 3.84 Farmaceutisk omsorg til type 2 diabetikere 3.3 Farmaceutisk omsorg til patienter med dyslipidæmi 3.5 Farmaceutisk omsorg til patienter med type-2 diabetes 3.6 Farmaceutisk omsorg til patienter med mere end 3 lægemidler 3.11/3.12/3.35 Interventionsprogram til astmapatienter Australien USA Canada USA USA Australien USA USA USA USA USA USA USA Nordirland USA Canada Australien Australien Australien Australien USA Danmark Australien Finland 13
D. Beskrivende undersøgelser, observationsstudier og kvalitative undersøgelser (n = 16) 3.20 Farmaceutisk omsorg til USA diabetikere 3.21 Farmaceutisk omsorg i skranken til USA diabetespatienter 3.28 Farmaceutsamtale i hjemmet hos England ældre patienter 3.32 Farmaceutsamtale med ældre USA diabetikere 3.33 Farmaceutisk omsorg til ældre Skotland 3.36/3.37/ Apoteksprogram til USA 3.45/3.62 diabetespatienter 3.38 Lægemiddelrelaterede problemer og USA livskvalitet hos gigtpatienter 3.39 Farmaceutisk omsorg til patienter Spanien med dyslipidæmi 3.42 Farmaceutisk intervention til Canada patienter med dyslipidæmi 3.52 Farmaceutisk omsorg til astma New Zealand patienter 3.54 Farmaceutisk intervention til USA patienter med dyslipidæmi 3.56 Farmaceutisk intervention til USA patienter med dyslipidæmi 3.61 Medicingennemgang til Skotland diabetespatienter 3.71 Interventionsprogram om USA acetylsalicylsyrebehandling til diabetikere 3.72 Undervisning på modersmålet til USA astmapatienter med engelsk som andetsproget 3.75 Apoteksbaseret USA uddannelsesprogram til kvinder om monopauseproblemer 3.76 Apoteksbaseret interventioner til Canada patienter med høj risiko for hjertekarsygdomme 3.78 Medicingennemgang til patienter Sverige på plejehjem 3.82 Farmaceutisk omsorg til USA diabetikere 3.83 Farmaceutisk omsorg til Tyskland astmatikere 3.89 Farmaceutisk intervention til USA polyfarmacipatienter 3.92 Farmaceutstyret lipidklinik i USA primærsektoren 3.95 Farmaceutisk rådgivning om Australien inhalationsteknik af turbuhaler 3.8 Farmaceutsamtale om Canada lægemiddelrelaterede problemer hos ældre og farmaceutisk intervention 3.25 Farmaceutsamtale i hjemmet England 3.27 Medicingennemgang England 14
3.29 Farmaceutsamtale i hjemmet hos England ældre patienter 3.30 Farmaceutsamtale i hjemmet hos England psykisk syge patienter 3.31 Farmaceutsamtale i hjemmet hos England ældre patienter 3.40 Løsning af lægemiddelrelaterede USA problemer i hjemmet hos patienter efter henvisning fra hjemmeplejen 3.57 Farmaceutisk service til patienter i USA høj risiko for lægemiddelrelaterede problemer 3.63 Farmaceut service til patienter i USA antikoagulant behandling 3.64 Farmaceutisk omsorg med henblik USA på løsning af lægemiddelrelaterede problemer 3.69 Farmaceutisk omsorg med fokus Europa på lægemiddelrelaterede problemer til patienter, der lige er blevet udskrevet fra hospital 3.79 Farmaceutisk omsorg til HIVpatienter Canada 3.85 Apoteksbaseret England monitoreringsydelse til patienter i antikoagulations-behandling 3.87 Apoteksbaseret Australien monitoreringsydelse til patienter i antikoagulations-behandling 3.88 Farmaceutisk omsorg til patienter i USA kronisk behandling med mere end 4 lægemidler 3.93 Farmaceut-koordineret lipidklinik i USA sekundær sektoren Tabel 2: Undersøgelsernes design, den gennemførte aktivitet og landet, hvor undersøgelsen er gennemført. 15
Evidens på de enkelte resultatmål Resultaterne fra de 97 artikler omhandlede effekten af opfølgning på lægemiddelterapi farmaceutisk omsorg fordeler sig på effekter inden for områderne helbred og trivsel; økonomi; viden, holdning og adfærd; lægemiddelrelaterede problemer; lægemiddelforbrug samt procesmål. Fordelingen fremstår af nedenstående tabel. Resultatmål Design Datablad I alt A. Randomiserede, kontrollerede undersøgelser 38 Effekt på helbred og trivsel Økonomisk analyse Effekt på tilfredshed Effekt på viden, holdning og adfærd Effekt på lægemiddelrelaterede B. Kontrollerede undersøgelser uden randomisering C. Undersøgelser uden kontrolgruppe 3.1, 3.2, 3.4, 3.7, 3.9, 3.10, 3.13, 3.16, 3.17, 3.18, 3.19, 3.23, 3.24, 3.26, 3.34, 3.41, 3.43, 3.46, 3.47, 3.49, 3.51, 3.53, 3.55, 3.58, 3.59, 3.60, 3.65, 3.66, 3.67, 3.68, 3.77, 3.80, 3.90, 3.91, 3.94, 3.96, 3.97, 3.81 3.15, 3.44, 3.48, 3.50, 3.73, 3.74, 3.84 7 3.3, 3.5, 3.6, 3.11, 3.20, 3.21, 3.32, 3.36, 3.37, 3.38, 3.39, 3.42, 3.45, 3.52, 3.54, 3.56, 3.61, 3.72, 3.76, 3.78, 3.82, 3.83, 3.92 D. Beskrivende undersøgelser 3.63, 3.64, 3.85, 3.87, 3.93 5 A. Randomiserede, 3.1, 3.2, 3.4, 3.7, 3.23, 3.24, 3.46, 15 kontrollerede undersøgelser 3.55, 3.60, 3.65, 3.67, 3.68, 3.77, 3.80, 3.90 B. Kontrollerede undersøgelser 3.22, 3.48, 3.50, 3.74, 3.84 5 uden randomisering C. Undersøgelser uden 3.6, 3.20, 3.28, 3.36, 3.37, 3.42, 3.45, 12 kontrolgruppe 3.56, 3.72, 3.78, 3.82, 3.89 D. Beskrivende undersøgelser 3.29, 3.63 2 A. Randomiserede, 21 kontrollerede undersøgelser 3.1, 3.4, 3.7, 3.9, 3.13, 3.17, 3.18, 3.19, 3.23, 3.26, 3.41, 3.43, 3.47, 3.51, 3.55, 3.60, 3.65, 3.68, 3.77, 3.91, 3.97 B. Kontrollerede undersøgelser 3.15, 3.73, 3.74 3 uden randomisering C. Undersøgelser uden kontrolgruppe 3.3, 3.5, 3.6, 3.20, 3.35, 3.36, 3.42, 3.45, 3.56, 3.62, 3.72, 3.75, 3.82 13 D. Beskrivende undersøgelser 3.85, 3.87 2 A. Randomiserede, 27 kontrollerede undersøgelser B. Kontrollerede undersøgelser uden randomisering C. Undersøgelser uden kontrolgruppe 3.1, 3.4, 3.7, 3.9, 3.10, 3.13, 3.16, 3.17, 3.18, 3.19, 3.23, 3.24, 3.26, 3.41, 3.43, 3.46, 3.51, 3.53, 3.55, 3.58, 3.65, 3.66, 3.67, 3.86, 3.90, 3.91, 3.97 3.15, 3.44, 3.48, 3.70, 3.73, 3.74 6 3.3, 3.5, 3.6, 3.12, 3.20, 3.21, 3.28, 3.32, 3.37, 3.38, 3.42, 3.54, 3.56, 3.61, 3.72, 3.75, 3.82, 3.83, 3.95 D. Beskrivende undersøgelser 3.29, 3.31, 3.85, 3.87, 3.93 5 A. Randomiserede, 11 kontrollerede undersøgelser 3.2, 3.8, 3.13, 3.17, 3.23, 3.34, 3.46, 3.55, 3.60, 3.77, 3.86 23 19 16
problemer Effekt på lægemiddelforbrug Effekt på procesmål B. Kontrollerede undersøgelser uden randomisering 3.74 C. Undersøgelser uden kontrolgruppe 3.5, 3.6, 3.21, 3.33, 3.35, 3.38, 3.52, 3.56, 3.66, 3.89 D. Beskrivende undersøgelser 3.64, 3.69, 3.79 3 A. Randomiserede, 3.4, 3.7, 3.14, 3.17, 3.18, 3.19, 3.23, 20 kontrollerede undersøgelser 3.24, 3.43, 3.46, 3.47, 3.55, 3.58, 3.65, 3.66, 3.80, 3.86, 3.90, 3.96, 3.97 B. Kontrollerede undersøgelser 3.48, 3.70, 3.74 3 uden randomisering C. Undersøgelser uden kontrolgruppe 3.3, 3.6, 3.11, 3.21, 3.28, 3.33, 3.52, 3.54, 3.71, 3.75, 3.76, 3.78, 3.82, 3.83 14 D. Beskrivende undersøgelser 3.93 1 A. Randomiserede, 25 kontrollerede undersøgelser B. Kontrollerede undersøgelser uden randomisering C. Undersøgelser uden kontrolgruppe 3.7, 3.8, 3.13, 3.16, 3.18, 3.19, 3.23, 3.24, 3.26, 3.41, 3.43, 3.46, 3.47, 3.53, 3.55, 3.58, 3.60, 3.67, 3.68, 3.77, 3.90, 3.94, 3.96, 3.97, 3.81 3.15, 3.44, 3.48, 3.70, 3.73, 3.74 6 3.6, 3.11, 3.28, 3.32, 3.33, 3.35, 3.36, 3.39, 3.54, 3.56, 3.61, 3.71, 3.75, 3.76, 3.78, 3.82, 3.83, 3.89, 3.92, 3.95 D. Beskrivende undersøgelser 3.25, 3.27, 3.29, 3.30, 3.31, 3.40, 3.57, 3.63, 3.64, 3.69, 3.87, 3.88, 3.93 Tabel 3: Oversigt over evidens på de enkelte resultatmål, fordelt efter effekt. Flere artikler beskriver delevalueringer af de samme undersøgelser: (3.1, 3.13 og 3.14), (3.11, 3.12 og 3.35), (3.8 og 3.9), (3.44 og 3.50), (3.36, 3.37, 3.45 og 3.62), (3.70 og 3,73), (3.60 og 3.68) samt (3.90 og 3.91). Effekt på helbred og trivsel af farmaceutisk omsorg Der er dokumenteret effekt for, at farmaceutisk omsorg kan påvirke kliniske parametre (blodtryk, blodsukker og kolesterol), i mange af de kliniske undersøgelser, i en positiv retning. Der er dokumenteret effekt på patienternes symptomstatus. Der er god evidens for forbedring af selv-, farmaceut- eller lægevurderede astmasværhedsgrad hos patienter med astma. Der er endvidere dokumenteret effekt for en positiv påvirkning af helbredsrelateret livskvalitet hos astmapatienten og hos patienter med dyslipidæmi, hypertension og diabetes. Tre ud af seks undersøgelser blandt ældre viser ingen forskel i generisk livskvalitet mellem interventionsgruppen og kontrolgruppen. Der er en tendens til faldende indlæggelsesfrekvens blandt ældre samt færre kontakter til sundhedsvæsenet. Der er gode erfaringer med farmaceutisk omsorg til patienter i antikoagulationsbehandling. Symptomer Ni astmaundersøgelser har evalueret patienternes symptomstatus eller enkeltsymptomer. Fire undersøgelser (3.13, 3.65, 3.72 og 3.83) finder et signifikant fald i astmasymptomstatus i interventionsgruppen (3.72 og 3.83 er uden kontrolgruppe). En tysk undersøgelse (3.10) finder et signifikant fald i selvvurderet astmasværhedsgrad, og der ses ligeledes et signifikant fald i den farmaceutvurderede astmasværhedsgrad i en australsk undersøgelse (3.74). I den tyske undersøgelse (3.83) vurderes astmasværhedsgraden af patientens egen læge, der finder en signifikant forbedring efter interventionen. Undersøgelsen fra Finland (3.11) viser et signifikant fald i tre ud af fem symptomindikatorer (undersøgelsen er uden kontrolgruppe), og endelig findes der i den nordirske undersøgelse (3.15) en tendens til forbedrede symptomer. Der findes dog ingen forskel i procent symptomdage mellem grupperne. Et ikke-kontrolleret før-efter studie (3.52) viste, 1 10 20 13 17
at 50 % af patienterne efter 6 måneders intervention havde en forbedret tilstand, mens 27 % oplevede en forværring i deres symptomer. Fire undersøgelser om farmaceutisk omsorg til ældre måler patientvurderede symptomer (3.7, 3.23, 3.46, 3.55). De to af undersøgelserne viser positive virkninger på de ældres selvrapporterede symptomer og på vurderet symptombelastning. I en europæisk undersøgelse (3.7) vurderer de ældre, at de kontrollerer deres symptomer bedre efter deltagelse i undersøgelsen. En dansk ældreundersøgelse (3.23) viser, at symptombelastningen faldt signifikant for fem ud af ni symptomgrupper. En tredje undersøgelse (3.46) viser en stigning i selvrapporterede symptomer i interventionsgruppen, mens antallet faldt i kontrolgruppen. Et signifikant antal af interventionspatienterne i en nordirsk undersøgelse (3.55) var enige i, at de var blevet bedre til at kontrollere deres symptomer. I et svensk før-efter studie (3.78) vurderede sygeplejersker på patienternes plejehjem de ældres symptomer efter en medicingennemgang og efterfølgende korrektioner af medicineringen: 34 % af de gennemførte ændringer blev bedømt til at have en positiv effekt, 58 % gav ingen forandring og 8 % medførte uønskede bivirkninger hos de ældre. En randomiseret kontrolleret undersøgelse for ældre polyfarmacipatienter (3.97) viser, at 30 % af patienterne i interventionsgruppen mod 40 % i kontrolgruppen oplevede bivirkninger. En dansk diabetesundersøgelse (3.5) viser, at andelen af patienter, som er generet eller meget generet af symptomer på forhøjet blodtryk, faldt med 16 %, og andelen af patienter med symptomer på for lavt blodsukker faldt med 8 %. Oplysningerne er selvrapporterede, og der er ikke anvendt en kontrolgruppe. En australsk undersøgelse om medicingennemgang (3.77) viser ingen signifikant forskel i patienternes sværhedsgrad af sygdom. En randomiserede kontrollerede amerikansk dobbeltundersøgelse (3.90) omhandlede farmaceutisk omsorg til patienter med hypertension eller KOL. KOL-delen viser, at patienterne i interventionsgruppen havde en mindre forværring i graden af åndenød end patienterne i kontrolgruppen. Kliniske effektmål Der er 19 undersøgelser, der måler effekten af farmaceutisk omsorg på patienternes kliniske data. Ni undersøgelser måler peakflow (3.10, 3.11, 3.13, 3.15, 3.26, 3.41, 3.65, 3.74, 3.83). 3.10, 3.11. 3.13 og 3.15 finder, at der ikke er nogen signifikant ændring af patienternes peakflow i forhold til kontrolgruppen, mens 3.41 finder signifikant højere peakflow på interventionsapotekerne sammenlignet med kontrolapotekerne uden intervention, men ikke højere end kontrolapoteker med peakflow monitorering. I en undersøgelse fra Malta (3.26) faldt kontrolgruppens peakflow signifikant i forhold til hos interventionsgruppen. Tre undersøgelser (3.65, 3.74 og 3,83) beskriver ligeledes signifikant forbedrede peakflowværdier for patienter i interventionsgruppen i forhold til kontrolgruppen. Undersøgelse 3.11 er uden kontrolgruppe og i 3.74 er peakflow ikke målt i kontrolgruppen. Der er dog en tendens til, at peakflow forbedres i interventionsgruppen fra start til slut af undersøgelsen. At der ikke findes nogen effekt på lungefunktion, kan skyldes, at den anvendte metode til måling af peakflow (et enkelt mål ved evalueringstidspunkterne) ikke er tilstrækkelig følsom til at kunne vise en effekt af de gennemførte ydelser. Samtlige undersøgelser, der har målt de kliniske parametre hos patienter med hhv. dyslipidæmi, diabetes (generelt eller specifikt type-2-diabetes) og hypertension, finder positive resultater på en eller flere af de kliniske parametre. Der er 13 undersøgelser (3.3, 3.19, 3.39, 3.42, 3.51, 3.54, 3.56, 3.66, 3.67, 3.92, 3.93, 3.94, 3.81), der angiver kliniske effektmål på patienter med dyslipidæmi. Alle undersøgelser viser et fald i et eller flere af følgende værdier: totalkolesterol, LDL og triglycerider hos interventionspatienterne. I undersøgelserne 3.3, 3.19, 3.39, 3.42, 3.51, 3.54, 3.66, 3.67, 3.94 og 3.81 dette fald signifikant. Det skal bemærkes, at 3.39, 3.42, 3.54, 3.92 og 3.93 er undersøgelser 18
uden kontrolgruppe. I den canadiske undersøgelse (uden kontrolgruppe) 3.76 ses en stigning i LDL fra før til efter interventionen. Seks undersøgelser (de fleste før-efter undersøgelser uden kontrolgrupper (3.5, 3.20, 3.21, 3.36/3.37/3.45/3.62, 3.73)) og 3.84 viser et signifikant fald i enten HbA1c, faste-blodsukker (målt om morgenen), ikke-fastende blodsukker eller symptomer hos patienter med diabetes. Bemærk, at 3.36, 3.37, 3.45 og 3.62 er artikler baseret på den samme undersøgelse, men beskriver forskellige delevalueringer. Flere diabetes-undersøgelser angiver bredt effekt på flere risikofaktorer. En skotsk ikkekontrolleret undersøgelse (3.61) finder, at såvel HbA1c, systolisk blodtryk og totalkolesterol blev signifikant reduceret, mens faldet i diastolisk blodtryk ikke var signifikant. Undersøgelse 3.82 viser signifikante forbedringer i HbA1c, LDL, systolisk og diastolisk blodtryk, samt en forbedret kontrol af patienterne, der efter den farmaceutiske intervention hyppigere følger de angivne amerikanske retningslinier om influenzavaccination og kontrol af øjne og fødder. Syv undersøgelser (3.4, 3.16, 3.34, 3.44, 3.50, 3.80, 3.90) viser et signifikant fald i systolisk og for nogle ligeledes et signifikant fald i diastolisk blodtryk. Tre deskriptive undersøgelser omhandler farmaceutisk omsorg til patienter i antikoagulationsbehandling (3.63, 3.85 og 3.87). Undersøgelser anvender forskellige effektmål. 3.63 beskriver, at patienterne med hjerteinsufficiens havde INR i det ønskede måleområde i gennemsnitligt 60,4 % af tiden i undersøgelsesperioden. 3.85 angiver, at 56 % af målingerne lå inden for 0,5 INR-enheder fra det ønskede behandlingsmål. Den australske undersøgelse (3.87) viste, at 67 % af samtlige INR-målingerne lå inden for behandlingsmålene. Efter kontakt til lægen og evt. dosisændring lykkedes det at få 91,5 % af målingerne inden for det ønskede måleområde. Helbredsrelateret livskvalitet Der er 29 af de fundne undersøgelser, der måler helbredsrelateret livskvalitet. Heraf anvender 17 undersøgelser SF-36 som generisk helbredsstatusmål. SF-36 består af 8 domæner, men kan også præsenteres som to komponentscores (fysisk helbredskomponent og psykisk helbredskomponent). Ved den efterfølgende præsentation af resultater er der ikke opnået forbedringer for alle 8 domæner eller begge komponentscores (der henvises til databladene for detaljer). Andre undersøgelser brugte varianter af SF-36, nemlig SF-20 (3.32) og SF-12 (3.36). Ikke alle undersøgelser, der har opgjort livskvalitet, kunne demonstrere signifikante forbedringer i relation til interventionen. Ti undersøgelser har målt effekten af farmaceutisk omsorg på astmapatienters livskvalitet (3.10, 3.13, 3.15, 3.18, 3.26, 3.52, 3.53, 3.65, 3,74, 3.83). Fem undersøgelser (3.10, 3.13, 3.65, 3.74, 3.83) viser signifikante forbedringer i generisk livskvalitet, hvorimod de øvrige 4 undersøgelser (3.10, 3.18, 3.26, 3.53) ikke finder nogen forskel mellem interventionsgruppe og kontrolgruppe. 5 undersøgelser (3.10, 3.13, 3.15, 3.26, 3.65) finder signifikante forbedringer i astmaspecifik livskvalitet. En undersøgelse fra Holland (3.18) finder ingen signifikant forskel mellem interventionsgruppe og kontrolgruppe, men dog en højere specifik livskvalitet i interventionsgruppen. En maltesisk undersøgelse (3.26) viste en signifikant højere astmaspecifik livskvalitet målt vha. The Living with Asthma Questionnaire (LWAQ) end kontrolgruppen. I en undersøgelse (3.65) viste patienternes egne dagbogsnotater en variation i livskvalitet gennem de 12 måneder, undersøgelsen varede med en forbedring i starten af undersøgelsen med et plateau efter 115 dage og en maksimal forbedring efter ca. 280 dage. I KOL-delen af undersøgelse (3.91) sås ingen signifikante forskelle i livskvalitet mellem interventions- og kontrolgruppen. En af de to undersøgelser om dyslipidæmi (3.3) finder signifikant forbedret generisk livskvalitet hos patienter med dyslipidæmi. To undersøgelser (3.4, 3.16) finder signifikant forbedret generisk livskvalitet hos patienter med hypertension. En undersøgelse (3.91) finder en tendens til forbedret livskvalitet i forhold til 19
symptomer og en signifikant reduktion af patienter i interventionsgruppen, der rapporterede problemer med sexualfunktionen. To undersøgelser uden kontrolgrupper (3.20, 3.32) finder en signifikant stigning i generisk livskvalitet for diabetespatienter. En anden undersøgelse (3.20) viser et ikke signifikant fald i diabetesrelateret livskvalitet. Undersøgelse 3.70/3.73 kan ikke vise nogle signifikante ændringer i livskvalitet (ADDQoL) til gengæld ses en signifikant forbedring af velværescoren (WB-Q12) i interventionsgruppen. Seks undersøgelser måler generisk livskvalitet hos ældre. Tre af undersøgelserne (3.2, 3.9, 3.17) finder ingen forskel mellem interventionsgruppe og kontrolgruppe. Det samme gør sig gældende i et fælleseuropæisk studie (3.7), der for hele datamaterialet ikke viser forskel mellem interventionsgruppe og kontrolgruppe. I Danmark viser det fælleseuropæisk studiet en signifikant positiv ændring i interventionsgruppens livskvalitet i forhold til kontrolgruppen, og i Nordirland ses det modsatte resultat. Her er der en signifikant negativ ændring i interventionsgruppens livskvalitet i forhold til kontrolgruppen. En dansk ældreundersøgelse (3.23) viser, at der efter 18 måneder var uændret eller forbedret helbredsstatus i interventionsgruppen. I kontrolgruppen blev der fundet et signifikant fald i helbredsstatus. I en anden undersøgelse (3.55) sås en forringelse af interventions-patienternes livskvalitet i SF-36, mens der hos kontrolpatienterne sås en forbedring i fysisk aktivitet og vitalitet. I en amerikansk undersøgelse (3.97) påvises ingen forskel i ændringer af SF-36 scores mellem de to grupper. Flere undersøgelser måler generisk livskvalitet hos polyfarmacipatienter. IMPROVE-studiet (3.60/3.68) kunne ikke vise en signifikant forskel i livskvalitet (SF-36) mellem interventions- og kontrolgruppen målt efter 12 måneder. En anden undersøgelse (3.77) viser ligeledes ingen signifikant forskel i patienternes livskvalitet efter interventionen. En mindre amerikansk undersøgelse (3.58), der evaluerede effekten af farmaceutisk støtte til patienter i orlistat-behandling mod adipositas, viser, at flere patienter opnåede et vægttab på > 3 %i interventions- end i kontrolgruppen. Der sås ingen signifikant forskel mellem de to grupper i graden af patienternes depressionssymptomer, graden af overspisning eller livskvalitet (SF-36). Forbrug af sundhedsydelser Der er 13 undersøgelser, der dokumenterer effekten af farmaceutisk omsorg på forbruget af sundhedsydelser og kontakter til sundhedsvæsenet. 8 af undersøgelserne omhandler ældre (3.2, 3.7, 3.17, 3.23, 3.24, 3.26, 3.32, 3.55). Undersøgelsen fra Skotland (3.2) viser ingen forskel i planlagte hospitalsindlæggelser mellem grupperne, men et fald i akutte indlæggelser i interventionsgruppen. Der er en svag stigning i kontakten til læge og sygeplejerske. I en europæisk undersøgelse (3.7) indgår der data om hospitalsindlæggelse fra fire af de deltagende lande. Resultaterne viser færre indlæggelser i interventionsgruppen; forskellen er dog kun signifikant for Danmark. Et hollandsk studie (3.17) viser et signifikant fald i interventionsgruppen i antal lægekontakter, kontakter til speciallæge og antal indlæggelser i forhold til før interventionen. En dansk undersøgelse (3.23) viser, at antallet af lægekontakter faldt i interventionsgruppen og steg i kontrolgruppen, samt at indlæggelsesfrekvensen faldt signifikant i interventionsgruppen. I en anden dansk undersøgelse (3.24) ses et fald i indlæggelser i interventionsgruppen og en stigning i kontrolgruppen. I en maltesisk undersøgelse (3.26), blev otte ud af 66 patienter i kontrolgruppen indlagt på hospital mod ingen patienter i interventionsgruppen over en 12 måneders undersøgelsesperiode. En hollandsk undersøgelse (3.53) omhandlende en compliance-intervention til patienter med hjerteinsufficiens viser ingen signifikant forskel mellem interventions- og kontrolgruppe i antallet af indlæggelser eller dødsfald. I undersøgelse 3.55 ses et ikke-signifikant fald i antallet af indlæggelser. I en australsk undersøgelse (3.77) ses ingen forskel mellem grupperne i forhold til antallet af indlæggelser og lægebesøg. Fem undersøgelser over astmaprogrammer undersøger forbruget af sundhedsydelser. En dansk astmaundersøgelse (3.13) viser en signifikant stigning i kontakten til praktiserende læge og et fald i det samlede forbrug af sundhedsydelser. En nordirsk undersøgelse (3.15) viser ingen forskel i 20
indlæggelsesfrekvensen mellem grupperne. Tallene er dog så små, at det er betænkeligt at analysere dem statistisk. En amerikansk undersøgelse (3.41) viser signifikant flere respirationsrelaterede kontakter til skadestue hos astmapatienter fra kontrolapoteker. En anden amerikansk undersøgelse (3.72) omhandlende astmarådgivning på patientens modersmål til patienter med engelsk som andet sprog viser, at det gennemsnitlige antal astmarelaterede besøg på klinikken (ud over samtalerne med de kliniske farmaceuter) faldt signifikant fra før til efter interventionen. Sygelighed og dødelighed En australsk undersøgelse (3.51) beregner, at det gennemsnitlige fald i kolesterol hos interventionspatienterne forventes at resultere i en reduktion i risiko for død pga. hjerte-karsygdom på 21 % og 16 % i total dødsrisiko. En randomiseret kontrolleret undersøgelse (3.96) viser en signifikant reduktion i antallet af hjertesvigt og et ikke signifikant fald i dødelighed blandt patienterne i interventionsgruppen sammenlignet med kontrolgruppen. En anden randomiseret undersøgelse (3.81) viser en større, men ikke-signifikant reduktion i antallet af kardiovaskulære lidelser hos interventions- end kontrolgruppen. Økonomisk analyse Der er evidens for, at farmaceutiske omsorgsprogrammer er omkostningseffektive. I visse undersøgelser er det dokumenteret at lægemiddeludgifterne stiger eller er uforandret. Der er god evidens for, at udgifterne til den farmaceutiske intervention dækkes ind ved besparelser i sundhedsudgifterne. Der er endvidere evidens for, at udgifterne til sundhedssektoren (hospital, skadestue, klinik og konsultationer) falder i interventionsgruppen som følge af farmaceutisk omsorg. Det ses for alle patientgrupper. Der i alt fundet 33 undersøgelser, som vurderer de økonomiske effekter af farmaceutisk omsorg. Undersøgelserne omfatter udgifter til medicin og kontakter til sundhedsvæsenet. Kun tre undersøgelser (3.1, 3.23, 3.84) gennemfører en egentlig cost-effectiveness -analyse. Den canadiske undersøgelse (3.44/3.50) opgør cost-benefit ratioen som summen af betalingsvilje og sparede omkostninger. Der findes en ratio på 1:9,6, svarende til, at fordelene ved programmet var 10 gange større end udgifterne. Astma Den danske astmaundersøgelse (3.1) viser en stigning i kontakterne til praktiserende læge og et samlet fald i øvrige kontakter i sundhedssektoren. Udgifterne til forbrug af sundhedsydelser er dobbelt så høje i kontrolgruppen, og udgifterne til sygedage er 40 % højere i kontrolgruppen. Den gennemførte cost-effectiveness -analyse viser, at programmet er omkostningseffektivt med omkostningseffektratioer på 0,18-0,54. En canadisk randomiseret kontrolleret astmaundersøgelse (3.65) viser tilsvarende effekter med signifikant reduktion i udgifterne til læge og skadestue; færre sygedage og indlæggelser og lidt øgede udgifter til medicin. Sammenholdt med udgifterne til farmaceuternes intervention blev de månedlige udgifter reduceret fra CAD 351 for patienter, der fik den sædvanlige rådgivning til CAD 150 i interventionsgruppen. En amerikansk før-efter undersøgelse (3.72) viser, at patienterne i interventionsgruppen havde signifikant færre astmarelaterede klinikbesøg end kontrolgruppen. Sammenholdt med udgiften til interventionen giver det i alt en økonomisk gevinst ved interventionen. En australsk kontrolleret undersøgelse (3.74) viser, at en signifikant forbedring af astmasværhedsgraden giver en reduceret udgift til astmamedicin og hospitalsindlæggelser, således at den årlige besparelse samlet for de samtlige 50 patienter i interventionsgruppen blev AUD 100.000. Ældre I tre af de ni undersøgelser af programmer til ældre (3.2, 3.6, 3.7, 3.23, 3.24, 3.28, 3.29, 3.24, 3.50) er der ikke forskel på udgifter til medicin, mens en dansk undersøgelse (3.24) viser signifikant større stigning i udgifter til receptordineret medicin i interventionsgruppen end i kontrolgruppen. En svensk ikke-kontrolleret undersøgelse (3.78) viser en beregnet reduktion i den årlige medicinudgift. Et dansk ældreprojekt (3.23) viser en nettobesparelse pr. interventionspatient på DKK 2.338, hvilket giver et besparelsespotentiale på DKK 328 mio. på landsplan. Besparelser fremkommer 21
ved færre indlæggelser, færre kontakter til praktiserende læge og lavere udgifter til medicin. Omkostningseffektratioen er 0,34. En nordirsk undersøgelse (3.55) viser lavere udgifter til medicin i interventionsgruppen, og den australske undersøgelse (3.6) finder en nettobesparelse på AUD 40-311 pr. patient, på grund af færre udgifter til medicin og mindre akut kontakt med læge og skadestue (uden kontrolgruppe). Fem andre undersøgelser (3.1, 3.4, 3.20, 3.22, 3.36/3.37/3.45) viser alle øgede udgifter til interventionsgruppens medicin. Databladene 3.36, 3.37 og 3.45 er delevalueringer af den samme undersøgelse. En undersøgelse (3.77) viser, at medicinudgifterne steg lige meget i interventionsog i kontrolgruppen, men at udgifterne til helbredsrelaterede ydelser steg mere for kontrol- end for interventionsgruppen, således at der ses en generel økonomisk besparelse ved interventionen. En ikke-kontrolleret undersøgelse (3.89) med medicingennemgang til polyfarmacipatienter viser et samlet afkast på 389 % ved interventionen forårsaget ved medicinseponering. Diabetes Farmaceutisk omsorg til diabetikere giver i samtlige undersøgelser besparelser, men forskellene mellem undersøgelserne er store. En australsk kontrolleret diabetesundersøgelse (3.84) er en cost-effectiveness -analyse af farmaceutisk omsorg til type 2 diabetikere og viser et fald i antallet af konsultationer hos den praktiserende læge og specialister, men større udgifter til medicin i alt en besparelse per interventionspatient på AUD 383 for de 9 måneders intervention i forhold til en kontrolpatient. Diabetesstudiet (3.20) viser et fald i kontakter til læge og færre indlæggelser. Besparelsen per patient per år er US$ 4.295. Den årlige besparelse per diabetiker per år findes i en anden undersøgelse (3.82) at være USD 918 for en mindre omfattende intervention. Hypertension Den canadiske undersøgelse om hypertensionspatienter (3.50) viser et signifikant fald i direkte omkostninger (udgifter til antihypertensiva, lægebesøg, hospitalsindlæggelse og rejseudgifter forbundet med ydelserne) i interventionsgruppen sammenlignet med kontrolgruppen. En randomiseret kontrolleret hypertensionsundersøgelse (3.80) viser, at interventionspatienterne i gennemsnit havde færre lægebesøg end kontrolgruppen, men totalt set flere kontakter, hvis besøgene hos interventionsfarmaceuten medregnes. I en anden undersøgelse (3.90) ses et signifikant højere antal hospitalsindlæggelser hos kontrol- i forhold til interventionsgrupperne i såvel hypertension- som KOL-delen af undersøgelsen. Samtidig er antallet af kontakter til andre sundhedsprofessionelle signifikant højere i kontrolgruppen i KOL-delen. Dyslipidæmi En amerikansk kontrolleret undersøgelse (3.67) vurderer ved ekstrapolation, at intervention til patienter med dyslipidæmi har forbygget 2-18 tilfælde af AMI og 1-8 slagtilfælde over en 5-års periode. IMPROVE studiet (3.60/3.68) viser, at udgifterne til klinikbesøg var signifikant lavere i interventions- end i kontrolgruppen, mens der ikke sås en signifikant forskel mht. medicinudgifter og indlæggelser. Undersøgelsen, som omhandler fire forskellige sygdomsgrupper (3.22), viser, at de samlede udgifter var lavere i interventionsgruppen end i kontrolgruppen. En beskrivende undersøgelse (3.63) viser, at effektiv monitorering af patienter i antikoagulationsbehandling for at holde patienten indenfor det ønskede INR-interval er relativt billigt i sammenligning med udgifterne i forbindelse med komplikationer. Der ses ingen signifikant forskel mellem de forskellige risikogrupper i udgifter til hverken medicin, monitorering eller laboratorietests. Effekt på tilfredshed Patienternes tilfredshed påvirkes positivt med de farmaceutiske omsorgsprogrammer. Dette gælder både tilfredshed med apotekets service, tilfredshed med programmet og anvendeligheden/ udbyttet af programmet. Der er endvidere dokumenteret effekt for farmaceuternes og andre sundhedsprofessionelles tilfredshed med interventionerne. Der er 39 undersøgelser, der evaluerer patienternes tilfredshed, hvoraf 26 viser positive resultater. Nogle af de variable, som bliver undersøgt, er: Tilfredshed med apotekets service, tilfredshed med 22
den generelle organisering af ydelsen, tilfredshed med det gennemførte program, kvaliteten af information (sygdom og behandling), anvendeligheden af informationen, farmaceutens faglighed, farmaceutens interesse for patientens helbred, farmaceutens kommunikation med lægen, patientens kommunikation med farmaceuten, farmaceutens venlighed/høflighed, forholdet til apoteket og til farmaceuten og diskretionen på apoteket. Undersøgelserne anvender forskellige instrumenter til måling af tilfredshed. En engelsk undersøgelse (3.85) beskriver tilfredsheden med en monitoreringsydelse på apotek til patienter i antikoagulationsbehandling. Langt størstedelen af patienterne foretrak at gå til kontrol på apoteket frem for på hospitalet og foretrak apotekets aftalesystem, ventefaciliteter, personale, metode til blodprøvetagning, procedurer til dosisjustering og den generelle atmosfære. En undersøgelse af en INR-monitoreringsydelse (3.87) finder, at det er en barriere for patienternes tilfredshed, at farmaceuterne ikke måtte ændre dosis på baggrund af måleresultatet, men skulle henvise til lægen. I en dansk astmaundersøgelse (3.13) falder tilfredsheden med kvaliteten af sundhedsvæsenet og apoteket i begge grupper. En dansk ældreundersøgelse (3.23) viser på de fleste områder ingen forskel i tilfredshed mellem interventionsgruppe og kontrolgruppe. En amerikansk undersøgelse af et kolesterolprogram (3.19) viser højere tilfredshed i kontrolgruppen end i interventionsgruppen. En amerikansk undersøgelse Ashville undersøgelsen - (3.36/3.37/3.45/3.62) viser signifikant øget tilfredshed i alle fire domæner. I en amerikansk undersøgelse (3.91) var der statistisk signifikans for, at interventionspatienterne i hypertensions- hhv. KOL-delen var mere tilfredse med otte hhv. syv ud af ti evaluerede områder end i kontrolgruppen. Flere datablade beskriver farmaceutens eller andre sundhedsprofessionelles tilfredshed med interventioner. Eksempelvis er samtlige farmaceuter i den amerikanske undersøgelse (3.56) tilfredse eller meget tilfredse med deres professionelle rolle og med forholdet. Som eksempler kan anføres en australsk (3.51) og en amerikansk undersøgelse (3.67), hvor lægerne syntes, at farmaceuternes interventioner var en værdifuld service eller skulle udbredes, således at flere patienter kunne få gavn heraf. Effekt på individers viden, holdning og adfærd (sundhed, sygdom, medicin) Der er modstridende resultater med hensyn til effekten på viden. Således viser halvdelen af undersøgelserne ingen effekt på viden. I flere af de kontrollerede undersøgelser ses der øget viden i både interventions- og kontrolgruppen. Der er evidens for en mere positiv holdning til apoteks rolle og faglige kompetence. Der er god evidens for øget compliance for hypertensionspatienter, men ikke for ældre. Viden Der er 22 undersøgelser, der vurderer effekten af farmaceutisk omsorg på patienternes viden. Fire kontrollerede astmaundersøgelser viser følgende resultater: Et tysk astmaprojekt (3.10) viser signifikant øget viden i interventionsgruppen. En dansk astmaundersøgelse (3.13) viser forøget viden i begge grupper, dog er ændringen i viden over tid signifikant højere i interventionsgruppen. Et hollandsk (3.18) og et australsk astmastudie (3.74) viser ingen ændring i viden. Et canadisk astmastudie (3.65) viser en signifikant forbedring i patienternes viden i begge grupper. Med undtagelse af viden om peakflow-monitorering var denne forbedring signifikant større hos patienterne i der modtog en udvidet farmaceutisk omsorgsydelse. De fem kontrollerede ældreundersøgelser viser følgende resultater: en europæisk undersøgelse (3.7) viser ingen ændring i viden, et hollandsk studie (3.17) viser signifikant lavere viden i interventionsgruppen, og en dansk undersøgelse (3.23) viser signifikant stigning i viden i både interventionsgruppen og kontrolgruppen. En canadisk undersøgelse (3.46) viser ingen forskel i 23