Arthritis Urica Jens Skøt Hindrup Overlæge Ph.d. Gentofte Hospital
Plan Intro om relevansen for jer Det store spørgsmål Lidt grundlæggende stof om arthritis urica patogenese og sammenhængen med hyperurikæmi. 4 Cases som illustrerer typiske barrierer for god behandling Fremtiden - bedre diagnoser bedre behandling hvad nyt?
Hvorfor kan arthritis urica have interesse for jer 1 UK Et estimat lyder 1-1.5 % for mænd, og 0.2-0.5 % for kvinder. Mænd over 75 prævalens på 7.5 % US data prævalens øget med 60 % ved alder > 65 år på 10 år Fordoblet ved alder >75 år Nu kommer udviklingslandene!
Hvorfor kan arthritis urica have interesse for jer 2 Udover at arthritis urica ses med stor hyppighed i ældrebefolkningen vil I også på grund af den ringe standard af diagnose og behandling også se mange patienter der er Behandlet uden sikker diagnose måske oven i købet forkert diagnose. Diagnosticerede men svært underbehandlede Endnu ikke diagnosticerede
Elderly-onset gout EOG I højere grad subakut/kronisk I højere grad involvering af hænderne Ofte tophus dannelse svarende til osteofytter (Heberdenske noduli) Lavere mand/kvinde ratio Hyppigere association med brug af diuretika og lavdosis acetylsalicylsyre Hyppigere association med nedsat nyrefunktion
Det store spørgsmål Hvordan kan det være at en sygdom Hvis årsagsforhold er velbelyst.. Der findes god og sikker anfaldsbehandling. Der findes behandling der kan eliminere sygdommen med ganske lav pris.. Alligevel bliver så rædselsfuldt dårligt behandlet.
Hvad er arthritis urica Et klinisk syndrom som skyldes et inflammatorisk respons på aflejrede urat krystaller, der kan forekomme hos patienter med hyperurikæmi. Arthritis urica forekommer både i akutte og kroniske former.
Hyperurikæmi og arthritis urica HU er en nødvendig men ikke tilstrækkelig forudsætning for diagnosen arthritis urica Epidemiologi og mætningspunkt. Årsager til HU Metabolisme purinbaserne adenosin og guanosin nedbrydes slutprodukt urat. Overproduktion eller underekskretion
Overproduktion Arvelige enzymdefekter Øget cellehenfald hæmolyse, malignitet, kemoterapi Øget kalorieindtag Øl guanosin
Underekskretion Den genetiske basis er delvist belyst. Urat reabsorptionen i proksimale tubuli. Medikamenter: Diuretika, betablokker, ACE-hæmmere, AT-2 hæmmer Losartan Ciclosporin Lav dosis acetylsalicylsyre Blyforgiftning. Hypertension og insulinresistens
Livsstil P-urat generelt højere i den vestlige verden. Association med hypertension, iskæmisk hjertesygdom, arteriosklerotisk karsygdom, hyperlipidæmi, alkohol. Fødeemner Jo højere P-urat jo større sandsynlighed for at udvikle arthritis urica.
Arthritis urica Det akutte ledtilfælde!! Klinik Biokemi Differentialdiagnoser
Interkritisk fase Nyt ledtilfælde med median knap et år fra det første ledtilfælde
Kronisk toføs arthritis urica Gradvist tiltagende aflejringer der kan antage helt monstrøse former. Oftest lednært, men kan også aflejres i fx bursa olecrani, i relation til ekstensor sener på fingrene. Der kan optræde kronisk symmetrisk polyarthrit. Hos ældre specielt diuretika behandlede kvinder kan debuten være den polyartikulære, toføse arthrit. Dactylit. Charcot fod.
Case 1 Morten Petersen 44-årig mand med en vanskelig familiær baggrund. Har bestemt haft et alkohol forbrug i overkanten af det fornuftige, men har stabilt job som ingeniør. Er noget overvægtig, har Type 2 DM men ingen nyrepåvirkning. Hypertension medicinsk behandlet.
Case 1 Gennem 11 år initialt anfaldsvise ledhævelser i ankler og knæ, samt undertiden storetåens grundled. Egen læge har mistænkt pt. for at have arthritis urica og han blev for 5-6 år siden sat i allopurinol behandling 300 mg daglig. Behandlingen besværet af at patienten oplevede at han faktisk fik flere ledtilfælde efter han begyndte på behandlingen. Da han efter et ½ år oven i købet syntes at han begyndte at udvikle hvidlige knuder tæt på leddene på fødderne opgav han dette.
Case 1 Møder nu med tophi så store som computermus på albuerne, Ve knæled svært skadet, ankler også betydeligt præget af kroniske forandringer. Smerteniveauet højt, hvilket også besværliggør det nødvendige vægttab i forbindelse med T2- DM. Tager rigeligt med naprosyn. Alkoholforbruget stadig noget højt diabeten ganske velreguleret på trods af ovenstående. Har nyligt fået at vide at man mistænker at han har en Charcot fod. Yderligere anamnese objektiv undersøgelse eller paraklinik
Case 2 59-årig mand med kendt urinsyregigt. Har haft det i omkring 10 år. Tiltagende invalideret grundet hyppige ledtilfælde. Har ikke effekt af NSAID, kan ikke tåle colchicin som gav ham diarre. Får til stadighed 10 mg prednisolon som gør at han kan klare dagen og vejen.
Case 2 Kan ikke tåle mere end 200 mg Allopurinol idet han hvis det øges påstår han får flere ledtilfælde og må holde pause efterfølgende. Er ved at lægge an til at trække sig tilbage fra en lang række bestyrelses- og tillidsposter grundet alment sygdomsfølelse og bivirkninger til prednisolonen. Er meget træt.
Case 3 76-årig mand med tidligere apopleksi lettere reduceret af dette. Får 100 mg Allopurinol daglig og har fået det i mange år. Er vist nok startet grundet smerter i storetåen. Nu plaget af smerter sammesteds. Det gør ondt for hvert skridt, specielt når han går i bløde sko. P-urat nu 0.48. Objektivt: Hårde knudedannelser over storetæernes grundled.
Case 4 78-årig kvinde kronisk nefropati med crclearance på 18-20 ml/min. med mikroskopisk verificeret arthritis urica, og recidiverende ledtilfælde som er ekstremt smertevoldende. Anfaldsbehandlingen fungerer nogenlunde, men hun er ved at gå over i en mere kronisk fase.
Case 4 Har tidligere fået 300 mg Allopurinol, men hendes nefrolog har reduceret hendes dosis til 100 mg / 2 dag i henhold til den maksimalt anbefalede dosis ved nedsat nyrefunktion.
Barriererne 1 Sygdommen er misforstået. Det er en aflejringssygdom ikke en udfældningssygdom! Det komplicerede nemlig at stille diagnosen bliver forsømt. Behandlingen bliver ikke monitoreret og behandlingsmålene ikke nået i det omfang de overhovedet er blevet defineret.
Barriererne 2 Det er en velbevaret hemmelighed at patienterne løber større risiko for akutte ledtilfælde i startfasen af uratsænkende behandling. Det er en velbevaret hemmelighed at behandlingen kan gøre patienterne raske! For meget fokus på tiltag der ikke virker eller har meget begrænset effekt.
Homøopatien
Barriererne 3 Håbløs uvidenhed om de doser af allopurinol der kan forventes af have effekt. Homøopatiske doser anvendt på 100 mg daglig. Uvidenhed om alternative uratsænkende stoffer Blandet sludder og vrøvl. Ophør med behandlingen under akutte ledtilfælde. Sammenblanding af stoffer til anfaldsbehandling og uratsænkende midler
Konsekvenserne Elendig patientcompliance Betydelig menneskelig lidelse som med enkle og oven i købet billige tiltag kunne være undgået. Hvem har skylden: Primært reumatologerne Dernæst de praktiserende læger og endelig alle de andre nefrologer, cardiologer og ortopædkirurger ( og geriatere? )
MISS 1 Make it simple stupid! 1) Sikker diagnose med mikroskopi. Sikker diagnose = sikker patient = bedre patientcompliance. 2) Definer behandlingsmålene 0,36 eller 0,30 mmol/l også for patienterne. 3) Slutmålet er via et lavt p-urat at eliminere depoterne og gøre patienten rask. 4) Behandlingen er livsvarig.
MISS 2 Make it simple stupid! 5) Patienterne informeres om at de i startfasen løber en øget risiko for akutte ledtilfælde. 6) Anfaldsprofylakse f.eks. med colchicin tilbydes eller alternativt skal patienterne have deres plan klar for hvad de gør når der kommer akutte ledtilfælde undervejs til at de bliver raske. 7) Livsstil? Væk med skamfølelsen
CT og varianter
Alternative eller nye stoffer til uratsænkning Probenecid Benzbromarone Febuxostat Pegloticase
Prednisolon IL-1 hæmmere Alternative stoffer til anfaldsbehandling