Bare en skide narkoman

Bare en skide narkoman - Et projekt omhandlende hospitalsindlagte patienter med et afhængighedsforhold til illegale rusmidler ( Nothing but a damn junkie a project dealing with hospitalised patients who use illicit drugs) Bachelorprojekt Antal anslag: 71.866 Udført af: Simone Aagaard Hvilshøj Studienummer: 672388 Hold: SYMS2010H Modul 14 Afleveret d. 3.1.2014 Sygeplejerskeuddannelsen, Professionshøjskolen Metropol Vejleder: Heidi Brønnum Opgaven må anvendes internt i uddannelsen I henhold til "Bekendtgørelse om prøver og eksamen i erhvervsrettede uddannelser" nr. 1016 af 24. august 2010-19, stk. 6, bekræfter undertegnede eksaminand med min underskrift, at opgaven er udfærdiget uden uretmæssig hjælp. Simone Aagaard Hvilshøj

Resumé Personer med et afhængighedsforhold til illegale rusmidler udsættes i særlig grad for helbredsmæssige risici, der kan medføre behandlingskrævende tilstande. Alligevel tyder forskning på, at en lille gruppe undlader at lade sig indlægge, idet de har dårlige erfaringer med at blive mødt af en stigmatiserende, fordømmende og mistroisk adfærd fra sundhedspersonalets side. Samtidig ses det, at sygeplejersker på grund af disse patienters afvigende adfærd, finder det svært at udøve omsorg. Formålet med dette projekt er, at opnå en forståelse af, hvilke forhold, der kan forårsage dette uheldige sammenstød. På baggrund af en systematisk litteratursøgningsproces er der udført et narrativt litteraturreview inden for en teoretisk ramme, bestående af henholdsvis Erving Goffmans stigmabegreb og Kari Martinsens omsorgsfilsofi. Gennem en hermeneutisk inspireret analyse er det udledt, at forhold som kategorisering og mistillid svækker relationen mellem sygeplejersken og den hospitalsindlagte patient med et afhængighedsforhold til illegale rusmidler, hvorfor omsorgen og dermed det gode indlæggelsesforløb er i fare. Side 2 af 39

Abstract More than others, people who use illicit drugs are subject to health risks that can lead to conditions requiring treatment. Nevertheless, studies seem to show that a small group of these people refrain from hospitalisation. This is due to their negative experiences with the stigmatising, condemnatory and suspicious behaviour of the health professionals. Studies also show that nurses find it difficult to provide care to patients with addiction to illicit drugs, as this group of patients often demonstrate aberrant behaviour. Clearly, this is an unfortunate situation. The aim of this project is to reach an understanding of the conditions leading to the situation. With basis in a systematic literature search, a narrative literature review has been performed in the theoretical frame of Erving Goffman s notion of stigma and Kari Martinsen s solicitude philosophy. The analysis is inspired by the hermeneutic approach to science. It shows that categorisation and distrust weakens the relations between nurses and the hospitalised patients who use illicit drugs. Therefore, the solicitude and, as a consequence, the positive course of hospitalisation is threatened. Side 3 af 39

Indholdsfortegnelse: 0. Forord... 6 1. Klinisk sygeplejefaglig problemstilling... 6 1.1 Personlig interesse i feltet... 6 1.2 At være afhængig af rusmidler... 7 1.3 Helbredsrisici forbundet med stofmisbrug... 8 1.4 Stofmisbrugerne og sundhedsvæsenet... 9 1.4.1 Stofmisbrugernes kontakt til sundhedsvæsenet... 9 1.4.2 Barrierer i forhold til at tage kontakt til sundhedsvæsenet... 10 1.4.3 Stofmisbrugerens oplevelse af mødet med sundhedsvæsenet... 10 1.5 Opsummering af problemstilling... 11 1.6 Litteratursøgningsproces... 12 2. Afgrænsning... 13 3. Problemformulering... 14 4. Metode og teori... 14 4.1 Videnskabsteoretisk position... 14 4.1.1 Hermeneutik... 14 4.2 Metodevalg... 15 4.2.1 Metode til indhentning af empirisk data systematisk litteraturreview... 15 4.2.2 Etiske og juridiske overvejelser over indhentning af empirisk materiale... 16 4.2.3 Metode til analyse af empirisk materiale... 16 4.2.3.1 Narrativt litteraturreview gennemført inden for en given teoretisk ramme... 16 4.2.4 Præsentation af empirisk materiale... 17 4.3 Teorivalg... 18 4.3.1 Erving Goffman - stigma... 18 4.3.2 Kari Martinsen - omsorg... 19 5. Metasyntese... 19 5.1 Afvigende adfærd... 19 5.2 Kategorisering, skam og mistillid... 20 5.3 Udfordringer i forhold til medicinering... 21 6. Analyse... 21 Side 4 af 39

6.1 Stigmatisering... 22 6.1.1 Afvigende adfærd... 22 6.1.2 Kategorisering, skam og mistillid... 23 6.1.3 Udfordringer i forhold til medicinering... 24 6.2 Omsorg... 25 6.2.1 Afvigende adfærd... 25 6.2.2 Kategorisering, skam og mistillid... 26 6.2.3 Udfordringer i forhold til medicinering... 27 6. Diskussion... 28 7. Konklusion... 29 8. Perspektivering... 30 9. Litteraturfortegnelse... 31 Bilag 1... 34 WHOs diagnoseliste (ICD-10) over afhængighedssyndrom... 34 Bilag 2... 35 Søgeprotokol systematisk søgning... 35 Bilag 3, side 1... 36 Vurdering Af Kvalitative Studier VAKS... 36 Bilag 3, side 2... 37 Bilag 3, side 3... 38 Bilag 3, side 4... 39 Side 5 af 39

0. Forord Af hensyn til opgavens læsevenlighed, benævnes personen med et afhængighedsforhold til rusmidler lejlighedsvis stofmisbruger i brødteksten. Dette valg er truffet på baggrund af, at denne betegnelse er anvendt i dele af det anvendte litteratur. Det er dog med fuld bevidsthed om, at dette ordvalg i sig selv er stigmatiserende. 1. Klinisk sygeplejefaglig problemstilling I det følgende præsenteres projektets problemstilling og afgrænsning, der leder hen mod projektets egentlige problemformulering. Indledningsvis skal der dog kort redegøres for, hvordan min personlige interesse for området er vakt. 1.1 Personlig interesse i feltet Under mit kliniske ophold på et misbrugspsykiatrisk dagtilbud stiftede jeg bekendtskab med nogle af samfundets særligt udfordrede borgere. Karakteristisk ved disse mennesker var et tungt misbrug af rusmidler, en svær psykisk lidelse samt en kaotisk tilværelse, der bar præg af hjemløshed, kriminalitet, prostitution, sygdom samt en hel del sociale problemstillinger. Tilstande, der placerer dem i samfundsgruppen af socialt udsatte og som udsætter dem for social dikotomi (Pedersen et al. 2008). Det omtalte behandlingstilbuds ideologi er baseret på en skadereducerende og holistisk tilgang, der bærer præg af respekt, rummelighed, tillid og værdighed. Dette kunne måske være forklaringen på de tilsyneladende vellykkede forløb, jeg observerede. Ikke vellykkede i den forstand, at brugerne kom ud af deres misbrug, men de fik støtte i deres aktuelle livssituation samt en bevaret kontakt til social- og sundhedssystemet. Under et senere klinisk forløb, denne gang på en somatisk afdeling i Region Hovedstaden, mødte jeg igen mennesker fra denne sårbare gruppe. Men i kontrast til min positive oplevelse fra det omtalte behandlingstilbud erfarede jeg nu, hvordan tilgangen til denne gruppe borgere kan have en anderledes karakter. Medicinplæderende, besværlige og usamarbejdsvillige, var prædikater, jeg overhørte det sundhedsfaglige personale tildele disse patienter, og hvis ikke man passede på, ville de løbe om hjørner med en. Et eller flere forhold bevirkede tilsyneladende, at disse borgere adskilte sig fra den øvrige patientgruppe og af den grund blev mødt og behandlet på en lidt anderledes måde. Disse to modsætningsfulde oplevelser af, hvordan mennesker med et afhængighedsforhold til rusmidler bliver mødt, får mig til at sætte spørgsmålstegn ved det forhold, at netop denne sygdom tilsyneladende afstedkommer særlige problemstillinger for patient og personale i hospitalsregi. Derfor vil dette projekt søge svar på, hvorvidt disse mulige problemstillinger kan være til hinder for et optimalt indlæggelsesforløb og måske endda den Side 6 af 39

betydning, at personer med et stofmisbrug risikerer en komprimeret adgang til sundhedsvæsenet. I denne sammenhæng finder jeg det overordentlig interessant at undersøge, hvilke problemstillinger, der kan opstå, og hvilken betydning det har i forhold til sygeplejen. Som det vil fremgå af afsnittet vedrørende afgrænsning, vil projektet fokusere på personer, som primært er afhængige af illegale rusmidler, men som det senere beskrives også har en række andre problemstillinger, der placerer dem i gruppen af socialt udsatte. I næste afsnit vil jeg kort beskrive det biologiske aspekt i forhold til det at være afhængig af rusmidler. 1.2 At være afhængig af rusmidler Der findes i dag mange forskellige typer af rusmidler, som heroin, kokain, ecstasy, LSD, hash og amfetamin for at nævne nogle af de mest gængse. Også præparater som benzodiazepin og metadon, som man oftest forbinder med lægelig behandling, sælges på gaden og anvendes som rusmidler. Fælles for alle rusmidler er, at de ved brug i en kortere eller længere periode kan forårsage psykisk afhængighed. Hjernens belønningssystem, der sikrer vores overlevelse, blandt andet ved at gøre os psykisk afhængige af mad og sex, spiller også en vigtig rolle ved etableringen af den psykiske afhængighed til rusmidler (Rindom 2001). Et vigtigt område, belønningssystemet har forbindelse til, er lobus frontalis, bedre kendt som pandelapperne. Her er vores evne til at planlægge, målrette og styre vores adfærd placeret (Nielsen og Springborg 2009). Ved indtagelse af rusmidler registreres en tilfredsstillelse i belønningssystemet, som giver lyst til at gentage handlingen. Når handlingen er gentaget over længere tid, vil belønningssystemet ændre sig og personen, der har indtaget rusmidlet, vil ændre sin opførsel (Rindom 2001). Der opstår altså en trang til at fortsætte med indtagelsen for at opleve velvære eller undgå ubehag. Eksempelvis kan anvendelse af rusmidler skyldes jagten på den euforiske tilstand også kendt som suset, som mange heroin-afhængige kender til. Brugen af rusmidler kan samtidig være en form for selvmedicinering hos personen med en psykisk lidelse, der føler en lindring eller flugt fra sygdommen, når vedkommende anvender rusmidlet (ibid.). Udover den psykiske trang forårsager mange af rusmidlerne også fysisk afhængighed. Konsekvensen af dette er at ophøres indtagelsen af det pågældende rusmiddel, vil der opstå abstinenser. Hvilke symptomer på abstinenser, der optræder, er afhængig af, hvilket rusmiddel kroppen mangler, men alene forventningen om at få abstinenser kan gøre en person abstinent. Abstinenssymptomer indbefatter blandt andet stofsøgende og impulsdrevet adfærd, angst, rastløshed, irritabilitet, feber, diarré, opkast, mavekramper, muskelsmerter, hovedpine, tremor og takykardi. Altså er det en stærkt ubehagelig tilstand, der dog ikke har en dødelig udgang, men som alt afhængig af rusmidlet kan vare op til fem dage (Pedersen 2005). Tilstanden kan behandles ved at genoptage brugen af rusmidlet eller Side 7 af 39

et substitutionspræparat (Rindom 2001), hvorfor det kan være yderst problematisk at bryde afhængighedscirklen. Ifølge World Health Organization kan man diagnosticere afhængighedssyndromet ved at anvende det såkaldte International Classification of Deseases, ICD-10 (se bilag 1). I dag betragtes afhængighedssyndrom ikke kun som en socialfaglig problemstilling, men forklares også ud fra et medicinsk standpunkt, hvorved der følger en anerkendelse af, at afhængighed er en sygdom (Frank et al. 2012). 1.3 Helbredsrisici forbundet med stofmisbrug Ifølge Sundhedsstyrelsen årsrapport Narkotikasituationen i Danmark (Sundhedsstyrelsen 2010), skønnes omfanget af stofmisbrugere i år 2009, at indbefatte 33.000 personer. I 2006 skønnedes dette tal til 27.000, hvorfor man ikke kun kan konkludere, at antallet af stofmisbrugere i Danmark er stigende, men også af betydeligt omfang. Estimeringerne vedrørende stofmisbrugere i Danmark forholder sig ikke til eksperimenterende brug af stoffer, men involverer de personer, der har et vedvarende forbrug af stoffer med fysiske, psykiske og sociale skader til følge. Ud af de 33.000 personer skønnes 16.000 at være i misbrugsbehandling (ibid.). 13.000 personer injicerer stoffet, en konsumeringsmåde der er yderst sundhedsskadelig og kan have konsekvenser som virale og bakterielle infektioner, kar- og nerveskader samt større risiko for en overdosering (Sundhedsstyrelsen 2013). Personer med et afhængighedsforhold til rusmidler har en overdødelighed i forhold til normalbefolkningen, i det den stofmisbrugende i år 2002 i gennemsnit levede i 41,9 år mod en gennemsnitlig levealder for kvinder på 78,6 år og 72,5 år for mænd (Kappel 2009). Stofmisbruget kan medføre akutte og kroniske sygdomme, psykiske såvel som fysiske, og disse afhænger af faktorer som konsumeringsmåde, hvilket stof der anvendes, varigheden af forbruget, og om der er anvendes flere rusmidler samtidig med risiko for forgiftning til følge (Pedersen 2005). Alligevel er det måske i overvejende grad de livsvilkår og den livsstil, der følger med afhængigheden, der har indflydelse på, hvorvidt den misbrugende pådrager sig en eller flere følgesygdomme. Faktorer som stress, dårlig søvn, ensidig kost, ubeskyttet seksuel aktivitet og dårlige hygiejniske forhold ved intravenøs anvendelsesmetode er influerende på den misbrugendes sundhedsmæssige tilstand. Misbrugsrelaterede, somatiske sygdomme tæller blandt andet hepatitis B og C, HIV, hjertekarsygdomme, sepsis, endocarditis, tandsygdomme, traumer, KOL, tuberkulose, underlivssygdomme, bylder samt kroniske sår (Sundhedsstyrelsen 2010). Derudover er det velkendt, at stofmisbrug og psykiske lidelser har en tæt forbindelse, idet der ofte optræder lidelser eller problemer som panikreaktioner, angstanfald, depressioner og personlighedsforstyrrelser ved brug af rusmidler (ibid.). Dobbeltdiagnose er betegnelsen for den situation et menneske befinder sig i, når vedkommende har en samtidig tilstedeværelse af en Side 8 af 39

psykiatrisk diagnose og et diagnosticeret misbrug af rusmidler. Personer med en dobbeltdiagnose har en dårligere prognose end personer med enten et misbrug eller en psykisk lidelse, hvilket skyldes det forhold, at problemerne synes at gøre hinanden værre (Johansen 2009). Sammenhængen mellem sociale og sundhedsmæssige problemstillinger og et afhængighedsforhold til rusmidler er for mange af disse mennesker en realitet, der kræver behandling. Sygeplejersken kan således møde patienter med et stofmisbrug i både psykiatrien, i den primære sygepleje og i alle somatiske afdelinger. I det følgende vil jeg kort demonstrere, i hvor høj grad stofmisbrugere har kontakt til henholdsvis praktiserende læge, skadestue eller er indlagt på et hospital og sammenligne med frekvensen blandt den øvrige befolkning. 1.4 Stofmisbrugerne og sundhedsvæsenet I dette afsnit beskrives i hvor høj grad personer med et afhængighedsforhold til rusmidler henvender sig til sundhedsvæsenet samt en mulig forklaring på, hvorfor de kan være tilbageholdende med at søge hjælp for deres sundhedsmæssige problemstillinger. 1.4.1 Stofmisbrugernes kontakt til sundhedsvæsenet Statens Institut for Folkesundhed står bag de nationalt repræsentative sundheds- og sygelighedsundersøgelser blandt den danske befolkning, nærmere kendt som SUSYundersøgelserne. Disse er baserede på stikprøveundersøgelser blandt danske statsborgere over 16 år og foretages via personlige interviewes samt selvadministrerede spørgeskemaer. Seneste undersøgelse blandt den generelle befolkning stammer fra 2010, men da denne ikke undersøger omfanget af indlæggelser samt kontakt til skadestue, anvendes undersøgelsen fra 2005 (Ekholm et al. 2006). SUSY UDSAT 2007 (Pedersen et al. 2008) er en sundhedsprofil for socialt udsatte i Danmark i 2007 og er et samarbejde mellem Statens Institut for Folkesundhed og Rådet for Socialt Udsatte. Nyeste version af SUSY UDSAT er fra 2012, men for at foretage sammenligningen på så gyldigt et grundlag som muligt, anvendes versionen fra 2007. Kigger man på graden af henvendelser til en alment praktiserende læge, er andelen af stofmisbrugere, der har været i kontakt med en praktiserende læge 54,7% i modsætning til 39,5% blandt den øvrige befolkning. Andelen af stofmisbrugere, der har været i kontakt med skadestuen er 20,0% mod 2,0 og i forhold til hospitalsindlæggelser, er andelen af stofmisbrugere igen 20,0%, hvorimod andelen i normalbefolkningen sniger sig op på 2,5%. Alle tal er udtryk for en tremåneders periode (ibid.). Ser man på de sundhedsrisici, mennesker med et afhængighedsforhold til rusmidler er udsat for, er det ikke overraskende, at der eksisterer et stort behov for behandling. Disse tal vidner om, at mennesker med et stofmisbrug tager kontakt til sundhedsvæsenet, når det er nødvendigt. Tankevækkende er det derfor, at forskning påviser det forhold, at der blandt de misbrugende Side 9 af 39

viser sig en tendens til mistillid til sundhedsvæsenet, hvilket kan resultere i dårligere forløb eller ligefrem kan have den betydning, at den misbrugende undlader at søge behandling (Pedersen 2009). Denne påstand beskrives nærmere i det følgende på baggrund af Statens Institut for Folkesundhed og Rådet for Socialt Udsattes rapport Dårligt liv dårligt helbred (Pedersen 2009), lektor og ph.d. Nanna Kappels afhandling Udfordrende møder (Kappel 2009) samt socialsygeplejerske Nina Brünés rapport Projekt Socialsygeplejerske fra indlagt stofbruger til indlagt patient (Brünès 2007). 1.4.2 Barrierer i forhold til at tage kontakt til sundhedsvæsenet Rådet for Socialt Udsattes rapport Dårligt liv dårligt helbred er en kvalitativ interviewundersøgelse, der har til formål at følge op på tallene fra tidligere omtalte SUSY UDSAT 2007. Ud af de 25 interviewpersoner som alle går under betegnelsen socialt udsatte har 10 et aktivt misbrug af stoffer, og 5 personer har et forhenværende misbrug af stoffer, hvorfor projektets målgruppe er repræsenteret i rapporten, der anvendes til at opdele de socialt udsatte i forhold til deres kontakt til sundhedsvæsenet. Af interviewpersonerne, har nogle egen bolig, og andre har intet aktuelt opholdssted eller bor på herberg, og en enkelt på et alternativt plejehjem. Alle er arbejdsløse eller førtidspensionister, 10 ud af de 25 har en uddannelse. I interviewgruppen repræsenteres også sindslidende og prostituerede. De fleste af dem, der har børn, har ingen eller kun sporadisk kontakt med disse og ud af de 25 lever 17 uden en partner (Pedersen 2009). Ifølge rapportens kvalitative undersøgelser kan man opdele de socialt udsatte i tre grupper: én gruppe tager kontakt, når de har behov for det og er kendetegnet ved at have tillid til systemet. En anden gruppe tager kun kontakt i de situationer, hvor deres helbredsmæssige tilstand er ekstrem. Den sidste gruppe består af dem, der nærer en grundlæggende mistillid til sundhedsvæsenet på baggrund af tidligere, dårlige erfaringer. Det har den uheldige konsekvens, at de aldrig eller kun i yderste nødstilfælde tager kontakt til sundhedsvæsenet (ibid.). Rapporten viser hermed, at på trods af forrige afsnits demonstration af, at stofmisbrugere har et markant højere forbrug af sundhedsvæsenet end den øvrige befolkning, eksisterer der en lille gruppe, der aktivt fravælger at søge sundhedsfaglig hjælp på trods af et stort behov herfor. Der er altså noget der står til hinder for deres adgang til sundhed. 1.4.3 Stofmisbrugerens oplevelse af mødet med sundhedsvæsenet Kappels afhandling har blandt andet undersøgt, hvilke problemstillinger stofmisbrugere oplever, under indlæggelse på en somatisk hospitalsafdeling i Region Hovedstaden. Afhandlingen portrætterer otte patienter, både mandlige og kvindelige, der har et afhængighedsforhold til illegale rusmidler. På baggrund af interviews og feltobservationer har Kappel fundet frem til, at nogle af disse patienter følte sig kategoriserede og derfor behandlet anderledes. En kvindelig Side 10 af 39

patient udtaler om sine oplevelser med personalet: Jeg synes, personalet er vældig søde her, men jeg har også oplevet nogen, hmm hun er bare narkoman, det skal bare overstås. Det har jeg kunnet mærke på nogen, det er få, men jeg har kunnet mærke det. Hende gider jeg sgu ikke snakke med en skide narkoman, det har jeg kunnet mærke (Kappel 2009). Citat bevidner om, at patienten fornemmer, at nogle få blandt personalet ser hende som værende bare narkoman og en skide narkoman. I et andet eksempel ses det, hvordan en patient formoder, at hendes stofmisbrug har konsekvenser for, hvordan hun ikke regnes for noget særligt og derfor får sin operation udskudt: Så lå jeg og fastede fra kl. 6 om morgenen til kl. 4 om eftermiddagen uden nogen besked, og så kom de og aflyste mig. Det syntes jeg var meget, meget dårligt, og der havde jeg det sådan, det er kun fordi jeg er misbruger de gør det (ibid.). Selvom en situation som denne er et vilkår for alle patienter, begrunder denne patient det med sit misbrugsprædikat og har altså en forventning om, at dette forhold har betydning for den måde, hun behandles på. Sådanne forventninger skyldes ofte negative erfaringer fra tidligere indlæggelsesforløb, hvilket også er tilfældet hos denne patient. Der hersker altså en fordom om, at personalet ligesom hun før har oplevet det vil behandle hende dårligt på grund af hendes misbrug. Kappel kommer ydermere frem til, at denne oplevelse af at blive opfattet negativt i andres øjne, medfører en følelse af at være forlegen, afvist, værdiløs, uværdig og utilstrækkelig. En følelse, der ikke er til at underkende, når man hører følgende citat: Den værste oplevelse det var, da en læge sagde til mig, at jeg bare kunne gå hjem og tage livet af mig selv, det må man godt i Danmark, sagde han (ibid.). En sådan udmelding er langt fra anerkendende og svækker antageligvis tilliden til dem, der skulle forestille at hjælpe en. Socialsygeplejerske Nina Brünés har i kraft af sine mange år som gadesygeplejerske mødt misbrugerne uden for hospitalsverdenen og har her erfaret, at misbrugerne sjældent opsøger læge eller skadestue, fordi de ikke magter det og fordi de ikke føler sig velkomne. Ofte har hun fået beretninger om angstprovokerende og problematiske oplevelser i mødet med sundhedssystemet. Misbrugerne bliver ofte udskrevet eller lader sig selv udskrive før tid, hvorfor Nina Brünés møder dem på gaden, gående rundt med ubehandlede sår, brud eller alvorlige lungesygdomme (Brünés 2007). Derfor problematiserer hun over det forhold, at samfundets hårdest belastede og udsatte mennesker overlades til knopskydninger af parallelle tiltag, som hun kalder de tilbud, der er særlig rettet mod folk på gaden (ibid.). 1.5 Opsummering af problemstilling På baggrund af det forrige beskrevne tegner der sig et billede af, at fænomener som dårlige erfaringer og mistillid til systemet, reducerer stofmisbrugernes anvendelse af sundhedsvæsenets ressourcer og tilbud, hvilket ekskluderer dem fra at deltage på lige fod med den øvrige befolkning. Side 11 af 39

Dette stemmer dårligt overens med den danske solidariske velfærdsmodel (Ludvigsen og Brünés 2013). Kappels afhandling beretter om misbrugernes negative oplevelser og erfaringer i mødet med sundhedssystemet og konsekvensen heraf, bekræftes af Brünés møder med misbrugere på gaden, gående rundt med behandlingskrævende sygdomme. Projektet vil fremadrettet gå i dybden med de problemstillinger, der kan opstå på den somatiske hospitalsafdeling samt belyse, hvilken konsekvens disse kan have for sygeplejen. Først vil projektets litteratursøgningsproces dog beskrives. 1.6 Litteratursøgningsproces For at finde relevant litteratur i forhold til opgavens problemformulering anvendtes den internationale søgedatabase CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature), der har et stort udbud af tidsskriftartikler inden for hovedsagligt sygepleje, men også beslægtede emner. CINAHLs emneordssystem er udbygget med emneord tilpasset CINAHLs emnedækning, hvilket gør det muligt at søge på sygeplejefaglige udtryk og abstrakte begreber. CINAHL er derfor særlig velegnet ved kvalitative undersøgelser som denne, hvor man typisk søger at afdække erfaringer og oplevelser (Hørmann 2011). Indledningsvis anvendtes en systematisk litteratursøgningsproces på baggrund af en på forhånd udarbejdet søgeprotokol med for problemformuleringen relevant ord samt klare eksklusions- og inklusionskriterier (se bilag 2). Søgningen, der beskrives i bilag 2, gav 99 hits, hvoraf en oversigtsartikel fra 2013 matchede mit emne, og derfor kunne anvendes til kædesøgning. Da Stigma among health professionals towards patients with substance use disorders and its consequences for healthcare delivery: Systematic review (Boekel et al. 2013) er et litteraturstudie, indeholder litteraturfortegnelsen meget og for nærværende projekt relevant litteratur. Endvidere er der en vis kvalitetskontrol i at anvende litteratur, der er erklæret egnet i andre sammenhænge (Hørmann 2011). Ud fra de i alt 62 henvisninger, kunne jeg ud fra titlerne ekskludere 45 på grund af manglende relevans i forhold til problemformuleringen, da de eksempelvis omhandlede alkohol, psykiatri, misbrugsbehandling, HIV-smittede eller var kønsspecifikke. Af de resterende artikler foretog jeg en naiv læsning, og herefter kunne jeg på baggrund af egen vurdering og sortering, nedjustere mængden af relevant, forskningsbaseret litteratur til én artikel, der senere vil præsenteres og indgå i projektets analysedel. Slutteligt skal det nævnes, at jeg også har benyttet internettet flittigt, eksempelvis ved at google efter viden eller ideer, besøge organisationers hjemmesider og til at finde relevante publikationer fra Sundhedsstyrelsen samt KABS videnscenter, KABS VIDEN. Side 12 af 39

2. Afgrænsning Tidligere er det beskrevet, hvilke omfattende konsekvenser et afhængighedsforhold til rusmidler har i form af samfundsmæssige, sociale og menneskelige omkostninger. For at målrette projektet i en sygeplejefaglig kontekst, er det endvidere beskrevet, hvilke problemstillinger den stofmisbrugende patient kan opleve i mødet med sundhedsvæsenet. Sygeplejersken spiller her en vigtig rolle, eftersom hun ofte er den, misbrugeren er i den tætteste, mest kontinuerlige og langvarige kontakt med under indlæggelsen. Sygeplejerskens adfærd kan derfor være en medvirkende faktorer i forhold til, hvorvidt denne samfundsgruppe udstødes fra sundhedssystemet, og derved forstærke uligheden i adgangen til sundhed. Efter en omfattende litteratursøgningsproces er det mit indtryk, at den eksisterende litteratur, der kunne have relevans for projektet, ofte beskæftiger sig med HIV-smittede patienter, gravide med misbrugsproblemer eller interaktionen mellem misbrugeren og den sundhedsprofessionelle i misbrugsbehandlingsregi. For at præcisere det felt, jeg ønsker at undersøge, har jeg valgt at afgrænse mit projekt, som følger: problemstillingen tager udgangspunkt i den situation, hvor den stofmisbrugende indlægges på en somatisk hospitalsafdeling, og hvor sygeplejersken ikke nødvendigvis har erfaring med at yde sygepleje til personer med et afhængighedsforhold til rusmidler. Derved forlades psykiatrien. For at undgå, at indsnævre min målgruppe for meget, stilles der ikke krav til, hvilket rusmiddel den misbrugende patientgruppe skal anvende. Der stilles heller ikke krav til konsumeringsmåden af rusmidlet. Det kan således både være sløvende stoffer, stimulerende stoffer eller hallucinogene stoffer og ofte vil der være tale om blandingsmisbrug (Rindom 2001). Desuden kan misbruget også omfatte alkohol, men alkohol må ikke udgøre det primære misbrug, da dette afstedkommer lidt anderledes problemstillinger i forhold til afhængighed, tolerans, følgesygdomme, socialitet og tilgængelighed (ibid.). Derimod er det afgørende, at rusmidlet der anvendes, anskaffes på illegal vis. Når der er tale om illegale rusmidler, har det den betydning, at vedkommende der misbruger dem ofte er nødt til at begå kriminalitet eller prostituere sig for at kunne opretholde misbruget. Derfor kan disse personer på grund af deres afhængighed og deres måske ustabile livssituation og livsvilkår have svært ved at overholde aftaler samt leve op til de forventninger, der kan være til patienter om et samarbejde (Kappel 2009). Disse forhold vil formentlig harmonere med billedet på en stereotyp misbruger, hvilket sandsynligvis har betydning for, hvordan de bliver mødt af omverden. Jeg finder det yderst relevant at undersøge, hvorvidt sygeplejerskens adfærd kan have betydning i forhold til misbrugeres indlæggelsesforløb. Hertil kommer det forhold, at sygeplejersken er påbudt at være loyal overfor De Sygeplejeetiske Retningslinjers krav om, at yde sygepleje uden nogen form for Side 13 af 39

diskriminering (Sygeplejeetisk Råd 2004), hvilket der ud fra det beskrevne, synes at være en risiko for. Derfor har jeg udledt følgende sygeplejefaglige problemformulering. 3. Problemformulering Hvilke problemstillinger kan opstå når en patient med et afhængighedsforhold til illegale rusmidler er indlagt på en somatisk afdeling og hvorledes påvirker det sygeplejerskens muligheder for at yde omsorg? 4. Metode og teori I det følgende afsnit vil der redegøres og argumenteres for valg af projektets videnskabsteoretiske position, metodevalg, herunder juridiske og etiske overvejelser i forbindelse med indsamling af empiri samt den teoretiske ramme for undersøgelsen. 4.1 Videnskabsteoretisk position Eftersom projektet ønsker forståelse og indlevelse i de fænomener, der opstår i mødet mellem den hospitalsindlagte stofmisbruger og sygeplejersken, er det oplagt at beskæftige sig med humanvidenskabens kvalitative arbejde. Derfor er jeg i min tilgang til genstandsfeltet overvejende inspireret af hermeneutikken, idet jeg først og fremmest er bevidst om min forforståelses betydning for forskningsresultatet. Derudover gør jeg brug af dekontekstualisering og rekontekstualisering i min analytiske femgangsmåde (Dahlager og Fredslund 2011). 4.1.1 Hermeneutik Hermeneutikken har rødder tilbage til 1500-tallet og opstod som et forsøg på at angive metoderegler til teksttolkning, således at man kunne finde frem til sandhedsindholdet i bibelske og antikke tekster (Dahlager og Fredslund 2011). Man kan sige, at hermeneutik betyder fortolkningskunst eller læren om forståelse (Birkler 95). Der findes forskellige udlægninger af hermeneutikken, men det overordnede grundlag er, at vi kun kan forstå meningen med enkelte dele ved at se dem i sammenhæng med deres helhed, og kun kan forstå helheden ud fra de enkelte dele, der skaber helheden (Dahlager og Fedslund 2011). En mere nutidig udgave af hermeneutikken præsenteres i den tyske filosof Hans-Georg Gadamer (1900-2002) filosofiske hermeneutik, der stiller to grundlæggende spørgsmål: hvad er forståelse? og hvilken metode bør anvendes for at opnå forståelse? (Birkler 2009). Gadamer nedlægger skellet mellem objekt (det fortolkede) og subjekt (fortolkeren) og gør op med det naturvidenskabelige ideal om objektivitet. I stedet siger Gadamer, at subjekt og objekt ikke kan adskilles og begge er en integreret del af den såkaldte hermeneutiske cirkel, der ikke har til formål at opnå et endegyldigt svar, men som bidrager til en ny forståelse. Dette sker via horisontsammensmeltningen, der opstår, når Side 14 af 39

fortolkeren sætter sig selv i objektets sted medbringende sin egen forforståelse. På samme måde, bringes min forforståelse i spil, når jeg søger efter en ny forståelse på baggrund af min problemformulering. Derfor er det vigtigt, at jeg forholder mig til, hvad jeg bringer ind i forskningsprocessen: egne kliniske erfaringer, projektets empiri, den teoretiske ramme, jeg analyserer ud fra, min metodiske tilgang og endeligt erkendelsesinteressen altså min personlige og faglige interesse i problemstillingen (Dahlager og Fredslund 2011). Jeg er i min bearbejdelse af projektets empiri inspireret af hermeneutikkens tankegang og har derfor valgt at anvende en metode, der kan relateres hertil. 4.2 Metodevalg Følgende afsnit vil redegøre for den metode, der er valgt til at besvare projektets problemformulering. Metoden er bygget på et eksplorativt design. Først beskrives, hvordan den anvendte empiri er indsamlet samt hvilke etiske og juridiske overvejelser, der er gjort i forbindelse hermed. Herefter vil der redegøres for analysemetoden, narrativt litteraturreview, der anvendes i kombination med en metasyntese og med inspiration fra den hermeneutiske analyse. Slutteligt vil projektets teoretiske indfaldsvinkel defineres. 4.2.1 Metode til indhentning af empirisk data systematisk litteraturreview Projektets empiri udgøres af et systematisk litteraturreview, der også kan benævnes systematisk litteraturstudie. Dette indbefatter, at jeg har foretaget en systematisk vurdering og udvælgelse af den litteratur, jeg identificerede i litteratursøgningsprocessen (Frederiksen og Beedholm 2011). Christina Forsberg og Yvonne Wengström referer i deres bog Att göra systematiska litteraturstudier Värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning (Forsberg og Wengström 2003) til Mulrow og Oxmans definition på et systematisk litteraturstudie, der kræver: at den utgår från en tydligt formulerad fråga som besvares systematisk genom att identifiera, välja, värdera och analysere relevant forskning (ibid.). At litteraturstudiet er systematisk og gennemskueligt foretaget og fremstillet, er især vigtigt, da det sikrer projektets kvalitet (Frederiksen og Beedholm). Efter en omfattende litteratursøgningsproces har jeg identificeret relevant litteratur på baggrund af min problemformulering, hvorefter jeg har udvalgt den litteratur, jeg umiddelbart har fundet brugbar. For at kunne foretage en kritisk vurdering af indhold og kvalitet af den valgte litteratur, har jeg anvendt den såkaldte VAKS-guide, som Dansk Sygeplejeselskab har udarbejdet til vurdering af kvalitative artikler, på baggrund af Kirsti Malteruds Qualitative research: standards, challenges and guidelines (Høstrup et al. 2009). VAKS er designet til at skabe overblik over styrker og svagheder ved en videnskabelig forskningsartikel. Som eksempel henvises til bilag 3, hvor Kappels ph.d.-afhandling vurderes ud fra Side 15 af 39

VAKS-guiden (se bilag 3). Ved at anvende denne guide havde jeg et redskab at støtte mig til i udvælgelsen, om end jeg i sidste ende også var nødt til at anvende mit personlige skøn (Frederiksen og Beedholm 2011). At jeg i min litteratursøgningsproces endte ud med to tekster, kan forklares med det faktum, at der ikke forefindes megen relevant litteratur, der passer præcis til de for nærværende projekts definerede inklusions- og eksklusionskriterier. Der stilles ingen krav til, hvor mange studier der skal indgå i studiet (Forsberg og Wengström 2003), og desuden udgøres det ene studie af en lang og omfattende ph.d.-afhandling, der sammen med den valgte forskningsartikel præsenteres efter en redegørelse for etiske og juridiske overvejelser i forbindelse med indsamlingen af empirien. 4.2.2 Etiske og juridiske overvejelser over indhentning af empirisk materiale I enhver forskningssituation er det væsentligt at vurdere, om der er etiske problemer involveret (Kyvik 2011). Valget om at foretage et systematisk litteraturreview, beror først og fremmest på det forhold, at der allerede eksisterer viden på det område, projektet ønsker at belyse, eksempelvis Kappels ph.d.-afhandling. Derfor ville det ikke være etisk forsvarligt at belaste mennesker med yderlige undersøgelser, eftersom hensynet til enkeltpersonen altid har førsteprioritet i forhold til videnskaben og samfundet jævnfør Helsinkideklarationen (ibid.). Jeg har anonymiseret de i starten omtalte institutioner (Rienecker og Jørgensen 2012,) og i min fremstilling af empirien fremkommer ingen personfølsomme oplysninger (Kyvik 2011). Til gengæld har jeg bestræbt mig på at være tro mod forskningsprocessen og loyal i forhold til de budskaber, andre forskere er kommet frem til og derfor har ophavsretten til (Forsberg og Wengström 2003). 4.2.3 Metode til analyse af empirisk materiale I dette afsnit vil projektets analytiske redskab gennemgås. Jeg berører først det narrative litteraturreview, den metode jeg har valgt at strukturere mit litteratureview ud fra, hvorefter jeg vil beskrive, hvordan jeg analyserer med hermeneutikkens filosofiske tænkning in mente. 4.2.3.1 Narrativt litteraturreview gennemført inden for en given teoretisk ramme Denise F. Polit og Cheryl Tatano Beck, der begge er professorer i sygeplejevidenskab, beskriver i deres bog Essentials of Nursing Research Appraising Evidence for Nursing Practice (2010), hvordan man kan arbejde med litteraturreviews og dermed bidrage til ny viden inden for sundhedsvidenskaben (Frederiksen og Beedholm 2011). Der henvises til bogen Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område indblik i videnskabelige metoder, eftersom deres afsnit vedrørende narrative litteraturreview, der tager udgangspunkt i Polit og Beck, er udførligt beskrevet og derfor anvendt her. Formålet med at udføre et narrativt litteraturreview er ifølge Side 16 af 39

Polit og Beck, at systematisere, opsummere og tematisere i en narrativ form, hvad der vides om et givent emne, men inden for en på forhånd defineret teoretisk ramme (ibid.). At udføre et narrativt litteraturreview stiller krav om en stor ydmyghed og respekt over for det, empirien siger. I første del af det narrative litteraturreview handler det om at bearbejde den identificerede empiri til en samlet præsentation. Det er i denne fase, jeg forsøger at dekontekstualisere mit materiale. Efter at have foretaget flere naive gennemlæsninger af projektets empiri, foretoges en fokuseret gennemlæsning, hvorefter det var muligt at konstruere følgende arbejdsspørgsmål: Hvilke faktorer begrænser sygeplejen til den hospitalsindlagte patient med et afhængighedsforhold til illegale rusmidler? Hvorledes påvirker indlæggelsesforløbet relationen mellem sygeplejerske og patienten med et afhængighedsforhold til illegale rusmidler? Disse arbejdsspørgsmål søges besvaret med begge af projektets tekster og danner baggrund for de tre overordnede temaer, der er udledt i metasyntesen. Derudover vil hvert arbejdsspørgsmål gennemarbejdes selvstændigt i analysen med henblik på at få besvaret projektets problemformulering. Ned over dette narrative litteraturreview lægges den teoretiske ramme, jeg senere vil beskrive under afsnittet omkring teorivalg. Ved at udføre en teoretisk funderet analyse, søger jeg at anskue projektets problemformulering ud fra blot to perspektiver og kan derfor gøre undersøgelsen mere transparent og dybdegående, end hvis jeg blot udformede et litteraturreview (Glasdam 2011). Desuden får min undersøgelse et anderledes perspektiv end det, der fremkommer af den allerede eksisterende forskning. Inden selve analysen, præsenteres det empiriske materiale, metodevalg og slutteligt en metasyntese, hvori empiriens temaer er opstillede. 4.2.4 Præsentation af empirisk materiale Projektets empiri udgøres som nævnt af to tekster en ph.d.-afhandling og en forskningsartikel, der begge er vurderet pålidelige og gyldige ud fra VAKS-guiden (se bilag 3). Ph.d.-afhandlingen Udfordrende møder en undersøgelse af møder mellem sygeplejersker og indlagte personer med et afhængighedsforhold til illegale rusmidler på medicinske afdelinger (Kappel 2009) er udført af lektor ved Professionshøjskolen Metropol, Nanna Kappel, og udgivet i 2009. Som titlen indikerer, har Kappel via kvalitativ forskning i form af interview og feltobservation undersøgt, hvad der sker i mødet mellem sygeplejerske og stofmisbrugeren, når dette finder sted på en somatisk afdeling. Kappel tager afsæt i den symbolske interaktionisme konkretiseret i en etnometodologisk tilgang og arbejder derfor indenfor socialkonstruktivistisk tænkning, hvor hun lader sig særligt inspirere af Erving Goffmann, Howard Becker og Thomas Scheff. Afhandlingen undersøger både sygeplejerskens og patientens perspektiv og bidrager dermed til ny viden på et underbelyst Side 17 af 39

område, hvor gadeliv og institutionel praksis mødes.kappels ph.d.-afhandling er særlig brugbar, idet afhandlingens forskningsområde matcher nærværende projekts problemformulering og i øvrigt beskriver danske forhold. Projektets anden empriske materiale udgøres af forskningsartiklen Interpersonal challenges as a constraint on care: The experience of nurses care of patients who use illicit drugs (Ford 2011) af Dr. Rosemary Ford, trykt i Contemporary Nurse, et australsk sygeplejefagligt tidsskrift, i 2011. Det overordnede forskningsprojekt er baseret på metodetriangulering, hvoraf den kvalitative del er udgangspunkt for artiklen. Den kvalitative undersøgelse er konstrueret af semi-strukturede interviews, hvor respondenterne som alle var sygeplejersker blev bedt om at beskrive med egne ord, hvilke faktorer der hæmmede deres muligheder for at yde sygepleje til stofmisbrugere. Det faktum, at undersøgelsen ikke er foretaget i Danmark, Norden eller Europa kan føre til spørgsmålet om, hvorvidt undersøgelsens resultater kan overføres til danske forhold. Til det kan man sige, at Australien må betragtes som værende et civiliseret samfund, der i forhold til eksempelvis politik, økonomi og religion ikke er meget ulig det danske. Samtidig er undersøgelsens fokus yderst relevant i forhold til nærværende projekt, da den netop fortæller, hvilke barrierer sygeplejersker oplever, når de på en somatisk afdeling skal yde sygepleje til patienter med et stofmisbrug. I det følgende vendes blikket nu mod den teori, der anvendes til at analysere det empiriske materiale ud fra. 4.3 Teorivalg I projektets teoretiske indfaldsvinkelvinkel kombinerer jeg sociologien, der taler på et meget generelt niveau om, hvad samfund, individ, moral og magt er (Høyer 2011) med såkaldt sygeplejefilosofi, der beskæftiger sig med grundlæggende værdier i mødet med patienten. Mit valg beror på en formodning om, at de to valgte teoretikere vil anskue problemformuleringen ud fra to forskellige indgangsvinkler, der i kombination vil tilføre emnet et nyt perspektiv. 4.3.1 Erving Goffman - stigma Den canadisk-amerikanske sociolog, Erving Goffmann (1922-1982), spiller en betydningsfuld rolle i forhold til samfundsvidenskaben. Et af hans mest banebrydende bidrag til sociologien er hans såkaldte afvigelsesscoiologi, hvor fra bogen Stigma udspringer (1963). Goffmans hovedanliggende i Stigma er at undersøge den sociale interaktion mellem stigmatiserede og såkaldte normale mennesker, hvordan den stigmatiserede håndterer sig selv, og hvorledes disse håndteringer påvirker den stigmatiseredes oplevelse af sig selv (Goffman 2009) Goffmans stigmabegreber anvendes i dette projekt til at belyse, hvordan især kategorisering kan medføre skam hos patienten med et afhængighedsforhold til illegale rusmidler samt gensidig mistillid i relation til sygeplejersken. Side 18 af 39

4.3.2 Kari Martinsen - omsorg Kari Martinsen (1943) er en norsk sygeplejerske med magistergrad i filosofi. I sin omsorgsetik uddyber hun hovedsageligt sygeplejens moralske etik, og er her inspireret af den danske teolog og filosof Knud Ejler Løgstrups tænkning. Martinsen argumenterer for kollektivisme og solidaritet, frem for den moderne sygeplejes formålsrationalitet. Hendes omsorgsfilosofi består af en relationel, praktisk og moralsk dimension, der dog hænger uløseligt sammen (Kristoffersen 2006). 5. Metasyntese I nedenstående afsnit præsenteres de temaer, der er identificeret i det empiriske materiale. Dette er gjort på baggrund af afsnittet Att analysera, presentera och diskutera resultat i en systematisk litteraturstudie (Forsberg og Wengström 2003). Litteraturen er struktureret efter følgende temaer: 5.1 Afvigende adfærd Et fremtrædende aspekt i det empiriske materiale viser, at nogle hospitalsindlagte misbrugere skiller sig ud i forhold til normale patienter, fordi de tilsyneladende har andre grænser og normer for opførsel. Det beskrives, hvordan flere af patienterne indtager afdelingen som hjem og indretter med personlige ejendele, vasker deres private tøj og har sengebordene fyldt med hamstret frugt og proteindrikke. Der gives et indtryk af en patienttype, der til tider fremstår hektisk eksalteret (Kappel 2005) og yderst opsøgende i forhold til personale og medpatienter og som en sygeplejerske udtaler. men jeg synes også, at det kan være anstrengende, når der er mange af dem, fordi de kommer til at fylde for meget, i forhold til hvis vi for eksempel har dårlige patienter, så kan det være meget svært at have narkomaner, som ikke har den situationsfornemmelse, der skal til på et hospital (ibid.). Dette citat beskriver, hvordan disse patienter fylder meget og enten ikke kender til eller formår at efterleve de uskrevne spilleregler, der er på en hospitalsafdeling. Det beskrives yderligere, hvordan behovsudsættelse og situationsfornemmelse blandt andet i forhold til, at der er medpatienter, der kan være akut dårlige ikke altid eksisterer. Der kan være episoder, hvor patienterne er stof- eller medicinpåvirkede, og derfor fremstår berusede, sløve, fumlende eller højrøstede og konfronterende. Dette til gene for medpatienter, men i høj grad også for sygeplejerskerne, der desuden har svært ved at etablere et samarbejde med en patient i denne tilstand. Der påvises eksempler på, hvordan nogle patienter især de påvirkede er meget konfronterende, anklagende og konfliktsøgende. Dette kan medføre, at sygeplejerskerne føler sig truede på egne og medpatienternes vegne. En sygeplejerske udtaler om dette: If they are currently under the Side 19 af 39

influence of the drug [intoxication] they are often aggressive, argumentative and non compliant in relation to care of their injury/illness (Ford 2011). Ikke alene føler nogle sygeplejersker, at påvirkede patienter udgør en reel risiko for verbale og non-verbale overgreb, de finder det overordentligt svært at udøve god sygepleje til disse patienter. Der ses en altså en afvigende adfærd, idet patienten med et afhængighedsforhold til illegale rusmidler fremstår opmærksomhedskrævende, utålmodige, uforstående, truende, voldelige, påvirkede, usamarbejdsvillige, beordrende og andre negativt ladede udsagn, sygeplejerskerne i empirien beskriver disse patienter med. 5.2 Kategorisering, skam og mistillid Ifølge Kappel kan der argumenteres for, at nogle hospitalsindlagte stofmisbrugere føler sig mindreværdige, degraderede og endda skamfulde under hospitalsindlæggelsen. Selvom patienterne forsøger at opføre sig så normalt som muligt, forventer de alligevel at blive mødt som en skide narkoman (Kappel 2009), og at denne form for kategorisering får betydning for, hvordan plejepersonalet betragter dem og dermed også for den behandling, de bliver tilbudt. Denne bestemte ramme, der bliver lagt ned over dem, medfører tilsyneladende også, at sygeplejersken har en vis forventning til, hvordan de vil opføre sig, og ifølge Kappel giver flere af sygeplejerkerne udtryk for at blive løbet om hjørner med af disse patienter og at de jo er nogle fidusmagere, ikke jeg har jo en forventning om, at de snyder mig (ibid.), som en sygeplejerske beskriver denne forventning om at blive narret. Der ses altså gensidige negative forventninger og mistillid mellem patienten og sygeplejersken, hvilket blandt andet kan forklares med tidligere, dårlige erfaringer. Dette fører tilsyneladende også til en slags særbehandling. Det beskrives eksempelvis, hvordan der slækkes på visse regler i forhold til patienterne med et stofmisbrug, blandt andet fordi sygeplejersken vil undgå eventuelle konflikter. En sygeplejerske beskriver dette forhold således. You often find yourself in a position of compromise weighing up staff and patients safety with giving in to unreasonable demands of the drug user. The drug user appears to get away with a lot when hospitalized for injuries/conditions besides drug dependence (Ford 2011). Et andet interessant aspekt, der påvises i empirien er, at fordi patienterne ofte er oppegående og eksempelvis i stand til at gå ned og ryge, trods en temperatur på 41 grader, kan sygeplejersken tolke det som om, at de alligevel ikke er så syge. Sygeplejersken reflekterer således: har jeg nogle gange taget mig selv i ikke at se, hvor dårlige de er, fordi jeg tænker ok, hvis du stadig kan gå ud og ryge, og hvis du stadig kan det og det, så er du måske ikke så syg, men det er de. De kan bare ligesom holde sig oprejste lidt længere (Kappel 2009). Her er sygeplejersken klar over, at hun kommer til at negligere deres helbredsmæssige tilstand. Dette Side 20 af 39

kan tilsyneladende have den uheldige konsekvens, at sygeplejersken oplever en form for hårdhed og distancering fra patientens side, der gør det svært at yde omsorg til vedkommende. Dette beskrives i empirien som det, at sygeplejersken bliver følelsesmæssigt immuniseret over for stofmisbrugende patienter. Der argumenteres altså I empirien for, at der i nogen grad forekommer stigmatiserende adfærd og sprogbrug samt mistillid mellem sygeplejerske og patient, hvilket uddybes nærmere i selve analysen. 5.3 Udfordringer i forhold til medicinering Patientens afhængighed til illegale rusmidler kan ikke kun medføre, at personen udviser en afvigende adfærd, men der opstår tilsyneladende også særlige udfordringer for sygeplejersken i forbindelse med at udføre praktisk sygepleje. Eksempelvis er medicinering af disse patienter ofte forbundet med problemer, da smerte- og abstinensbehandlingen kan være svær at varetage korrekt. Dette kan eksempelvis skyldes det forhold, at nogle patienter Are withholding information, underestimating amount [of illicit drugs] used (Ford 2011). Dette skaber en frygt for at udlevere for høje doser, hvorfor der kan forekomme en insufficient medicinsk behandling i forhold til smerter og abstinenser. Et andet aspekt, der kan have konsekvenser for medicineringen er personalets opfattelse af, at patienten bare vil have mere medicin. Især Ford påviser det forhold, at mange af patienterne opfattes som værende medicinplæderende og sygeplejerskerne føler sig manipulerede og gjort til grin, når patienten ændrer adfærd fra at være anklagende og usamarbejdsvillig til at være overdrevet sød og medgørlig, når vedkommende ønsker medicin. I andre henseender kan patienten dog nægte nødvendig medicinsk behandling som eksempelvis i forbindelse med HIV-behandling og betegnes derfor som værende noncompliant dette til stor frustration for sygeplejerskerne. 6. Analyse I metasyntesen har jeg udvalgt tre temaer, som jeg anser for at være gennemgribende og derfor nødvendige forhold at medtage i analysen. Analysen udføres med udgangspunkt i henholdsvis Goffmans begrebsapparat omhandlende stigmatisering og Martinsens omsorgsfilosofi. I det følgende vil første arbejdsspørgsmål bearbejdes med Goffmans teori i relation til de udledte temaer. Herefter vil det andet arbejdsspørgsmål bearbejdes ud fra Martinsens teori om omsorg, igen i relation til de udledte temaer. Første arbejdsspørgsmål forlød: Hvilke faktorer begrænser sygeplejen til den hospitalsindlagte patient med et afhængighedsforhold til illegale rusmidler? Side 21 af 39