Folkesundhedsdage 2008, Hotel Nyborg Strand 24. september 2008 Tre ekstra leveår til alle over de næste 10 år Hvad siger evidensen? Kjeld Møller Pedersen Syddansk Universitet kmp@sam.sdu.dksdu dk
Tre hovedemner 1. Hvor velegnet er middellevetiden som succesmål 2. Hvor ambitiøs er tre års-målsætningen 3. Hvad siger evidensen?
Hvad er (forventet) middellevetid? Ud fra aldersopdelte dødsrater i en bestemt periode beregner man en overlevelsestavle og derfra kan man beregne et udtryk for middellevetiden Ser man på ændringer i middellevetiden over tiden, giver den ikke information om, hvilke alders- og sygdomsgrupper, der forklarer en observeret ændring
Middellevetid for nul-årige: Middelrestlevetid for nyfødte. Middelrestlevetid: Det gennemsnitlige antal år, som personer i en given alder har tilbage at leve i, hvis deres dødelighed fremover (alder for alder) svarer til det niveau, som er konstateret t t i den aktuelle periode. Der findes altså en middelrestlevetid svarende til enhver alder. Ofte anvendt: Middelrestlevetid for 65-årige. Restlevetiden tid for en given aldersgruppe afhænger af dødeligheden i alle højere aldersgrupper. Middellevetiden, for en 0-årig, indeholder dermed information på en sammenvejet kompakt form om dødeligheden for alle aldersgrupper. Udviklingen i middellevetiden er derfor en måde at udtrykke udviklingen i den samlede dødelighed på.
Middellevetiden er (nok?) ikke det mest velegnede succesmål for effekten af en sundhedsmæssig indsats
Antal døde AIDS-patienter 1990-2006 260 240 Introduktion af kombinationsbehandling 220 Fx retrovir OG proteasehæmmer, fx Reyataz 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
OG virkningen på middellevetiden (for nul-årige)? En total eliminering af AIDS som dødsårsag ville i 1990 have ændret middellevetiden med 6 uger for mænd og 2 dage for kvinder. I 2000 var det tilsvarende tal for mænd på 1 uge og fortsat 2 dage for kvinder35 Kilde: Juel K. Dødeligheden i Danmark gennem 100 år, SIF 2004
Alkoholforbrug og alkoholdødsfald Liter Dødsfald, dødelighed 15 250 Antal alkoholdødsfald brændevinssygdom, drankergalskab, pludselig død af drik alkoholisme, levercirrose, alkoholforgiftning Alkohol dødsrate 12 200 9 150 6 100 3 50 Liter ren alkohol pr. indbygger 14 år og derover 0 0 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 Kilde: Juel K. Dødeligheden i Danmark gennem 100 år, SIF 2004
Alkoholbeskatning og effekt på dødsfald No of death per 10,000 inhabitants, Denmark, pr 10000 indb. no of deaths s/10,000 inhab bitants 170 I 1917 blev skatten på snaps 11- doblet. Forbruget blev reduceret 160 fra 9 til 3 liter alhohol per person over 14 år 150 140 130 120 110 100 1901 1903 1905 1907 1909 19 911 19 913 19 915 19 917 19 919 1921 1923 1925 1927 1929
De seneste tal vedr. udviklingen i dødelighed Kilde: Nye tal fra Sundhedsstyrelsen, 2000:10, Dødsårsagsregisteret 2002-2006
Kan middellevetiden indfange sundhedsmæssige forbedringer (sensitivitet?) 1. Der skal ske betydelige ændringer i dødeligheden for at det registrerbart slår igennem på middellevetiden (især for nul-årige) g) 2. En betydelig del af sundhedsindsatsen er ikke per se rettet mod reduktion i dødelighed Men mod fx forbedring af funktionsevne (grå stær op./ledudskriftninger) 3. Der findes kombinations-udtryk, fx kvalitetsjusteret middellevetid, men også her er følsomheden et problem
Vi lægger år til livet og det er raske år 65-årige!
(foreløbig) konklusion Middellevetiden er (nok?) ikke det mest velegnede succesmål for effekten af en sundhedsmæssig indsats
Kommer tre års forøgelse af middellevetiden eve de over 10 år af sig selv?
Middellev vetid for nyfødt 80 75 70 65 60 55 50 45 Kvinder Mænd 40 1830 1850 1870 1890 1910 1930 1950 1970 1990 2010
10-årige ændringer i middellevetiden 1840-2000 6.00 5.00 ddellev vetid Mi 4.00 3.00 2.00 100 1.00 0.00-1.00 1840-1850- 1860-1870- 1880-1890- 1900-1910- 1920-1930- 1940-1950- 1960-1970- 1980-1990- 2000-1849 1859 1869 1879 1889 1899 1909 1919 1929 1939 1949 1959 1969 1979 1989 1999 2006-2.00
5-årige ændringer i middellevetid, 1985-2004 1.6 1.4 Mænd Kvinder 1.47 ellevetid ds-år Midd 1.2 1 0.8 06 0.6 0.4 0.39 054 0.54 096 0.96 1.12 1.05 02 0.2 0.16 011 0.11 0 1985-1989 1990-1994 1995-1999 2000-2004
Antal middellevetidsmåneder per år 1990-2006 5 6 Mænd 3 4 er 1 2 Månede Kvinder 0 1 991 992 993 994 995 996 997 998 999 000 001 002 003 004 005 006 007 M -2-1 1990:199 1991:199 1992:199 1993:199 1994:199 1995:199 1996:199 1997:199 1998:199 1999:200 2000:200 2001:200 2002:200 2003:200 2004:200 2005:200 2006:200
Gennemsnit måneder per år 1995-2006 3.5 3.23 3 2.5 2.56 åneder M 2 1.5 1 05 0.5 0 Mænd Kvinder Uændret gennemsnit: 2006-2015: Mænd: 32 måneder (ud af 36): 10% Kvinder: 25,6 måneder (ud af 36): 27%
Kommer tre års forøgelse af middellevetiden over 10 år af sig selv? Ikke helt men en del bliver foræret
Hvad siger evidensen (om virkningen i på middellevetiden af forskellige former for indsats) 1. De samlede sundhedsudgifter? 2. Medicin 3. Intensiveret behandling af udvalgte sygdomsgrupper 4. Forebyggelse og sundhedsfremme 5. Levekår
1. Det behandlende sundhedsvæsen 2. Forebyggelse og sundhedsfremme, incl. fx trafik, miljø 3. Livsstil Forventet middellevetid for nul-årige åi 4. Levekår 5Vlf 5. Velfærd mm. Kompliceret problemstilling ingen definitive analyser Må nødvendigvis være en tidsforskydning : ændringer i de forklarende variable skal tidsmæssigt være en del forud for ændringer i middellevetiden
Metodisk svært 1.Ofte aggregerede data (nationalt niveau) 2.Tidsforskydning af effekt 3.Confounders/kontrolvariable 4.Attribution (fx medicin vis anden indsats)
d Midde elleveti Problemstilling Middellevetid (nulårige) og sundhedsudgifter per indbygger, 2000 prisniveau 79.0 24000 78.0 77.0 76.0 75.0 74.0 73.0 72.0 71.0 Middellevetid Udgifter per capita 1970 1974 1978 1982 1986 1990 1994 1998 2002 22000 20000 18000 16000 14000 12000 10000 Sundh hedsud dg ifte er per indb bygger
Hvad siger forskningen (samlede udgifter) I? Dansk: Middellevetidsudvalget konkluderende i 1994, at stagnationen i middellevetiden i Danmark [ikke] i nævneværdig grad skyldes det relativt lave niveau for sundhedsudgifter.. Jes Søgaard, 1996, kom til en lidt anden konklusion: øgede ressource til forebyggelse, diagnosticering i og behandling i sundhedssektoren påvirker dødeligheden og dermed middellevetiden i befolkningen positivt.
Hvad siger forskningen (samlede udgifter) II? Internationalt For 15 EU-lande, konklusion: at stigende udgifter i perioden 1980-1995 var forbundet med en betydelig forbedring af spædbørnsdødeligheden men kun havde en marginal virkning på middellevetiden. Resultaterne svarer til, hvad andre tidligere har påvist Nixon J Ulmann P The relationship between health care expenditure Nixon J, Ulmann P. The relationship between health care expenditure and health outcomes. Evidence and caveats for a causal link. The European journal of health economics 2006;7-18.
Hvad siger forskningen (medicin) I? Dansk: En undersøgelse fra 1986 af betydningen af intensiveret behandling med medicin (for hypertension). Amtsopdelte paneldata. Det var ikke muligt at påvise en klar statistisk signifikant effekt på dødeligheden, om end tendensen i materialet pegede i den forventede retning. Christiansen T Pedersen KM Harvald B et al Christiansen T, Pedersen KM, Harvald B, et al. An Investigation of the Effect of Regional Variation in the Treatment of Hypertension. 28. Soc. Sci. Med.: 131-139. 1988.
Hvad siger forskningen (medicin) II? Internationalt Primært USA. Flere undersøgelser peger i retning af en vis positiv effekt på såvel middellevetiden som fx et reduceret antal hospitalsindlæggelser og aflastning af sundhedsvæsenet i almindelighed. Ligesom for analyserne af sundhedsudgifternes effekt, er der kommet en række bidrag, som sætter spørgsmålstegn ved de statistiske metoder, der benyttes i disse undersøgelser
Hvad siger forskningen (forebyggelse/s-fremme) I? To eksempler
Relevans for patientrettet forebyggelse
1. Det behandlende sundhedsvæsen 2. Forebyggelse og sundheds- fremme, incl. fx trafik, miljø 3. Livsstil Konklusion: Alle elementerne bidrager til ændringer i middellevetiden, men svært at angive den præcise effekt af hver enkelt element. Det behandlende sundhedsvæsen betyder måske åk mindre id end mange tror Forventet middellevetid for nul-årige åi 4. Levekår 5Vlf 5. Velfærd mm. Kompliceret problemstilling ingen definitive analyser Må nødvendigvis være en tidsforskydning : ændringer i de forklarende variable skal tidsmæssigt være en del forud for ændringer i middellevetiden