Titel Procedurespecifik klinisk vejledning til patienter, der får foretaget laparoskopisk kolecystektomi. EPS Patientkategori Udarbejdelse og tilgængelighed Ernæring, kvalme og væskebehandling 01.08.2010 Patienter, der får foretaget laparoskopisk kolecystektomi. Den kliniske vejledning for ernæring, kvalme og væskebehandling er en del af det accelererede operationsforløb til patienter, der får foretaget kolonresektion (Kehlet 2008). Enhed for Perioperativ Sygepleje er ansvarlig for opdatering af den kliniske vejledning og litteraturlister med 2 års interval i samarbejde med styregruppen og udpegede eksperter inden for specialet. Næste opdatering skal finde sted senest 01.08.2012 Den kliniske vejledning er tilgængelig på hjemmesiden: www.periopsygepleje.dk Målgruppe Baggrund Ernæring Læger og plejepersonale der plejer og behandler den laparoskopisk cholecystectomerede patient i den perioperative periode. Operationspatienten har et øget behov for protein- og energiindtag både før og efter operationen (Hessov 2003). Det anbefales at foretage en ernæringsstatus (Sundhedsstyrelsen), når beslutning om operation tages, med henblik på at vurdere, om patienten har brug for yderligere tilskud af proteiner og kalorier, da dårlig ernæringstilstand fører til nedsat immunforsvar med risiko for komplikationer såsom sår-, lungeog urinvejsinfektioner. Målet er, at nyopererede patienter får dækket deres behov for energi- og protein og undgår vægttab. Præoperativt skal patienten faste og tørste i så kort tid som muligt. De nyeste anbefalinger er, at operationspatienten højest skal tørste i 2 timer og faste i 6 timer (Weimann 2006). Præliminære studier viser at præoperativ indgift af kulhydratholdig væske sandsynligvis reducerer insulin intolerence og det kirurgiske stress respons (Ljungqvist 2000, Henriksen 2003, Yuill 2005). Der mangler fortsat større, randomicerede studier, før endelige anbefalinger kan gives (Yuill 2005, Bisgaard 2004, Breuer 2006, Noblett 2006, Svanfeldt 2007), men indtil da tilrådes at give 2 glas sukkerholdig væske 2 timer præoperativt. Kvalme Kvalme kan være et udtalt problem i forbindelse med en operation og medføre komplikationer i form af aspirationspneumoni, sårruptur, immobilisering, ernæringsinsuffiens eller dehydrering, der forlænger restitutionen (Apfel 2004, Brahe 2007). Kvalme kan skyldes selve sygdommen, fasten i forbindelse med operationen, selve operationen, den paralytiske ileus, hypotension og NSAID/morfinbehandling, ligesom tendens til transportsyge også disponerer til postoperativ kvalme (Apfel 1
2004, White 2007). Da kvalme er en væsentlig faktor til at forsinke den postoperative restituering, bør multimodal kvalme-forebyggende tiltag være en fast del af den optimerede perioperative behandling bestående af brugen af propofol, lokal anæstesi-teknikker, normal væskebalance og mimimering af opioid-forbruget, ligesom det tyder på, at sukkerholdige drikke indtil 2 timer før operationen kan have en kvalme-reducerende virkning (Gan 2007, White 2007, White 2008). Ondansetron er sammen med droperidol de mest effektive midler til behandling af den postoperative kvalme (Domino 1999, Apfel 2004). Glucocorticoider har ligeledes vist sig at have en kvalme-forebyggende effekt ved mindre kirurgi (Holte 2002). En randomiseret undersøgelse har vist, at 8 mg intravenøs dexamethason givet 90 minutter præoperativt førte til mindre træthed, mindre kvalme og opkastning og signifikant færre smerter den første postoperative uge sammenlignet med kontrolgruppen (Bisgaard 2003). Flere nye studier anbefaler ligeledes brugen af dexamethason (Sánchez-Rodriguez 2010, Karanicolas 2008, Sistla 2009, Fujii 2010). Væsketerapi Der har de seneste år været stor fokus på rationelle principper for perioperativ væskebehandling (Kehlet 2008). Den nyeste forskning koncentrerer sig om goal-directed fluid therapy, med en individuel optimering af hjertets slagvolumen ved hjælp af en oesophagus Doppler, hvorved færre komplikationer og kortere hospitalisering kan opnås (Grocott 2005, Bundgaard-Nielsen 2007). Der søges svar på følgende spørgsmål: Medfører en balanceret, perioperativ væskebehandling en reduktion af komplikationer postoperativt? Ja, det er væsentligt at undgå under- og overhydrering og sikre en normal væskebalance i den postoperative periode. Overhydrering fører til uhensigtsmæssig belastning af hjerte og lunger, forlænget ileusvarighed, nedsat sårheling og tromboemboliske komplikationer (Brandstrup 2006, Holte 2006). Underdehydrering synes at føre til hypovolæmi, øget stress-respons og forlænget rekonvalescens (Kehlet 2003, Holte 2004), ligesom det er vist, at 1-3 liter intravenøs væske sammenlignet med 0-1 liter intravenøsvæske nedsætter PONV efter LC (Holte 2004, 2006, Kehlet 2008). Der mangler stadig evidens for at kunne give konkrete, procedurespecifikke anbefalinger for den rette mængde og sammensætning af den intravenøse væskebehandling, men det tilrådes at have stor fokus på den intravenøse indgift og at bruge vægten som indikator for overhydrering (Brandstrup 2006, Bundgaard-Nielsen 2007 + 2009, Chappell 2008, Kehlet 2009). Desuden er det vigtigt at fokusere på brugen af colloider og krystaller. Principielt bør blodtab erstattes af colloid eller blod, og der bør ikke gives mere end 2 liter NaCl dagligt, da det kan give acidose. I stedet anbefales Ringer lactat. 2
Formål Metode Sikre at den laparoskopisk cystektomerede patient får dækket sit energiog proteinbehov med henblik på at forebygge komplikationer og vægtab, samt fremme sårheling og velvære. Så vidt muligt undgå kvalme i den postoperative periode. Så vidt muligt undgå over- og underhydrering. Beskrevet under Accelereret operationsforløb Anbefalinger Ernæring Anbefaling - præoperativt Ernæringsscreening - Vægttab / BMI / fødeindtagelse (Sundhedsstyrelsen). Risikopatienter skal have yderligere energi- og proteintilskud inden operationen (Hessov 2003). Fuldkost. Tørste i højest 2 timer (Weimann 2006). 2 glas sukkerholdig væske 2 timer præoperativt*. Faste i højst 6 timer (Weimann 2006). Anbefaling - operationsdagen Ingen sonde (Nelson 2005, Vermeulen 2006). Fuldkost Anbefalinger Kvalme Anbefaling Præ- per- og postoperativt Optag kvalmeanamnese ved den præoperative samtale (transportsyge, tidligere erfaringer, menstruationscyklus) og brug denne anamnese til at planlægge eventuel supplerende kvalmebehandling postoperativt (Espersen 2000,White 2008). Kulhydratholdige drikke indtil 2 timer præoperativt (White 2007+2008). Dexamethason præoperativt (Holte 2002, Karanicolas 2008). Peroperativt: Zofran 4 mg som forebyggende behandling (Gan 2007). Begræns morfinindgiften mest muligt (White 2007, Kehlet 2008). Anbefaling Væskebehandling Anbefaling Præ- per- og postoperativt Tørste 2 timer præoperativt Weimann 2006). Balanceret væskeindgift/udgift cirka 2 liter peroperativt (Holte 2008). 3
Monitorering Indikator Patient relaterede Kvalme oplevelse Behandler relaterede Præoperativ ernæringsintervention af underernærede Postoperativ sygehuskost Reference Apfel CC, Korttila K, Abdalla M (2004). A factorial trial of six interventions for the prevention of postoperative nausea and vomiting. N Engl J Med; 350:2441-2451. Bisgaard T, Kristiansen VB, Hjortso NC (2004). Randomized clinical trial comparing an oral carbohydrate beverage with placebo before laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg; 91:151-158. Brahe L (2007). Forebyggelse af postoperativ kvalme og opkastning. Sygeplejersken;4:36-37. Brandstrup B (2006). Fluid therapy for the surgical patient. Best Pract Res Clin Anaesthesiol;20:265-83. Breuer JP, von DV, von HC, Griesbach M, von SM, Mackh E, Hacker C, Elgeti U (2006). Preoperative oral carbohydrate administration to ASA III-IV patients undergoing elective cardiac surgery. Anesth Analg;103:1099-1108. Bundgaard-Nielsen M, Holte K, Secher NH, Kehlet H (2007). Monitoring of peri-operative fluid administration by individualized goal-directed therapy. Acta Anaesth Scand;51:331-340 Bundgaard-Nielsen M, Secher NH, Kehlet H (2009). Liberal vs restrictive perioperative fluid therapy a critical assessment of the evidence. Acta Anaesthesiol Scand;53:843-851. Chappell D, Jacob M, Hofmann-Kiefer K, Conzen P, Rehm M. A rational approach to perioperative fluid management. Anesthesiology 2008;109:723-740. Domino KB, Anderson EA, Polissar NL, Posner KL (1999). Comparative efficacy and safety of ondansetron, droperidol, and metoclopramide for preventing postoperative nausea and vomiting: a meta-analysis. Anesth Analg; 88(6): 1370-1379 Fujii Y, Itakura M (2010). Reduction of postoperative nausea, vomiting and analgesic requirement with Dexamethasone for patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc;24:692-6. Gan TJ, Meyer TA, Apfel CC (2007). Society for Ambulatory Anesthesia guidelines for the management of postoperative nausea and vomiting. Anesth Analg; 105:1615-28. 4
Holte K, Kehlet H (2002). Perioperative single-dose glucocorticoid administration: pathophysiologic effects and clinical implications. J Am Coll Surg;195:694-712. Holte K, Kehlet H (2006). Fluid Therapy and Surgical Outcome in elective Surgery: A Need for Reassessment in Fast-Track Surgery. J Am Coll Surg;202:971-989. Holte K, Kehlet K (2008). Perioperativ væskebehandling hvad nyt? Ugeskr Læger;170:1237-1239. Grocott MP, Mythen MG, Gan TJ (2005). Perioperative fluid management and clinical outcomes in adults. Anesth Analg;100:1093-1106. Henriksen MG, Hessov I, Dela F, Hansen HV (2003). Effects of preoperative oral carbohydrates and peptides on postoperative endocrine response, mobilization, nutrition and muscle function in adbominal surgery. Acta Anaesthesiol Scand;47:191-199. Hessov I (2003). Kirurgi og ernæring. Ugeskr Læger;165/51:4952-4955 Karanicolas PJ, Smith SE, Kanbur B, Davies E, Guyatt G (2008). The impact of prophylactic Dexamethasone on nausea and vomiting after laparoscopic cholecystectomy. Ann Surg;248:751-762. Kehlet H, Wilmore D (2008). Evidence-based surgical care and the evolution of fast-track surgery. Ann Surg;248:189-198. Kehlet H, Bundgaard-Nielsen M (2009). Goal-directed perioperative fluid management: why, when and how? Anesthesiology;110:453-455. Ljungqvist O, Nygren J, Thorell A (2000). Insulin resistance and elective surgery. Surgery;128:757-760. Nelson R, Tse B, Edwards S (2005). Systenic review of prohylactic nasogastric decompression after abdominal operations. Br J Surg;92:673-680. Noblett SE, Watson DS, Huong H, Davison B, Hainsworth PJ, Horgan AF (2006). Pre-operative oral carbohydrate loading in colorectal surgery: a randomized controlled trial. Colorectal Dis;8:563-569 Sánchez-rodriguez PE, Fuentes-Orozco C, González-Ojeda A (2010). Effect of dexamethasone on postoperative symptoms in patients undergoing elective laparoscopic cholecystectomy: randomized clinical trial. World J Surg;34:895-900. Sistla S, Rajesh R, Sadasivan J, Kundra P (2009). Does single-dose preoperative Dexamethasone minimize stress response and improve recovery after laparoscopic cholecystectomy? Surg Laparosc Endosc Percutan Tech;19:506-10. Smedeley F, Bowling T, James, et al. Randomized clinical trial of the effects of preoperative and postoperative oral nutritional supplements on clinical course and cost of care. Br J Surg 2004;91:983-990. 5
Svanfeldt M, Thorell A, Hausel J et al. (2007). Randomized clinical trial of the effect of preoperative oral carbohydrate treatment on postoperative whole body protein and glucose kinetics. Br J Surg;94:1342-1350. Vermeulen H, Storm-Versloot MN, Busch ORC, Ubbink DC (2006). Nasogastric intubation after abdominal surgery a meta-analysis of recent literature. Arch Surg;161:307-314. Yuill KA, Richardson RA, Davidson HI, Garden OJ, Parks RW (2005). The administration of an oral carbohydrate-containing fluid prior to major elective upper-gastrointestinal surgery preserves skeletal muscle mass postoperatively a randomised clinical trial. Clin Nutr;24:32-37 Weimann A, Braga M, Harsanyi L, Laviano A, Ljungqvist O, Soeters P (2006). ESPEN Guidelines on enteral nutrition: Surgery including organ transplantation. Clin Nutr;25:224-244. White PF, Kehlet H, Neal JM (2007). The role of the anesthesiologist in fast-track surgery: from multimodal analgesia to perioperative medical care. Anesth Analg; 104:1380-1396. White P, Sacan O, Nuangchamnong N, Sun T, Eng M (2008). The Relationship between Patinet Risk Factors and Early Versus Late postoperative Emetic Symptoms. Anesth Analg;107:459-463. 6