Hjerteinsufficiens Lægedage Bella 2015 Lars Videbæk Hjertesvigtklinikken Hjertemedicinsk afdeling B Odense Universitetshospital
Hjerteinsufficiens Hjertesvigt Hjertesvigt er en fællesbetegnelse for en heterogen sygdomsenhed, der alene har det til fælles at udgangspunktet er en kardial dysfunktion Der er mange årsager og kliniske præsentationer
Hjertesvigt - aspekter Venstresidig Kronisk Forward Systolisk Inkompenseret High output Backward Low output Asymptomatisk Non-systolisk Akut Højresidig
Definition på kronisk systolisk hjertesvigt (ESC kriterier) 1. Symptomer på hjertesvigt i hvile eller ved anstrengelse og 2. Objektiv evidens på hjertedysfunktion og 3. Respons på behandling i tilfælde af tvivl om diagnosen.
Venstresidig hjertesvigt HF-rEF/HF-pEF HF-rEF: EF 45 % Heart Failure with reduced EF HF-pEF: EF > 45 % og relevant strukturel hjertesygdom Heart Failure with preserved EF
Kan man have hjertesvigt med normal EF?
Epidemiologi 60000 danskere med symptomatisk hjertesvigt 60000 med asymptomatisk dysfunktion af LV Alder 72 år 0 Incidence of heart failure - cases/1000 population/year 18 16 14 12 10 8 6 4 2 Men Women 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 85 & over Age group (years) Total
Dårlig livskvalitet for hjertesvigtpatienter Hobbs et al. Eur Heart J 2002;23:1867-76
Hjertesvigt. Antal indlagte personer pr. 100.000 Videbæk J et al, eds. Hjertestatistik Hjerteforeningen 2004.
1 års overlevelsesrater www.heartstats.org.
Seattle Heart Failure Model 65 årig mand, iskæmisk, 80 kg NYHA 2/3 BT 110/80 mmhg EF 30 % Furosemid 40 mg
Seattle Heart Failure Model Risiko for død 1 år 2år 5 år Ubehandlet 14 % 27% 54 %
Dødsmåder ved hjertesvigt MERIT-HF: Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in Heart Failure
Ætiologiske årsager til hjertesvigt
Patofysiologi ved hjertesvigt
Stadieinddeling af hjertesvigt A Ingen symptomer, høj risiko for udvikling af CHF B Ingen symptomer, kendt strukturel hjertesygdom C Symptomer nu/tidligere, kendt strukturel hjertesygdom D Behandlingsrefraktær hjertesvigt A B C C D D
Diagnostik og udredning
Hr. Pedersen. 71 år. Har velbehandlet hypertension siden 2009 Ryger 40 pakke år. BMI 31. Henvender sig pga åndenød.er kørt herop af datteren. OBJ: Varm tør. BT 135/80 HR 110 ST C: IA og ST P: lette rhoncii LFU FEV1/FVC < 70% FEV1 65% Hvad er gør du?
Rtg af thorax på acut modtageafsnit 1 uger efter
Kronisk venstresidig hjertesvigt Symptomer Funktionsdyspnø Ortopnø Hurtig trætbarhed Ødemer Gastrointestinale symptomer Cerebrale symptomer Svimmelhed/synkope
Hjertesvigt Kliniske præsentationer
Afklaring af symptomer Høje venstresidige fyldningstryk Funktionsdyspnø Ortopnø Høje højresidige fyldningstryk Ascites/perifere ødemer Kvalme hurtig mæthed Ubehag ved foroverbøjning Hypoperfusion Trætbarhed Cerebrale symptomer
Hjertesvigt ætiologi Hjertesvigt er slutstadiet af alle hjertesygdomme Korrekt afklaring er basalt for god behandling
Hgb Paraklinik og undersøgelser i AP Elektrolytter, kreatinin Leverprøver HgA1c, lipidprofil EKG Rtg af Thorax LUF BNP/NT-proBNP?
Release and Function of Natriuretic Peptides ANP Wall stress Endothelin Norepinephrine Vasopressin BNP ANP
BNP Levels of 250 Patients Presenting with Dyspnea 1076 ± 138 38 ± 4 141 ± 31 No CHF (n=139) Asymptomatic LV Dysfunction No CHF (n=14) CHF (n=97)
Diagnostiske test Antal patienter Ikke hjertesvigt Hjertesvigt NT-proBNP
BNP/NT-proBNP Østerbro
NT-proBNP faldgruber: NT-proBNP: NT-proBNP og BNP = 2 peptider med forskellige plasma koncentrationer BNP flere assays Lav: NT-proBNP : pmol/l versus pg/ml (ng/l) Intermediær Normal-område versus cut-off 0-99 pg/ml 100-1000 pg/ml Høj: > 1000 pg/ml
NT-proBNP svar hos patienten mistænkt for hjertesvigt Ved den ubehandlede pt vil en lav NTproBNP indikere at patienten kunne fejle noget andet NT-proBNP kan ALDRIG stå alene En høj NT-proBNP indikerer, at noget er galt, men IKKE hvad der er galt
DCS vejledning 2007 - BNP BNP / NT-proBNP kan anbefales som»rule-out«test i almen praksis når ekkokardiografi ikke er let tilgængelig hos patienter med mistænkt hjerteinsufficiens på baggrund af symptomer.
Diagnostiske tests EKG Lungefunktionstest Rtg af thorax
Røntgen af thorax hos patient med hjertesvigt
Uden korrekt diagnose ikke korrekt behandling
Algoritme for Dyspnø i primærsektoren: Anamnese + objektive fund BT, EKG, LFU og hæmoglobin KOL eller hjertesvigt? Anden diagnose?
KOL og hjertesvigt hollandske data:
Udfordring i almen praksis Sandsynlighed for hjerteinsufficiens ved dyspnø Almen praksis: lav Hospital: høj
Ekkokardiografi
Ekkokardiografi
HF-pEF
Når diagnosen er stillet Hvorfor Yderligere ekkokardiografi KAG/Hjerte-CT Myokardiescintigrafi MR scanning Myokardiebiopsi (MYBI) Hjertekath
Hjertepakker Klinisk mistanke om hjerteklapsygdom eller hjertesvigt opstår ved et eller flere af nedenstående symptomer: Åndenød Væskeretention Abnorm trætbarhed med nedsat funktionsevne Evt. en mislyd ved hjertestetoskopi. Symptomer og objektive kliniske fund har en ringe sensitivitet og specificitet.
Hjertepakker Almen praksis Iværksætter biokemisk screening Optager anamnese med særlig vægt på symptomatologi, funktionsniveau og komorbiditet Vurderer patientens risikoprofil for iskæmisk hjertesygdom (familiær disposition, rygerstatus, lipidprofil, overvægt, tilstedeværelse af diabetes,forhøjet blodtryk, nyresygdom, kendt hjertesygdom) Foretager objektiv undersøgelse inkl. blodtryk og hjertestetoskopi Optager evt. hvile-ekg og evt LFU
Når diagnosen er stillet Hvorfor Yderligere ekkokardiografi KAG/Hjerte-CT Myokardiescintigrafi MR scanning Myokardiebiopsi (MYBI) Hjertekath
New York Heart Association Funktionsklasse-inddeling
Behandling
Birthe Jensen 75 år I har fået svar på TTE LVEF <0.40 Symp sv t NYHA III, ortopnø Ryger. Får amlodipin for BT. Obj.: Dyspnøisk ved afklædningen BT 130/80. St.c ia. St.p ia og Krea 85 mmol/l Hvad gør I?
Formål med behandling Livsforlængelse Livskvalitet Palliation Medicin Elektromekanik Organisation
Behandling Non-farmakologisk behandling Farmakologisk behandling Avancerede pacemakere Transplantation/assist devices Palliation
Non-farmakologisk behandling Ernæring Saltindtag Væskeindtag Alkohol/tobak Fysisk træning Vaccinationer Rådgivning omkring rejser, seksuel aktivitet, kørekort osv
Meta-analyse af studier med fysisk træning af kroniske hjertesvigtpatienter (ExTraMATCH)
Diuretika ved hjertesvigt Et nødvendigt onde Diuretika gives til alle symptomatiske hjertesvigtpatienter
Diuretika
Virkningssteder for de 3 grupper af diuretika i nefronet
Diuretikabehandling Kombinationsbehandling Zaroxolyn
ACE-hæmmer TRandolapril Cardiac Evaluation
ACE-hæmmer behandling
Fru Hansen, 78 år Hjertesvigt på iskæmisk basis. EF 30 %, tidligere NYHA II på behandling med Ramipril 5 mg x 2 Carvedilol 12,5 mg x 2 Furix 80 mg dagligt. Nu gennem 2 uger generende tør hoste, specielt om natten
Hyppige problemer Hoste Kan skyldes - ACE-hæmmer - stase - luftvejsinfektion/bronchitis
Angiotensin-II antagonistbehandling Måldosis Valsartan 160 mg x 2 Candesartan 32 mg x 1 Losartan 150 mg x 1
Hr Jørgensen, 76 år Hjertesvigt på iskæmisk basis. NYHA III på behandling med Ramipril 5 mg x 2 Carvedilol 25 mg x 2 Furix 160 mg dagligt Metformin 500 mg x 3 Spiron 25 mg x 1 Digoxin 250 µg x 1 BT 130/75 Kreatinin 213 µmol/l problem?
ß-blokker behandling: start low and go slow
Tidshorisont for effekt af ß-blokkere
Hr Jørgensen 12 mdr senere Hjertesvigt på iskæmisk basis. EF 30 %, NYHA II på behandling med Ramipril 5 mg x 2 Carvedilol 12,5 mg x 2 Furix 80 mg dagligt Cardopax R 80 mg x 2 Spirix 25 mg x 1 BT ved rutinekontrol 90/60 mmhg
Hyppige problemer Hypotension Er kun et problem hvis symptomatisk Kan være led i sygdom og følge af behandling Medicinsanering bør forsøges
EPHESUS: Eplerenone Post-AMI Heart failure Efficacy and Survival Study
Medicinsk behandling ACE-hæmmere, β-blokker og aldosteronreceptor blokker behandling er basisbehandling hos patienter med EF < 45 %. Dokumenteret livsforlængende
DIG: Digitalis Investigation Group trial
Digoxin behandling Anvendes til frekvensregulering af atrieflimren Kan mindske symptomer ved sinusrytme
Ivabradin (Procoralan) Sinusknudehæmmer Reducerer indlæggelser for patienter i SR, NYHA II IV, EF < 35 % og HR > 75
Avancerede pacemakere Biventrikulær pacemaker ICD (implanterbar cardioverter defibrillator)
Synkroni og dyssynkroni
CRT Cardiac Resynchronization Therapy
Indikation for biventrikulær pacemaker EF 35% NYHA II IV Venstresidigt grenblok i EKG og sinusrytme
Indikation for profylaktisk ICD Iskæmisk hjertesygdom EF 35% NYHA II III Forventet levetid mindst 1 år
Tre principper i behandlingen af hjertesvigt med nedsat LVEF: BC sat ind Progression af sygdommen ACE-I/ARB, BB,,SPIRON, BIV Pludselig hjertedød ICD enhed Symptomer og livskvalitet Diuretika
NYHA NYHA I: Patienterne har ingen symptomer ved almindelig aktivitet. NYHA II: Patienterne har symptomer ved moderat fysisk aktivitet, fx trappegang. NYHA III: Der ses symptomer ved let fysisk aktivitet som almindelig gang. NYHAIV: Der er symptomer i hvile eller ved enhver fysisk aktivitet.
Gerda Jensen 67 år, pensioneret 2002 Kardiomyopati. Ved indlæggelse 8 mdr siden var EF<30 BT135/85 mmhg Total kolesterol: 6,7 LDL: 4,0 HDL: 2,0 TG: 2,5 Medicin Enalapril 5 mg*2 Furix 40 mg + 40 mg Carvedilol 6.25*2 ASA 75 mg Simvastatin 20 mg Skitser indholdet i årskontrollen. Forslag til optimering af den medicinske behandling
ASA tja Statin -tja
Anden behandling mm Salt - tja Tobak - det sædvanlige Alkohol - tja Vaccinationer ja Motion - ja Sex ja Fly ok ved NYHA I-III Kørekort ok ved NYHA I-III
Hviler vor behandling på et solidt grundlag?
Hjertesvigt Dokumenteret livsforlængende behandling ACE-hæmmere/angiotensin receptor antagonister β-blokkere Aldosteronreceptor blokker Biventrikulære pacemakere (CRT) ICD enhed
Seattle Heart Failure Model Risiko for død(%) 1 år 2år 5 år Ubehandlet 14 27 54 ACE-hæmmer 11 21 45 Betablokker 8 15 33 ARB 5 11 24 ICD 4 8 19
ARNI Nyt behandlingsprincip
Neprilysin Inhibition Potentiates Actions of Endogenous Vasoactive Peptides That Counter Maladaptive Mechanisms in Heart Failure Endogenous vasoactive peptides (natriuretic peptides, adrenomedullin, bradykinin, substance P, calcitonin gene-related peptide) Neurohormonal activation Vascular tone Cardiac fibrosis, hypertrophy Sodium retention Inactive metabolites Neprilysin Neprilysin inhibition
LCZ696: Angiotensin Receptor Neprilysin Inhibition LCZ696 Angiotensin receptor blocker Inhibition of neprilysin
PARADIGM-HF: All-Cause Mortality 32 Kaplan-Meier Estimate of Cumulative Rates (%) 24 16 8 HR = 0.84 (0.76-0.93) P<0.0001 Enalapril (n=4212) LCZ696 (n=4187) 835 711 Patients at Risk LCZ696 Enalapril 0 0 180 360 540 720 900 1080 1260 4187 4212 4056 4051 Days After Randomization 3891 3860 3282 3231 2478 2410 1716 1726 1005 994 280 279
Hjertesvigt en progredierende sygdom
Organisation
Ha en plan
Årsager til (gen)indlæggelser Compliance Seponering af ACE-hæmmer Diuretika overdosering Digoxin forgiftning Arytmier Angina pectoris Infektioner Manglende socialt netværk Afvigelse fra behandlingsregime skyld i 42 % 54 % kunne potentielt undgås Michalsen, Heart 1998
Formål med behandling Livsforlængelse Livskvalitet Palliation Medicin Elektromekanik Organisation
Skræddersyet terapi Ætiologi Comorbiditet Behandlingsmål Patientens forventninger/ønsker
Behandler vi alle ens behandler vi alle forkert
Den stabile ambulante patient Dokumenteret livsforlængende medicinsk behandling Non farmakologisk behandling Patientundervisning Biventrikulær pacemaker ICD LVAD/hjertetransplantation
Hvornår kan den ambulante patient afsluttes Stabil, optimalt medicinsk behandlet Ikke indlæggelsestruet/truende
HF Årskontrol i Almen Praksis Optimalt medicinsk behandlet (prognose) Symptomer Nye tilstande Konsultationen Medicin: ACE/ARB, BB og MRA i optimal dosis? NYHA klasse/bivirkninger/compliance EKG: Atrieflimren (AK/NOAC), LBBB (CRT) BT, kreatinin, K, Na Comorbiditet
HF Årskontrol i Almen Praksis Hvornår skal patient henvises tilbage til lokal HIK eller kardiolog kontaktes:: 1. Ikke optimal ACE-I/ARB, BB og MRA 2. Symptomforværring til NYHA III-IV og stigende diuretika behov 3. Faldende nyrefunktion mod egfr 30 eller Kreatinin 200 4. Kalium eller natrium problemer 5. EKG med hurtig Afli (>100 bpm) eller QRS bredde > 150 ms 6. ST C: nytilkommet mislyd 7. Betydende angina pectoris
Forslag til almen praksis rolle ved hjerteinsufficiens Forebygge BT og IHS! Klinisk diagnose og henvisning til TTE, medicinsk optimering, patient udd., og ICD/CRT anlæggelse Monitorere NYHA I-II/III patienter efter optitrering mhp compliance Genindlægge patienter Håndtere comorbiditet Palliation
Når den stabile patient skrider Hjertesvigt Medicinsk behandling af hjertesvigt Ætiologiske årsag til hjertesvigt Anden sygdom relateret til hjertesvigt Ny sygdom
Sygdom relateret til hjertesvigt Atrieflimren Nyrefunktion Anæmi Lungeemboli Thyroideafunktion Infektion Iskæmisk hjertesygdom
Prognose Patienten skal naturligvis have viden om sygdommens alvorlighed Numerisk forudsigelse har kun mening for grupper Specielt svært for hjertesvigtpatienter Hvis patienten insisterer Brede skøn uden at opgive håb
Sygdomsprogression Samtale omkring livskvalitet vs livslængde Give køb på dokumenteret behandling Forberede forløbet Inaktivere ICD
Terminal palliation Anxiolytika Morfika Hjemmeilt Intermitterende inotropi Prednisolon
Den sidste tid Terminaltilskud Død i hjemmet Åben indlæggelse Hospice Undgå diagnostisk og terapeutisk overkill
Left Ventricular Assist Device LVAD
Left Ventricular Assist Device LVAD Bridge to Transplantation Recovery Mekaniske komplikationer Infektioner Tromboemboliske komplikationer Destination
Transplantation Indikation og kontraindikation Svært systolisk hjertesvigt Høj alder Svær nyresygdom Cancer < 5 år Forhøjet lungekar modstand Donor match - ABO - BSA ± 20 % Psykosociale forhold
bc@alm.au.dk AARHUS UNIVERSITET BO CHRISTENSEN PROFESSOR, GP