Fra hjemmesygeplejerske til bagvagt Et debatoplæg om fremtidens kommunale sygepleje

Fremtidens sygepleje i kommuneren 4. og 5. oktober 2011 Fra hjemmesygeplejerske til bagvagt Et debatoplæg om fremtidens kommunale sygepleje Sidsel Vinge Ph.d., cand.merc. Senior projektleder ved Dansk Sundhedsinstitut siv@dsi.dk

2 Spørgsmålet er..hvordan hjemmesygeplejen skal organiseres, hvilke personlige og faglige kompetencer hjemmesygeplejerskerne skal have, og ikke mindst hvilken rolle hjemmesygeplejen skal spille i det fremtidige sundhedsvæsen? (Fremtidens hjemmesygepleje, Statusrapport)

1. UDVIKLINGEN I SYGEHUSVÆSENET De store træk, de store tal og drivkræfterne bag

De store træk og de store tal: Demografi og sygelighed 4 Kilde: Nyt fra Danmarks Statistik, nr. 205, 4. maj 2011 Flere ældre men er de raskere? er de rigere? er de mere selvhjulpne? arbejder de længere? det er svært at sige hvad det kommer til at betyde i praksis Sygelighed bl.a. fra 1,75 til 2 mio. kronikere på 10 år (2010-2020) (SIF)

5 Hvad sker der i sygehusvæsenet? Nye og bedre behandlingsmuligheder: Flere kan behandles Holdningsændringer i befolkningen: Alt skal behandles! Holdningsskift på sygehusene: Sengeleje er problemet ikke løsningen, viser forskningen. Tab af muskelmasse, infektionsrisiko, patientliggørelse, osv. Konvertering fra stationær til ambulant virksomhed Kvalitetsfremme og driftsoptimering går hånd i hånd: Pakkeforløb, LEAN og spildtid, bedre kapacitetsudnyttelse, accelererede forløb, hurtig udredning på FAME (triagering og udredningspakker)

De store træk i hospitalssektoren: Resultatet Vi udreder og behandler flere, på kortere tid (99-09): 24 % kortere indlæggelser 60% mere ambulant aktivitet 8 % flere indlæggelser Færre, men sygere, patienter i sengene: Acceleration af forløb: Kun dem der vælter forbliver indlagt Den private sektor tager de lette og ukomplicerede Konvertering fra stationært til ambulant Skred ml. intensive og almindelige patienter 6

7 Rammevilkår: Hvor går sygehusvæsenet hen? Sygehusstrukturen: Færre matrikler, mere centralisering, supersygehuse og længere afstand Aktiviteten: Mere ambulant, flere standardforløb (pakker mv.), kortere indlæggelser, mindre sengeleje Efterspørgselspres: Øgede og forbedrede behandlingsmuligheder Flere behandlingskrævende (i hvert fald flere, der ønsker behandling!)

2. KONSEKVENSER FOR KOMMUNERNE

9 Konsekvenser af udviklingen Opgaveøgning Ændret demografi, ændret sygdomsbillede og bedre behandlingsmuligheder Opgaveglidning Kortere indlæggelser, mere ambulant aktivitet, mobile teknologier Opgaveændring Nye og bedre behandlingsmuligheder og behandlingsteknologi

Udviklingen i plejepersonalet på sygehusene Antal beskæftigede plejepersonaler på offentlige sygehuse fra 2001-2010 (fuldtidsbeskæftigede) 10 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2001-2010 i % Sygeplejersker 29.660 29.847 29.796 30.620 30.98531.495 31.472 30.118 33.471 34.330 16% SOSU-ass. ** 6.425 7.374 7.674 7.995 8.296 8.736 8.753 9.398 9.864 9.830 53% Sygehjælpere 4.922 4.456 3.752 3.175 2.633 2.198 1.866 1.601 1.518 1.319-73% (SOSU-ass.+sygehj.) 11.347 11.830 11.426 11.169 10.92910.934 10.619 10.999 11.382 11.149-2% Plejere + plejehjems-ass. 1.377 1.294 1.073 971 834 847 747 642 599 533-61% Øvr. SOSU-hj., besk. vejl. og hjemmehjælpere 225 263 266 371 424 371 359 327 372 312 39% Øvrigt plejepersonale i alt 12.949 13.387 12.765 12.512 12.18712.153 11.725 11.968 12.352 11.994-7% Plejepers. i alt (inkl. spl.) 42.609 43.234 42.561 43.132 43.17243.648 43.197 42.087 45.824 46.324 9% Spl. andel af plejepers. 70% 69% 70% 71% 72% 72% 73% 72% 73% 74% Mere plejepersonale på sygehusene (+ 9 %) Sygeplejerskernes andel vokser (fra 69 % til 74 %)

11 Udviklingen i personaleudbuddet Fuldførelse af uddannelser - sygeplejersker og SOSU-assistenter - fra 2001-2009 Sygeplejersker 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 1.968 1.947 1.939 1.877 1.943 2.632 1.793 1.712 2.042 2.238 +3 SOSA 2.239 2.342 2.447 1.737 1.920 1.917 2.081 2.236 2.207 2.038-2 +/- % SOSA opskoling SOSU-ass. i alt 1.192 1.053 1.039 785 590 514 416 137 32 3.431 3.395 3.486 2.522 2.510 2.431 2.497 2.373 2.239 2.038-14 Note: Fuldførte = Antal studerende der har fuldført en uddannelse et givent tællingsår (1/10-30/9). Fx omfatter fuldførte 2007 alle fuldførte i perioden 1/10-2007 til 30/9-2007. Kilde: Institutionernes indberetninger til Danmarks Statistik og UNI C Statistik & Analyse samt egne beregninger af udviklingen i %. Data er tilgængelige via UVM Databanken

01-07-93 01-01-94 01-07-94 01-01-95 01-07-95 01-01-96 01-07-96 01-01-97 01-07-97 01-01-98 01-07-98 01-01-99 01-07-99 01-01-00 01-07-00 01-01-01 01-07-01 01-01-02 01-07-02 01-01-03 01-07-03 01-01-04 01-07-04 01-01-05 01-07-05 01-01-06 01-07-06 01-01-07 01-07-07 01-01-08 01-07-08 01-01-09 01-07-09 01-01-10 12 DSR-medlemmer fordelt på beskæftigelsessted (93-10) 55.000 50.000 45.000 40.000 35.000 30.000 25.000 20.000 15.000 10.000 5.000 0 Øvrige/ uoplyst Hospitaler Læge-konsultation Andre institutioner Sundhedspleje Uddannelsesinstitutioner Integrerede ordninger Plejehjem Hjemmesygepleje

13 Udviklingen i DSR-medlemmer (1993-2010) i % I alt 11% Lægekonsultation 201% Andre institutioner 79% Øvrige/uoplyst 70% Sundhedspleje 55% Integrerede ordninger 20% Hospitaler 19% Uddannelsesinstitutioner -5% Hjemmesygepleje -63% Plejehjem -69% Hjemmesygepleje, Integrerede & Plejehjem -25%

Personaleudviklingen (absolut & relativ) 14 100% ALLE sociale tilbud* (relativt) 120000 ALLE sociale tilbud* (absolut) 90% 100000 80% 70% 80000 60% 50% Social- og sundhedshjælper mv 60000 40% 30% Social- og sundhedsassistent 40000 20% 20000 10% Sygeplejerske 0% 0 2008 2009 2010 2008 2009 2010 Kilde: Statistikbanken, RES10. * Figuren kan IKKE DIREKTE SAMMENLIGNES med tidl. versioner af RES10, RES10X og RES10XX: For 2008-2010 omfatter opgørelsen alle sociale tilbud mv. for ældre, voksne handicappede og for børn og unge med særlige problemer, men ikke børnepasning. Opgørelsen er udvidet med regionale tilbud mv. Tal i RES10X for 2007-2009 omfatter kun kommunal ældreomsorg mv. Der er betydelig usikkerhed knyttet til tallene.

Personaleudviklingen i kommunerne (relativ) 15 100% 80% Hjemmehjælpere, social- og sundhedshjælpere mv. 60% Social- og sundhedsassistenter mv. 40% Ledende sygepleje 20% Sygeplejearbejde 0% 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Kilde: Statistikbanken; RES10 (2008), RES 10X (2000-2006) og RES 10XX (2007) Note: Tal for 2007 og 2008 kan pga. strukturreformen ikke uden videre sammenlignes med tidl. år. Fra 2003 til 2005 er ca. 1300 visiterende medarbejdere mv. overført til ansættelse i myndighedsfunktionen. Private leverandører ca. 2050 i 2007 er ikke med.

Sygeplejerskernes rolle under forandring? Den sygepleje vi laver, den foregår jo også via otte andre. Jeg vil sige, at man i højere grad også fungerer som konsulent end bare som sygeplejerske. Man kan sige, at sygeplejen udvikler sig fra det meget kliniske, hvor det er nogle helt konkrete ting man går ud og gør ved borgerne. I dag er man meget mere den undervisende, og vejledende og koordinerende man er længere væk fra patienten, men man skal stadig trække i alle trådene. (Hjemmesygeplejerske) Udfordringen: At skabe en organisation, der passer til virkeligheden Understøtte leveringen af sygepleje via otte andre Understøtte rollen som konsulent, undervisende, vejledende, koordinerende 16

17 Rammevilkår for kommunerne Færre sygeplejersker Flere med lavere uddannelser. Udgiftspres: Øget medfinansiering af sygehusforbrug. Udgiftspres: Efterspørgselspres på ældre området

6. KOMMUNALE KERNEOPGAVER I FREMTIDEN

19 Kerneopgaverne Håndtere sygegere patienter i hjemmet med (relativt set) færre ressourcer og lavere uddannelsesniveau. Skabe sammenhæng og kvalitet i komplekse forløb: Bedre organisering og mindre dobbeltarbejde giver mest mulig sundhed for pengene. Begrænse efterspørgsel Behov for mere hjælp til selvhjælp ( vende dem i døren og forebygge at de banker på! som i Fredericia, og andre kommuner) Hjælpere og terapeuter er centrale Forebyggelse KRAM, livsstil og adfærdsændring på langt sigt versus forebyggelse af indlæggelser på kort sigt Hjælpernes og sygeplejerskernes rolle?

20 Tid til forandring Fortsætter vi som hidtil mangler vi ca. 40 mio. om føje år! (ældrechef i Fredericia). Hvis antallet af faguddannede SOSU er og sygeplejersker skal opretholdes på niveauet for 2007, vil der i 2017 være behov for en stigning på ca. 120 sygeplejersker og knap 1000 SOSU er. (Århus Kommune, strategioplæg fire strategiske ledetråde) Vi kan ikke løse nutidens problemer med den samme tænkemåde, som vi brugte, da vi skabte dem. (Einstein)

21 Forebyggelse en sundhedsfaglig opgave? Sygeplejerskerne i kommunerne skal ikke fokusere på KRAM, livsstil og adfærdsændring på langt sigt Socialfaglighed : Psykologi, sociologi, pædagogik Et (kommunal)politisk ansvar! Sygeplejerskerne i kommunerne skal fokusere på forebyggelse af (gen)indlæggelser på kortere sigt Forebyggelse af indlæggelser handler ikke primært om adfærdsændringer hos den enkelte og (social)psykologi Det handler om hurtig og koordineret handling, evt. udredning, medicinering og behandling: Sundhedsfaglighed

Forebyggelse af (gen)indlæggelser: Glostrup-projektet, og hvad vi kan lære af det Opfølgende hjemmebesøg ved egen læge og hjemmesygeplejerske til ældre (+78) efter udskrivning fra sygehus Randomiseret, kontrolleret interventionsstudie på Glostrup Hospital og 7 kommuner i optageområdet Intervention 1 UGE: FÆLLES sygebesøg: praktiserende læge og hjemmesygeplejerske. Gennemgang af: Medicin, Klinisk/paraklinisk opfølgning, Behov f. kommunale foranstaltninger 3 UGER + 8 UGER Opfølgning hvis det skønnes nødvendigt. LÆGE - Besøg / konsultation Hjemmesygeplejen deltager ad hoc 22

23 Forebyggelse af (gen)indlæggelser: Glostrup-projektet og hvad vi kan lære af det (II) Resultatet? Risikoen for genindlæggelse reduceres med 23% Prisen? Besparelse på kr. 5000/ patient excl. kommunale besparelser Nyt studie i Vestklyngen finder kommunale besparelser på ca.11.500 kr. / patient over 6 måneder (se www.dsi.dk) Konklusionen: Vi har alt det vi skal bruge: Vi skal bare gøre det! Der skulle ikke nye folk, specialister el. teams til. Der skulle ikke store strukturændringer til. Der skulle et langt mere systematisk og struktureret samarbejde mellem de eksisterende aktører i primærsektoren til. Er problemet manglende evidens? Hvis det her var en pille.. (F. Olesen, prof. i almen med)

24 Hvem er de forebyggelige indlæggelser? Kroniske baggrundssygdomme / svækkelse Kroniske diagnoser er ikke det udløsende Ofte relateret til basale sundhedsforhold Prikken over i et -syndromet Mindre problemer vælter læsset Infektioner, væskemangel mv.

25 Hvad skal der til i praksis, ifølge praktikerne? Rettidig omhu: At samle kræfterne og reagere i tide Ikke nye specialister eller tunge systemer. Timing er afgørende. Samarbejde: Mere fokus på at inddrage hjælperne i forebyggelsen Få specialister kan ikke løse opgaven. Det handler om at involvere de mange ikke satse på de få. Kultur: Firkantet mekanikertilgang og fokus på handling Fra dokumentation til handling: Fokus på klare rammer, klare retningslinjer, klare rutiner, rette og klare handlemuligheder (der virker!) Viden: Mere viden i yderste led på en praksisnær måde (Meritgivende) kurser er ikke løsningen i yderste led Kunsten af skabe praksisnær læring i hverdagens samarbejde og feedback

Sygeplejerske (sundhedslov) Sygehus Hotline? Borger Praktisk hjælp/pers. pleje (sociallov) Egen læge Andre? Hjemmesygeplejen i fremtiden: Kompetencer, roller og organisering 26 1) Opsporing: Hvad skal der holdes øje med? 2) Opsporing Hvordan gør vi i hverdagen ude hos borgerne? 3) Konference: Observationer viderebringes/ diskuteres? 4a) Konference: Give feedback og skabe læring. Hvad kan hjælperne selv gøre hvad skal andre gøre? 4b) Handling: Hvilke muligheder skal sygeplejerskerne have for hurtig handling? 4c) Handling Hvordan skal samarbejdet m egen læge foregå? 4d) Handling Hvordan skal samarbejdet m hospital foregå?

Hjemmesygeplejen og koordination: Er vi på rette vej? 27 Fordeling af kliniske opgaver i hjemmesygeplejen i 2010 (Statusrapport, Fremtidens Hjemmesygepleje)

28 Hjemmesygeplejen og koordinationsopgaverne: Patientforløbene hænger for ofte ikke sammen Kommunale senge (aflastning + genoptræning Daglig hjemmehjælp Hjemmeplejen Daglig hjemmesygepleje Aftenhjemmeplejen Kommunale senge og botilbud Plejehjem Talepædagog Kommunal rehabilitering Ergoterapeut Genoptræningscenter Visitationen Myndighedsopgaven 71 årig kvinde, kendt med diabetes II, får en apopleksi Forløbskoordinator Sygehus apopleksi/rehabiliteringsafdeling Akut sygdomsforløb Udgående apopleksiteam AMA Egen læge Forebyggende hjemmebesøg Div. kan og skal : Projekter, forebyggelse Kroniske baggrundslidelser, ambulante Diabetesambulatorium forløb, udredning & rehabilitering Vagtlæge Vagtlæge II Almen praksis

29 Specialisering i praksis Det kommunale Social/ sundhedsvæsen ÆPO Sundhed/ forebyggelse Visitation Handicap Børn Hjemmesygeplejen (4 distrikter) KOL / Diabetes spl. Diætister og diabetesprojekt Motion på Recept Sundhedsplejen Plejehjem Hjemmehjælp (områder Genoptræning (2 enheder) Hjælpemiddel området Skoletandplejen Aflastning/akut pladser Daghjem/ Dagcentre (10 steder) Forløbskoordinator Forebyggende hjemmebesøg Demens spl.

30 Kompetencerne tilbage i driften Udgangspunkt: Overdreven / ukritisk / forkert specialisering giver flere ulemper (og koordinationsarbejde) end fordele Vision: En mindre kompleks organisation med bredere jobs til (flere) kompetente sygeplejegeneralister Løsning: Integrere så mange funktioner som overhovedet muligt i de samme personer Nye strategisk mantra: Færre kasser i diagrammet og mere personkontinuitet (som i fx almen praksis) Muligheder: Jobenlargement, rekruttering og fastholdelse, prestigen (og lønnen) tilbage til de store driftsområder

31 Fremtidens hjemmesygeplejerske: Den gode bagvagt Kompetencer: Klinisk opdateret generalist: Er fagligt kompetent i bredden ikke subspecialiseret Leder: Har overblik og kan organisere, lede og fordel og prioritere (andres og eget) arbejde Klinik på distancen: Kan vurdere og prioritere patienter på distancen: Hvor skal jeg selv ud, hvor akut? Hvad kan andre gøre? Uddanner: Følger op, lærer fra sig og løfter konstant kompetencer omkring sig Organisatoriske forudsætninger: Er koblet langt tættere til øvrigt social- og sundhedsfagligt personale (ikke nødvendigvis strukturændring tilbage til integration / ud af søjlerne) Har langt bedre tværsektoriel samarbejde og faglig sparring m. hospital og almen praksis