Kredsløb og lunger i højden +/- fysisk arbejde. Konditionens betydning. 1 Kan denne mand deltage i en trekking tur, Anapurna rundt (4000-5500 mtr)? 65 årig mand med kendt hjerteinsufficiens på iskæmisk basis. Tidl. AMI x 2 sidst i 2010 beh. med PCI. 40% stenose lades urørt. CCS kl. 0. NYHA kl. II. LVEF 30%. Går dagligt ture og svømmer x 1/uge uden problemer. Risikofaktorer: Ikke DM, stoppet med at ryge, total kolesterol 4,0 mmol/l, LDL 2,0 mmol/l, BMI 25, BT 120/70, EKG: SR Medicin: ACE-hæmmer (Odrik 4 mg x 1) ß-blokker (Selo-Zok 100 mg x 2) HMG-CoA-reduktase hæmmer (Simvastatin 40 mg x 1) Magnyl 75 mg x 1 2 Alveolar PO 2 : Beregning: ((Pb 47 mm Hg (mættet vanddamps tryk)) x 0.209) PCO 2 Højde Barometer alveolar PO 2 (m.o.h.) tryk (PCO 2 = 40) 0 760 mm Hg 109 mmhg 4000 460 mm Hg 46 mm Hg 3 1
4 5 NANGA PARBAT, 8125 mtr. Himalaja Base camp ( ~ 4000 mtr.) PaO 2 = 40 ± 5 (mmhg) SaO 2 = 78 ± 7 (%) n = 22 1 liter blood carries 157 ml instead of 195 ml O 2 Bärtsch, JAP 63: 752-57, 1987 6 2
Alveolar PO 2 at Extreme Altitude: ((Pb 47 mm Hg (mættet vanddamps tryk)) x 0.209) PCO2 Højde Barometer alveolar PO 2 (m.o.h.) tryk (PCO 2 = 40) 0 m 760 mm Hg 109 mm Hg 8000 m 277 mm Hg 8 mm Hg 8848 m 250 mm Hg 2 mm Hg 7 PCO 2 = 7.5 mm Hg ph = 7.70 West, Science (1984) 8 Alveolar PO 2 at Extreme Altitude: Role of Hyperventilation ((Pb 47 mm Hg (mættet vanddamps tryk)) x 0.209) PCO2 Højde Barometer alveolar PO 2 (m.o.h.) tryk (PCO 2 = 40) 7,5 mm Hg 0 m 760 mm Hg 109 mm Hg 8000 m 277 mm Hg 8 mm Hg 8848 m 250 mm Hg 2 mm Hg 8848 m 250 mm Hg 35 mm Hg 9 3
Hyperventilation 10 Work Capacity on Mount Everest OE II (253 mmhg) Sea Level rest 60 W 120 W 120 W PACO 2, mmhg 11 11 10 40 PaO 2, mmhg 30 28 28 100 VE (l/min) 42 132 184 48 SaO 2 (%) 58 51 50 98 HR (min -1 ) 101 119 118 120 VO 2 max (ml/kg/min) 5 12 16 48 Sutton, JAP (1988) 11 Maximal Aerobic Performance at Extreme Altitude altitude VO 2max (ml/min/kg) reduction (%) 0 m 50-70 7500 m 20 60 % 8000 m 17.5 65 % 8800 m 13.5 73 % normal values for men (80 yrs): 20 24 ml/kg/min heart failure: 18 ml/kg and less heart transplantation: < 14 ml/kg/min 12 4
13 Fald i VO 2 max med højde Tommelfinger regel: 1 % fald per 100 m over 1500 m Ingen effekt af akklimatization: - Det reducerede minut volumen fastholdes Calbet, Am J Physiol 284:R302-16, 2003 14 Peak 8125 mtr. Camp III 7000 mtr. Camp IV 7500 mtr. Camp II 6200 mtr. Camp I 5000 mtr. Base camp 15 4000 mtr. 5
7000m 7500m 8000m 8500m 6000m 5 min 5 min 5 min 5 min 5 min 16 Effects of hypoxia on systemic and pulmonary circulation Bärtsch, P. et al Circulation 2007;116: 2191-2202 17 Transthoracic echocardiogram showing a parasternal short-axis view of the right and left ventricles. There is interventricular septal deviation toward the left as a consequence of hypoxic pulmonary hypertension. 18 6
37-year-old male mountaineer with highaltitude pulmonary edema 27-year-old mountaineer with recurrent HAPE showing patchy distribution of edema. 19 Effects of hypoxia on systemic and pulmonary circulation Bärtsch, P. et al Circulation 2007;116: 2191-2202 20 De-saturering ved arbejde i højden Intensity 120 (n=3) / 60 Watt (n=2) mtr. : 0 6100 7620 8840 Bärtsch, P. et al Circulation 2007;116: 2191-2202 21 7
Maximal iltoptagelse i højderne hos patienter med hjerteinsufficiens VO 2 -max (ml/min/kg) 35 30 25 20 15 10 5 0 Rask Let Moderat Svær Højde over havets overflade 92 m 1000 m 1500 m 2000 m 3000 m Agostoni et al Am J Med 2000;109:450-5 22 Death Rate during Descent % of deaths 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Mount Everest K2 32/1077 0/47 with supplemental O2 8/96 22/117 without supplemental O2 R.B. Huey, JAMA 284:181 (2000) 23 Acclimatization to High Altitude Ventilatory acclimatization: Ventilation increases over 2 weeks at a given altitude. Bender PR, JAP 1989;66:2733 24 8
Øget erythropoiese ved højde 60 dage på Mt. Everest 25% øgning 65 dage ved 5260 m 35 % øgning Milledge, Ward and West. High Altitude Physiology and Medicine, Chapman and Hall 25 Improvement of Submaximal Performance with Acclimatization Minutes to Complete 720kJ 105 90 75 60 40 Sea Level Day 3 4300m Day 10 4300m VO 2 max (%) 100 74 74 Fulco, J Appl Physiol. 26 Ophold i højden 27 9
Echocardiography at an Altitude of 7620 m Suarez, Am J Cardio. 1987 28 Puls 29 Akklimatisation til højde 1. Ventilation: - Ventilationen øges over 2 uger 2. Øgning af blodets ilt-bærende kapacitet: - Fald i plasma volumen - Øget erythropoiese 3. Ilt tilbud til muskler: Øget kapillarisering 30 10
Blodtrykket. Stiger det eller stiger det ikke i højden? Frem og tilbage kaffe og kage.. Generel regel: Uændret op til 4000 mtr. Derefter + 20 mmhg (Trykket i lungekredsløbet stiger markant (op til 15-24 mm Hg) en af årsagerne til lungeødem) 31 Betydning af højde for præstationsevne (hypoxi vs. tynd luft ) 32 Hjælper træning? 33 11
Stigning i systolisk pulmonalt tryk ved opstigning til 4559 meter Maggiorini et al Ann Intern Med 2006;145:497-506 34 Højde tolerance hos patienter med kardiovaskulær sygdom I tilslutning til. 35 Højde tolerance hos pt. med kardiovaskulær sygdom Extra bekymringer : 1. Lav luftfugtighed Dehydrering Sympatisk aktivitet & Katekolaminer 2. Kulde + fysisk arbejde - Blodplade aktivering - Udløse akut koronar syndrom - Aterosklerostiske pt. har øget følsomhed for den vasokonstriktoriske effekt af katekolaminer reduceret myokardie perfusion 36 12
Højde tolerance hos pt. med kardiovaskulær sygdom Extra bekymringer : 1. Lav luftfugtighed 3. Ventilation Dehydrering Sympatisk aktivitet & Katekolaminer Respiratorisk alkalose Hypokaliæmi (K + optages i celler i udveksling med H + ) OBS. Diuretika behandlede. 2. Kulde + fysisk arbejde 4. Hypoxisk pulmonær hypertension Koronare spasmer Hø ventrikel belastn. iskæmi Arrytmier 37 Simuleret højdeforsøg i pt. med KHI (EF 32-35%) arbejdskapacitet Raske falder med 3% per 1000 mtr. Svær KHI pt. falder med 11% per 1000 mtr. 38 Pt. med kardiovaskulær sygdom og højde: Evt. angina forværres de første dage (puls & let BT øgning) Op til 2000-2500 mtr (lufttryk sv.t. alm. flyrejse!) Mild hypoxæmi og alkalose induceres ph bliver normal efter 1 dag. Arbejdskapaciteten er næsten som ved havoverfladen. Op til 3000-3500 mtr. Kun minimal risiko ved stabil coronar sygdom. Pt. skal være asymptomatiske eller må kun have angina ved svær anstrengelse (CCS I-II). Velkontrolleret blodtryk; negativ arbejdstest; Ingen arrytmier, KHI eller KOL. Langsom opstigning (350 mtr/dag > 2000 mtr.) Pt. med svær KHI, ustabil koronar sygdom og/eller ødemer skal undgå opstigning (højde?). Pt. med pulmonær hypertension skal undgå opstigning til højder > 1500-2000 mtr. Overveje supplerende ilt ved flyrejser. 39 13
Kan denne mand deltage i en trekking tur, Anapurna rundt (4000-5500 mtr)? 65 årig mand med kendt hjerteinsufficiens på iskæmisk basis. Tidl. AMI x 2 sidst i 2009 beh. med PCI. 40% stenose lades urørt. CCS kl. 0. NYHA kl. II. LVEF 30%. Går dagligt ture og svømmer x 1/uge uden problemer. Risikofaktorer: Ikke DM, stoppet med at ryge, total kolesterol 4,0 mmol/l, LDL 2,0 mmol/l, BMI 25, BT 120/70, EKG: SR Medicin: ACE-hæmmer (Odrik 4 mg x 1) ß-blokker (Selo-Zok 100 mg x 2) HMG-CoA-reduktase hæmmer (Simvastatin 40 mg x 1) Magnyl 75 mg x 1 40 Andre problemer 50-år mand: Sløret syn og skotomer i højre øje. Set umiddelbart efter 2-uger hiking i Andes bjergene (6000 m), m/azetolamide (Diamox. Kulsyre anhydrase hæmmer). Ingen symptomer under hiking. Visus: 20/50 (hø) og 20/20 (ve). Normalt farvesyn. Småblødninger i hø øje (A) og perikapillære blødning i ve (B). Ingen papilødem. Diagnose: High altitude retinopathy. Ikke ualmindeligt > 5000 m. Beh.: afventende kontrol. Fund væk efter 2 mdr. 41 14